1. Методики обследования стоматологического больного

• Название: 1. Методики обследования стоматологического больного
• Дата: 18.01.2023
• Размер: 234.3 Kb.
• Имя файла: 25-8.docx
• Тип: Исследование; #892664
• страница: 10 из 10

6.7.2. Местные осложнения, возникающие после удаления зуба

6.7.2.1. Кровотечение

Удаление зуба, как всякая другая операция, со­провождается кровотечением. Через несколько минут кровь в лунке свертывается, кровотечение прекращается. Однако в некоторых случаях оно самостоятельно не останавливается, продолжается длительное время (первичное кровотечение). Иногда кровотечение прекращается в обычные сроки, но спустя некоторое время появляется вновь (вторичное кровотечение). Продолжитель­ные кровотечения чаще всего обусловлены мест­ными причинами, реже — общими.

Местные причины.В большинстве случаев пер­вичное кровотечение возникает из сосудов мягких тканей и кости вследствие травматично проведен­ной операции с разрывом или размозжением дес­ны и слизистой оболочки полости рта, отломом части альвеолы, межкорневой или межальвеоляр­ной перегородки. Кровотечение из глубины лунки обычно связано с повреждением сравнительно крупной зубной веточки нижней альвеолярной

артерии. Обильным кровотечением может сопро­вождаться удаление зуба при развившемся в окру­жающих тканях остром воспалительном процессе, так как сосуды в них расширены и не спадаются.

У некоторых больных после удаления зуба под влиянием действия адреналина, применяемого вместе с анестетиком при обезболивании, насту­пает раннее вторичное кровотечение. Вначале ад­реналин вызывает сокращение стенок артериол в ране, но через 1—2 ч наступает вторая фаза его действия — расширение сосудов, вследствие чего

и может возникнуть кровотечение. Позднее вто­ричное кровотечение из лунки происходит через несколько дней после удаления зуба. Оно обу­словлено развитием воспалительного процесса в ране и гнойным расплавлением организующихся тромбов в сосудах, поврежденных во время опера­ции.

Общие причины.Длительные кровотечения по­сле удаления зуба бывают при заболеваниях, ха­рактеризующихся нарушением процесса сверты­вания крови или повреждениями сосудистой си­стемы. К ним относятся геморрагические диате­зы: гемофилии, тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа), геморрагический васкулит, геморрагический ангиоматоз (болезнь Рен-дю—Ослера), ангиогемофилия (болезнь Вилле-бранда), С-авитаминоз; заболевания, сопровож­дающиеся геморрагическими симптомами (острый лейкоз, инфекционный гепатит, септи­ческий эндокардит, сыпной и брюшной тиф, скарлатина и др.).

Процесс свертывания крови нарушается у боль­ных, получающих антикоагулянты непрямого дей­ствия, подавляющие функцию образования про­тромбина печенью (неодикумарин, фенилин, син-кумар), а также при передозировке антикоагулян­та прямого действия — гепарина. Склонность к кровотечению наблюдают у больных, страдающих гипертонической болезнью.

В результате длительного кровотечения, вы­званного местными или общими причинами, и связанной с этим кровопотерей общее состояние больного ухудшается, появляются слабость, голо­вокружение, бледность кожных покровов, акроци-аноз. Пульс учащается, может снизиться артериа­льное давление. Лунка удаленного зуба, альвео­лярный отросток и соседние зубы покрыты кровя­ным сгустком, из-под которого вытекает кровь.

Местные способы остановки кровотечения.Пин­цетом и хирургической ложкой удаляют кровяной сгусток, марлевыми тампонами высушивают лун­ку и окружающие участки альвеолярного отрост­ка. Осмотрев рану, определяют причину кровоте­чения, его характер и локализацию.

Кровотечение из поврежденной слизистой обо­лочки чаще всего бывает артериальным, кровь вы­текает пульсирующей струей. Такое кровотечение останавливают наложением швов на рану и сбли­жением ее краев, перевязкой сосуда или прошива­нием тканей. При наложении швов на разорван­ную десну иногда приходится произвести мобили­зацию краев раны, отслоить от кости слизистую оболочку вместе с надкостницей. Кровотечение из мелких сосудов можно остановить электрокоагу­ляцией кровоточащего участка тканей.

Кровотечение из стенок лунки, межкорневой или межальвеолярной перегородки останавлива­ют, сдавливая кровоточащий участок кости шты-ковидными или крампонными щипцами. Для вве­дения щечек щипцов в лунку удаленного зуба в некоторых случаях десну нужно отслоить.

Для остановки кровотечения из глубины лунки производят ее тампонаду различными средствами. Простым и наиболее доступным методом является тугая тампонада йодоформной турундой. После удаления сгустка крови лунку орошают раствором перекиси водорода и высушивают марлевыми тампонами. Затем берут йодоформную турунду шириной 0,5—0,75 см и начинают тампонировать лунку с ее дна. Плотно придавливая и складывая 1 турунду, постепенно заполняют лунку до краев. Если кровотечение возникло после удаления многокорневого зуба, лунку каждого корня тампонируют отдельно.

Для сближения краев раны и удерживания турунды в лунке поверх нее, отступя от края десны на 0,5—0,75 см, накладывают швы. Сверху на лун­ку помещают сложенную марлевую салфетку или несколько тампонов и просят больного сжать зубы. Через 20—30 мин марлевую салфетку или тампоны убирают и при отсутствии кровотечения отпускают больного. Если кровотечение продолжается, лунку вновь тщательно тампонируют.

Турунду из лунки извлекают только на 5—6-й день, когда начинают гранулировать ее стенки. Преждевременное удаление турунды может приве­сти к повторному кровотечению.

Помимо йодоформной турунды, лунку можно тампонировать биологическим тампоном, крово­останавливающей марлей «Оксицелодекс», а так­же марлей, пропитанной раствором тромбина, гемофобина, эпсилонаминокапроновой кислоты или препаратом капрофер. Хороший гемостатический эффект дает введение в лунку рассасываю­щихся биологических гемостатических препара­тов, приготовленных из крови человека (гемостатическая губка, фибринная пленка), крови и тка­ни животных (гемостатическая коллагеновая губ­ка, желатиновая губка «Кровостан», губка антисептическая с гентамицином или канамицином, гемостатическая губка с амбеном).

При позднем вторичном кровотечении удаляют распавшийся кровяной сгусток из лунки, ороша­ют ее антисептическим раствором, высушивают и заполняют каким-нибудь гемостатическим препа­ратом. В этих случаях предпочтительно использо­вать антисептическую губку с канамицином или гентамицином, обладающую гемостатическими и противомикробными свойствами.

Общие способы остановки кровотечения.Одно­временно с остановкой кровотечения местными способами применяют средства, повышающие свертывание крови. Их назначают после опреде­ления состояния свертывающей и противосвертывающей систем крови (развернутая коагулограмма). В экстренных случаях, до получения коагулограммы, внутривенно вводят 10 мл 10 % раство­ра кальция хлорида или 10 мл 10 % раствора глюконата кальция, или 10 мл 1 % раствора амбена. Одновременно с этими препаратами вводят внут­ривенно 2—4 мл 5 % раствора аскорбиновой кис­лоты. В дальнейшем общую гемостатическую те­рапию проводят целенаправленно, исходя из по­казателей коагулограммы.

При кровотечении, связанном с низким содер­жанием протромбина в результате нарушения его синтеза печенью (гепатит, цирроз), назначают аналог витамина К — викасол. Внутримышечно вводят 1 мл 1 % раствора этого препарата 1—2 ра­за в день, внутрь — по 0,015 г 2 раза в день. При повышенном уровне фибринолитической актив­ности крови назначают эпсилонаминокапроновую кислоту внутрь по 2—3 г 3—5 раз в день или внутривенно капельно по 100 мл 5 % раствора.

При повышенной проницаемости сосудистой стенки и кровотечении, обусловленном с передо­зировкой антикоагулянтов, целесообразно назна­чать внутрь рутин (содержит витамин Р) по 0,02— 0,05 г 2—3 раза в день.

Быстрым кровоостанавливающим действием отличается дицинон. После внутривенного введе­ния 2 мл 12,5 % раствора препарата гемостатический эффект наступает через 5—15 мин. В после­дующие 2—3 дня его вводят по 2 мл внутримы­шечно или дают внутрь по 0,5 г через 4—6 ч.

Пациентам, страдающим гипертонической бо­лезнью, одновременно с остановкой кровотечения местными средствами проводят гипотензивную терапию. После снижения артериального давле­ния кровотечение у них быстро прекращается.

При обильном и длительном кровотечении, не прекращающемся, несмотря на проведенные общие и местные гемостатические лечебные мероприятия, показана срочная госпитализация. В стационаре тщательно осматривают послеопе­рационную рану и в зависимости от источника кровотечения проводят остановку его описан­ными ранее местными средствами. В соответствии с показателями коагулограммы осуществля­ют общую гемостатическую терапию. Выражен­ное гемостатическое действие оказывает прямое переливание крови или переливание свежецитратной крови.

Профилактика кровотечения. Перед удалением зуба необходимо выяснить, не было ли у больного длительных кровотечений после случайного по­вреждения тканей и произведенных ранее опера­ций. При склонности к кровотечению перед хи­рургическим вмешательством делают общий ана­лиз крови, определяют количество тромбоцитов, время свертывания крови и продолжительность кровотечения, составляют развернутую коагулог-рамму. При отклонении показателей гемостаза от физиологической нормы проводят мероприятия, направленные на повышение функциональной активности свертывающей системы крови (введе­ние раствора кальция хлорида, аминокапроновой и аскорбиновой кислоты, викасола, рутина и дру­гих препаратов), консультируют больного у гема­толога или терапевта.

Больным с геморрагическими диатезами удаля­ют в условиях стационара. Подготовку их к опера­ции осуществляют совместно с гематологом. Под контролем коагулограммы назначают средства, нормализующие показатели гемостаза. При гемо­филии вливают антигемофильную плазму, криоп-реципитат или антигемофильный глобулин, све-жецитратную кровь; при тромбопении — тромбо-цитарную взвесь, цельную кровь, витамины К и С. Изготавливают пластмассовую защитную плас­тинку.

Удаление зуба у таких больных стремятся вы­полнить с наименьшей травмой кости и окружаю­щих мягких тканей. После удаления зуба лунку тампонируют гемостатической губкой, антисепти­ческой гемостатической губкой или сухой плаз­мой, накладывают защитную пластинку. Проши­вать края десны для удержания в лунке гемостати-ческих препаратов не рекомендуется, так как про­колы слизистой оболочки являются дополнитель­ным источником кровотечения.

В послеоперационном периоде продолжают об­щую терапию, направленную ,/на повышение свер­тываемости крови (трансфузии крови, антигемо-фильной плазмы, криопреципитата, аминокапро­новой и аскорбиновой кислот, назначение каль­ция хлорида, гемофобина, рутина, викасола). Ге­мостатические препараты в лунке оставляют до полного ее заживления. Таким больным не следу­ет удалять одновременно несколько зубов.

Неотложную хирургическую стоматологиче­скую помощь больным с геморрагическими диате­зами оказывают только в условиях стационара. Предоперационная подготовка предусматривает полный объем общих гемостатических мероприя­тий. После операции кровотечение останавливают общими и местными средствами.

37. Острые края альвеолы. Тактика врача.

Острые края альвеолы. Луночковая боль может быть вызвана выступающими острыми краями лун­ки, травмирующими расположенную над ними сли­зистую оболочку. Острые края альвеолы чаще всего образуются после травматично проведенной опера­ции, а также после удаления нескольких рядом сто­ящих зубов или одиночно расположенного зуба (вследствие атрофии кости на соседних участках).

Боль появляется через 1—2 дня после удаления зуба, когда края десны над лункой начинают сближаться. Костные выступы травмируют распо­ложенную над ними слизистую оболочку десны, раздражая находящиеся в ней нервные окончания. Боль усиливается во время жевания и при прикос­новении к десне. Отличить эту боль от боли при альвеолите можно по отсутствию воспалительных явлений в области лунки и наличию в ней органи­зующегося сгустка крови. При ощупывании лунки пальцем определяется выступающий острый край кости, возникает резкая боль.

Для устранения боли производят альвеолэктомию, во время которой удаляют острые края лун­ки. Под проводниковой и инфильтра­ционной анестезией делают дугообразный или трапециевидный разрез десны и отслаивают рас­патором от кости слизисто-надкостничный лос­кут. Выступающие края лунки удаляют костными кусачками. Неровности кости сглаживают фрезой с охлаждением. Рану обрабатывают раствором ан­тисептика. При неровном крае кости возможна пластика биоматериалами, которые плотно укла­дывают на поверхности альвеолярного гребня и между выступами кости. Отслоенную десну укла­дывают на прежнее место и укрепляют узловаты­ми кетгутовыми швами.

38. Лечение альвеолита.

Альвеолит — воспаление стенок лунки — развива­ется часто после травматично проведенной опера­ции, снижающей защитные свойства тканей. Его возникновению способствуют проталкивание в лун­ку во время операции зубных отложений или содер­жимого кариозной полости зуба; наличие оставшей­ся в ней патологической ткани, осколков кости и зуба; длительное кровотечение из раны; отсутствие в лунке кровяного сгустка или механическое разруше­ние его; нарушение больным послеоперационного режима и плохой уход за полостью рта.

Лечение. После выполненного местного обезбо­ливания или блокады анестетика с линкомицином переходят к обработке раны. С помощью шприца с затупленной иглой струей теплого раствора анти­септика (перекись водорода, фурацилин, хлоргексидин, этакридин лактат, перманганат калия) вымыва­ют из лунки зуба частицы распавшегося сгустка кро­ви, пищу, слюну. Затем острой хирургической ло­жечкой осторожно (чтобы не травмировать стенки лунки и не вызвать кровотечение) удаляют из нее остатки разложившегося сгустка крови, грануляци­онной ткани, осколки кости, зуба. После этого лун­ку вновь обрабатывают раствором антисептика, вы­сушивают марлевым тампоном, припудривают по­рошком анестезина и закрывают повязкой из узкой полоски марли, пропитанной йодоформной жидко­стью, или вводят антисептическую и обезболиваю­щую повязку «альвожил». В качестве повязки на лунку используют гемостатическую губку с гентамицином или канамицином, пасты с антибиотиками. Повязка защи­щает лунку от механических, химических и биоло­гических раздражителей, действуя одновременно антимикробно, при выраженном отеке тканей про­водят блокаду с гомеопатическим препаратом «Тра-умель» и делают наружную повязку с гелем этого препарата. Также эффективны повязки с бальзамом Караваева, бальзамом «Спасатель», как и наложение этих препаратов на слизистую оболочку вокруг аль­веолы — область неподвижной и подвижной десны.

В начальной стадии альвеолита после такого лечения боль в лунке не возобновляется. Воспали­тельный процесс спустя 2—3 дня купируется. При развившемся альвеолите и сильной боли после антисептической и механической обработки лун­ки в нее вводят полоску марли, пропитанную пре­паратами, обладающими (антибактериальным и анестезирующим свойством: жидкость камфорофенола, 10 % спиртовой раствор прополиса, «альвожил»). Эффективным средством воздействия на микрофлору и воспалительную реакцию является введение в лунку тетрациклин. Повторяют блокады анестетика с линко­мицином или введение раствора «Траумеля» по типу инфильтрационной анестезии.

Для очищения лунки зуба от некротического распада используют протеолитические ферменты. Полоску марли, обильно смоченную раствором

кристаллического трипсина или химотрипсина, помещают в лунку. Действуя на денатурирован­ные белки и расщепляя омертвевшую ткань, они очищают раневую поверхность, ослабляют воспа­лительную реакцию.

Как средство патогенетической терапии применя­ют лидокаиновую, новокаиновую или тримекаиновую блокаду. В мягкие ткани, окружающие воспа­ленную лунку зуба, вводят 5—10 мл 0,5 % раствора анестетика. В некоторых случаях блокируют соот­ветствующий нерв на всем его протяжении.

Если боль и воспалительные явления сохраня­ются, через 48 ч блокаду повторяют.

Применяют один из видов физического лече­ния: флюктуоризацию, микроволновую терапию, локальное ультрафиолетовое облучение, лучи ге­лий-неонового инфракрасного лазера. Рекоменду­ют 4—6 раз в день ванночки для полости рта с теплым (40—42 °С) раствором перманганата калия (1:3000) или 1—2 % раствором гидрокарбоната на­трия. Внутрь назначают сульфаниламидные пре­параты, анальгетики, витамины.

При дальнейшем развитии заболевания и при существовании угрозы распространения воспали­тельного процесса на окружающие ткани прово­дят антибиотикотерапию.

Местное воздействие на воспалительный очаг (обработка лунки антисептиками, блокады и сме­на повязки) проводят ежедневно или через день до полного прекращения боли. Через 5—7 дней стенки лунки покрываются молодой грануляцион­ной тканью, но воспалительные явления в сли­зистой оболочке десны еще сохраняются. Через 2 нед десна приобретает нормальную окраску, ис­чезает отек, лунка заполняется грануляционной тканью, начинается ее эпителизация. В дальней­шем процесс заживления лунки идет так же, как при отсутствии осложнения. Когда в стенках лун­ки развивается гнойно-некротический воспалите­льный процесс, то, несмотря на активное лечение альвеолита, боль и воспалительные явления не прекращаются. Это свидетельствует о развитии более тяжелого осложнения — ограниченного ос­теомиелита лунки зуба.

39. Периостит челюстей. Тактика врача при оказании помощи.

Лечение острых периоститов комплексное и заключается в проведении неотложного хирургического вмешательства и медикаментозной терапии. Одновременно производят вскрытие воспалительного очага с целью создания свободного оттока образовавшегося экссудата (периостотомию) и решение судьбы «причинного» зуба. Для предупреждения слипания краев рану дренируют на 1-2 суток. Удаляют «причинные» молочные зубы и постоянные разрушенные, утратившие функциональную ценность, не поддающиеся консервативному лечению. Сохраняют однокорневые постоянные «причинные» зубы. После хирургического вмешательства назначают щадящую диету, постельный режим, обильное питье, полоскание полости рта отварами трав (ромашка, шалфей, зверобой). Лекарственную терапию проводят в зависимости от возраста ребенка, его общего состояния и наличия сопутствующей патологии. Антибиотики показаны маленьким детям (до 5 лет) при тяжелом течении и наличии сопутствующей патологии. Проводят дезинтоксикационную, гипосенсибилизирующую, общеукрепляющую и симптоматическую терапию. Если зуб сохраняют, его следует трепанировать в день обращения и запломбировать до заживления раны под прикрытием лекарственной терапии. При лечении больных с острыми периоститами с целью устранения отека, воспаления, боли, улучшения трофики тканей применяют физиотерапевтическое лечение: УВЧ-терапию курсом 3-5 процедур, флюктуирующие токи (ежедневно, курсом до 5 процедур), ультразвук (через день, курсом до 8 процедур), гелионеоновый лазер курсом 3-5 процедур. При затяжном течении: парафин, электрофорез с 3% йодидом калия, лидазой (курс 8-10 воздействий). После своевременного хирургического вмешательства через 1-2 дня общее состояние больного улучшается, исчезают боли, нормализуется температура тела, а также заболевание может переходить в острый одонтогенный остеомиелит.

40. Тактика врача при кровотечении из лунки зубы.

Для остановки кровотечения из глубины лунки производят ее тампонаду различными средствами. Простым и наиболее доступным методом является тугая тампонада йодоформной турундой. После удаления сгустка крови лунку орошают раствором перекиси водорода и высушивают марлевыми тампонами. Затем берут йодоформную турунду шириной 0,5—0,75 см и начинают тампонировать лунку с ее дна. Плотно придавливая и складывая турунду, постепенно заполняют лунку до краев. Если кровотечение возникло после удаления многокорневого зуба, лунку каждого корня тампонируют отдельно.

Для сближения краев раны и удерживания турунды в лунке поверх нее, отступя от края десны на 0,5—0,75 см, накладывают швы. Сверху на лун­ку помещают сложенную марлевую салфетку или несколько тампонов и просят больного сжать зубы. Через 20—30 мин марлевую салфетку или тампоны убирают и при отсутствии кровотечения отпускают больного. Если кровотечение продолжается, лунку вновь тщательно тампонируют.

Турунду из лунки извлекают только на 5—6-й день, когда начинают гранулировать ее стенки. Преждевременное удаление турунды может приве­сти к повторному кровотечению.

Помимо йодоформной турунды, лунку можно тампонировать биологическим тампоном, крово­останавливающей марлей «Оксицелодекс», а так­же марлей, пропитанной раствором тромбина, гемофобина, эпсилонаминокапроновой кислоты или препаратом капрофер. Хороший гемостатический эффект дает введение в лунку рассасываю­щихся биологических гемостатических препара­тов, приготовленных из крови человека (гемостатическая губка, фибринная пленка), крови и тка­ни животных (гемостатическая коллагеновая губ­ка, желатиновая губка «Кровостан», губка антисептическая с гентамицином или канамицином, гемостатическая губка с амбеном).

При позднем вторичном кровотечении удаляют распавшийся кровяной сгусток из лунки, ороша­ют ее антисептическим раствором, высушивают и заполняют каким-нибудь гемостатическим препа­ратом. В этих случаях предпочтительно использо­вать антисептическую губку с канамицином или гентамицином, обладающую гемостатическими и противомикробными свойствами.

41. Тактика врача при перфорации дна верхнечелюстной пазухи.

может произойти во время удаления вер­хних больших, реже — малых коренных зубов. Этому способствуют анатомические особенно­сти взаимоотношения между корнями этих зу­бов и дном верхнечелюстной пазухи. При пнев­матическом типе строения пазухи верхушки корней больших и малых коренных зубов от­делены от ее дна тонкой костной пластинкой. В области первого и второго больших коренных зубов толщина ее бывает 0,2—1 мм. Иногда вер­хушки корней этих зубов вдаются в пазуху и вы­ступают над ее дном.

В результате хронического периодонтита кость, отделяющая корни зубов от верхнечелюстной па­зухи, рассасывается, ткань патологического очага спаивается с ее слизистой оболочкой. При удале­нии такого зуба слизистая оболочка пазухи разры­вается, образуется сообщение ее с полостью рта через лунку удаленного зуба.

Перфорация дна верхнечелюстной пазухи мо­жет произойти и по вине врача, что бывает при травматичном удалении зуба щипцами или элева­тором, разъединении корней в обла­сти бифуркации долотом, а также во время обследования лунки хирургической ложкой, когда ее грубо продвигают вверх, пытаясь с усилием уда­лить грануляционную ткань со дна лунки.

При прободении верхнечелюстной пазухи из лунки удаленного зуба выделяется кровь с пузы­рьками воздуха. Во время выдоха через нос, зажа­тый пальцами, воздух со свистом выходит из лун­ки. Хирургическая ложка беспрепятственно по­гружается на большую глубину. В отдельных слу­чаях возможно кровотечение из соответствующей половины носа. При гнойном процессе в пазухе из лунки зуба выделяется гной.

При вскрытии верхнечелюстной пазухи и от­сутствии в ней воспалительного процесса следу­ет добиться образования в лунке кровяного сгу­стка. Для предохранения его от механического повреждения и инфицирования лунку прикры­вают йодоформной турундой, губкой с гентамицином, турундой с обезболивающим и противо­воспалительным препаратом «альвожил». Для удержания их можно изготовить каппу из быстротвердеющей пластмассы или наложить лига­турную повязку в виде восьмерки на два сосед­них зуба. Используют также съем­ный протез больного.

Если сгусток в лунке, сразу не образовался, то на ее устье накладывают небольшой йодоформный тампон и фиксируют его шелковыми шва­ми к краям десны или делают кап­пу. Через несколько часов после операции лун­ка заполняется кровью, образуется сгусток. Тампон сохраняется 5—7 дней. В этот период сгусток в лунке организуется, разорванная сли­зистая оболочка пазухи спаивается и начинает рубцеваться.

Тампонада всей лунки при прободении дна вер­хнечелюстной пазухи является грубой ошибкой, так как тампон препятствует образованию кро­вяного сгустка, поэтому способствует формиро­ванию постоянного хода в пазуху и развитию си­нусита.

При значительном дефекте дна верхнечелюст­ной пазухи добиться образования сгустка в ране не удается. В этом случае стенки лунки частич­но скусывают или спиливают фрезой, сглажива­ют острые выступы кости, края десны над лун­кой сближают и ушивают наглухо, без натяже­ния шелковыми или капроновыми швами (рис. 6.21, в). Если таким путем ушить лунку не уда­ется, производят закрытие перфорационного от­верстия блоком биоматерила и пластическое за­крытие дефекта местными тканями. С наружной стороны альвеолярного отростка выкраивают и отделяют от кости слизисто-над-костничный лоскут трапециевидной формы. После иссечения слизистой обо­лочки вокруг лунки удаленного зуба и рассечения надкостницы у основания его лоскут перемещают на область дефекта и под­шивают к слизистой оболочке неба и краям раны. Для создания лучших усло­вий заживления раны ее покрывают тонким слоем йодоформной марли и надевают предва­рительно изготовленную защитную пластинку из быстротвердеющей пластмассы. Хорошие ре­зультаты дает закрытие устья альвеолы блоком биоматериала или перекрытие просвета сообще­ния пластиной деминерализованной кости, укрепленной поднадкостнично с обеих сторон альвеолярного отростка.

42. Тактика врача при проталкивании зуба в верхнечелюстную пазуху.

Проталкивание корня зуба в верхнечелюстную пазуху происходит при неправильном продвигании щипцов или прямого элеватора, когда корень удаляемого зуба отделен от дна пазухи тонкой ко­стной пластинкой или она в результате патологи­ческого процесса полностью рассосалась. Надав­ливая на корень зуба щечкой инструмента (вместо введения щечки между корнем и стенкой лунки), его смещают в верхнечелюстную пазуху. Иногда при этом отламывается небольшой участок кости и он тоже попадает в пазуху. В некоторых случаях во время сведения ручек щипцов при недостаточ­но глубоком наложении щечек корень выскальзы­вает из охватывающих его щечек и попадает в па­зуху.

Когда при удалении корня вскрывается верхне­челюстная пазуха и корень не обнаруживается, делают рентгенограммы придаточных полостей носа и внутриротовые рентгенограммы в разных проек­циях. Рентгенологическое исследование позволяет определить наличие корня в верхнечелюстной па­зухе и уточнить его локализацию. В по­следнее время для этой цели используют эндоско­пию. Ринофиброскоп или эндоскоп вводят в де­фект дна верхнечелюстной пазухи через лунку удаленного зуба и осматривают ее.

В связи с тем что проталкивание корня в верх­нечелюстную пазуху сопровождается перфорацией ее дна, появляются симптомы, характерные для этого осложнения. Иногда корень зуба оказывает­ся смещенным под слизистую оболочку пазухи без нарушения ее целостности. Если корень попадает в полость кисты верхней челюсти, то клинические признаки прободения дна пазухи отсутствуют.

Корень, попавший в верхнечелюстную пазуху, необходимо удалить в ближайший срок, так как он инфицирует слизистую оболочку пазухи, в результате чего развивается синусит. Нельзя удалять корень зуба из верхнечелюстной пазухи через лун­ку. Костный дефект дна пазухи при этом вмеша­тельстве увеличивается, условия закрытия его ухудшаются, поэтому одним из описанных выше способов следует добиваться устранения перфора­ции дна пазухи. Затем больного направляют в ста­ционар. Корень извлекают через трепанационное отверстие в передненаружной стенке верхнечелю­стной пазухи. При развившемся синусите выпол­няют все этапы радикальной операции верхнече­люстной пазухи. При необходимости одновремен­но производят пластическое закрытие дефекта дна пазухи. С помощью эндоскопа, введенного в через образованное отверстие в нижнем носовом ходу, фиксируют расположение корня и специальными эндоскопическими инструментами удаляют его. Такое удаление корня позволяет избежать более травматичного вмешательства — радикальной гайморотомии.
43. Тактика врача при травматическом неврите нижнего луночкового нерва.

НЕВРИТ НИЖНЕГО ЛУНОЧКОВОГО НЕРВА.

В результате травмы (сложное удаление зубов, после анестезии, перелома челюсти), при остеомиелитическом процессе, после выведения большого количества пломбировочного материала за верхушку корня зуба (премоляра или моляра), при опухоле-подобных и опухолевых процессах, локализующихся в теле нижней челюсти и др. Может сочетаться с невритом язычного и щечного нервов. При неврите (невропатии) нижнего луночкового нерва чувство онемения отмечается и в соответствующей половине нижней губы и подбородка, которое резко усиливается во время разговора, отрицательно влияя на четкость произношения.

Наряду с парестезиями постепенно развиваются сильные боли ноющего и тупого характера, то усиливающиеся, то ослабевающие, но полностью не проходящие. Туалет полости рта, прием пищи, как правило, провоцируют или обостряют болевые ощущения.

Нарушения чувствительности различной выраженности в виде гипестезии или гиперестезии на деснах нижней или верхней челюсти отмечаются у всех больных. У большинства наблюдается гипестезия, реже — гиперестезия в зоне иннервации луночковых нервов.

Изучение динамики заболевания в процессе лечения выявило изменение зоны гипестезии к моменту прекращения чувства онемения и болей у трети больных. У этих больных чувствительность на лице восстановилась полностью, что может свидетельствовать об отсутствии у них стойкого поражения волокон луночковых нервов.

Электроакупунктура с учетом ТА лица, затем продольная гальванизация нижнего луночкового нерва, витамины В1 и B12, стекловидное тело, алоэ. В результате лечения боли исчезли, чувствительность полностью восстановилась.

44. Тактика врача при остром одонтогенном остеомиелите.

Терапия при острой стадии остеомиелита челюсти должна быть комплексной, проводиться в стома­тологическом стационаре. Она состоит из опера­тивного вмешательства — первичной обработки гнойных очагов в надкостнице, кости, прилежа­щих к ней мягких тканях и противовоспалитель­ной, дезинтоксикационной, общеукрепляющей, стимулирующей, симптоматической терапии

При местном лечении проводят срочную пер­вичную хирургическую обработку гнойных очагов (удаление зуба — источника инфекции), вскрытие гнойных очагов под надкостницей, в кости и око­лочелюстных мягких тканей, дренирование и са­нацию очагов инфекции.

В начальном периоде острого остеомиелита при удалении зуба создаются условия для оттока гноя. Чем раньше удален зуб, тем быстрее стихают вос­палительные явления, меньше опасность распро­странения процесса. Подвижные зубы укрепляют металлической шиной, каппой, брекетной систе­мой. Удаление зуба следует сочетать с одновре­менным вскрытием гнойных очагов в кости, под надкостницей и в мягких тканях. Разрезы в пред­дверии рта целесообразно сочетать с перфорацией кости для создания лучшего оттока гноя и улуч­шения микроциркуляции. Оперативное вскрытие околочелюстных гнойных очагов внутриротовыми или внеротовыми разрезами проводят под общим или местным потенцированным обезболиванием с блокадами растворами анестетиков в изотониче­ском растворе натрия хлорида (1,8—3,6 мл на 30— 50 мл) с антибиотиком линкомицином. Послед­ние повторяют через день, на курс лечения 3—6, иногда более блокад.

Большое значение необходимо придавать уходу за гнойными ранами с использованием орошения, инсталляции, промывания, местного диализа (применяют различные антисептические раство­ры, нитрофурановые, антибактериальные и им­мунные препараты).

Комплекс назначаемого общего лечения строго зависит от воспалительной реакции и протяжен­ности поражения кости, а также от развития осложнений.

При нормергическом течении острого остеоми­елита челюсти проводят противовоспалительную (антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, препараты метронидазола), десенсибилизирую­щую, общеукрепляющую, стимулирующую и сим­птоматическую терапию. Лекарственные вещества вводят внутримышечно и внутривенно. Активная иммунотерапия, антигенные стимуляторы эффек­тивны в общем комплексе терапии.

При гиперергическом течении острого остеоми­елита челюсти, сопровождающегося значитель­ным некрозом кости, а также развитием осложнений, необходима интенсивная терапия. Следует учитывать фазу воспалительного процесса — реак­тивную, токсическую, терминальную. В соответствии с этим проводят предоперационную подго­товку, оперативное вмешательство, послеопераци­онную интенсивную терапию с коррекцией метаболических процессов, гемодинамики в сочетании с внутриартериальным введением антибиотиков, гемосорбцией, плазмаферезом, лимфосорбцией, подключением донорской селезенки, а также при­бегают к терапии, направленной на компенсацию нарушений в системах жизнеобеспечения. Приме­нение антигенных стимуляторов не показано. Им­мунотерапия возможна только пассивная. При особой тяжести течения заболевания, особенно убольных с недостаточностью коры надпочечни­ков, назначают глюкокортикоиды.

При гипергическом течении острого остеомие­лита комплексная терапия должна начинаться с проведения общеукрепляющих и стимулирующих мероприятий. Антибиотики следует назначать то­лько с учетом чувствительности к ним выделен­ной микрофлоры. Применяют специфическую ак­тивную иммунотерапию и антигенные стимулято­ры. Иммунные препараты: стафилококковый ана­токсин, Т-активин, декарис и др. — назначают только с учетом чувствительности иммунокомпе-тентных клеток и фагоцитоза. Если они подавля­ют их функцию, то лечебные мероприятия дол­жны быть направлены на детоксикацию организ­ма и стимуляцию защитных реакций.

Лечение диффузных форм острого остеомиелита челюсти у лиц с первичным или вторичным иммунодефицитом осуществляют путем индиви­дуального планирования комплекса противовос­палительной, десенсибилизирующей, общеукреп­ляющей и стимулирующей терапии. Антибиотико терапию целесообразно сочетать с применени­ем анаболических гормонов. Особое внимание об­ращают на коррекцию функций отдельных орга­нов и систем. Иммунотерапия может быть только пассивной, антигенные стимуляторы вводят толь­ко под контролем их действия. Некоторым боль­ным старческого возраста показаны кортикосте-роиды.

При острых ос­теомиелитах челюсти наиболее эффективны террамицин, линкомицин, морфоциклин, клиндомицин, фузидин натрия и другие антибактериальные препараты, обладающие тропизмом в костной ткани, а также антибиотики резерва — цефалоспорины, ристомицин, фосфомицин, цефуроксим и др., полусинтетические пенициллины (ампи­циллин, карбенициллин, ампиокс, оксациллин. гентамицин). Эффективны антибиотики группы макролидов — роамицин, клацид, рулид; цефало-спорины третьего поколения — цефтриаксон, це-фодизим (моделид), оказывающие иммунокорригирующее действие. При массивных курсах анти­бактериальной терапии назначают противогриб­ковые препараты.

Антибиотики вводят внутримышечно, внутри­венно, а в отдельных — наиболее тяжелых случаях течения — внутриартериально, эндолимфально. Учитывая преобладание анаэробной инфекции, рекомендуется использование производных ни-тромидазола — нитазола, метронидазола внутрь или в виде внутривенных инъекций. Назначают сульфаниламиды, нитрофураны и ферменты, учи­тывая их взаимодействие с антибактериальными препаратами. Комбинированное применение ан­тибиотиков и сульфаниламидов, их чередование дают наибольший эффект, снижают опасность осложнений и развития резистентности к ним микробов. В комплексное лечение включают су­льфаниламидные препараты — стрептоцид, норсу­льфазол, сульфадимезин, этазол по 1 г 4—6 раз в сутки и сульфапиридазин, ортосульфин, сульфа-диметоксин по 1 г 2 раза в сутки; ферменты — ли-зоцим, трипсин, химопсин и др. в виде внутримы­шечных инъекций; нитрофураны — фуразолидол, фурадонин.

Лечение антибиотиками, сульфаниламидами, нитрофуранами, ферментами проводят при огра­ниченных формах остеомиелита 8—10 дней, при диффузных — 2—3 нед и более до стихания острых воспалительных явлений.
|
45. Тактика врача при перфорации дна верхнечелюстной пазухи.

Прободение (перфорация) дна верхнечелюстной пазухи может произойти во время удаления вер­хних больших, реже — малых коренных зубов. Этому способствуют анатомические особенно­сти взаимоотношения между корнями этих зу­бов и дном верхнечелюстной пазухи. При пнев­матическом типе строения пазухи верхушки корней больших и малых коренных зубов от­делены от ее дна тонкой костной пластинкой. В области первого и второго больших коренных зубов толщина ее бывает 0,2—1 мм. Иногда вер­хушки корней этих зубов вдаются в пазуху и вы­ступают над ее дном.

В результате хронического периодонтита кость, отделяющая корни зубов от верхнечелюстной па­зухи, рассасывается, ткань патологического очага спаивается с ее слизистой оболочкой. При удале­нии такого зуба слизистая оболочка пазухи разры­вается, образуется сообщение ее с полостью рта через лунку удаленного зуба.

Перфорация дна верхнечелюстной пазухи мо­жет произойти и по вине врача, что бывает при травматичном удалении зуба щипцами или элева­тором, разъединении корней в обла­сти бифуркации долотом, а также во время обследования лунки хирургической ложкой, когда ее грубо продвигают вверх, пытаясь с усилием уда­лить грануляционную ткань со дна лунки.

При прободении верхнечелюстной пазухи из лунки удаленного зуба выделяется кровь с пузы­рьками воздуха. Во время выдоха через нос, зажа­тый пальцами, воздух со свистом выходит из лун­ки. Хирургическая ложка беспрепятственно по­гружается на большую глубину. В отдельных слу­чаях возможно кровотечение из соответствующей половины носа. При гнойном процессе в пазухе из лунки зуба выделяется гной.

При вскрытии верхнечелюстной пазухи и от­сутствии в ней воспалительного процесса следу­ет добиться образования в лунке кровяного сгу­стка. Для предохранения его от механического повреждения и инфицирования лунку прикры­вают йодоформной турундой, губкой с гентами-цином, турундой с обезболивающим и противо­воспалительным препаратом «альвожил». Для удержания их можно изготовить каппу из быстротвердеющей пластмассы или наложить лига­турную повязку в виде восьмерки на два сосед­них зуба. Используют также съем­ный протез больного.

Если сгусток в лунке, сразу не образовался, то на ее устье накладывают небольшой йодоформ-ный тампон и фиксируют его шелковыми шва­ми к краям десны или делают кап­пу. Через несколько часов после операции лун­ка заполняется кровью, образуется сгусток. Тампон сохраняется 5—7 дней. В этот период сгусток в лунке организуется, разорванная сли­зистая оболочка пазухи спаивается и начинает рубцеваться.

Тампонада всей лунки при прободении дна вер­хнечелюстной пазухи является грубой ошибкой, так как тампон препятствует образованию кро­вяного сгустка, поэтому способствует формиро­ванию постоянного хода в пазуху и развитию си­нусита.

При значительном дефекте дна верхнечелюст­ной пазухи добиться образования сгустка в ране не удается. В этом случае стенки лунки частич­но скусывают или спиливают фрезой, сглажива­ют острые выступы кости, края десны над лун­кой сближают и ушивают наглухо, без натяже­ния шелковыми или капроновыми швами. Если таким путем ушить лунку не уда­ется, производят закрытие перфорационного от­верстия блоком биоматерила и пластическое за­крытие дефекта местными тканями. С наружной стороны альвеолярного отростка выкраивают и отделяют от кости слизисто-над-костничный лоскут трапециевидной формы. После иссечения слизистой обо­лочки вокруг лунки удаленного зуба и рассечения надкостницы у основания его лоскут перемещают на область дефекта и под­шивают к слизистой оболочке неба и краям раны. Для создания лучших усло­вий заживления раны ее покрывают тонким слоем йодоформной марли и надевают предва­рительно изготовленную защитную пластинку из быстротвердеющей пластмассы. Хорошие ре­зультаты дает закрытие устья альвеолы блоком биоматериала или перекрытие просвета сообще­ния пластиной деминерализованной кости, укрепленной поднадкостнично с обеих сторон альвеолярного отростка.

Описанные мероприятия не устраняют перфо­рации, если в верхнечелюстной пазухе имеется воспалительный процесс.

46. Тактика врача при остром одонтогенном остеомиелите челюстей.

Терапия при острой стадии остеомиелита челюсти должна быть комплексной, проводиться в стома­тологическом стационаре. Она состоит из опера­тивного вмешательства — первичной обработки гнойных очагов в надкостнице, кости, прилежа­щих к ней мягких тканях и противовоспалитель­ной, дезинтоксикационной, общеукрепляющей, стимулирующей, симптоматической терапии.

Характер и объем оперативных вмешательств, комплексная лекарственная терапия, физические методы и дсугие лечебные воздействия при лече­нии острого остеомиелита челюсти определяются общим состоянием организма, особенностями па­тогенеза и местной клинической симптоматикой.

При местном лечении проводят срочную пер­вичную хирургическую обработку гнойных очагов (удаление зуба — источника инфекции), вскрытие гнойных очагов под надкостницей, в кости и око­лочелюстных мягких тканей, дренирование и са­нацию очагов инфекции.

В начальном периоде острого остеомиелита при удалении зуба создаются условия для оттока гноя. Чем раньше удален зуб, тем быстрее стихают вос­палительные явления, меньше опасность распро­странения процесса. Подвижные зубы укрепляют

металлической шиной, каппой, брекетной систе­мой. Удаление зуба следует сочетать с одновре­менным вскрытием гнойных очагов в кости, под надкостницей и в мягких тканях. Разрезы в пред­дверии рта целесообразно сочетать с перфорацией кости для создания лучшего оттока гноя и улуч­шения микроциркуляции. Оперативное вскрытие околочелюстных гнойных очагов внутриротовыми или внеротовыми разрезами проводят под общим или местным потенцированным обезболиванием с блокадами растворами анестетиков в изотониче­ском растворе натрия хлорида (1,8—3,6 мл на 30— 50 мл) с антибиотиком линкомицином. Послед­ние повторяют через день, на курс лечения 3—6, иногда более блокад. У некоторых ослабленных пациентов с сопутствующими заболеваниями уда­ление зуба может быть отсрочено до ликвидации острых воспалительных явлений или проводится как второстепенное вмешательство (при техничес­ких трудностях операции — смещении, затруднен­ном прорезывании зуба, гиперцементозе корней и др.).

Большое значение необходимо придавать уходу за гнойными ранами с использованием орошения, инсталляции, промывания, местного диализа (применяют различные антисептические раство­ры, нитрофурановые, антибактериальные и им­мунные препараты).

Комплекс назначаемого общего лечения строго зависит от воспалительной реакции и протяжен­ности поражения кости, а также от развития осложнений.

При нормергическом течении острого остеоми­елита челюсти провЪдят противовоспалительную (антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, препараты метронидазола), десенсибилизирую­щую, общеукрепляющую, стимулирующую и сим­птоматическую терапию. Лекарственные вещества вводят внутримышечно и внутривенно. Активная иммунотерапия, антигенные стимуляторы эффек­тивны в общем комплексе терапии.

При гиперергическом течении острого остеоми­елита челюсти, сопровождающегося значитель­ным некрозом кости, а также развитием осложне­ний, необходима интенсивная терапия. Следует учитывать фазу воспалительного процесса — реак­тивную, токсическую, терминальную. В соответ­ствии с этим проводят предоперационную подго­товку, оперативное вмешательство, послеопераци­онную интенсивную терапию с коррекцией мета­болических процессов, гемодинамики в сочетании с внутриартериальным введением антибиотиков, гемосорбцией, плазмаферезом, лимфосорбцией, подключением донорской селезенки, а также при­бегают к терапии, направленной на компенсацию нарушений в системах жизнеобеспечения. Приме­нение антигенных стимуляторов не показано. Им­мунотерапия возможна только пассивная. При особой тяжести течения заболевания, особенно у

больных с недостаточностью коры надпочечни­ков, назначают глюкокортикоиды.

При гипергическом течении острого остеомие­лита комплексная терапия должна начинаться с проведения общеукрепляющих и стимулирующих мероприятий. Антибиотики следует назначать то­лько с учетом чувствительности к ним выделен­ной микрофлоры. Применяют специфическую ак­тивную иммунотерапию и антигенные стимулято­ры. Иммунные препараты: стафилококковый ана­токсин, Т-активин, декарис и др. — назначают только с учетом чувствительности иммунокомпе-тентных клеток и фагоцитоза. Если они подавля­ют их функцию, то лечебные мероприятия дол­жны быть направлены на детоксикацию организ­ма и стимуляцию защитных реакций.

В первые сутки поступления больного с острым остеомиелитом челюсти лечение антибиотиками начинают до получения результатов бактериоло­гического исследования (эмпирическая терапия). Анамнез, аллергологический статус и сведения об особенностях ранее проводимого лечения анти­биотиками являются основанием для выбора ан­тибактериального препарата.

Руководствуясь данными о наиболее встречае­мых видах микробов и учитывая, что при остео­миелите микрофлора выделяется в ассоциациях и преобладают анаэробы, чаще назначают антибио-тики широкого спектра действия. При острых ос­теомиелитах челюсти наиболее эффективны тер-рамицин, линкомицин, морфоциклин, клиндоми-цин, фузидин натрия и другие антибактериальные препараты, обладающие тропизмом в костной ткани, а также антибиотики резерва — цефало-спорины, ристомицин, фосфомицин, цефуроксим и др., полусинтетические пенициллины (ампи­циллин, карбенициллин, ампиокс, оксациллин. гентамицин). Эффективны антибиотики группы макролидов — роамицин, клацид, рулид; цефало-спорины третьего поколения — цефтриаксон, це-фодизим (моделид), оказывающие иммунокорри-гирующее действие. При массивных курсах анти­бактериальной терапии назначают противогриб­ковые препараты. После получения данных иден­тификации возбудителей антибиотикотерапию из­меняют с учетом их чувствительности к антибак­териальным препаратам (этиотропная терапия). При тяжелом течении проводят замену антибио­тиков и вид их введения (ступенчатая антибиоти-котерапия). При этом учитывают совместимость препаратов между собой и отдают предпочте­ние тем, которые суммарно усиливают антибакте­риальный эффект (В.Н.Царев).

Антибиотики вводят внутримышечно, внутри­венно, а в отдельных — наиболее тяжелых случаях течения — внутриартериально, эндолимфально. Учитывая преобладание анаэробной инфекции, рекомендуется использование производных ни-тромидазола — нитазола, метронидазола внутрь или в виде внутривенных инъекций. Назначают сульфаниламиды, нитрофураны и ферменты, учи­тывая их взаимодействие с антибактериальными препаратами. Комбинированное применение ан­тибиотиков и сульфаниламидов, их чередование дают наибольший эффект, снижают опасность осложнений и развития резистентности к ним микробов. В комплексное лечение включают су­льфаниламидные препараты — стрептоцид, норсу­льфазол, сульфадимезин, этазол по 1 г 4—6 раз в сутки и сульфапиридазин, ортосульфин, сульфа-диметоксин по 1 г 2 раза в сутки; ферменты — ли-зоцим, трипсин, химопсин и др. в виде внутримы­шечных инъекций; нитрофураны — фуразолидол, фурадонин.

Лечение антибиотиками, сульфаниламидами, нитрофуранами, ферментами проводят при огра­ниченных формах остеомиелита 8—10 дней, при диффузных — 2—3 нед и более до стихания острых воспалительных

47. Проведите дифференциальный диагноз между острым периоститом или

острым одонтогенным остеомиелитом.

Дифференциальный диагноз острого периости­та челюсти от гнойных поражений слюнных желез обосновывается тем, что при остром воспалении околоушной и поднижнечелюстной слюнной же­лез в глубине отечных тканей пальпируется плот­ная болезненная железа, и выделяется гнойный секрет из ее протоков.

Острый гнойный периостит необходимо диф­ференцировать от острого остеомиелита челюсти. Для острого остеомиелита челюсти характерна вы­раженная интоксикация организма: лихорадочный тип температурной реакции, головная боль, раз­битость, слабость, озноб, пот и др. Реакция регио­нарных лимфатических узлов более выражена. Периостальное утолщение кости наблюдается с обеих сторон челюсти: в полости рта воспалитель­ные изменения слизистой оболочки бывают как со стороны преддверия, так и собственно полости рта. Перкуссия нескольких зубов соответственно участку пораженной кости болезненная, и они по­движны. На нижней челюсти при остеомиелите диагностируют онемение нижней губы и кожи подбородка — симптом Венсана.

Острый периостит челюсти дифференцируют от гнойных заболеваний околочелюстных мягких тканей — абсцесса, флегмоны, лимфаденита. При периостите ткани отечны и мягки на ощупь, при абсцессе, флегмоне, лимфадените пальпируется плотная ограниченная или разлитая инфильтра­ция. При расположении абсцесса или флегмоны в поверхностных областях лица и шеи, прилегаю­щих к верхней и нижней челюсти, кожа над ин­фильтратом спаяна, лоснится и гиперемирована. При поражении глубоких областей лица в види­мых при внешнем осмотре тканях регистрирует­ся перифокальный отек, но в отличие от периос­тита нет характерных изменений по переходной складке.

Особые трудности для дифференциального диа­гноза представляют периостит нижней челюсти с язычной стороны и абсцесс переднего отдела подъязычной области или заднего отдела — челю-стно-язычного желобка. При гнойных процессах в передних и задних отделах подъязычного про­странства виден увеличенный подъязычный валик за счет плотного и болезненного инфильтрата. При абсцессе челюстно-язычного желоба откры­вание рта ограничено и глотание болезненно. Вместе с тем, как и при периостите, инфильтрат расположен по ходу альвеолярного отростка, от­крывание рта чаще не ограничено.

Периостит нижней челюсти с язычной стороны можно ошибочно принять за воспаление протока поднижнечелюстной слюнной железы, но при расположении слюнного камня в протоке инфи­льтрат расположен по его ходу, из выводного от­верстия выделяется густая вязкая слюна или гной­но-слизистый секрет. При пальпации можно определить инородное тело (камень) и далее это

подтвердить рентгенологически. При периостите же локализация инфильтрата и наличие чистой слюны позволяют опровергнуть диагноз сиаладенита.

48. Тактика врача при остром гнойном лимфадените.

Лимфангит — воспаление лимфатических сосу­дов, лимфаденит — воспаление лимфатического узла, аденофлегмона — гнойное воспаление лим­фатического узла и прилежащей к нему клет­чатки

При остром лимфадените прежде всего необходимо соответствующее вмешательство в об­ласти одонтогенного источника инфекции (удале­ние зуба или вскрытие верхушечного отверстия при периодонтите, обработка зубной альвеолы, удаление зуба при пародонтите и др.), чтобы предотвратить дальнейшее поступление микроор­ганизмов в лимфатические узлы.

Только при серозном лимфангите и лимфаде­ните лечение может быть консервативным. Пока­заны физиотерапевтические процедуры. Хороший лечебный эффект дают согревающие повязки с мазью и йодидом калия, а также повязка по Дуб­ровину. Хорошие результаты отмечают при пунк­ции узла под инфильтрационной анестезией, с тримекаиновой или лидокаиновой блокадой, ког­да ткани, окружающие воспалительный очаг, ин­фильтрируют раствором анестетика, иногда с до­бавлением антибиотика, ферментов.

При остром гнойном лимфангите, гнойном или хроническом с обострением лимфадените прово­дят хирургическое лечение — первичную хирурги­ческую обработку гнойной раны: разрез соответ­ственно локализации процесса (вскрытие гнойни­ка), выскабливание некротизированных тканей, медикаментозное воздействие на очаг воспаления.

Комплексное лечение зависит от состояния ре­активности организма и местных симптомов ост­рого или обострения хронического лимфаденита. Назначают общеукрепляющее, стимулирующее лечение, иммунотерапию. Ослабленным больным, лицам старшей возрастной группы проводят курс лечения антибиотиками и сульфаниламидами. Де­лают перевязки, дренируют рану, проводят мест­ное ее лечение с применением препаратов хлор-гекседина и его производных, ферментов, анти­стафилококковой плазмы и др., накладывают по­вязки с лекарственными веществами.