Литература для студентов медицинских вузов Стоматологический факультет Н. А. Мухин Е. Е. Маслак
 Скачать 22.89 Mb.
|
|
а — корни молочных зубов — рассасывание корней молочных зубов; в, г — труднопроходимые корневые каналы. Ампутационный метод лечения пульпита (девитальная ампутация. Данный метод предусматривает удаление лишь пульпы и мумификацию девитализированной корневой пульпы, что предупреждает развитие патологического процесса в периапикаль- ных тканях. Ампутационный метод показан при лечении пульпита молочных зубов с несформированными и резорбированными корнями постоянных зубов с незаконченным развитием их корней или труднопроходимыми каналами. Метод применяется также при лечении больных пожилого возраста, у которых облитерированы корневые каналы, или пациентов, страдающих общими заболеваниями (стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, эпилепсия и др) (рис. 278). Удаление временной пломбы, проверка чувствительности пульпы. Производят по правилам, изложенным ранее. Следует отметить, что полная потеря болевой чувствительности пульпы после девитализации наступает далеко не во всех случаях. Если болезненность пульпы сохранилась, лечение без анестезии недопустимо. При этом рекомендуется аппликационная и инъекционная анестезия (в том числе внутрипульпарная) риса. Лечение пульпита ампутационным методом (девитальная ампутация). а — удаление временной пломбы б — проверка чувствительности пульпы, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис. 280. Обработка кариозной полости (аи иссечение свода над коронковой полостью (б). Рис. 281. Ампутация корон- ковой пульпы (аи промывание полости антисептическим раствором из шприца (б). Рис. 282. Расширение устьев корневых каналов (а), медикаментозная обработка и высушивание коронковой полости (б, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис. 283. Наложение муми- фицирующей пасты на устья труднопроходимых корневых каналов (аи изолирующей подкладки из искусственного дентина (б. Обработка кариозной полости. При отсутствии болезненности пульпы производят полную обработку кариозной полости и ее формирование (рис. 279, б. Ампутация корон ко вой пульпы. Иссечение свода коронковой полости зуба, ампутация коронковой пульпы и расширение устьев корневого канала осуществляются по правилам, описанным ранее (рис. 280, б, 281, 282). 4. Мумификация корневой пульпы. В полость зуба вводят резорцинформалиновую смесь и при помощи корневой иглы продвигают в проходимую часть корневых каналов. Оставшаяся корневая пульпа пропитывается импрегнационной жидкостью, которая под действием катализатора постепенно полимеризуется и превращается в стекловидную массу, заполняющую корневые каналы. Мумифицирующую жидкость оставляют на срок дней (под временную повязку. Процедуру повторяют раза. Для предотвращения окраски коронки зуба резорцинформалиновую жидкость изолируют асбестовой прокладкой. При завершении лечения готовят резорцинформалиновую жидкость, добавляя к ней оксид цинка до консистенции пасты, и пломбируют проходимую часть каналов. Если каналы полностью непроходимы для инструментов, то создают депо мумифицирующей массы в области расширенных устьев корневых каналов (рис. 283, а). Резорцинформалиновый метод предусматривает использование сильнодействующих препаратов резорцина (производное фенола), способного вызывать коагуляцию белка и некроз тканей, 40% раствора формальдегида, обладающего резко выраженными мумифи- кационными свойствами. При широких корневых каналах резор- цинформалиновая смесь может попасть в периапикальные ткани и вызвать некроз. Поэтому пользоваться ею необходимо не только осторожно, но и по строгим медицинским показаниям. В настоящее время для девитализации и мумификации воспаленной пульпы предложена паста, в состав которой входят пара- формальдегид — 3 г, фенилсалицилат — 0,5 г, камфора — 0,5 г, гексокаин — 0,1 г, персиковое масло, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис. 284. Наложение постоянной пломбы на прокладку из фосфат-цемента (а), шлифовка и полирование постоянной пломбы амальгамы (б. Наложение подкладки. Мумифицирующую пасту герметически покрывают слоем искусственного дентина, приготовленного на воде (рис. 283, б анатомической формы зуба Поверх дентинной подкладки накладывают подкладку из фосфат- цемента. Затем полость заполняют постоянным пломбировочным материалом, восстанавливают анатомическую форму коронки зуба, проверяют контакт пломбы с зубом-антагонистом, шлифуют и полируют пломбы (рис. Комбинированный девитальный метод лечения пульпита используется в многокорневых зубах при невозможности в силу анатомических особенностей произвести экстирпацию девитализированной пульпы из всех каналов. При этом в проходимых каналах осуществляют экстирпацию пульпы, а в труднопроходимых — ампутацию на разных уровнях (от устья доз длины канала. Хорошо проходимые корневые каналы пломбируют, как обычно, твердеющим пломбировочным материалом до уровня верхушечного отверстия. В труднопроходимые каналы после мумификации оставшейся в них пульпы вводят резорцинформалиновую пасту (оксид цинка+резор- цинформалиновая смесь. Оксид цинка улучшает прилипаемость материала к стенкам канала и препятствует сокращению его объема. При этом повышается качество корневой пломбы она более надежно обтурирует канал. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПУЛЬПИТА Ошибки при лечении пульпита обусловлены неправильным выбором метода лечения, что приводит к осложнениям. Диагностические ошибки. Во избежание таких ошибок нужно тщательно изучить дифференциальную диагностику пульпита, уметь правильно оценивать признаки и степень распространенности воспаления пульпы. Необходимо дифференцировать: острый очаговый пульпит с глубоким кариесом от острого диффузного пульпита, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA острый диффузный пульпит от острого верхушечного периодонтита, невралгии тройничного нерва; ретроградный пульпит от катарального парадонтита; одни хронические формы пульпита от других; хронический гангренозный пульпит от хронического периодонтита хронический гипертрофический пульпит от полипа десны, вросшего в кариозную полость или заполняющего ее; обострение хронического пульпита от обострения хронического. Ошибки и осложнения, связанные с инъекционным обезболи- ванием: аллергические реакции, индивидуальная непереносимость анестетика травма сосудов и образование гематомы; травма периферических ветвей тройничного нерва (в этих случаях могут возникнуть парестезии, болевые ощущения, снижение чувствительности, неврит травмированной ветви и др.); инфицирование места вкола (может обусловить воспалительный процесс околочелюстных областей). Профилактика этих осложнений заключается в строгом соблюдении асептики, антисептики и всех правил обезболивания. Ошибки и осложнения при консервативном методе лечения пульпита. Химическое раздражение пульпы сильнодействующими препаратами при медикаментозной обработке кариозной полости и наложении лечебной пасты. Во избежание этого осложнения следует применять лишь нераздражающие препараты, отдавая предпочтение ферментам, витаминам, мукополисахаридам, стероидам, одонтот- ропным средствами другим, стимулирующим процесс регенерации пульпы. Механическое раздражение пульпы. Происходит в случаях использования при низких оборотах бормашины слишком толстых боров (при трении выделяется большое количество тепла. Вредна также вибрация плохо центрированного вращающегося инструмента. Препарирование кариозной полости алмазными и твердосплавными борами с помощью скоростных бормашин или турбин позволяет избежать указанного осложнения. Перфорация свода над коронковой полостью. При этом возможно механическое повреждение (и инфицирование) пульпы, что повлияет на исход лечения. Внимание и осторожность вовремя препарирования глубоких кариозных полостей, знание топографии полости каждого зуба, хороший обзор дна кариозной полости являются необходимыми условиями предупреждения такого осложнения (риса. Ошибки и осложнения, наблюдаемые при витальных методах лечения пульпита. А. При ампутационном пульпите Раздражение и дополнительное инфицирование корневой пульпы. При ампутации коронковой пульпы с помощью вращающегося, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис. 285. Ошибки при лечении пуль- пита. а — перфорация дна кариозной полости при биологическом лечения пульпита б — перфорация стенки полости при расширении устья корневого канала. бора образуется размозженная рваная рана устьевой пульпы и происходит ее дополнительное инфицирование. Поэтому для профилактики этого осложнения необходимо производить ампутацию пульпы под ванночкой антисептика с помощью стерильных инструментов: острого скальпеля, экскаватора или специального ножа — пульпо- тома. Резаная рана менее травматична, скорее заживает. Перфорация стенок коронковой полости. Чаще всего наблюдается при плохом знании топографических особенностей коронковой полости и неумеренном расширении устьев корневых каналов. Сдавленность коронки зуба с боков и наличие более тонких стенок в пришеечной области, глубокое расположение дна полости у премо- ляров, излишне крупный бора также плохой обзор полости — условия, способствующие развитию данного осложнения (рис. 285, б). Перфорация дна полости зуба. Предпосылками к данному осложнению являются уменьшение высоты коронки зуба вследствие значительного стирания жевательной поверхности, а также отложение большого количества заместительного дентина, изменяющего объем и форму коронки зуба. Наиболее часто перфорация дна полости зуба отмечается при плохом знании топографии устьев корневых каналов и попытках расширить их бором (рис. 286, а). Б. При экстирпационном пульпите. Перфорация стенки корня дрильбором. Это возможно при попытках механического расширения изогнутых, труднопроходимых каналов в случае несоответствия оси эндодонтического расширяющего инструмента и направления канала. Учет возрастных особенностей строения полости зуба, внимание при работе, подбор дриль- бора соответствующего размера, предпочтение ручных дрильборов машинным, а также периодическая рентгенография зуба с введенной в канал корневой иглой позволяют предотвратить указанное осложнение (рис. 286, б). Недостаточное выведение кариозной полости с контактной поверхности. Невозможно провести качественно лечение пульпита, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис. 286. Перфорация в области бифуркации корней (аи стенки канала дрильбором (б). вследствие отсутствия прямого доступа к корневым каналам или сохранения над ними навесов. Для предупреждения этого осложнения необходимы создание трепанационного отверстия с жевательной поверхности моляра (премоляра), устранение нависающих участков эмали и дентина для свободного подхода ко всем корневым каналам (рис. а). Удаление корневой пульпы при недостаточно обработанной полости зуба. При хорошо сохранившейся коронке зуба перфорационные отверстия в своде над полостью коронки зуба нередко принимают за устья корневых каналов. В результате этого удалить всю пульпу не только из корневых каналов, но даже из полости не представляется возможным. Для исключения подобной ошибки необходимы широкое раскрытие кариозной полости, полное устранение свода над полостью зуба и расширение устьев корневых каналов (рис. 288, а). Поломка инструментов в корневых каналах. Одной из причин поломки стержневых эндодонтических инструментов является недостаточная обработка кариозной полости при отсутствии прямого доступа 287. Неправильное раскрытие полости зуба с контактной поверхности моляра (а, наложение девитали- пасты на невскрытую полость зуба (б 273 http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA к каналам. Малейшее заклинивание вращающегося инструмента в труднопроходимых участках ведет к его поломке (рис. 288, б). Часто ломаются инструменты, подвергающиеся неоднократной стерилизации, а также многократно бывшие в употреблении. Поэтому перед использованием каждого эндодонтического инструмента следует проверить его качество и состояние, а при работе умело дозировать усилие. Пульпоэкстрактор нельзя прожигать над пламенем горелки (спиртовки, так как отжиг стали изменяет ее физические свойства, усиливает хрупкость, ломкость и пр. При показаниях необходимо шире пользоваться специальным эндодонтическим наконечником, одноразовыми эндодонтическими инструментами. Неполное удаление пульпы из корневого канала Подобное осложнение может быть обусловлено применением пульпоэкстрактора, не соответствующего размерам канала, а также неполной проходимостью и искривлением последнего. Признаками неполного удаления корневой пульпы являются болезненность и кровоточивость, сохраняющиеся при последующем промывании каналов турундами. Сохранившаяся в области верхушечного отверстия культя пульпы в результате хронического воспаления может что вызовет воспаление периодонта. Наличие культи пульпы может быть также причиной некачественного пломбирования корневого канала (не до уровня верхушечного отверстия, что приведет к дальнейшему развитию патологического процесса. Для предотвращения этого осложнения необходимо 288. Удаление корневой пульпы при недостаточно обработанной кариозной полости зуба (а, отлом инструмента в искривленном корневом канале (б). Рис. 289. Неполное удаление пульпы из канала корня, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис. 290. Кровотечение из полости зуба после травматического и неполного удаления пульпы пульпоэкст- (а, ожог верхушечных тканей вовремя диатермокоагуляции (б). по показаниям полностью удалять пульпу, а канал корня пломбировать на уровне верхушечного отверстия (рис Кровотечение из полости зуба Наблюдается при травмировании относительно крупных сосудов пульпы и периодонта. Наиболее часто возникает при витальной ампутации и экстирпации пульпы (удаление пульпы без предварительной диатермокоагуляции). Наличие гематомы за уровнем отверстия верхушки корня зуба является причиной патологических изменений околоверхушечных тканей. При кровотечении из полости зуба затрудняется дальнейшее лечение и создаются условия, при которых нельзя надежно высушить и полноценно запломбировать корневой канал. Для остановки кровотечения в полость зуба вводят ватный шарик или пропитанную раствором адреналина, перекисью водорода, гемостатической губкой и др. Целесообразно лечение перенести наследующее посещение больного (рис. 290, а). Ожог околоверхушечных тканей вовремя диатермокоагуляции. Неисправность аппарата, недостаточное владение техническими приемами диатермокоагуляции могут привести к передозированию тока, чрезмерному нагреванию активного электрода и термическому ожогу окружающих зуб тканей (рис. 290, б. Следует иметь ввиду, что обезболивание при витальных методах лечения пульпита не позволяет контролировать степень термического воздействия на пульпу и околоверхушечные ткани вследствие временной потери болевой чувствительности. Поэтому в подобных случаях необходимо с особой осторожностью проводить диатермокоагуляцию пульпы. Ошибки и осложнения, встречающиеся при девитальном методе лечения пульпита, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис. 291. Превышение срока нахождения в зубе девитализирующей пасты (а) и недостаточная герметизация кариозной полости при наложении де- витализирующей пасты (б). Наложение девитализирующей пасты на невскрытую полость зуба. Недостаточная диффузия девитализирующей пасты через относительно толстый слой дентина дна кариозной полости является причиной того, что не создается необходимая концентрация ее в пульпе. Это ведет к усилению боли в течение всего времени нахождения пасты в кариозной полости (рис. 291, б. Вовремя повторного посещения больного из-за отсутствия полной девитализации и резкой болезненности невозможно дальнейшее лечение. Для предупреждения этого осложнения необходимо наносить девитализиру- ющую пасту только на обнаженную пульпу. Длительное нахождение девитализирующей пасты в полости зуба. Многократное применение, передозировка, длительное нахождение пасты в полости зуба неизбежно вызывают интоксикацию верхушечного периодонта. Периодонтит подобного происхождения (мышьяковистый периодонтит) протекает довольно длительно и трудно поддается лечению (риса. Лечение мышьяковистого периодонтита заключается в воздействии на периапикальные ткани противоядием мышьяка (5% раствор унитиола), раствором йодинола или йодида калия с одновременным применением обезболивающих и противовоспалительных средств общего действия. Хорошие результаты отмечаются после трансканального электрофореза раствора трипсина (лизоцима) и 10% раствора йодида калия. Необходимы точное соблюдение дозирования мышьяковистой (па- раформальдегидной) пасты с учетом групповой принадлежности зуба, а также своевременное посещение больным врача для продолжения лечения. Недостаточная герметизация временной пломбой девитализи- рующей пасты При этом не исключается проникновение (диффун- дирование) мышьяковистой пасты на десну и другие окружающие зуб ткани, что приводит к их некрозу и последующему отторжению. Для предотвращения этого осложнения необходимо строго соблюдать правила наложения мышьяковистой пасты и дентинной повязки (рис. 292). 276 http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис. 292. Некроз сосочка вследствие просачивания мышьяковистой пасты при недостаточно герметичной ден- тинной повязки (а, смещение пасты в процессе наложения временной пломбы (б. Ошибки и осложнения, связанные с некачественным пломбированием корневых каналов. Пломбирование не до уровня верхушечного отверстия является самой частой причиной развития патологии периапикальных тканей, так как при этом микроорганизмы беспрепятственно диффундируют в периапикальные ткани из инфицированных макро- и микроканалов зуба. К этому приводит также пломбирование каналов некачественным, рассасывающимся пломбировочным материалом. Профилактикой указанного осложнения является полноценное пломбирование корневых каналов после экстирпации пульпы, т. е. до уровня верхушечного отверстия нерассасывающимся материалом. |