Литература для студентов медицинских вузов Стоматологический факультет Н. А. Мухин Е. Е. Маслак
 Скачать 22.89 Mb.
|
|
Штопфер. Усеченная круглая корневая игла, предназначенная для уплотнения (конденсации) пломбировочного материала в корневом канале и продвижения его до уровня верхушечного отверстия (рис. В эндодонтическом наборе инструменты расположены в той же последовательности, в которой они применяются при обработке корневого канала. Каждый инструмент состоит из нерабочей и рабочей частей. Рабочая часть имеет насечки, нарезки, грани в зависимости от целевого назначения инструмента. Нерабочая часть представляет собой основу цилиндрической формы с загнутым под углом концом, который предназначен для фиксации инструмента в цанге ручки в различном положении. В наборе имеются также измерительная ручка-фиксатор с цангой и приспособления для сборки инструментов (ручка цанги, накидная гайка цанги, ключ, цепочка с кольцом) (рис. 215, 217 http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис 212. Обработка корневого канала при помощи развертки. а — положение инструмента в б — концевая, в — средняя части инструмента; г — диаметр канала до обработки, е — после обработки д — поперечник инструмента Расширение корневого канала дрильбором. а — положение инструмента в канале и пределы его вращения б — концевая, в средняя части инструмента г — диаметр канала до обработки, е — после обработки д — инструмента, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис. 213. Заполнение корневого канала пломбировочным материалом при помощи а — положение инструмента в канале 6, г — перемещение материала по виткам концевой части инструмента в — направление движения каналонаполнителя в канале корня зуба 214. Уплотнение пломбировочного материала в корневом канале штопфером. а — положение инструмента в канале б — концевая, в — средняя части г -схема продвижения материала в канале, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис Подготовка глубиномера к работе. а — гайка цанги б — цанга; в — ручка цанги г — глубиномер в рабочем положении. Измерительная ручка-фиксатор с цангой состоит из измерительной ручки с цангой и гайки для закрепления инструмента. На ручке имеются кольцевые канавки, расположенные на расстоянии мм друг от друга, что позволяет установить инструмент на определенную длину. Продольный паз в ручке предназначен для расположения в ней инструмента. Нижний конец ручки тоньше и имеет винтовую нарезку для фиксации гайки. Нагайке цанги два противоположно расположенных паза для наложения ключа при сборе инструмента. Ручка и гайка цанги, а также сама цанга 216. Сборка эндодон- тического инструмента, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис Положение пальцев и фиксирующего кольца при работе эндодонтиче- ским инструментом. покрыты продольными нарезками для лучшего удержания инструмента в руке при обработке корневых каналов. После установки инструмента на заданную глубину канала его безопасно вводить в корневой канал даже без визуального контроля, так как накидная гайка цанги упирается в выступающие точки окклюзионной или режущей части зуба, препятствуя, таким образом, проникновению инструмента в околоверхушечные ткани. Для дополнительной фиксации инструмента в руке врача служит цепочка с кольцом. Один конец ее соединяют с инструментом, а другой (имеющий форму полукольца) врач надевает на палец. Этим же приспособлением можно фиксировать инструмент при рентгенологическом исследовании (в этих случаях кольцо фиксируют на пальце руки пациента) (рис. Набор инструментов укомплектован в пластмассовой коробке. Все инструменты размещены под номерами, строго в соответствии сих назначением. После употребления инструменты обрабатывают стерильным мелким речным песком (залитым 2% раствором хлорамина, протирают поролоном, смоченным мыльным раствором, затем проводят их обработку 2% раствором хлорамина, 3% раствором перекиси водорода или желудочным соком. Окончательную стерилизацию инструментов производят в сухожаровой камере в течение 30 мин при температуре °С. Наконечник эндодонтический НЭ-3. Вовремя инструментальной обработки искривленных, труднопроходимых каналов ручным или машинным стержневым инструментом заостренный конец его нередко упирается вместо искривления и при дополнительном усилии может внедриться в дентин и перфорировать стенку корневого канала. В отдельных случаях инструмент заклинивается в канале и обламывается. Для предотвращения этих осложнений и более успешного расширения искривленных корневых каналов разработан эндодонтический наконечник, в котором при помощи кулисного механизма вращательное движение расширяющего инструмента при, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA 1 Рис. 218. Наконечник эндодонтический НЭ-3. А — внешний вид наконечника 1 — головка поворотная 2 — замок 3 — гайка 4 корпус 5 — стакан. Б — схема строения наконечника 1 — зубчатое колесо поворотной головки; 2 — корончатое колесо 3 — ведомый вал 4 — кулисный механизм 5 — поводок. В — принцип работы эндодонтического наконечника 1 — угол поворота инструмента за один оборот вала наконечника 2 — прохождение искривленного канала. помощи электрической бормашины преобразовывается в возвратно- поступательное. В комплект, выпускаемый Казанским заводом медицинских инструментов, входят наконечник НЭ-3 (рис. 218), дрильборы для углового наконечника № 1, 2, 4, 5 (100 шт.). В наконечнике фиксируют тонкий дрильбор из высококачественной стали, который, совершая поступательные движения, достигает места искривления канала, затем, плавно изгибаясь, продолжает продвигаться к верхушечному отверстию. Далее корневой канал расширяют другими инструментами из эндодонтического набора, предназначенными для этой цели (бурав, рашпиль, развертка стоматологические ДКС-2, ДКС-2М. Генератор высокой частоты, электромагнитные колебания которого, проходя через металлический активный электрод, преобразуются в тепло. Кончик активного электрода в результате увеличенной плот, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис. 219. Диатермокоагуляторы стоматологические. А — 1 — внешний вид прибора 2 — активный электрод 3 — регулятор 4 клемма пассивного электрода 5 — эквивалент 6 — сигнальная лампочка 7 — включатель прибора. Б — http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Риса положение электрода в канале корня б — разновидность форм активных электродов (остроконечные в виде скальпеля и петли). ности тока на небольшом участке при незначительной интенсивности (силе тока) может быть разогрет от 60 до 120 С (рис. Прибор предназначен для остановки кровотечения, коагуляции пульпы, выжигания грануляционной ткани и гипертрофированной слизистой оболочки полости рта, десны и т. д. В зависимости от объекта, подлежащего коагуляции, применяют электроды различной формы, а также регулируют мощность и экспозицию электромагнитных колебаний (от 4 до 10 Вт в течение с) (рис. МЕТОДИКА РАСКРЫТИЯ ПОЛОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ГРУПП ЗУБОВ Одним из основных этапов лечения пульпита является вскрытие полости зуба. Процедура болезненна, поэтому должна осуществляться под анестезией, очень осторожно и тщательно. Вскрывать коронковую полость зуба удобнее через кариозную полость по кратчайшему пути в сторону ближайшего, наиболее выступающего рога пульпы. Направление бора должно быть примерно под углом 45° к вертикальной оси зуба, что обеспечивает наименьшую травму пульпы и обнажение лишь одного из рогов (рис Особенности обнажения рога пульпы в зубах верхней челюсти. В резцах обнажают пульпу коронки в области одного из ее рогов, в клыках — в направлении выступающей точки пульпы, примерно при пересечении поперечной и продольной плоскостей, проходящих через режущий бугор и экватор коронки зуба; в премолярах — в области выступающего щечного рога, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис 221. Вскрытие полости премоляра верхней челюсти. а — со стороны жевательной поверхности шаровидным бором — с контактной поверхности; в — контроль степени вскрытия коронковой полости при помощи стоматологического зонда 222. Вскрытие коронковой полости зубов верхней челюсти. Угол наклона зубных боров при вскрытии а — б — конусного фиссурного. пульпы; в молярах — в направлении переднещечного рога пульпы (рис. При вскрытии коронковой полости зубов нижней челюсти пути движения бора аналогичны (рис. Для вскрытия коронковой полости и обнаружения рога пульпы могут быть использованы боры любой формы, но более рационально направлять их под углом так, чтобы режущей поверхностью являлся лишь угол торцевой части бора (см. рис, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис 223. Вскрытие коронковой полости зубов нижней челюсти. Угол наклона зубных боров при вскрытии а — шаровидного б — цилиндрического Рис. 224. Вскрытие коронковой полости резцов верхней челюсти. Центральный резец: а — вид спереди б — вид сбоку в — пучок пульпоэкстракторов, введенных в корневой канал для экстирпации пульпы боковой резец г — вид спереди д — вид сбоку. Для уменьшения болевой реакции работа бором в кариозной полости при перфорации свода должна быть прерывистой, в направлении от полости зуба к жевательной поверхности коронки, т. е. «на себя». При любой локализации кариозной полости сначала обрабатывают эту полость, формируя в таких пределах, чтобы ее стенки и коронковая полость были едиными. Пользуются в основном фис- сурными борами, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис. 225. Возможные ошибки при раскрытии полости коронки зуба. Сохранение части свода над коронковой полостью а — вид сперди, б — вид сбоку в сохранение части корневой пульпы (неполная экстирпация); г — обработка корневого канала через кариозную полость (не создан прямой доступ к каналу корня зуба). Рис. 226. Обработка полости премоляров верхней челюсти. Первый премоляр: а вид с щечной поверхности, б — вид сбоку, в — устья корневых каналов, г направление игл в корневых каналах второй премоляр: д — вид сбоку, е — устье корневого канала, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Дальнейшая работа в полости зуба — расширение устьев корневых каналов, снятие нависающих краев — проводится преимущественно шаровидными борами. Независимо от локализации кариозной полости для вскрытия коронковой полости резцов верхней челюсти трепанацию коронки зуба производят с язычной поверхности, отступя от режущего края нам, в участке проекции устья корневого канала (в боковом резце это место соответствует слепой ямке. Трепа- национное отверстие должно быть широким, по диаметру соответствовать самой широкой части корневого канала (рис. Иначе в своде полости зуба образуются навесы, препятствующие полной обработке коронковой полости, и исключается возможность экстирпировать всю пульпу. В результате этого в канале нередко остаются обрывки пульпы, которые в последующем некротизиру- ются, изменяя цвет эмали, и затрудняют полноценное пломбирование корневого канала. Следует также иметь ввиду, что через боковую полость, не имеющую прямого доступа к верхушечному отверстию, невозможно качественно обработать канал корня (рис. Полость клыков верхней и нижней челюстей вскрывают по той же методике, что и резцов, но для свободного доступа в корневые каналы необходимо воронкообразно расширить устье канала, иссечь навесы свода над ним. Корневые каналы клыков бывают настолько широки, что для полной экстирпации пульпы иногда можно пользоваться не одним а пучком из инструментов. В первых верхних премолярах небный канал хорошо проходим и доступен для обработки, доступ же к щечному корневому каналу представляет определенные трудности, так как дно полости находится очень глубоко, канал сплющен в переднезаднем направлении. Для облегчения доступа к щечному каналу целесообразно фиссурным бором иссечь навесы свода над коронковой щечной стенкой полости настолько, чтобы инструмент проникал в канал не сгибаясь. Второй премоляр в 83% случаев однокорневой, хорошо проходим, однако следует помнить о сдавленности корней в переднезаднем направлении и опасности продвижения инструментов в верхнечелюстную пазуху (рис. В молярах верхней челюсти затруднен доступ к каналам щечных корней, поэтому необходимо иссечь все навесы свода над щечной стенкой и расширить устья корневых каналов (рис. На нижней челюсти каналы резцов, клыков и задних корней моляров, как правило, доступны для инструментальной обработки. Доступ к каналам передних корней в нижних молярах более затруднен. Для облегчения доступа к ним необходимо также слегка сошлифовать навесы на медиальной стенке коронковой полости (рис. Расширение устьев корневых каналов, как и снятие навесов, расположенных над ними, облегчает прямой доступ к переднеязычному и переднещечному корневым каналам моляров. 228 http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис. 227. Особенности обработки полости моляров верхней челюсти. а — вид сбоку б — вид с щечной поверхности в — устья корневых каналов г создание доступа к корневым каналам д — раскрытие верхушечного отверстия дрильбором, разверткой, корневым буравом 228. Особенности обработки полости моляров нижней челюсти. а — раскрытие коронковой полости с щечной поверхности; б — вид сбоку (продольный разрез) и дно коронковой полости (поперечный распил в, г — устранение навесов со стенок полости зуба д — варианты расширения устьев корневых каналов, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ КАРИЕСА, ПУЛЬПИТА И ПЕРИОДОНТИТА Клиническая практика показывает, что при лечении зубов необходима хорошая анестезия, не менее надежная, чем для операции удаления зубов. Недостаточная эффективность аппликационных методов обезболивания твердых тканей зуба обусловливает необходимость более широкого применения методов инъекционного обезболивания, премедикации и наркоза. Одной из причин, препятствующих полноценному обезболиванию тканей зуба, является глубокое внутрикостное прохождение нервных окончаний, иннервирующих зубы. На пути анестезирующего раствора к околоверхушечным тканями пульпе при инфильтрационной анестезии имеется барьер плотная надкостница и компактная пластинка кости челюстей, суженное отверстие верхушки зуба. Кроме того, болевая чувствительность пульпы зуба рассматривается как наивысшая. Иннервация зубов осуществляется тройничным нервом зубы верхней челюсти иннервируются второй, а нижней челюсти — третьей ветвями (рис. 229). Указанные ветви отходят от ганглия тройничного нерва (гассеров ганглий) ив области альвеолярных отростков челюстей образуют густое нервное сплетение с большим количеством анастомозирующих ветвей. Проникнув через отверстие верхушки корня зуба, нервные волокна как бы сопровождают сосуды, а в области коронковой пульпы, разветвляясь, образуют поди над- одонтобластическое сплетения. Нервные пучки включают как мя- котные нервы, покрытые шванновской оболочкой, таки безмякот- ные, в том числе незащищенные оболочкой осевые цилиндры. Часть нервных волокон пододонтобластического сплетения заканчивается в одонтобластах, другие проникают в слой предентина. Одни авторы предполагают их наличие в канальцах вместе с периферическим отростком одонтобластов, другие считают возможной локализацию их в основном веществе дентина. В области дентино- эмалевого соединения концевые веточки нервных волокон, как предполагают, заканчиваются рецепторами, поэтому данная область очень чувствительна при препарировании твердых тканей пораженных кариесом зубов. Повышенная болевая чувствительность отмечается также в области околопульпарного и интерглобулярного дентина (рис. 230). В эмали нервно-рецепторные образования не обнаружены. Импульс раздражения от дентиноэмалевого соединения по нервным волокнам поди надодонтобластического сплетений передается периферическим ветвям тройничного нерва и доходит до ганглия тройничного нерва, в котором заканчивается первый нейрон и начинается второй, передающий раздражение желатинозной субстанции скоплению мелких нервных клеток, расположенных вдоль продолговатого и спинного мозга позади задних рогов серого вещества. В формировании болевого синдрома принимает активное участие ретикулярная формация — скопление нервных клеток мозгового ствола. Она оказывает генерализованное, тонизирующее влияние, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис. 229. Проводящие пути болевого раздражения тройничного нерва и способы обезболивания при лечении кариеса и его осложнений (схема — пульпа зуба 2 — тройничный узел ганглий 3 — желатиновая субстанция — ретикулярная формация 5 — мозговой ствол 6 — гиппокамп; 7 — миндалевидное ядро 8 — переднее ядро зрительного бугра 9 — верхнее срединное ядро зрительного бугра — срединный центр зрительного бугра — сосцевидное ядро — поясная извилина 13 — задняя центральная извилина 14 — кора головного мозга 15 аппликационное обезболивание 16 — электрообезболивание; 17 — инфильтрационное обезболивание 18 — безыгольная анестезия 19 — проводниковое обезболивание 20 — внутрипульпарная анестезия 21 — премедикация; 22 — наркоз 23 — аудиоанестезия. http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис 230. Наиболее чувствительные зоны тканей зуба (схема). а — соединение б — интерглобу- лярный дентин в — пре- дентин; г — пришеечная область соединение). на определенные отделы головного мозга и получила название активирующей системы мозга. В формировании болевого ощущения большое значение имеет лимбическая система мозга, включающая гиппокамп, миндалевидный комплекс, сосцевидные ядра, передние ядра зрительных бугров, поясную извилину. В пределах зрительных бугров чувствительные волокна снова прерываются, а затем направляются к коре задней центральной извилины. Основные условия, способствующие надежному обезболиванию твердых тканей зуба и пульпы. Для инъекционной анестезии нужно иметь качественный, с плотно подогнанным поршнем шприц вместимостью не менее 5 мл. Кончик инъекционной иглы должен быть хорошо (остро) заточен. Перед инъекцией необходимо проверить тщательность закрепления ее в шприце. Обращают внимание на соединение иглы, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA с канюлей, поскольку этот участок является местом наиболее частых поломок. Для проводниковой анестезии используют длинные иглы, для инфильтрационной — тонкие и более короткие. Эффективность местного обезболивания усиливается после предварительной премедикации. 4. При лечении зубов следует отдавать предпочтение анестетикам, оказывающим эффективное обезболивающее действие, а именно раствору лидокаина, 2% раствору тримекаина и др. К раствору новокаина целесообразно добавлять лидазу или гиалуронидазу, так как это улучшает проницаемость ткани и усиливает диффузионную способность вводимых растворов. Для увеличения времени обезболивания к раствору анестетика добавляют хлористоводородный адреналин (из расчета не более 1 капли сосудосуживающего вещества на 5 мл анестетика. С этой же целью можно использовать мезатон и норадреналин. Место вкола иглы необходимо обезболить 2% раствором ди- каина, тримекаина или пиромекаиновой мазью. Для этого в предполагаемом участке слизистой оболочки на мин оставляют ватный тампон, смоченный анестетиком, и закрывают его ватным валиком. Инъекция проводится после ирригации полости рта антисептическим раствором и механической очистки слизистой оболочки вместе вкола. 6. Вовремя вкола иглы шприц нужно фиксировать в руке наподобие писчего пера, а после прокола слизистой оболочки I палец переводят на поршень и вводят небольшое количество анестетика. Дальнейшее продвижение иглы должно сопровождаться одновременным введением обезболивающего раствора, что способствует безболезненному продвижению иглы и предупреждает ранение кровеносных сосудов. Вкол иглы делают в подвижную часть слизистой оболочки или в участок, содержащий клетчатку. При проведении инфильтрационной анестезии обезболивающий раствор следует вводить в поднадкостничную область. Для этого после касания кости кончиком иглы ей придают скользящее направление вдоль кости. Вовремя инъекции скос режущей поверхности кончика иглы должен быть направлен параллельно поверхности кости (рис. 231). 8. Необходимо учитывать многочисленные анастомозы между ветвями тройничного и других черепных нервов. Поэтому проводниковую анестезию часто дополняют инфильтрированием тканей обезболивающим раствором в области соответствующего зуба. При этом инъекции должны быть сделаны с язычной и вестибулярной поверхностей альвеолярного отростка. Приступать к обработке кариозной полости или выполнять манипуляции на пульпе зуба следует лишь через мин после инъекции. Однако с учетом времени наряд подготовительных этапов лечения этот период может быть сокращен В случае болезненности пульпы анестезирующий раствор при вскрытой полости зуба можно ввести непосредственно в ее ткань (внутрипульпарная анестезия. В данном случае применяют неболь- 233 http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис. 231. введение анестетика. Рис. 232. Внутрипульпарная анестезия. шой (туберкулиновый) шприц с тонкой инъекционной иглой. Предварительно в полости зуба оставляют на мин тампон сане- стетиком (рис. Обезболивание резцов верхней челюсти. Область центральных резцов имеет широкую сеть анастомозов нервных волокон с обеих сторон между концевыми ветвями передних нижнеглазничных и носонебных нервов. Для безболезненного лечения зубов производят инфильтрационную анестезию в области переходной складки соответствующих зубов. Кроме того, для выключения чувствительности носонебного нерва обезболивающий раствор вводят у резцового отверстия со стороны твердого неба. Анестезия передних нижнеглазничных нервов достигается введением анестетика в переходную складку преддверия рта отступя 0,5 см от уздечки верхней губы противоположной стороны (рис. Чувствительность носонебного нерва блокируется инъекцией анестетика в задний скат резцового сосочка строго по средней линии на глубину см, для чего вводят мл раствора анестетика (рис. 234, Обезболивание клыков верхней челюсти. В этих случаях показана проводниковая анестезия нижнеглазничного нерва внутриротовым доступом. Больного просят приоткрыть рот и оттягивают верхнюю губу. Инъекцию делают в свод преддверия рта, направляя иглу снизу вверх, спереди назад, чтобы ось шприца диагонально пересекала коронку центрального резца противоположной стороны. Вкол производят на глубину см до упора в, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис. 233. Места инъекционной иглы при обезболивании резцов верхней челюсти. После введения 0,5 мл анестетика кончиком иглы отыскивают нижнеглазничное отверстие и на глубине 0,5 см вводят остальную часть мл) раствора (рис. 236). При удачно выполненной инъекции дополнительная анестезия в области резцового отверстия необязательна. Обезболивание премоляров верхней челюсти. Показана проводниковая и инфильтрационная анестезия. Инфильтрационную 234. Место вкола иглы при проведении анестезии в области резцового отверстия Рис. 235. Места иглы при обезболивании резцов верхней челюсти. |