Литература для студентов медицинских вузов Стоматологический факультет Н. А. Мухин Е. Е. Маслак
 Скачать 22.89 Mb.
|
|
а — в области переходной складки преддверия рта б в области резцового отверстия. анестезию проводят со стороны преддверия рта в переходную складку в области проекции верхушек корней соответствующих зубов (рис. Для получения полного обезболивания премоляров необходимо выключить чувствительность также и большого небного нерва. Больного просят широко открыть рот и делают вкол иглы в слизистую оболочку угла, образованного плоскостью твердого неба и альвеолярного отростка в области второго моляра соответствующей стороны челюсти, отступя см от десневого края. Имеющаяся здесь клетчатка и подвижная слизистая оболочка позволяют ввести до мл раствора анестетика (рис. В некоторых случаях (воспалительный процесс) для получения полного обезболивания премоляров верхней челюсти проводят обез- 236. Место введения анестезирующего раствора при подглазничной анестезии Рис. 237. Места вкола иглы при обезболивании премо- ляров верхней челюсти. а — в области переходной складки преддверия рта б в области небного отверстия. боливание у бугра верхней челюсти, у большого небного и нижне- глазничного отверстий (рис. Обезболивание моляров верхней челюсти. Выключение болевой чувствительности моляров верхней челюсти проводят путем блокады задних альвеолярных и большого небного нервов. Выключение чувствительности той области, где иннервация осуществляется задними верхними альвеолярными ветвями тройничного нерва, проводится путем анестезии. Вкол иглы делают в слизистую оболочку свода преддверия в области заднещечного корня второго верхнего моляра. Вовремя продвижения иглы для предотвращения ранения венозного сплетения не следует отклонять кончик иглы от поверхности кости, постоянно посылая впереди иглы струю 238. Место вкола в область большого небного отверстия. Рис. 239. Положение иглы при анестезии, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис. 240. Топография внутренней поверхности ветви нижней челюсти — тройничный узел 2 — третья ветвь тройничного нерва 3 — нижнечелюстной нерв — язычный нерв 5 щечный нерв 6 — сосудисто-нервный пучок 7 — нижнечелюстное отверстие; 8 — венечный отросток нижней челюсти - 10 внутренняя крыловидная мышца — канал нижней челюсти с сосудисто-нервным пучком — моляры; 13 — поднижнечелюстные лимфатические узлы 14 — наружная сонная артерия; 15 — в.чутренняя яремная вена, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис. 241. Место иглы при мандибулярной (аи торусальной (б) анестезии нижнечелюстного нерва. раствора анестетика. Вкол иглы делают на глубину см, при этом вводят мл анестезирующего раствора (см. рис. 239). Туберальная анестезия обязательно дополняется выключением чувствительности большого небного нерва (см. рис Обезболивание моляров нижней челюсти. Область моляров нижней челюсти имеет богатую сеть анастомозов между нижним альвеолярным, язычными щечным нервами (рис. 240). В связи с этим лечение указанных зубов проводят под мандибулярной анестезией. Инъекцию делают в область отверстия нижней челюсти, на внутренней поверхности ветви нижней челюсти (рис. 241). Вкол иглы при мандибулярной анестезии производят в точку, расположенную между верхней и средней третями передней поверхности крылочелюстного желобка, на 1 см выше коронки третьего моляра нижней челюсти, на глубину см, при этом больного просят максимально открыть рот. Ось иглы должна быть перпендикулярна к поверхности кости, для чего цилиндр шприца должен находиться у угла рта противоположной стороны, оттягивая его назад. Вкол иглы делают до упора в кость, где и вводят мл раствора. В данном случае выключается нижнечелюстной нерв. Для выключения чувствительности язычного и щечного нервов иглу следует извлечь назад на мм и ввести дополнительное количество анестетика (рис. При мандибулярной анестезии одновременно с выключением болевой чувствительности зубов потеря чувствительности в передней трети языка, преддверии рта и нижней губы соответствующей стороны. Полная анестезия наступает через мин после введения обезболивающего раствора. Обезболивание клыков и премоляров нижней челюсти Показана анестезия, которую в некоторых случаях дополняют инфильтрационной (рис. Обезболивание резцов нижней челюсти Для достижения полной, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис. 242. Обезболивание нижнечелюстного нерва (схема). анестезии резцов необходимо двустороннее проводниковое обезболивание по типу мандибулярной анестезии. В некоторых случаях можно ограничиться местной инфильтрационной анестезией с вестибулярной и язычной сторон альвеолярной части в области проекции верхушек корней. При инъекции следует выключить перекрестные анастомозы конечных веточек третьей ветви тройничного нерва (рис. 244, Местная анестезия безыгольным струйным способом. В последние годы успешно разрабатываются конструкции шприцев, позволяющих вводить в организм лекарственные вещества, в том числе обезболивающие средства, без инъекционных игл. Принцип действия безыгольных заключается в том, что лекарственное вещество под высоким давлением Мн/м пропускают через отверстие очень малого диаметра (0,1 мм. Тончайшая струя жидкости пробивает кожу или слизистую оболочку и вследствие потери кинетической энергии задерживается в ткани на заданной глубине. Высокое давление в указанных аппаратах достигается с помощью пружины кулачковых систем и др 243. Место иглы при дополнительной анестезии по переходной складке (схема, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис. 244. Места вкола иглы при обезболивании резцов нижней челюсти. Рис. 245. Места вкола иглы при обезболивании тканей дна полости рта. Вместо безыгольного ИМБ Пчелка в настоящее время отечественной промышленностью выпускается стоматологический безыгольный БИ-8, который с успехом может быть применен в терапевтической стоматологии для анестезии при лечении кариеса, пульпита, заболеваний пародонта (анестезия и введение лекарственных средств. При этом адекватная анестезия достигается при введении доз анестетика, враз меньших, чем при введении их с помощью обычного игольного шприца анестезия наступает практически мгновенно (через с) после инъекции, что позволяет осуществлять стоматологическое вмешательство непосредственно после проведения анестезии, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис 246. стоматологический безыгольный БИ-8. а — рукоятка 6 — спусковая кнопка в — флакон для лекарства; г — сопло с выходным отверстием. Применение безыгольного исключает фактор негативного отношения больных к инъекциям, что особенно важно в детской практике (рис. 246). Электрообезболивание. В стоматологии электрообезболивание нашло практическое применение в основном при лечении кариеса. Электрофизиологический механизм такой анестезии заключается в создании в нервно-рецепторном аппарате зуба анэлектрона и деполяризации нервного волокна. Указанные факторы блокируют нервное возбуждение, возникающее при действии механических и других раздражителей. Приоритет внедрения электрообезболивания для лечения зубов принадлежит Разработку методов и совершенствование аппарата в нашей стране проводили АС. Менабде и МС. Лордкипанидзе Т. В. Никитина и ГМ. Ива- щенко (1967) и др. Поданным отечественных авторов, положительный обезболивающий эффект при лечении глубокого кариеса достигается в 95%, среднего — в, поверхностного — в 55% случаев. В настоящее время используется отечественный аппарат Аппарат имеет автономное питание, безопасен, прост в обращении, эстетичен (рис. 247, А). Методика электрообезболивания. Пассивный электрод в виде зажима закрепляют на мочке уха больного. Активным электродом служит бор, покрытый изолирующим чехлом, закрепленный в наконечнике и соединенный с положительным полюсом аппарата постоянного тока. Эффект обезболивания во многом определяется правильно установленной вовремя перпарирования тканей зуба силой, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис. 247. Аппараты для электрообезболивания. А — аппарата внешний б — наконечник с активным электродом в клипса с пассивным электродом. -Б — Электроника 1 — микроамперметр — калибраторы 3 — переключатель полярности 4 — сигнальная лампочка 5 — зажим пассивного электрода 6 — хомутик активного электрода, соединяющегося с наконечником, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA тока, которая зависит от индивидуальных особенностей больного, класса кариозной полости и др. Вовремя лечения следует пользоваться током предпорогового раздражения зуба мкА. Для этого необходимо предварительно уточнить порог болевой чувствительности или пользоваться таблицей возрастных особенностей элек- тровозбудимости зубов [Мухин Η. Α., Углубление анестезирующего эффекта достигается также периодическим орошением кариозной полости раствором анестетика (раствор тримекаина, лидокаина и др.). С 1984 г. выпускается новый, более совершенный, аппарат — электрообезболиватель стоматологический автоматический Электроника ИНААН-3» (рис. 247, Б. Принцип действия аппарата и работа с ним не отличаются от таковых однако в схеме нового аппарата имеются существенные отличия аппарат питается от сети переменного тока, в него введена система калибраторов, которая автоматически регулирует величину тока электрообезболи- вания от 1 до 26 мкА, что повышает эффективность обезболивания в условиях изменяющегося сопротивления твердых тканей зуба. При исчезновении обезболивающего эффекта, связанного с явлением поляризации, рекомендуется изменить полярность путем однократного нажатия кнопки 3 с надписью Полярность, создать контакт бора с дном кариозной полости при выключенной бормашине ив течение с осуществлять подачу тока на зуб пациента для деполяризации, после чего вновь нажать кнопку 3 и продолжать работу в прежнем режиме. Таким же путем можно провести кратковременный электрофорез анестетика, поместив подбором на дне кариозной полости тампон, смоченный 5% раствором лидокаина, 10% раствором тримекаина и др. Электрообезболивание может применяться на фоне премедика- ции, гипнотерапии или аудианалгезии (звуковое обезболивание). Звуковая анестезия относится к категории психотропных и отвлекающих средств для уменьшения или устранения болевой чувствительности. Она основана на принципе создания в коре головного мозга под действием музыки или шума очага возбуждения, более сильного, чем вызываемый болью при лечении зубов. Любимая музыка итак называемый белый шум, подобный шуму морской волны, успокаивают больного, создают в коре головного мозга очаг возбуждения, а по закону отрицательной индукции торможение в остальных областях коры. Больной сам выбирает музыку (по имеющимся записями регулирует громкость звука. Детям младшего возраста предлагают запись интересных сказок, которые могут быть воспроизведены на экране видеомагнитофона. Затем больному надевают наушники (или заранее монтируют их в подголовнике, включают магнитофон или радиолу. Через мин приступают к препарированию твердых тканей зуба. Перспективным является также использование метода иглоукалывания (рефлексотерапия, акупунктура) для обезболивания при, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA лечении кариеса зубов и его осложнений. В основе метода лежит воздействие на биологически активные точки кожи, что рефлекторно вызывает аналгезию в области иннервации второй или третьей ветви тройничного нерва. ЭТАПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА РАЗЛИЧНЫМИ МЕТОДАМИ Одной из частых причин обращаемости в стоматологические учреждения является воспаление пульпы зуба (примерно всех случаев. Лечение пульпита, особенно многокорневых зубов, представляет определенные трудности для врача и сопровождается неприятными ощущениями для больного. Методы лечения пульпита схематически можно представить так. Консервативный метод (биологический — сохранение жизнеспособности всей пульпы (коронковой и корневой Хирургический метод. Витальный использование анестезии для удаления пульпы: а) ампутационный (биологический) — удаление воспаленной коронковой пульпы и сохранение жизнеспособности корневой пульпы; б) экстирпационный удаление пульпы из всех корневых каналов; в) комбинированный сохранение пульпы в труднопроходимых корневых каналах, удаление из хорошо проходимых каналов. Дев итал ь н ы й — использование мышьяковистой или па- раформальдегидной пасты для предварительной девитализации пуль- пы: а) ампутационный удаление девитализированной корон- ковой пульпы с последующей мумификацией коронковой пульпы; б) экстирпационный удаление девитализированной пульпы из всех корневых каналов; в) комбинированный сочетание ампутационного метода в труднопроходимых корневых каналах ив хорошо проходимых. Консервативный (биологический) метод лечения пульпита. Внедрение в практику высокоактивных фармакологических средств, способствующих нормализации обменных процессов, биостимуляторов, гормонов, ферментов, противовоспалительных и других обеспечивает эффективность этого метода. Биологический метод показан при обратимых воспалительных изменениях в пульпе — начальных формах воспаления в случаях раннего (до суток) обращения больных за помощью травматический и острый очаговый (серозный) пульпит. Лечение наиболее эффективно у молодых людей и при отсутствии общих заболеваний, снижающих защитные функции организма. метод применяют и при хроническом фиброзном пульпите, однако результат лечения значительно хуже. Положительные результаты метода во многом предопределяются точным соблюдением правил, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис. 248. Показания к биологическому методу лечения пульпита. а — острый травматический пульпит б — острый очаговый пульпит в — хронический фиброзный пульпит. асептики и антисептики, выбором эффективных лекарственных веществ (рис. 248). Обезболивание. Наиболее целесообразен аппликационный способ обезболивания с помощью местных анестетиков. Кариозную полость осторожно промывают теплыми растворами неразд- ражающих антисептиков и удаляют из нее остатки пищи. Затем в нее на мин вводят рыхлые ватные шарики, пропитанные раствором дикаина или тримекаина, жидкостью Кабилова, аэрозолем лидокаина и др. (рис. 249, а). Эффект обезболивания увеличивается, если оно проводится на фоне предварительной премедикации седативными препаратами и малы 249. Этапы лечения пульпита биологическим методом. а — аппликационная анестезия б — раскрытие кариозной полости, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис 250. Расширение кариозной полости (аи (б). ми транквилизаторами (триоксазин — 0,3 г — 0,2 г элениум г седуксен — 0,005 и др. На фоне премедикации больные ведут себя спокойнее, увереннее, снимаются эмоциональное напряжение и чувство страха, усиливается действие анестетиков. Иногда приходится сочетать аппликационное обезболивание с анестезией. Раскрытие кариозной полости. Нависающие края эмали снимают фиссурным и конусным борами (рис. 249, б. Расширение кариозной полости. Крупными фис- сурными борами кариозную полость расширяют до видимо здоровых эмали и дентина. Опилки твердых тканей зуба периодически вымывают из полости струей подогретой воды или антисептика. Высушивают полость с помощью стерильных ватных шариков (рис. 250, а 251. Формирование полости (а, вскрытие корон- ковой полости зуба (б, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA 4. При значительном разрушении дентина следует начинать с помощью экскаватора. Вначале удаляют размягченный дентин со стенок кариозной полости, стремясь при этом максимально иссекать патологически измененный дентин. Стенки кариозной полости окончательно обрабатывают круглым бором (рис. 250, б. Формирование полости. Полость под пломбу формируется по описанным ранее правилам, прерывистыми движениями бора, оберегая пульпу зуба от термической и механической травмы (рис. 251, а). Следует соблюдать особую осторожность при обработке дна кариозной полости, так как вскрытие полости зуба, как правило, сопровождается повреждением пульпы и ее дополнительным инфицированием, что может свести на нет затраченные усилия. Между тем некоторые авторы, расширяя показания к биологическому методу лечения пульпита, рекомендуют осторожно вскрыть ближайший рог пульпы, чтобы снизить внутрипульпарное давление, улучшить отток экссудата и доступ лекарственных веществ к воспаленной пульпе (рис. 251, б Медикаментозная обработка кариозной поло Производится с целью дезинфекции инфицированного дентина, ликвидации воспаления пульпы и стимулирования в ней процесса регенерации. Вводят нераздражающие антисептики, антибиотики, обезболивающие растворы, протеолитические ферменты. Исключается применение сильнодействующих вещества также перекиси водорода, этилового спирта, эфира. Обработку полости производят путем орошения слабым раствором антисептика из шприца или при помощи стерильного ватного шарика, смоченного соответствующим препаратом (риса. Высушивание кариозной полости. Производится теплым воздухом или при помощи стерильных ватных шариков (рис. 252, б. Наложение лечебной Цель данного депонирование лекарственных препаратов, нормализующих функцию зуба. В настоящее время наиболее широко используются препараты на основе гидроксида кальция, а также ферменты, стероиды, антибиотики, сульфаниламиды, мукополисахариды и др. Пасты готовят на изотоническом растворе хлорида натрия, растворе новокаина, витамина А, растительном, облепиховом, камфорном масле, каротолине и накладывают на дно полости без давления равномерным слоем (рис а). Мукополисахариды (луронит, хонсурид), белковые анаболизаты (метилурацил, пентоксил) оказывают противовоспалительное действие, усиливают рост и размножение клеток, ускоряют заживление ран, стимулируют выработку антител, фагоцитарную реакцию и др. Предложены пасты, содержащие коллаген, мукополисахариды, антибиотики, антисептики, гормоны и др. Особенностью коллагена является способность образовывать комплексы с биологически ак- 248 http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис. 252. Медикаментозная обработка (аи высушивание (б) кариозной полости веществами, обеспечивая этим их пролонгированное дей- ствие. Для биологического метода лечения острых форм пульпита с успехом применяются ингибиторы протеолитических ферментов (контрикал, трасилол, пантрипин) в сочетании с лизоцимом, сульфадиметоксином и амидопирином. Закрытие полости временной пломбой. Временное закрытие полости производят для проверки эффективности биологического метода лечения пульпита, возможности повторения наложения лекарственного вещества. Временную повязку накладывают на сут. Готовят ее из искусственного дентина на воде или изотоническом растворе хлорида натрия. При сохранении жалоб 253. Наложение лечебной пасты (аи закрытие полости временной пломбой (б). 249 http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис. 254. Наложение изолирующей прокладки из искусственного дентина (аи подкладки из фосфат-цемента (б). Рис. 255. Наложение постоянной пломбы. или нарастании болевого симптома дальнейшее сохраняющее лечение воспаленной пульпы ставится под сомнение (рис. 253, б. Наложение изолирующей Отсутствие жалоб при повторном посещении больного позволяет продолжить лечение. Изолирующую прокладку можно создать из материала ранее наложенной временной пломбы, постепенно снимая экскаватором поверхностные слои искусственного дентина. Наличие незначительных болей является показанием к повторному наложению лечебной пасты и изолирующей прокладки (риса Наложение прокладки подп лом б у . Подкладку под пломбу готовят из фосфат-цемента для предотвращения неблагоприятного воздействия токсичных веществ постоянного пломби- 256. Показания к лечению пульпита водно посещение. |