Литература для студентов медицинских вузов Стоматологический факультет Н. А. Мухин Е. Е. Маслак
 Скачать 22.89 Mb.
|
|
МЕТОДЫ ПЛОМБИРОВАНИЯ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ РАЗЛИЧНЫХ КЛАССОВ Пломбирование является заключительным, самым ответственным этапом местного лечения кариеса. От качества проведения этого этапа нередко зависят дальнейшая судьба леченого зуба и возможность предотвращения серьезных осложнений кариозного процесса, приводящих к пульпиту, периодонтиту и другим заболеваниям зубов и околочелюстных тканей. Пломба является своего рода микропро- тезом, восстанавливающим защитную функцию эмали и зуба в целом. Хорошо запломбированный зуб нормализует нарушенный акт жевания и восстанавливает эстетический вид зубного ряда. Независимо от формы кариозной полости и применяемого пломбировочного материала после препарирования полости ее необходимо обработать нераздражающими антисептиками и высушить теплым воздухом или при помощи стерильных ватных шариков, смоченных в эфире. При лечении молочных и постоянных несформированных зубов применение эфира противопоказано. Большинство пломбировочных материалов раздражает пульпу. Поэтому их накладывают поверх изолирующей подкладки из индифферентных веществ фосфат-цемента, водного искусственного 176. Варианты наложения подкладок при кариозных полостях различных а — I класса 6, в — II класса г — III класса д IV класса еж класса, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис. 177. Варианты наложения изолирующей подкладки при пломбировании кариозных полостей I (а, б) и классов (в). дентина и др. Подкладка должна покрывать все дно и стенки сформированной полости слоем толщиной не более мм (рис. 176). Фосфат-цемент вводят в обработанную кариозную полость в тестообразном состоянии, равномерно распределяя по дну и стенкам полости при помощи штопфера. Необходимо следить, чтобы фос- фат-цементная подкладка не выступала за пределы дентиноэмале- вого соединения и не выходила на поверхность зуба между пломбой 178. Распределение давления на пломбу вовремя жевания при кариозных полостях соответственно I, II, III, IV, классам (схема, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA и стенками полости. В противном случае фосфат-цемент быстро рассасывается под действием слюны, что будет способствовать созданию ретенционного пункта и приведет к рецидиву кариеса (рис. При пломбировании кариозных полостей серебряной амальгамой толщину изолирующей подкладки необходимо по возможности несколько увеличить. На рис. 178 схематически изображено расположение пломб в полостях класса. Пломбирование кариозных полостей I класса В этих случаях используют преимущественно серебряную амальгаму, галлодент или литые вкладки, композиционные материалы, реже — быстротвердеющую пластмассу. Серебряную амальгаму и галлодент вносят несколькими порциями, каждую из которых тщательно притирают к стенками дну полости штопфером соответствующих форм и размеров. Введение и уплотнение амальгамы продолжают до полного заполнения полости, при этом тщательно отжимают и удаляют излишки ртути из пломбы. Затем при помощи гладилки и круглого штопфера восстанавливают анатомическую форму жевательной поверхности зуба. Пломбирование кариозной полости I класса серебряной амальгамой осуществляют в следующем порядке (рис. 179). Сначала дно и все стенки полости до дентиноэмалевого соединения покрывают изолирующей подкладкой из фосфат-цемента. Вносят первую порцию амальгамы и тщательно притирают ее ко дну, а затем к боковым стенкам полости. Амальгаму рекомендуется вводить после полного затвердения фосфат-цементной подкладки. Излишки ртути 179. Этапы пломбирования кариозной полости класса серебряной амальгамой полость с подкладкой из фосфат-цемента; 2 — притирка ко дну первой порции амальгамы; 3 — конденсация амальгамы и удаление излишка ртути; 4 — восстановление контура коронки зуба на пломбе 5 — контроль за высотой пломбы на окклюзионной поверхности б — отделка пломбы после шлифовки, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA отжимают при помощи штопфера и ватного тампона, чтобы уменьшить усадку амальгамы и повысить ее прочность. При этом направление движения должно быть от периферии к центру, чтобы избежать образования микронавесов, которые позднее могут обломиться и нарушить краевое прилегание пломбы. При значительном разрушении коронки зуба необходимо восстанавливать экватор и контактный пункт, чтобы пищевой комок вовремя еды не травмировал краевой пародонт. Высоту пломбы из амальгамы следует проконтролировать путем введения запломбированного зуба в контакт с антагонистом. Это следует осуществлять до окончательного затвердения пломбировочного материала как в положении центральной окклюзии, таки при боковых движениях нижней челюсти. Окончательную отделку пломбы из амальгамы и галлодента производят в следующее посещение больного. Это важный этап, влияющий на прочность и долговечность пломбы. При этом основное внимание обращают на обеспечение прилегания пломбы (стык пломбы с краями полости) для исключения зазоров, ретен- ционных пунктов и др. В отличие от амальгамы быстротвердеющие пластмассы вводят в полость с избытком одной порцией, а формирование окклюзионной поверхности производят под давлением зуба-антагониста через слой металлической фольги. Пломбирование кариозных полостей II класса. Подкладка из фосфат-цемента должна повторять элементы основной и дополнительной полостей, на всем протяжении защищая дентин и пульпу от раздражающего материала. Для качественного пломбирования таких полостей обязательно применение матриц, восстанавливающих отсутствующую стенку кариозной полости. Этим достигаются возможность тщательной конденсации серебряной амальгамы, восстановление утраченной анатомической формы коронки зуба ив частности, контактного пункта. Наложение помогает избежать нависания пломбы и попадания пломбировочного материала в межзубной промежуток (рис. 180, а — д). Первые порции пломбировочного материала необходимо тщательно конденсировать в пришеечной части основной полости класса, последующие распределять как в основной, таки во вспомогательных полостях. Недопустимо оставлять зазоры между стенками полости и пломбой. Контактный пункт на амальгамовой пломбе (точечный или плоскостной) создают в пределах средней трети боковой поверхности коронки при помощи плотного ватного шарика, штопфера и гладилки. После окончательного формирования пломбы следует проверить высоту пломбы на жевательной поверхности зуба — попросить больного сомкнуть зубы (рис. 180, ж). Окончательную отделку и полирование металлических и пластмассовых пломб, литых вкладок необходимо производить в следующее посещение больного. Наибольшие трудности возникают при пломбировании смежных полостей II класса, особенно при их локализации на уровне десневого 182 http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA края зубов или при распространении под десну (рис. 181). При этом следует придерживаться основного правила обработка смежных полостей должна производиться одновременно. Это создает лучший обзор и доступ к ними позволяет наилучшим образом обработать придесневую стенку полости. Изолирующие подкладки можно вносить в обе полости в первое посещение больного, после чего каждый зуб пломбируют отдельно. Цементными, быстротвердеющими пластмассами и композиционными материалами пломбируют сначала одну полость, а после затвердения материала — вторую. При изготовлении двух металлических 180. Применение матрицы и восстановление анатомической формы зуба при пломбировании кариозных полостей II класса. а — введение матрицы в межзубный б — сближение краев матрицы в фиксации матрицы матрицедержателем; г — вид матрицы сверху д — вид матрицы сбоку; е — восстановление контактного пункта ж — окончательная отделка пломбы, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис. 181. Последовательность пломбирования смежных кариозных полостей II класса. а — смежные полости до препарирования б — полости после обработки в — полости после наложения изолирующих прокладок г — раздельное пломбирование полостей одного зуба постоянной (слева) и другого временной (справа) пломбами д — последующее пломбирование другой полости постоянной пломбой е — запломбированные смежные полости после окончательной обработки пломб и восстановления контактных пунктов. пломб один из зубов пломбируют постоянной пломбой, другой временной. В следующее посещение временную пломбу заменяют постоянной. Особое внимание обращают на восстановление контактного пункта между двумя пломбами. Окончательную обработку пломбы производят в третье посещение больного. На рис. 182 показана последовательность пломбирования смежных полостей II класса, распространяющихся под десну, при наличии воспаленного межзубного сосочка. Изолирующая подкладка тщательно наложена на все стенки основной и дополнительной полостей, что было сложно на придесневой стенке, расположенной ниже края десны. Подкладка не выступает за пределы дентиноэмалевого соединения. Смежные полости обрабатывают одновременно, после чего проводят противовоспалительное лечение десневого сосочка (вплоть до его коагуляции, а затем накладывают единую временную пломбу на обе полости, стараясь не травмировать повязкой сосочек. Предохранение десневого сосочка от травмы нормализует его состояние в течение ближайших дней. Пломбирование смежных кариозных полостей проводят после ликвидации воспаления десневого сосочка. Для изоляции придесневой стенки полости и защиты ее от слюны, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис Последовательность пломбирования смежных кариозных полостей класса, распространяющихся под десну. а — сформированная полость; б — смежные полости после одновременного их препарирования и наложения временных пломб в — оттеснение края десны ватным жгутом г проверка зондом участка амальгамовой пломбы; д — вид наложенных смежных пломб после окончательной от- делки. желательно в клинической десневой желобок ввести ватный жгутик (рис. За рубежом для этой цели выпускают специальные ретракцион- ные нити, для фиксации матриц — матрицедержатели, деревянные и пластмассовые клинья. После наложения каждой из пломб (раздельно) до окончательного затвердения амальгамы необходимо с помощью зонда произвести 183. Методика приготовления ватной турунды в виде жгута и введение ее в межзубный промежуток при пломбировании кариозных полостей, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA обследование межзубного промежутка в целях удаления из-под десны избыточного пломбировочного материала и восстановления контактного пункта. Окончательную отделку и полирование пломбы следует производить в следующее посещение больного. При наличии рядом стоящего интактного зуба все этапы пломбирования кариозных полостей II класса (кроме окончательной отделки пломбы) могут быть произведены водно посещение больного. Наиболее эффективно при наличии смежных кариозных полостей класса применение литых вкладок. Пломбирование кариозных полостей III класса Для пломбирования этих полостей применяют силикатные цементы, пластмассы на основе акриловых и эпоксидных смол либо композиционные материалы. При этом также необходимо предусмотреть выполнение мер по изоляции пульпы от раздражающего действия пломбировочных материалов. Массу из силикатного цемента рекомендуется вносить в полость по возможности единой порцией, чтобы пломба не потеряла монолитности. Материал не следует уплотнять головкой штопфера. Пломбу моделируют целлулоидной полоской, слегка смазанной вазелином, до момента активного схватывания цемента. Целлулоидную полоску вводят одним краем под десневой сосочек, стараясь не травмировать его, на такую глубину, чтобы другой край полоски достиг режущего края или хотя бы контактного пункта (при плотно расположенных зубах). На рис. 184 изображено направление сил по удержанию целлулоидных и металлических пластинок на резцах и молярах. Они предназначены для формирования пломбы, предотвращения нави- 184. Методика применения целлулоидных (аи металлических (б) полосок в качестве матриц при пломбировании полостей на контактных поверхностях, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA сания излишков цемента и попадания пломбировочного материала в межзубные промежутки. Применение специальных клиньев из металла и дерева, а также ватных шариков может способствовать предотвращению нависания пломб. Для защиты только что наложенной пломбы от слюны ее покрывают расплавленным воском (парафином, вазелином или, что более надежно, гидросилом, защитным лаком. Окончательную отделку пломбы при помощи карборундовых головок, финиров, поли- ров и штрипсов (полоски наждачной бумаги) производят в следующее посещение больного. Быстротвердеющие пластмассы вводят в обработанную полость отдельными порциями тотчас после замешивания и притирают к стенкам полости, постепенно заполняя ее всю с избытком. Затем создают давление на пломбу при помощи гладилки и штопфера через матрицу (металлическая пластинка) или целлулоидную полоску, чем обеспечивается хорошее краевое прилегание пломбы. Излишки пластмассы должны быть удалены из межзубного пространства до перехода материала в упругое состояние. Окончательную обработку пломбы из быстротвердеющей пластмассы производят через 10 мин (время, необходимое для полимеризации пластмассы) при помощи бумажных дисков с карборундовым абразивом, а также финирами, полирами, фетровыми фильцами, штрипсами. Следует исключить возможность попадания мономера на десну, так как он вызывает ожог. В отличие от быстротвердеющих пластмасс эподент, акрилоксид, карбодент, эвикрол и другие композиционные материалы необходимо вводить в полость одной порцией тотчас после замешивания. Желательно, чтобы отвердение указанных материалов в полости осуществлялось под давлением матрицы или целлулоидной полоски (колпачка). Пломбирование смежных кариозных полостей III класса также имеет свои особенности (рис. 185). После одновременной обработки обеих полостей осуществляют лечение воспаленного десневого сосочка, а полости закрывают дентинной повязкой. Когда состояние краевого пародонта нормализуется, приступают к дальнейшему лечению, для чего в межзубный промежуток вводят ватный жгут. Изолирующая подкладка должна равномерно покрывать дно и стенки сформированных полостей с учетом их кривизны, нигде не выступая на поверхность зуба. При пломбировании фронтальных зубов обращают внимание на правильный подбор цвета пломбировочного материала при постановке пломбы необходимо учитывать эстетические требования. Сначала пломбируют одну кариозную полость, в которую пломбировочный материал вводят с небольшим избытком. Затем целлулоидную полоску смазывают вазелином и вводят между зубами, прижимая к пломбировочному материалу, введенному в полость, для формирования краев пломбы. После затвердения пломбы водном зубе вводят пломбировочную массу во вторую полость и, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис Методика пломбирования смежных кариозных полостей III класса. а — временная повязка на одновременно сформированных полостях; б — введение ватного жгута в межзубный промежуток в — вид полостей на поперечном распиле; г — вид с вестибулярной поверхности; д — л — этапы раздельного пломбирования каждого зуба. повторяют те же манипуляции. Затем нужно удалить излишки пломбировочного матерала из межзубного промежутка, а также проверить краевое прилегание пломбы в области придесневой стенки. Вслед за этим обе пломбы покрывают лакомили расплавленным воском для защиты от слюны. Окончательная отделка пломбы, ее шлифовка и полирование могут быть произведены через мин после затвердения пломбировочного материала или в следующее посещение больного. Пломбирование кариозных полостей IV класса Основная цель восстановление утраченного режущего края, особенно угла коронки. Ни один современный пломбировочный материал не сохраняет на длительное время созданные углы режущего края, поэтому лучше их заранее закруглить и выключить из смыкания с зубом противоположной челюсти. При воспроизведении отсутствующих стенок полостей IV класса используют металлические и целлулоидные полоски. Для пломб применяют те же материалы, что и при пломбировании кариозных полостей III класса (силикатные цементы, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис. 186. Особенности пломбирования смежных кариозных полостей IV класса. я — вид сформированных полостей с изолирующими прокладками 6 — вид запломбированных полостей с вестибулярной поверхности в — вид сверху г — угол коронки выведен из контакта с антагонистом (вид сбоку). искусственные смолы, композиционные материалы, и методика пломбирования остается такой же. Пломбирование смежных полостей IV класса также имеет некоторые особенности (рис. 186) и заключается в одновременном препарировании обеих полостей и одновременном наложении изолирующих подкладок в первое посещение больного. При пломбировании полостей цементами и пластмассой утраченные углы полностью не восстанавливают во избежание их отлома при смыкании зубов и откусывании пищи. Для повышения прочности пломб медиальные углы немного утолщают, насколько позволяют условия прикуса. При окончательной отделке пломб в смежных полостях класса зубы стремятся вывести из контакта с антагонистами. Края плобмы закругляют, а контактный пункт между пломбами восстанавливают. Наиболее эффективно пломбирование кариозных полостей класса вкладками из фарфора или металла. Методика изготовления их подробно изложена в соответствующих учебниках и руководствах по ортопедической стоматологии. Независимо от применяемого для изготовления вкладки материала весь процесс ее создания можно разделить на 5 этапов Подготовка кариозной полости. Она заключается в экономном иссечении патологически измененных участков эмали и дентина и создании основной полости, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис. 187. Кариозные полости III и IV классов. а — варианты полостей до препарирования б — те же полости после препарирования. Учитывая более трудные условия фиксации вкладки в неглубоких полостях III и IV классов, следует правильно выбрать и сформировать дополнительные опорные площадки в зонах эмали и дентина, достаточно отдаленных от полости зуба и пульпы. Стенки сформированной полости должны быть строго параллельными или несколько расходиться под острым углом кнаружи, чтобы можно было извлечь восковой шаблона затем на это место ввести и фиксировать готовую вкладку (рис. 187). 2. Моделирование вкладки. Сформированную полость заполняют размягченным специальным моделировочным воском и при помощи разогретой гладилки моделируют восковую модель, восстанавливающую анатомическую форму зуба, — будущую вкладку. Выведение восковой модели. Предварительно подготовленный металлический штифт из кламмерной проволоки диаметром мм разогревают до температуры и вводят почти на всю глубину восковой модели в самом толстом ее месте (в полостях класса лучше с язычной поверхности модели). После охлаждения штифта и отвердения восковой модели последнюю выводят из полости осторожными движениями строго вдоль вертикальной оси зуба, чтобы не деформировать ее (рис. 188). 4. Изготовление вкладки. В зуботехнической лаборатории восковую модель покрывают формовочной массой для создания огнеупорного слоя. Через мин ее погружают в отливочную, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис Моделирование воскового шаблона вкладки (аи выведение его из полости (б). кювету, заполненную той же формовочной массой, затем подогревают и извлекают штифт, выплавляют воск и по соответствующим методикам отливают вкладку. При изготовлении вкладки из пластмассы внедрение штифта в толщу воска нецелесообразно. Восковую модель извлекают из полости рта при помощи стоматологического зонда или приклеенного к поверхности восковой репродукции слегка разогретого штифта. Затем восковую вкладку (без штифта) гипсуют в зуботехнической кювете. Вываривание воска, паковку подобранного по цвету пластмассового теста, прессование и полимеризацию пластмассы производят по общепринятым правилам в соответствии с заводской инструкцией (рис. 189). 5. фиксация в полости и отделка Припасованная вкладка должна удерживаться в полости без цемента, плотно прилегая к ее краям. Хорошо подогнанную вкладку фиксируют в полости при помощи не слишком густо замешенного фосфат-цемента. Не следует пользоваться очень жидким цементом, который легко рассасывается, нарушая краевое прилега- ние вкладки (рис. Металлические вкладки окончательно обрабатывают и полируют вне полости рта до их цементирования. Обработку пластмассовой, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис. 189. Лабораторные этапы изготовления металлической (аи пластмассовой (б) вкладок. Рис. 190. Припасовка и фиксация вкладки. а — резцы со сформированными полостями 6, в, г — припасовка, отделка и фиксация вкладки, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис. 191. Пломбирование кариозных полостей V клас- са. а — наложение временной пломбы на период лечения гин- гивита; б — вид полости на поперечном распиле в, г — удаление остатков пломбы из-под десны. вкладки производят непосредственно во рту после затвердения цемента (через ч. Окончательную отделку производят карборундовыми головками различной формы, полирование вкладки, как и пломб, осуществляют при помощи резиновых кругов, ватных и фетровых фильц, полировочных порошков, мела и др. |