Литература для студентов медицинских вузов Стоматологический факультет Н. А. Мухин Е. Е. Маслак

• Название: Литература для студентов медицинских вузов Стоматологический факультет Н. А. Мухин Е. Е. Маслак
• Анкор: Mukhin_Magid_Fantomny_kurs.pdf
• Дата: 21.12.2017
• Размер: 22.89 Mb.
• Имя файла: Mukhin_Magid_Fantomny_kurs.pdf
• Тип: Литература; #12449
• страница: 1 из 21

УЧЕБНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Для студентов медицинских вузов
Стоматологический факультет
Н.А.Мухин
Е.Е.Маслак
Фантомный курс терапевтической стоматологии
АТЛАС
Под редакцией
профессора Ю. М. МАКСИМОВСКОГО
Издание третье,
переработанное и дополненное
Рекомендовано Управлением учебных заведений Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации в качестве учебного пособия для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов
Москва
«Медицина» 1996
http://www.medicalcd.info, [e-mail], ICQ: 359 787 262
http://rapidshare.com/users/C6I9DA

ББК 56.6
Μ 12
УДК 616.31-08(075.8)
Магид Ε. Α., Мухин Η. Α.,
Ε. Ε.
Μ 12 Фантомный курс терапевтической стоматологии:
ред. Ю. М. Макашовского. — е изд, перераб. и доп. — М.:
Медицина, 1996. — 304 сил Третье издание учебного пособия (первое вышло в г, второе — в г) дополнено новыми оригинальными рисунками и текстом. Описаны строение полости рта, развитие, прорезывание и аномалии зубов, гистологическое строение тканей зуба, периодонта и пародонта. Представлены новые комплекты стоматологического оборудования (универсальное учебное место студента, рабочее место стоматолога стоматологические установки, бормашины, стерилизаторы и др, инструментарий, современные пломбировочные материалы и методика их применения. Рассмотрены лечение кариеса, пульпита и периодонтита, ошибки и осложнения, возникающие при этом.
Учебное пособие написано в соответствии с программой, утвержденной
Министерством здравоохранения и медицинской промышленности Российской
Федерации, и предназначено стоматологических факультетов 039(01)-96
ISBN 5-225-02746-6 ©
Медицина, 1987
© Е. А. Магид, НА. Мухин, Ε. Ε. Маслак,
1996
http://www.medicalcd.info, [e-mail], ICQ: 359 787 262
http://rapidshare.com/users/C6I9DA

Настоящее пособие (атлас) построено с учетом нового учебного плана. Оно предназначено для студентов II курса стоматологических факультетов, проходящих обучение по терапевтической стоматологии в семестрах. Атлас может быть использован и при обучении студентов на старших курсах, так как иллюстрации и текст пособия позволяют не только освоить работу на фантоме,
тренажере Голова, но осознать особенность и последовательность лечебных манипуляций на всех этапах лечения кариеса и его осложнений в клинических условиях.
Авторы стремились сделать пособие как можно иллюстративнее и нагляднее, поэтому большинство рисунков не заимствованы из других изданий, а оригинальные и выполнены в цвете.
Материалы I и II глав по эмбриологии, анатомии и гистологии полости рта и зубов могут быть использованы и на кафедрах нормальной анатомии и гистологии.
Представляя современный стоматологический инструментарий,
авторы старались одновременно объяснить способы и особенности его применения.
Большое внимание уделено методам препарирования типичных и атипичных кариозных полостей различных классов, так как это один из основных разделов фантомного курса, который требует хорошей мануальной отработки, без чего невозможно перейти к освоению следующих разделов дисциплины, а тем более к самостоятельной работе в клинике.
Стоматологические пломбировочные материалы описаны в пособии с акцентом наследующие требования физико-химические свойства, показания к применению, возможное влияние на твердые ткани зуба и пульпу. Новые пломбировочные материалы, особенно композиционные, описаны более подробно.
В главе VI рассматриваются методы восстановления анатомической формы зуба, особенности пломбирования зубов различными материалами при типичном и атипичном расположении кариозных полостей. Большое внимание обращено назначение контактного пункта между зубами и методы его восстановления.
Заканчивается данная часть разбором ошибок и осложнений,
связанных с пломбированием зубов по поводу кариеса, и изложением способов их предупреждения.
Вторую половину пособия составляет раздел эндодонтии, изучаемый весь V семестр. В нем подробно иллюстрируются топографические особенности коронковой полости и корневых каналов временных и постоянных зубов верхней и нижней челюстей, взаимоотношения корней с верхнечелюстной пазухой, полостью носа и нижнечелюстным каналом строение и назначение инструментария. Описываются новый набор инструментов для эн- додонтии и методы его применения. Показаны наиболее рациональные способы вскрытия и препарирования полости каждого зуба.
Изложение дальнейшего материала авторы стремились увязать с клинической работой студента и врача и представить его не отвлеченно, в виде инструментальной обработки каналов корней зуба, а на примере этапов лечения конкретных заболеваний пульпы и периодонта. Такая подача материала будет способствовать тому,
что студент уже на фантомном курсе, в период предклинической подготовки, сможет более осмысленно освоить современные методы лечения пульпита и периодонтита — наиболее трудный раздел терапевтической стоматологии.
Подробно представлены методы обезболивания зубов, челюстей и околочелюстных тканей, без чего в современных условиях невозможно провести эффективное и безболезненное лечение распространенных стоматологических заболеваний. Продемонстрированы этапы лечения пульпита биологическим, витальными девитальным методами.
Заканчивается эта часть также разбором ошибок и осложнений при лечении пульпита и изложением способов их предотвращения и устранения.
На последующих рисунках показаны этапы современных методов лечения верхушечного периодонтита с акцентом на тщательную инструментальную обработку корневых каналов, применение современных медикаментозных средств и полноценное пломбирование каналов корней зуба.
В специальном разделе последней главы выделены методы лечения верхушечного периодонтита при труднопроходимых каналах зубов, роль физиотерапии и др. На рисунках ив тексте этой главы представлены также ошибки и осложнения, наиболее часто встречающиеся при лечении верхушечного периодонтита, и способы их предотвращения. Показаны пути распространения экссудата из пе- тканей.
При составлении учебного пособия использованы многолетний личный опыт авторов и достижения отечественных и зарубежных ученых.
Пособие предназначено не заменить, а дополнить существующие учебники и учебные пособия по предклинической подготовке по терапевтической стоматологии.
В настоящем издании учтены недостатки предыдущих изданий и внесены дополнения в некоторые разделы в соответствии с новой программой. Все замечания будут приняты с благодарностью.
Авторы
http://www.medicalcd.info, [e-mail], ICQ: 359 787 262
http://rapidshare.com/users/C6I9DA

Глава И
ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА И ЗУБОВ
СТРОЕНИЕ ПОЛОСТИ РТА
Полость рта Ротовую щель ограничивают губы — верхняя и нижняя, которые с боковых сторон образуют углы рта. В красной кайме губ различают наружные и внутренние поверхности. Эпителиальные клетки наружной поверхности губ образуют ороговеваю- щий слой, который вследствие содержания в клетках относительно прозрачен. Наружная поверхность красной каймы без резкой границы переходит во внутреннюю. В переднем отделе нижней губы, по линии смыкания, открываются протоки слизистых желез расположенных глубоко в подслизистом слое.
По периферии красной каймы, преимущественно в области углов рта, иногда видны в виде небольших желтоватых узелков многочисленные железы, выводные протоки которых открываются на поверхности эпителия. На поверхности слизистых частей губ по средней линии прикрепляются уздечки, переходящие на альвеолярный отросток верхней и альвеолярную часть нижней челюстей.
Толщу губ составляют подкожная жировая клетчатка и круговая мышца рта (рис. 1, Часть слизистой оболочки, покрывающая альвеолярный отросток верхней челюсти и альвеолярную часть нижней челюсти и охватывающая зубы в области шеек, называется десной, которая вследствие отсутствия подслизистого слоя неподвижно сращена с надкостницей.
У основания альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти слизистая оболочка подвижна. Участок десны между подвижной и неподвижной частями называется переходной складкой. Краевая часть десны, заполняя промежутки между зубами, образует десневые (межзубные) сосочки. Десны покрыты многослойным плоским эпителием, который в наиболее травмиру- емых участках образует ороговевающий слой. Желез в десне не обнаружено (рис. Щеки. Толщу щеки составляют жировая ткань и пучки щечной мышцы. В подслизистом слое щек имеется большое количество слизистых и смешанных желез, которые расположены преимущественно соответственно линии смыкания зубов. В заднем отделе щек подслоем эпителия иногда видны многочисленные мелкие железы
(поле
На внутренней поверхности каждой щеки в области коронки второго моляра верхней челюсти заметно возвышение слизистой оболочки в виде сосочка, на вершине которого или под ним открывается выводной проток околоушной железы.
Пространство, ограниченное с одной стороны щеками, ас другой альвеолярными отростками и зубами, называется преддверием рта, [e-mail], ICQ: 359 787 262
http://rapidshare.com/users/C6I9DA

1. Особенности анатомического строения губ.
А — внешний вид 1 — верхняя губа 2 — нижняя губа 3 — ротовая щель 4 рта 5 — кожа 6 —
часть 7 — красная кайма 8 —
9 — боковые валики желобка 10 — бугорок верхней складка 12 — носоподподбородочная складка. Б — сагиттальный разрез нижней губы 1 кожа 2 — волосяной фолликул 3 — сальная железа 4 — потовая железа 5 эпителиальный 6 — соединительнотканный 7 — жировой слой 8 мышечный слой 9 — кровеносные сосуды 10 —
железы лимфатические фолликулы 12 — переходная часть 13 — эпителий губы 14 — гладкая
часть; 15 —
часть 16 — подслизистый слой 17 — собственно слизистая
оболочка.
http://www.medicalcd.info, [e-mail], ICQ: 359 787 262
http://rapidshare.com/users/C6I9DA

Рис 2. Преддверие рта — общее строение 1 — сальные железы 2 —
железы 3 — выводные
протоки слизистых желез 4 — лимфатические 5 — десна б — межзубный — уздечка нижней губы 8 — преддверие рта. Б — губные железы а —
микропрепарат
железы б — разрез железы 1 — железистые клетки — выводной в — трубчатые железы г — разрез трубчатой железы, [e-mail], ICQ: 359 787 262
http://rapidshare.com/users/C6I9DA

Рис 3. Полость рта — верхняя 2 — нижняя губа 3 — уздечка верхней 4 — уздечка нижней
губы; 5 — преддверие рта — переходная складка 7 — зубной ряд верхней челюсти — зубной рад нижней челюсти 9 — десна 10 — межзубной десневой
твердое небо — небный валик 13 — мягкое небо 14 — небный — зев — небная ямка 17 — небно-язычная дужка —
дужка 19 — небная
миндалина; 20 — крылочелюстная складка 21 —
бороздка 22 — ретро-
молярное пространство 23 — спинка языка 24 — верхушка языка 25 — выводные протоки
слизистых желез нижней губы 26 — рудиментарные (сальные) железы нижней губы.
В заднем отделе крылочелюстная складка отделяет полость рта от глотки (рис. Твердое небо. В переднем отделе твердого неба симметрично расположены поперечные складки слизистой оболочки. Впереди них по средней линии в направлении шеек центральных резцов имеется утолщение слизистой оболочки — резцовый сосочек.
В области небного шва выступает продольное костное возвышение небный валик (торус).
http://www.medicalcd.info, [e-mail], ICQ: 359 787 262
http://rapidshare.com/users/C6I9DA

Рис. 4. Внутренняя поверхность щеки —
железы 2 — сосочек протока околоушной железы 3 — крылочелюстная
складка; 4 — крылочелюстная бороздка 5 — небный язычок 6 — язык 7 — глотка 8 небная миндалина.
Слизистая оболочка десен и твердого неба неподвижна, так как не имеет слоя.
В заднебоковых участках твердого неба, в подслизистом слое,
имеется большое скопление жировой и лимфоидной ткани. Слизистая оболочка твердого неба покрыта эпителием, имеющим тенденцию к ороговению.
На границе с мягким небом по бокам от шва неба часто отмечаются симметричные щелевидные углубления (небные ямки, в которые открываются выводные протоки слизистых желез (рис. 5).
5. Область неба — твердое небо 2 — мягкое
небо; 3 — поперечные складки
твердого неба 4 — шов неба — резцовый небная ямка 7 — небный валик, [e-mail], ICQ: 359 787 262
http://rapidshare.com/users/C6I9DA

6. Область зева —
2 — мягкое
небо; 3 — небный 4 —
5 — небная миндалина — задняя стенка глотки — небно-язычная дужка — небно-глоточная дужка ·— крылочелюстная складка — крылочелюстная бороздка —
про-
странство.
Мягкое небо Это мышечная пластинка, покрытая слизистой оболочкой. Поверхность мягкого неба, обращенная к носоглотке,
выстлана мерцательным эпителием. Выступ мягкого неба по средней линии называется язычковым (небным. По сторонам мягкого неба отходят две дужки — небно-язычная и небно-глоточная,
между которыми расположены скопления лимфоидной ткани небная миндалина 7. Язык (вид снизу — нижняя поверхность языка 2 — кончик языка 3 край языка 4 — уздечка языка — бахромчатая складка подъязычный 7 подъязычная складка 8 подъязычный 9 — дно
полости рта, [e-mail], ICQ: 359 787 262
http://rapidshare.com/users/C6I9DA

В подслизистом слое мягкого неба заложено большое количество слизистых желез (рис. Дно полости рта занимает язык. В подъязычной области слизистая оболочка образует ряд складок. В переднем отделе по средней линии от дна полости рта к нижней поверхности языка идет складка
(уздечка языка. По сторонам от уздечки отмечаются небольшие возвышения, на вершинах которых открываются выводные протоки и подъязычной слюнных желез (рис. Язык Это мышечный орган, покрытый слизистой оболочкой.
Различают задний, более широкий отдел (корень языка, среднюю часть (тело языка) и верхушку языка. Слизистая оболочка языка имеет шероховатую, ворсинчатую поверхность, в которой залегают сосочки нитевидные, грибовидные, листовидные и желобовидные.
Нитевидные сосочки равномерно распределены по всей спинке языка. Поверхностные клетки эпителия этих сосочков частично ороговевают, что придает языку белесоватый оттенок.
Грибовидные сосочки имеют вид красных точек, расположены преимущественно в области верхушки языка у них узкое основание и более широкая вершина. Покрывающий их эпителий не ороговевает и содержит большое количество вкусовых луковиц.
Листовидные сосочки расположены в заднебоковых отделах языка в виде поперечных складок, разделенных узкими желобками.
Эпителий листовидных сосочков содержит вкусовые рецепторы.
Желобоватые сосочки (сосочки, окруженные валом располагаются на границе и тела языка в виде римской цифры содержат большое количество вкусовых луковиц, в покрывающий их эпителий открываются выводные протоки белковых желез. Позади сосочков и расположенного по средней линии слепого отверстия языка слизистая оболочка имеет бугристость, обусловленную наличием лимфоидной ткани, из которой состоит язычная миндалина
(рис. На нижней поверхности языка по сторонам от уздечки отмечаются симметричные тонкие бахромчатые складки, а также четко контурируемый рисунок кровеносных сосудов. В толще мышечной ткани верхушки языка расположены парные передние железы языка,
выводные протоки которых открываются точечными отверстиями.
На нижней поверхности языка, по краям его, впереди листовидных сосочков локализуются боковые железы (рис. Строение слизистой оболочки рта Слизистая оболочка рта состоит из трех слоев эпителия, собственно слизистой оболочки и
Э пите ли й . Слизистая оболочка рта выстлана многослойным плоским эпителием, толщина которого составляет мкм.
Он состоит из нескольких плоских клеток, тесно связанных между собой межклеточными мостиками. В этих мостиках проходят тонофибриллы, которые, скрепляя клетки между собой, определяют механическую прочность и эластичность эпителиального слоя.
По форме клеток и их отношению к красителям в эпителии различают несколько слоев базальный, шиповатый, зернистый, ро- http://www.medicalcd.info, [e-mail], ICQ: 359 787 262
http://rapidshare.com/users/C6I9DA

Рис. 8. Язык (вид сверху — нитевидные сосочки 2 грибовидные сосочки 3 — листовидные сосочки 4 — же-
лобоватые сосочки 5 — слепое
отверстие языка 6 — язычная
миндалина; 7 — срединная бороздка языка S — надгортан-
9 — вестибулярная складка 10 — голосовая складка — голосовая щель грушевидный карман 13 срединная язычно-гортанная
связка; 14 — фолликулы языка — корень языка спинка языка — верхушка
языка; 18 — ямка надгортан-
ника.
9. Язык (вид сбоку — верхушка языка 2 спинка языка 3 — край языка — уздечка языка 5 — бахромчатая складка 6 — подъязычный валик 7 — нижняя
поверхность языка 8 — листовидные сосочки 9 — фолликулы языка, [e-mail], ICQ: 359 787 262
http://rapidshare.com/users/C6I9DA

говой. Эпителиальный покров слизистой оболочки прочно соединяется с базальной мембраной, которая состоит из густого сплетения аргирофильных волокон, связывающих эпителиальные клетки со слоем собственной слизистой оболочки. На базальной мембране располагается самый глубокий слой, состоящий из цилиндрических или кубических клеток. Вследствие повышенного содержания в цитоплазме рибонуклеиновой кислоты отмечается более интенсивное окрашивание их основными красителями. Клетки базального слоя являются камбием для всех слоев эпителия.
Шиловидные клетки имеют полигональную форму, более светлую протоплазму и хорошо выраженные мостики,
с помощью которых клетки соединяются между собой наподобие застежки молния. При наложении двух протоплазматических мостиков соседних клеток наблюдается их утолщение, известное под названием узелков Бицерро. В клетках базального и шиповатого слоев имеется большое количество свидетельствующих об активном обновлении эпителия полости рта.
Участки эпителия слизистой оболочки рта, подвергающиеся наибольшим механическим воздействиям (твердое небо, десна, спинка языка, губы, обнаруживают признаки ороговения.
В роговом слое выявляется несколько слоев плоских, безъядерных,
слабо окрашенных клеток.
С л ой собственной слизистой оболочки. Этот слой состоит из плотной соединительной ткани, пронизанной коллагеновыми и эластическими волокнами, и образует выступы в сторону эпителия (соединительнотканные сосочки, в которых проходят капилляры и заложены нервные рецепторы. Выросты эпителия в соединительную ткань эпителиальными сосочками. Наличие этих сосочков значительно увеличивает площадь соприкосновения эпителия с соединительной тканью, обеспечивая лучший обмен веществ и механическую прочность слой слизистой оболочки содержит фибробласты,
гистиоциты, тучные клетки, большое количество нервных рецепторов, кровеносных и лимфатических сосудов. Без четкой границы он переходит в подслизистый слой, состоящий из более рыхлой соединительной ткани. В некоторых участках полости рта (язык,
десны, твердое небо) подслизистый слой отсутствует, и слизистая оболочка непосредственно сращена с межмышечной соединительной тканью или надкостницей и относительно неподвижна (рис. РАЗВИТИЕ ЗУБА
В процессе развития зубов выделяют три периода 1) закладку и образование зубных зачатков 2) дифференцирование зубных зачатков) гистогенез зубных тканей.
На неделе жизни зародыша многослойный плоский эпителий ротовой ямки образует утолщение в виде эпителиальной пластинки, которая, погружаясь в мезенхиму, расщепляется на две:
щечно-губную и зубную пластинки. В дальнейшем из щечно-губной
13
http://www.medicalcd.info, [e-mail], ICQ: 359 787 262
http://rapidshare.com/users/C6I9DA

Рис 10. Эпителий слизистой оболочки десны —
слой 2 — зернистый слой шиловидные 4 — базальные клетки — базальная мембрана б эпителиальный 7 соединительнотканный сосочек — собственно слизистая обо-
пластинки формируется преддверие рта, а зубная пластинка дает начало развитию зубов.
В результате неравномерного разрастания на поверхности зубной пластинки, вдоль ее нижнего края, образуются колбообразные выпячивания соответственно числу молочных зубов по 10 колпачков в каждой челюсти. Одновременно в колбообразные выпячивания (колпачки) врастает мезенхима, образуя зубной сосочек (рис.
Вокруг эпителиального зубного органа и зубного сосочка происходят группировка и уплотнение мезенхимных клеток, формирующих зубной мешочек — третью составную часть зубного зачатка.
Достигнув определенной степени развития, зачаток зуба начинает отделяться от зубной пластинки, сохраняя с ней связь в виде эпителиальных тяжей — шейки эпителиального зубного органа, которая, [e-mail], ICQ: 359 787 262
http://rapidshare.com/users/C6I9DA

Развитие молочного
зуба (схема).
А — период закладки и образования зубного зачатка 1 эпителий 2 — мезенхима 3 —
пластинка 4 зубная пластинка 5 — эпителиальный зубной орган зубной Б — дальнейшее развитие зубного зачатка эпителий 2 — губная
пластинка; 3 — зубная пластинка 4 — зубной зачаток — зубной сосочек.
впоследствии рассасывается, а зубные зачатки оказываются обособ- ленными.
Затем наступает стадия дифференцирования клеток зубного зачатка. Мезенхимные клетки зубного сосочка, непосредственно прилегающие к внутреннему эпителию зубного органа, увеличиваются,
удлиняются, образуя слой одонтобластов, которые формируют дентин. Одновременно над образуется прозрачный, бесструктурный слой — базальная мембрана.
В межклеточном веществе одонтобластов появляются тонкие пре- коллагеновые волокна, пронизывающие базальную мембрану в радиальном направлении в виде щеточки и позднее превращающиеся в коллагеновые волокна, образующие органическую основу преден- тина. Затем слой плащевого дентина с радиально расположенными волокнами оттесняется на периферию вновь образованными слоями в которых волокна имеют иное — тангенциальное направление, те. располагаются параллельно поверхности зубного сосочка.
По мере увеличения толщины дентина постепенно оттесняются внутрь сосочка, оставляя в дентине длинные отростки —
дентинные отростки одонтобластов, окруженные тонкой цитоплаз-
15
http://www.medicalcd.info, [e-mail], ICQ: 359 787 262
http://rapidshare.com/users/C6I9DA

Рис. Развитие молочного
зуба (схема).
Л — стадия
ния зубного зачатка — эпителий 2 — шейка
эмалевого органа 3 — мезенхима 4 — зачаток молочного
зуба; 5 — зачаток постоянного
зуба;
— клетки зубного мешочка 7 — клетки наружного
эпителия эмалевого органа — пульпа эмалевого органа — клетки внутреннего эпителия эмалевого органа 10 —
околокорневое эпителиальное
влагалище;
— эмаль коронки зуба — дентин зубной 14 — зачаток
костной ткани мембраной. Одонтобласты остаются в наружных отделах пульпы.
Отложение минеральных солей в органической основе дентина начинается с дентиноэмалевого соединения слоями, периодически накладывающимися друг на друга. При этом минерализация пре- дентина происходит в виде шаров, глыбок, между которыми могут оставаться малообызвествленные участки (интерглобулярный дентин).
Дифференцирование эпителиального зубного органа происходит в определенной последовательности. Периферические наружные эпителиальные клетки зубного органа разрастаются, располагаясь в один ряди образуют наружный слой зубного органа. Внутренние клетки эпителиального зубного органа, непосредственно прилегающие к зубному сосочку, более высокие, цилиндрической формы;
они составляют внутренний слой зубного органа и дают начало образованию (энамелобластов).
Клетки промежуточного слоя, находящиеся между клетками наружного и внутреннего слоев эпителиального зубного органа, вследствие накопления межтканевой жидкости вытягиваются, приобретают звездчатую форму и образуют пульпу эпителиального зубного органа.
Место перехода внутреннего слоя в слой наружных клеток эпителиального зубного органа, так называемое эпителиальное влагалище, не http://www.medicalcd.info, [e-mail], ICQ: 359 787 262
http://rapidshare.com/users/C6I9DA

Рис 12. (Продолжение — период дифференцирования и гистогенеза: 1 — мезенхима 2 — эпителий 3 —
эмалевого органа 4 — клетки зубного мешочка 5 — клетки наружного эпителия
зубного органа 6 — звездчатые клетки 7 — пульпа зубного органа — промежуточный
слой; 9 — внутренний эпителий зубного органа 10 — энамелобласты;
— эмаль 12 линия Ретциуса; 13 —
отросток одонтобласта; 14 — эмалевые призмы 15
Дентиноэмалевое соединение 16 — базальная мембрана 17 — дентин — дентинные
трубочки;
— радиальные коллагеновые волокна дентина 20 — одонтобласты; 21
околокорневое эпителиальное влагалище 22 — зубной 23 —
альвеолярного отростка, [e-mail], ICQ: 359 787 262
http://rapidshare.com/users/C6I9DA

содержит пульпы. Этот участок погружается в и определяет форму корня и количество корней будущего зуба (рис. В результате жизнедеятельности амелобластов вслед за образованием первых слоев дентина начинается процесс развития эмали,
в котором выделяют две фазы 1) образование органической основы эмалевых призм, или так называемой матрицы эмали, и их первичное обызвествление 2) созревание эмали — окончательное обызвествление эмалевых призм.
В течение первой фазы развития эмали амелобласт в результате сложных изменений превращается в эмалевую призму, являющуюся структурным элементом эмали. Процесс этот начинается с того, что в цитоплазме амелобластов, прилегающей к дентину, образуются короткие фибриллы, которые после пропитывания их особым секретом дают начало эмалевым призмам.
Процессу формирования эмали предшествует перемещение в аме- ядра кнаружи, а клеточного органоида, наоборот,
(в сторону дентина) с образованием в протоплазме амелобластов гранул.
Изменение физиологической полярности амелобластов, при котором ядро и органоид клетки меняются местами, объясняется тем,
что к этому времени в зубной мешочек врастает достаточное количество сосудов (кровеносных капилляров) и основные питательные вещества поступают к амелобластам не со стороны зубного сосочка,
а снаружи — со стороны зубного мешочка. Кроме того, к этому времени ухудшаются условия питания (трофика) амелобластов со стороны зубного сосочка вследствие отложений на его вершине дентина.
Как только длина эмалевых призм достигает 20 мкм, они начинают (в направлении с поверхности к центру).
Белковая основа мембраны эмалевых призм формируется за счет эктоплазмы амелобластов.
В образовании фибриллярной структуры эмалевой призмы и ее обызвествлении отмечается определенная периодичность, проявляющаяся на продольных срезах поперечной (чередованием темных и светлых полос, соответствующей периодам меньшего или большего отложения минеральных веществ. Расстояние между этими полосами — примерно 4 мкм. Кроме того, на поперечных шлифах эмали четко выявляются концентрически расположенные линии, отстоящие друг от друга примерно на 16 мкм
(линии Ретциуса). Эти линии отражают ритмические процессы минерализации эмали входе ее развития.
Процесс созревания эмали продолжается около 3 меси заключается в уменьшении в ее ткани содержания воды, органических веществ, накоплении и кристаллизации минеральных солей. По мере построения эмали и формирования коронки зуба эпителиальный зубной орган уменьшается, его клетки редуцируются и исчезают.
Рост и развитие эмали происходят от дентиноэмалевого соединения к периферии коронки зуба. Периодически наслаивающиеся слои эмали на поверхности коронки образуют валикообразные возвышения (перикиматий). Поверхность эмали прорезывающегося зуба оказывается покрытой тонкой бесструктурной оболочкой (кутикула эмали, тесно связанной с мембраной эмалевых призм, являющейся остатком наружного эмалевого эпителия. После прорезывания зуба она быстро стирается, сохраняясь лишь на контактных поверхностях коронки.
Пульпа развивается из мезенхимы. Процесс дифференцирования этой ткани начинается у верхушки зубного сосочка и постепенно распространяется к его основанию. В межклеточном веществе появляются тонкие коллагеновые фибриллы, которые на периферии сосочка принимают радиальное направление. Центральный слой пульпы превращается в рыхлую соединительную ткань, содержащую фибробласты и гистиоциты. Это происходит в связи с васкуляриза- цией пульпы, так как до появления одонтобластов в базальную часть сосочка врастает кровеносный сосуд, от которого затем образуются первые ветви, подходящие к слою одонтобластов. Почти одновременно в зубной сосочек врастают нервные окончания.
Мезенхимные клетки зубного мешочка, расположенные попе- риферии корневого эпителиального влагалища, превращаются в це- ментобласты, за счет которых образуется цемент корня зуба. Ткань зубного мешочка дает начало развитию периодонта и костной ткани альвеолы. Клетки зубного мешочка, прорастая в корневое эпителиальное влагалище, разрушают его. Однако в сформированного зуба сохраняются некоторые клеточные элементы влагалища в виде эпителиальных отростков.
Корень зуба развивается в основном после прорезывания коронки,
а его полное формирование продолжается еще в течение лет.
Процесс формирования корня зуба начинается до его прорезывания и происходит главным образом за счет глубокого прорастания в мезенхиму края эпителиального зубного органа (эпителиального влагалища. Клетки мезенхимы зубного сосочка, непосредственно прилегающие к внутренним клеткам корневого эпителиального влагалища, дифференцируются и превращаются в одонтобласты, которые в дальнейшем участвуют в образовании дентина корня.
После формирования корня приостанавливается рост эпителия в глубину. Постепенно эпителий кольцеобразно замыкается и формирует отверстие верхушки корня зуба, которое вследствие отложения дентина суживается до тех пор, пока не образуется отверстие,
пропускающее лишь сосуды и нервы.
ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ ТКАНЕЙ ЗУБА
Эмаль. Коронка зуба покрыта эмалью — самой твердой тканью человеческого тела. Наиболее толстый ее слой находится в области бугорков коронки зуба. По направлению к пришеечной области толщина эмали постепенно уменьшается.
Наряду с высокой прочностью эмаль хрупка, полупрозрачна.
У недавно прорезавшегося зуба она покрыта снаружи бесструктурной органической оболочкой — кутикулой, которая в дальнейшем, [e-mail], ICQ: 359 787 262
http://rapidshare.com/users/C6I9DA

Рис 13. Строение эмали зуба
(схема).
1 — эмалевая призма 2 — мембрана эмалевой призмы [Грибш-
тейн, сохраняется лишь на контактных поверхностях коронки зуба. Место соединения кутикулы зуба с эпителием десны в области дна десневого желобка называется эпителиальным прикреплением.
Основным структурным образованием эмали является эмалевая призма, представляющая собой как бы граненое цилиндрическое волокно, которое, начинаясь в области дентиноэмалевого соединения и образно изгибаясь, проходит радиально и заканчивается на поверхности коронки. Толщина призм неодинакова, в среднем от до 6 мкм, а длина вследствие наличия изгибов несколько превышает толщу слоя эмали. Эмалевые призмы соединены в пучки (по которые направлены радиально от дентиноэмалевого соединения к наружной поверхности. В толще каждой эмалевой призмы проходят тонкие цитоплазматические волокна, образующие тонкую органическую сеточку, в петлях которой располагаются кристаллы минеральных солей.
Электронно-микроскопическими исследованиями установлено,
что эмалевая призма в поперечнике чаще имеет аркадообразую форму с вытянутым отростком на открытой стороне аркады. На поперечном сечении она форму замочной скважины, ее удлиненная часть (хвостовая) внедряется между головками (широкими полосами) нижележащих призм (рис. Эмалевые призмы межпризменные пространства состоят из строго ориентированных в определенном порядке расположенных кристаллов длина которых колеблется от 50 до нм.
Кристаллы центральных участков в эмалевых призмах расположены приблизительно параллельно длинной оси призмы, а ближе к краю призмы — под углом ° (рис 15).
20
http://www.medicalcd.info, [e-mail], ICQ: 359 787 262
http://rapidshare.com/users/C6I9DA

Рис 14. Субмикроскопическая структура поверхности эмали. Окончания эмалевых призм аркадовидной формы
(поперечное сечение 2000 Пат- рикеев В. К, Галюкова А. В, Морфологическими образованиями органической природы, присущими нормальной эмали, являются эмалевые пучки, эмалевые пластинки и эмалевые веретена. Вопрос о существовании призменных оболочек и межпризменных пространств в полностью сформированной эмали остается спорным.
На продольном шлифе
(срезе) отчетливо видны чередующиеся светлые и темные полоски эмали, идущие параллельно дентиноэмалево- му соединению. Это результат пересечения извитых эмалевых призм тов продольном, тов поперечном направлении. Кроме этих полос, наблюдается линейная исчер- ченность, направленная под углом к дентиноэмалевому соединению. На поперечных шлифах эмали она имеет форму концентрических кругов.
Эти линии, впервые описанные Ретциусом, отражают неравномерность содержания в эмали минеральных веществ в результате суточного ритма жизнедеятельности амелобла- стов и периодичности кальци- фикации эмалевого слоя. Периодическая скученность ли 15. Эмалевые призмы продольное [Патрикеев В. К.,
Галюкова А. В, 1973].
— поверхность эмалевых призм б кристаллы хвостовых частей призм.
«с
http://www.medicalcd.info, [e-mail], ICQ: 359 787 262
http://rapidshare.com/users/C6I9DA

Рис 16. Гистологическое строение тканей зуба (схема — эмаль 2 — кутикула эмали 3 — поперечный разрез одиночной эмалевой призмы — пучок эмалевых призм 5 — мембрана призмы 6 — линии 7 — светлые
и темные полосы эмали 8 — перикиматий; 9 — эмалевые веретена — эмалевые
пластинки;
— эмалевые пучки 12 — дентин 13 — дентинные отростки одонтобластов;
14 — дентинные трубочки 15 — интерглобулярный дентин — радиальные
волокна; 17 — тангенциальные волокна — пульпа зуба 19 — одонтобласты;
20 — пристеночный дентин — свободно лежащий дентин 22 — цементные прободающие
волокна; 23 — цемент 24 — слизистая оболочка десны 25 — костная ткань челюсти.
ний Ретциуса свидетельствует о нарушении минерального обмена в соответствующий период формирования зачатка зуба (рис. В состав эмали входит кристаллизационная вода (около 1% от массы эмали, образующая внутреннюю гидратную оболочку кристаллов, которая и является носителем основных неорганических и органических веществ эмали. Вместе с этими веществами кристаллизационная вода образует эмалевую лимфу».
Дентин. По своему строению дентин напоминает грубоволокни- костную ткань, состоящую из основного вещества, пронизанного большим количеством (15 000 на 1 мм ) дентинных трубочек (канальцев) диаметром мкм (рис. Основное вещество дентина составляют коллагеновые волокна,
которые в наружных слоях имеют радиальное, а во внутренних —
22
http://www.medicalcd.info, [e-mail], ICQ: 359 787 262
http://rapidshare.com/users/C6I9DA

Рис. 17. Строение дентина (схема — основное вещество дентина 2 — дентинный отросток одонтобласта; 3 — ответвление отростка.
тангенциальное направление. Между указанными волокнами содержится аморфное склеивающее вещество. Наружный слой дентина,
для которого характерно радиальное расположение коллагеновых волокон, называется плащевым дентином. Внутренний слой, в котором коллагеновые волокна расположены тангенциально, получил название околопульпарного дентина. Внутренний слой околопульпарного дентина является зоной непрерывного роста дентин- ного слоя. Его определяют как (см. рис. 13, 14).
Дентинные трубочки (канальцы) на декальцинирован- ных срезах зуба имеют форму круглых или овальных трубочек, которые начинаются в полости зуба, волнообразно изгибаясь, проходят радиально через толщу дентина и заканчиваются колбообразными вздутиями в области дентиноэмалевого соединения. В просвете дентинных канальцев расположены дентинные отростки Часть этих отростков пересекает дентиноэмалевое соединение и образует в эмали эмалевые веретена. Со стороны полости зуба дентин покрыт органической оболочкой, отделяющей предентин от слоя одонтобла- стов (рис. 18). Процесс обызвествления органической основы дентина связан с отложением между коллагеновыми фибриллами кристаллов и гидрооксиапатита.
По данным, полученным при помощи электронной микроскопии,
в хорошо минерализованном дентине коллагеновые волокна как бы замаскированы массой кристаллов гидрооксиапатита. Коллагеновые волокна видны лишь на некоторых препаратах-репликах в стенках, [e-mail], ICQ: 359 787 262
http://rapidshare.com/users/C6I9DA

Рис. 18. Строение дентинной трубочки (схема —
отросток 2 — анастомоз отростка одонтобласта;
3 —
заполненное дентинной жидкостью 4 —
дентин 5 —
дентин.
дентинных трубочек или после декальцинации гистологических препаратов (рис. Улиц пожилого возраста, а также при некоторых патологических процессах отмечаются участки дентина, в которых минеральные соли откладываются не только в основном веществе, но ив дентин- ных канальцах. На шлифах они выглядят в виде радиальных светлых полос. Такой дентин называется прозрачным.
В случае гибели части одонтобластов коронковой пульпы и распада их дентинных отростков в дентинных трубочках выявляется темный сектор дентина (мертвые пути»).
Различают первичный дентин, образовавшийся в процессе развития зуба, и вторичный (заместительный, возникающий после прорезываня зуба, откладывающийся на протяжении жизни человека, как следствие физиологической деятельности пульпы.
При патологии твердых тканей зуба (кариес зуба, стирание и др) защитная функция пульпы проявляется образованием третичного (иррегулярного) дентина с менее правильным его строением
(см. рис. 13, 18, 19; рис. Пульпа зуба. Пульпа заполняет полость зуба и подразделяется, [e-mail], ICQ: 359 787 262
http://rapidshare.com/users/C6I9DA

Рис. 19. Ультраструктура
12 500 [Патрикеев В. КА трубочки 2 — отложения между фибриллами кристаллов
трикальцийфосфата и гидрооксиапатитов. Б —
дентин 1 — облитери-
рованная
трубочка 2 — зона гиперминерализации; 3 — основное вещество
дентина с повышенной минерализацией.
на пульпу коронки и пульпу корня. Пульпа коронки представлена рыхлой соединительной тканью снежной сетью коллагеновых и волокон с большим количеством разнообразных клеточных элементов. Эластические волокна в пульпе не найдены.
В пульпе корня (корневая пульпа) коллагеновые структуры более плотные, толще, ориентированы продольно, преимущественно походу сосудисто-нервного пучка. В периферических участках корневой пульпы преобладают преколлагеновые (аргирофильные) волокна, преимущественно радиального направления, [e-mail], ICQ: 359 787 262
http://rapidshare.com/users/C6I9DA

Рис 20. Строение пульпы зуба (схема — дентин 2 —
отросток 3 — основное вещество дентина 4 —
5 — гистиоциты; 6 — фибробласты 7 — вена 8 — артерия 9 —
адвентициальная клетка 10 — нервная ветвь —
клетки.
По клеточному составу в пульпе зуба различают периферический,
субодонтобластический и центральный слои.
Периферический слой пульпы состоит из специализированных клеток —
принимающих участие в обменных процессах дентина и эмали, расположенных в несколько рядов.
Одонтобласт имеет вытянутую грушевидную форму. Периферический протоплазматический его отросток (дентинный отросток одон- тобласта) окружен нежной органической оболочкой и проходит в дентинной трубочке до дентиноэмалевого соединения. Кроме периферического отростка, на ранних стадиях дифференцирования одон- тобласт имеет короткие боковые ответвления с соседними клетками.
Субодонтобластический слой состоит из мелких, малодиффе- звездчатых или веретенообразных клеток, соединенных между собой короткими отростками. Эти клетки могут трансформироваться в и поэтому называются камбиальными элементами пульпы.
Самой многочисленной группой клеток пульпы являются фибробласты. Это отростчатые веретенообразные клетки с базофильной протоплазмой, овальным ядром, содержащим глыбки хроматина.
Фибробласты имеют многочисленные отростки, которые соединяются друг с другом и образуют фиброзный синцитий. При воспалительных процессах (пульпит) фибробласты участвуют в образовании фиброзной капсулы, ограничивающей очаг воспаления.
В центральных слоях коронковой и корневой пульпы выделяются клетки с крупным ядром и узким ободком цитоплазмы — гистио-
26
http://www.medicalcd.info, [e-mail], ICQ: 359 787 262
http://rapidshare.com/users/C6I9DA

Рис 21. Кровоснабжение пульпы зуба и териодонта (схема).
циты. При воспалении пульпы они приобретают способность передвигаться и фагоцитировать и носят название макрофагов. Кроме того, при развитии воспаления гистиоциты могут трансформироваться из фибробластов, эндотелиальных и адвен- тициальных клеток, которые относятся к ретикулоэндотелиальной системе (система макрофагов),
выполняющей защитную функцию
(см. рис. Кровоснабжение пульпы обеспечивают кровеносные сосуды, проникающие в нее через отверстие верхушки корня зуба и многочисленных дополнительных каналов корня зуба. Таким образом, в полость зуба входят дополнительные сосуды изв обход магистральных сосудов, проникающих через отверстие верхушки корня зуба.
Артериальные стволы сопровож- вены. Сосуды пульпы зуба имеют многочисленные анастомозы
(рис. 21). В составе нервного пучка, проходящего через отверстие верхушки корня, содержатся чувствительные мякотные и безмякот- ные волокна тройничного нерва, которые в коронковой части зуба формируют над- и нервные сплетения.
Установлена тесная связь пульпы зуба с симпатической и парасимпатической частями вегетативной нервной системы.
Лимфатическая система в пульпе зуба представлена в виде щелей,
капилляров, сосудов, стенки которых выстланы одним слоем эндо- телиальных клеток. Отток лимфы от пульпы происходит в подниж- нечелюстные и лимфатические узлы.
Цемент зуба. На всем протяжении корень зуба покрыт цементом.
По своему строению он подразделяется на первичный и вторичный.
Первичный (бесклеточный) цемент прилежит непосредственно к дентину, покрывая боковые поверхности корня. Вторичный (клеточный) цемент, содержащий цементоциты, локализуется лишь в области верхушки корня зуба и на межкорневых поверхностях премоляров и моляров. Он покрывает слой первичного цемента.
В основном веществе цемента также обнаруживаются коллагеновые волокна, идущие в различных направлениях. Большая часть их идет в радиальном направлении, причем с одной стороны они соединяются с радиальными волокнами дентина, с другой вплетаются в волокна периодонта. Они получили название прободающих волокон цемента.
При некоторых патологических состояниях отмечается гиперце-
27
http://www.medicalcd.info, [e-mail], ICQ: 359 787 262
http://rapidshare.com/users/C6I9DA

Рис. 22. Строение зуба (схема — эмаль 2 — дентин 3 — цемент 4 — корень зуба 5 — коронковая пульпа 6 —
сосудисто-нервный пучок 7 — корневая пульпа 8 — верхушка корня зуба 9 — место
схождения корней — устье корневого канала — рог пульпы — отверстие
верхушки корня зуба, [e-mail], ICQ: 359 787 262
http://rapidshare.com/users/C6I9DA

Рис. 23. Строение периодонта (схема).
А — верхушечный периодонт: 1 — дентин 2 —
волокна цемента 3 — цементоциты;
4 — соединительнотканное волокно периодонта; 5 прослойка рыхлой соединительной ткани в перио-
6 — кровеносные сосуды 7 костная ткань
альвеолы; 8 — костный мозг. Б — направляющие
пучки волокон периодонта; 1 — десна 2 — средняя