Литература для студентов медицинских вузов Стоматологический факультет Н. А. Мухин Е. Е. Маслак
 Скачать 22.89 Mb.
|
|
а, б — снимающие наиболее грубую стружку колесовидные, фиссурные и др.); в — снимающие мелкую стружку (алмазные боры, борундовые головки и др г шлифующие и полирующие (финиры, полиры). http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис. 123. Положение в руке прямого наконечника. Одно из важнейших правил препарирования твердых тканей зуба — надежная фиксация руки врача, удерживающей наконечник. На рис. 123, 124 представлено рабочее положение прямого и углового наконечников в пальцах кисти правой руки, удерживающей его тремя пальцами в положении писчего пера». Для более устойчивого положения наконечника (особенно при работе на большой скорости) ив целях менее болезненного препарирования кариозной полости, а также предотвращения возможной травмы мягких тканей полости рта и языка необходима дополнительная фиксация наконечника (рис. 125, 126, Препарирование кариозной полости должно производиться с учетом топографических соотношений кариозного очага и полости зуба и заканчиваться в пределах видимо не измененных твердых тканей зуба 124. Положение в руке углового наконечника, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис 125. Дополнительная фиксация пальцами прямого наконечника. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ КАРИЕСА ПРИ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЯХ I КЛАССА На рис. 128 представлены разновидности локализации кариозных полостей I класса. Обезболивание. Одним из основных условий, способствующих правильному выполнению требований, предъявляемых к каждому этапу лечения, является безболезненность манипуляций. Поэтому наряду с соблюдением комплекса методических приемов, уменьшающих воздействие механических, температурных и химических раздражителей, следует применять один из способов обезболивания. Стоматологическая практика располагает достаточно большим выбором лекарственных средств и методов предупреждения 126. Дополнительная фиксация руки на подбородке при работе угловым наконечником, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис. 127. Три возможные точки опоры руки с наконечником вовремя препарирования зуба. а — в пальцах правой руки 6 — на подбородке и зубах больного в — пальцами левой руки (зуб — наконечники устранения боли электрообезболивание, использование аппликационных средств, местная анестезия, общее обезболивание и др. (рис. Выбор метода обезболивания определяется клинической картиной кариеса и индивидуальными особенностями больного (более подробно см. главу VII «Эндодонтия»). 2. Раскрытие кариозной полости. Размеры очага поражения дентина на жевательной поверхности моляров и премоля- 128. Локализация кариозных полостей I класса. а, б — фиссуры жевательной поверхности моляров; в — фиссуры премоляра; г — слепая ямка бокового резца верхней челюсти де естественные углубления вестибулярной и язычной поверхностей моляров. 123 http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис. 129. Способы обезболивания. а — маска для наркоза б — транквилизаторы в виде таблеток для в схема электрообезболивания; г — аппликационное обезболивание д — инъекционная анестезия. ров, как правило, больше участка поражения эмали, в связи с чем образуются нависающие края эмали. Этап раскрытия кариозной полости предусматривает удаление таких нависающих краев эмали, не имеющих под собой опоры дентина, что сопровождается расширением узкого входного отверстия в кариозную полость (рис. 130). Это позволяет в дальнейшем применять боры большего размера, обладающие лучшими режущими свойствами, хорошо обозревать полость и свободнее манипулировать в ней инструментами Этапы препарирования кариозной а — раскрытие полости б — расширение полости, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Риса) и формирование полости (б). На этом этапе целесообразно пользоваться цилиндрическими (фиссурными) или шаровидными борами небольшого размера в соответствии с размерами входного отверстия кариозной полости или даже несколько меньшими (риса. Расширение кариозной полости. При расширении кариозной полости выравнивают края эмали, иссекают пораженные фиссуры, закругляют острые углы. Расширяют полость фиссурными борами среднего и большого размера (рис. 130, б. Не кр эк томи я . На этом этапе окончательно удаляют из кариозной полости пораженные эмаль и дентин. Объем некрэктомии определяется клинической картиной кариеса, локализацией кариозной полости, ее глубиной. Препарирование дна кариозной полости следует осуществлять в пределах зоны гиперкальцинированного (прозрачного) дентина. Это определяется методом зондирования дна полости инструментом (зонд, экскаватор. На дне оставляют лишь плотный пигментированный слой дентина. При остром течении кариозного процесса у детей, если есть опасность вскрытия полости зуба и травмирования пульпы, допустимо сохранение небольшого слоя размягченного дентина с последующим наложением лечебных пломб для стимулирования минерализации и выработки заместительного дентина. После снятия лечебной пломбы проводят окончательное препарирование до плотного слоя дентина. При проведении некрэктомии следует иметь ввиду, что в области дентиноэмалевого соединения в зонах интерглобулярного и около- пульпарного дентина находятся весьма чувствительные к механическому раздражению зоны. Некрэктомию проводят при помощи экскаваторов или шаровидных боров. Применение обратноконусного или фиссурного бора вовремя обработки дна полости при глубоком кариесе исключается, так как при этом возможны вскрытие и инфицирование пульпы зуба риса. Формирование кариозной полости. Цель данного этапа — создать благоприятные условия, способствующие надежной фиксации и длительному сохранению постоянной пломбы. При поверхностном и среднем кариесе наиболее рационально формирование полости с отвесными стенками, прямыми углами, плоским дном. Форма полости может быть треугольной, прямоугольной, крестообразной и пр. (рис. 131, б, те. должна соответствовать анатомической форме фиссур. Во время формирования дна полости при глубоком кариесе следует учитывать топографические особенности полости зуба. Ввиду близкого расположения рогов пульпы к углам полости дно формируют в виде небольшого углубления в безопасной зоне. Для лучшей фиксации пломбы в лучше сохранившихся стенках полости следует создавать опорные пункты в виде канавок, углублений, насечек или формировать полость с постепенным сужением в сторону входного отверстия (рис. 132). При формировании полости пользуются обратноконусными, шаровидными, колесовидными борами. Сглаживание фин и ров ан и е ) краев Длительность сохранения постоянной пломбы во многом определяется правильным выполнением сглаживания краев эмали. Наружная часть эмалевых призму входного отверстия в кариозную полость, как правило, не имеет опоры со стороны подлежащего дентина и является участком наименьшего сопротивления жевательному давлению. Отлом подрытых краев эмали нередко ведет к появлению рецидива кариеса 132. Разновидности пунктов при кариесе I класса. а — формируемые в стенке полости б — создаваемые за счет краев полости в — схема смешения пломбы при отсутствии опорных пунктов, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис. 133. Финирование краев эмали (Аи промывание сформированной полости (Б). А: а — бором б — в — карборундовым камнем. Б а — тампоном, смоченным водой б — из пистолета для воды виз шприца водой. Сглаживание краев эмали производят карборундовыми камнями. При этом предусматривается образование по краю полости скоса (фальца) под углом 45°. Полученный фальц, подобно шляпке гвоздя, предохраняет пломбу от осевого смещения под действием жевательного давления. Край эмали после сглаживания должен быть ровными не иметь зазубрин (рис. 133, А). Следует подчеркнуть, что при пломбировании амальгамой и композиционным материалом фальц формируют на всю глубину эмали, металлической вкладкой — в поверхностном слое эмали, а при использовании полимерных материалов фальц ненужен края эмали лишь сглаживают. Сглаживание краев эмали под углом необходимо при использовании материалов, не обладающих адгезией. Промывание полости. Кариозную полость после препарирования и формирования освобождают от дентинных опилок струей воздуха, воды или промывают при помощи ватных шариков, смоченных в растворе антисептика. Используемые при этом вещества не должны оказывать раздражающего действия на пульпу (рис. 133, Б. Медикаментозная обработка полости. На всех этапах препарирования кариозной полости инструментальная обработка должна сочетаться с медикаментозной для обезвреживания инфицированного дентина. С этой целью применяют растворы дезинфицирующих препаратов (3% раствор перекиси водорода, раствор хлорамина, 0,1% раствор фурацилина раствор хлор- гексидина и др) (рис. 134, А). Использование сильнодействующих и раздражающих веществ недопустимо Рис. 134. Медикаментозная обработка полости (Аи наложение лечебной пасты <Б). Л: а — общий вид полости — пинцет и зонд с тампонами, смоченными антисептиком. Б: а — общий вид полости и лечебной подкладки б, в, г — инструменты для пломбирования. Медикаментозную обработку завершают тщательным высушиванием полости теплым воздухом (приповерхностном и среднем кариесе у взрослых можно перед этим обработать полость этиловым спиртом, а затем эфиром . Наложение лечебной При лечении глубокого кариеса в сформированной полости необходимо создать депо лекарственных препаратов для уменьшения патогенности бактерий инфицированного дентина, ликвидации реактивных проявлений со стороны пульпы, кальцификации дна полости и стимуляции отложения заместительного дентина. Пасты готовят на водной или масляной основе, вносят в полость при помощи небольшой гладилки и тщательно уплотняют на дне (рис. 134, Б). У детей в молочных и постоянных зубах с несформированным корнем, при высокой активности течения кариозного процесса накладывают лечебные пломбы на мес не только при глубоком, но и при среднем кариесе. Наложение изолирующих подкладок. С целью предотвращения инактивации лекарственных препаратов, служащих в качестве лечебной подкладки, пасту с лекарственным веществом покрывают слоем искусственного дентина, который выполняет функцию изолирующей подкладки. Поверх подкладки из дентина помещают фосфат-цемент. Подкладка должна равномерно покрывать дно и дентин стенок полости, по возможности не изменять ее форму и не закрывать дополнительные опорные пункты. В некоторых случаях фиксирующие замкообразные пункты формируют в стенках подкладки. Подкладочный материал вносят в полость при помощи гладилок и штопферов, распределяют его по дну и стенкам указанными инструментами или экскаватором (рис. 135, А, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис. 135. Полость коронки зуба с лечебной и изолирующей прокладками (Аи запломбированная полость (Б инструменты для пломбирования (а, б. Наложение постоянной пломбы. Приготовленный пломбировочный материал вносят в обработанную полость при помощи штопфера или гладилки, тщательно притирают ко дну и стенкам полости, обращая особое внимание на полное закрытие подкладки из фосфат-цемента. Уплотняют пломбу головчатым штоп- фером, формируют гладилкой. При пломбировании амальгамами с 136. Введение запломбированного зуба в контакт с антагонистом (А, шлифовка и полирование пломбы (Б). а — общий вид запломбированного зуба б — инструменты для шлифовки и полирования пломбы из амальгамы 129 http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA этой же целью используют различные штопферы специальной кон- струкции. При формировании постоянной пломбы обращают внимание на восстановление анатомической формы коронки зуба (рис. 135, Б). Для восстановления функциональной способности зуба его следует ввести в контакт с антагонистом. С этой целью до момента полного отвердения пломбы больному предлагают осторожно и несильно сомкнуть зубы (в ортогнатическом или привычном для него прикусе) и сделать боковые жевательные движения. Избыточно наложенный пломбировочный материал удаляют гладилкой, ватным тампоном (пломба из амальгамы) или карборундовым камнем (пломбы из цементов и пластмасс) (рис. 136, А. Шлифовка и полирование лом б После полного отвердения постоянной пломбы производят ее шлифовку и полирование. Для этого борами или карборундовыми камнями сглаживают неровности и шероховатости на поверхности пломбы. Полирование пломбы осуществляют при помощи финиров, полиров и резиновых кругов. При окончательной отделке пломбы особое внимание обращают на границы соприкосновения твердых тканей коронки зуба с пломбировочным материалом (рис Б). Варианты кариозных полостей I класса и особенности их обработки На рис. 137 показаны различные формы кариозных полостей класса на жевательной поверхности моляров. Одна из их разновидностей наблюдается при локализации очагов поражения в естественной ямке на щечной поверхности моляров нижней челюсти 137. Разновидности форм кариозных полостей I класса, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис. 138. Обработка кариозной полости (вариант I класса). а — положение бора в полости — кариозная полость дои после обработки; сформированная полость на продольном и поперечном распилах. 139. Сформированные кариозные полости (вариант I класса). а — необъединенные; б — объединенные между собой 140. Обработка кариозной полости I класса в области слепой ямки бокового резца верхней челюсти. а — положение бора б — кариозная полость до обработки в полость после препарирования (продольный распил, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис. 141. Подготовка к пломбированию кариозной полости I класса. а — элементы сформированной полости 1 — дно полости 2 — стенка б наложена изолирующая прокладка в — наложены лечебная и изолирующая прокладки. выше экватора коронки. Из-за нависающих краев эмали входное отверстие обычно сужено. Кариозную полость овальной или прямоугольной формы препарируют фиссурными и обратноконусными борами при помощи углового наконечника. Приповерхностном и среднем кариесе создают полость с плоским дном. При глубоком кариесе, ау детей и при среднем кариесе дно обрабатывают с учетом топографии полости коронки зуба (рис. Кариозные полости небольших размеров, расположенные на жевательной и щечной поверхностях, при хорошо сохранившихся между этими поверхностями гранях коронки препарируют и пломбируют изолированно. При значительном кариозном поражении указанных 142. Способы удаления некачественной постоянной пломбы. а, 6 — круговое выпиливание бором в — превращение пломбы в опилки, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA поверхностей обе полости следует соединить, а в дентине при этом создают ступеньку (рис. При локализации кариозной полости на небной поверхности бокового резца верхней челюсти, в так называемой слепой ямке, препарирование производят со стороны полости рта. Нужно соблюдать особую осторожность при обработке ввиду близкого расположения пульпы в коронковой полости (рис. На рис. 141 изображены отдельные моменты методических приемов препарирования кариозных полостей I класса при лечении поверхностного, среднего и глубокого кариеса. Иногда приходится высверливать неправильно наложенную пломбу. При локализации подобной пломбы в полости I класса это можно осуществить двумя способами либо удалить пломбу, обходя ее по периферии при помощи конусного фиссурного бора, либо поэтапно высверливать с наружной поверхности, превращая пломбу в опилки (рис. ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ II КЛАССА Разновидности локализации кариозных полостей на контактных поверхностях моляров и премоляров представлены на рис. При наличии соседнего зуба и сохранении интактной жевательной поверхности диагностика и инструментальный доступ к кариозной полости II класса в некоторых случаях представляют определенные трудности. Для уточнения диагноза и глубины поражения твердых тканей зуба иногда прибегают к рентгенографии и другим дополнительным методам обследования (люминесцентная стоматоскопия и т. д.). Препарирование и пломбирование кариозных полостей, локализующихся на контактных поверхностях премоляров и моляров, имеют некоторые особенности. Сепарация зубов. Начальным этапом препарирования полостей при тесном расположении зубов является сепарация (разъединение) зубов. Сепарация предусматривает устранение острых нависающих краев эмали сепарационным диском (рис. Сепарация не только облегчает доступ к полости, подлежащей препарированию, но и при пломбировании ее способствует лучшей припасовке к стенкам пломбировочного материала, а также лучшему восстановлению пломбой (вкладкой) контактной поверхности. Выведение полости на жевательную поверх При локализации кариозной полости близко к жевательной поверхности и наличии соседнего зуба производят выведение полости на жевательную поверхность. При этом создается но только удобный подход к кариозной полости, но и условия для фиксации будущей пломбы. Твердые ткани жевательной поверхности, расположенные над полостью, истончают при помощи карборундового камня, алмазного или твердосплавного бора (рис. 145). 133 http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис. 143. Локализация кариозных полостей Η класса. а — ниже контактного пункта б — в области контактного пункта в — выше контактного пункта г — в сочетании с полостями I и V классов 144. Создание промежутка между тесно стоящими соседними зубами путем сошлифовки тканей зуба сепарационным диском. Рис. 145, Выведение кариозной полости II класса на жевательную поверхность. а — при помощи шаровидного бора и карборундового камня б — при помощи фиссурного бора, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис. 146. Обработка кариозной полости II класса на моляре верхней челюсти при помощи углового нако- нечника. Препарирование кариозной полости производят при помощи углового наконечника. Недоступные для прямого обозрения полости, расположенные на задней поверхности премоляров и моляров, осматривают и обрабатывают под контролем стоматологического зеркала (рис. 146). 3 . Формирование дополнительной опорной пл о - Объем и характер данного этапа определяются глубиной кариозной полости, обширностью поражения контактной поверхности. Особую трудность представляет формирование придесневой стенки. Сформированная полость II класса должна быть прямоугольной с горизонтально расположенной ступенькой в придесневой области контактной поверхности (рис. Элементы кариозной полости В кариозной полости различают стенки, углы, дно, края. Края и стенки ограничивают входное отверстие полости. Стенки полости называются в зависимости от поверхности коронки, к которой они прилежат. Края и стенки полости, обращенные к преддверию рта и прилегающие к щеке, называются щечными, обращенные к языку язычными. Углы полости называются по образующим их стенкам щечно-срединный и т. д, обращенные к срединной плоскости передними, а обращенные назад — задними. Дном полости, или пульповой стенкой, считают сформированную поверхность, обращенную к пульпе, независимо от локализации кариозной полости. В сформированной полости II класса (также, как в полости и IV классов) различают основную полость, образованную в результате кариозного процесса, и дополнительную, которая формируется в интактных эмали и дентине с целью создания удобного подхода или лучшей фиксации постоянной пломбы (рис. При среднем и глубоком кариесе во избежание травмирования пульпы удаление пораженного дентина со дна полости производят с учетом топографии коронковой полости зуба. С особой осторож- 135 http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA |