Литература для студентов медицинских вузов Стоматологический факультет Н. А. Мухин Е. Е. Маслак
 Скачать 22.89 Mb.
|
|
Полость первого премоляра. Коронковая полость соответствует внешним контурам зуба, сжата в переднезаднем направлении. На поперечном распиле имеет вид щели. В своде полости два углубления, из которых щечное значительно глубже язычного. Дно полости расположено ниже шейки зуба, на нем видны два устья корневых каналов. Небный корень шире, короче, более прямой и доступный для обработки щечный канал более узкий, нередко изогнутый. Оба канала труднопроходимы. В верхушечной части корня часто определяются тонкие ответвления от основного канала и слепые ходы. Расщепление канала возможно как в верхушечной части корня, таки в средней. Раздвоенные корни могут сливаться и вновь разделяться. Корневые каналы вместе с корнем отклонены кзади от вертикальной оси зуба и имеют одно или несколько верхушечных отверстий. Полость второго премоляра. Также как и у первого премоляра верхней челюсти, полость коронки имеет вид узкой щели, соответствует внешним контурам коронки зуба. В своде полости два углубления для рогов пульпы — щечное и язычное, из которых щечное выражено лучше. Наибольшая ширина полости в области шейки зуба, где на коротком участке отмечается небольшое сужение, без резкой границы переходящее в один прямой, хорошо проходимый корневой канал с одним или несколькими отверстиями. Нередко (в случаев) зуб имеет два самостоятельных корневых канала — щечный и язычный, при этом их устья расположены по краям дна полости в направлении щечной и язычной поверхностей коронки зуба, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA При обработке корневого канала и его пломбировании следует учитывать близость дна верхнечелюстной пазухи (см рис. Полость первого моляра. Коронковая полость имеет форму вильного четырехугольника. Свод полости проецируется близко к шейке зуба. Имеющиеся в своде четыре углубления для рогов пульпы соответствуют бугоркам на жевательной поверхности. Форма дна полости приближается к треугольнику, в углах которого расположены устья корневых каналов. На дне полости, в межустьевой зоне, определяется выпуклость. Небный корневой канал широкий, прямой, слегка отклонен в сторону неба, на поперечном распиле круглый или овальный, заканчивается одним или несколькими верхушечными отверстиями. В щечных корнях каналы сужены, искривлены, часто имеют многочисленные боковые ответвления и несколько отверстий, что обосновывает трудности их обработки и пломбирования. Полость второго моляра. Полость коронки зуба кубовидной формы, на поперечном распиле приближается к очертаниям неправильного четырехугольника. В своде полости четыре углубления, из которых наиболее выражено то, которое соответствует переднещеч- ному бугорку. Свод полости проецируется на уровне шейки зуба. По мере отложения заместительного дентина коронковая полость превращается в узкую щель. На дне полости определяется три устья корневых каналов, между которыми отмечается возвышение. Дно полости располагается выше шейки зуба. Небный корневой канал относительно широкий, на поперечном распиле овальный, хорошо доступен и проходим. Щечные каналы — передний и задний могут иметь несколько узких ответвлений и по два — три отверстия. Полость третьего моляра. Ввиду значительных индивидуальных особенностей строения зуба полость может иметь разнообразную форму, корневых каналов может быть несколько (более трех. Полость коронки и каналы корней могут не соответствовать внешнему виду коронки и корня. При лечении пульпита и периодонтита премоляров и моляров верхней челюсти необходимо учитывать длину корневых каналов, их проходимость, степень имея ввиду близкое расположение верхушек корней по отношению к верхнечелюстной пазухе. Особенно осторожно следует производить лечебные манипуляции при хроническом верхушечном периодонтите, когда костная перегородка, отделяющая верхнечелюстную пазуху от альвеолы зуба, может оказаться разрушенной патологическим процессом (см. рис Полости зубов нижней челюсти Полость центрального резца Коронковая полость на поперечном распиле имеет вид щели, в своде небольшие углубления соответственно бугоркам режущего края, из которых более выражено медиальное. На распиле в сагиттальной плоскости коронковая полость имеет форму острого клина. Она постепенно переходит в корневой канал. На поперечном распиле корневой канал овальный соответственно сдавленности корня в медиолатеральном направлении, пря- 205 http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис. 200. Топографическая анатомия канала нижней челюсти и верхушек корней постоянных зубов. мой, узкий, труднопроходимый. Иногда наблюдается раздвоение корня в верхушечной трети. Боковые ответвления от основного канала встречаются редко (см. рис Полость бокового резца Полость зуба в целом повторяет контуры коронки и корня она более обширна, чему центрального резца. Коронковая полость представляется в виде узкой щели. Свод ее заканчивается узким клином, на вершине которого имеются три углубления, соответствующие бугоркам режущего края. Единственный корневой канал на поперечном распиле имеет форму вытянутого овала, заканчивается одним (чаще) верхушечным отверстием. В корневом канале могут быть дополнительные ответвления, верхушка корня отклонена латерально. Полость клыка Четкой границы между коронковой полостью и каналом корня не определяется. Веретенообразная полость на поперечном распиле овальной формы. В области режущего бугорка имеется углубление для рога пульпы соответственно язычному валику также есть небольшое углубление. Канал в средней части корня часто раздвоен. Верхушечная треть корневого канала может быть отклонена латерально. Полость первого премоляра. Коронковая полость зуба на поперечном распиле округлой формы. В своде хорошо выражено углубление для щечного рога пульпы. Постепенно сужаясь, полость коронки переходит в один хорошо проходимый канал, заканчивающийся одним (чаще) верхушечным отверстием. Полость второго премоляра. Коронковая полость зуба на поперечном распиле округлой или слегка овальной формы. Соответст- 206 http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис. 201. Топографическая анатомия альвеол и устьев корневых каналов постоянных зубов верхней (аи нижней (б) челюстей. венно расположению бугорков на жевательной поверхности в своде полости имеются два почти одинаковых углубления. Коронковая полость, сужаясь в области шейки, переходит в один сравнительно широкий корневой канал, заканчивающийся одним верхушечным отверстием. Верхушка корня зуба отклонена кзади и близко при- лежит к каналу нижней челюсти. Полость первого моляра. Дно коронковой полости имеет очертания прямоугольника стремя устьями корневых каналов, из которых два расположены в переднем корне, а один — в заднем, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис. 202. Варианты разветвления корневых каналов разных зубов [Валькгофф О а — передних верхней челюсти б — передних нижней челюсти в — моляров верхней челюсти; г — моляров нижней челюсти. Между устьями каналов определяется выпуклость. Каждому бугорку на жевательной поверхности в своде соответствует углубление, причем заднеязычное выражено наиболее хорошо. В переднем корне два канала иногда имеют общее устье. Корневые каналы переднего корня и переднеязычный) часто имеют дополнительные ответвления. В заднем корне один, хорошо проходимый, нередко прямой канал. Отверстия верхушек зуба часто расположены в непосредственной близости к каналу нижней челюсти (рис Полость второго моляра. На поперечном распиле имеет форму прямоугольника, а в результате отложения вторичного дентина — часто щелевидная. В своде полости имеются углубления, соответствую, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис. 203. Толщина твердых тканей коронки постоянных зубов (в миллиметрах С, 1955]. щие бугоркам на жевательной поверхности. Дно коронковой полости выпуклое, стремя устьями корневых каналов. Два канала расположены в переднем корне, один — в заднем. Канал заднего корня сравнительно хорошо доступен для инструментальной обработки. Полость третьего моляра. Отмечаются индивидуальные особенности строения соответственно форме коронки и корней. Коронковая полость построению иногда похожа на такую же полость второго моляра. На дне полости три устья корневых каналов. В переднем корне два изогнутых узких канала с общим верхушечным отверстием, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA или отдельными отверстиями. В заднем корне один канал. Возможны и другие варианты (рис. 201, б, Толщина твердых тканей зуба. Знание толщины твердых тканей коронки постоянных зубов помогает врачу правильно ориентироваться при препарировании кариозной полости и выборе дополнительных опорных площадок в наиболее безопасных зонах. Кроме того, эти знания необходимы для выбора наиболее рационального способа вскрытия полости зуба, а при лечении пульпита и верхушечного периодонтита — для экономного иссечения твердых тканей во избежание отлома коронки или стенок полости зуба (рис. При изучении динамики толщины стенок полости зуба в возрастном аспекте установлено, что стирание жевательной поверхности и отложения заместительного дентина существенным образом изменяют топографию полостей зубов. Знание длины коронки и корня зуба необходимо при эндодонтических процедурах для исключения травмирования периапикальных тканей (табл. 1). По длине одноименные зубы правой и левой сторон верхней и нижней челюстей различаются незначительно. Т а б л Зуб 1-й 2-й 3-й 4-й 5-й 7-й и ц а Длина постоянных зубов Длина коронки, мм верхняя челюсть 10,8 8,3 7,5 7,2 челюсть 9,0 10,1 8,0 7,6 6,7 Длина корня, мм верхняя челюсть 12,9 14,0 14,6 14,5 челюсть 13,9 14,9 14,7 Отношение длины коронки к длине корня верхняя челюсть 1:1,4 1:1,7 1:1,7 1:1,9 1:2,0 1:2,0 челюсть :1,5 :1,5 :1,5 :1,8 :2,0 :1,2 :1,5 Наибольшая высота коронки и длина корня у клыков верхней челюсти. Наименьшая высота коронки у всех вторых моляров, длина корня — у центральных резцов нижней челюсти ИНСТРУМЕНТАРИЙ При лечении больного с пульпитом и верхушечным периодонтитом используют специальные стержневые инструменты для работы в корневых каналах. Пульпоэкстрактор состоит из рукоятки и стержня, на котором имеются острые зубчики, расположенные с наклоном и придающие инструменту вид елочки. Предназначен для удаления из полости инфицированных масс, определения проходимости канала и его расширения. Прежде всего определяют проходимость канала по рентгенограмме. Убедившись в проходимости канала, приступают к, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA его обработке пока не прекратится выведение путридных масс. Затем проверяют проходимость канала глубиномером и корневым буравом снимают пристеночный дентин. После этого канал расширяют корневым рашпилем и снова применяют корневой бурав для выведения стружек дентина, разрушенного рашпилем. Завершив обработку первой доступной части канала, приступают к обработке следующей его части, соблюдая туже последовательность введения инструментов, постепенно доводя их до отверстия верхушки корня зуба. Если встречаются труднопроходимые участки канала, применяют дрильбор. При гранулирующем и гранулематозном периодонтите обработку канала заканчивают раскрытием верхушечного отверстия при помощи корневого бурава, который следует поворачивать вокруг осине более чем на В заключение с помощью корневой развертки придают каналу цилиндрическую форму. Врачу необходимо освоить основные методические особенности работы каждым инструментом. Так, глубиномер следует выводить из корневого канала осторожно, чтобы не изменить форму, которую инструмент приобрел в случае искривления канала, и использовать этот факт при дальнейшей работе другими эндодонтическими инс- трументами. Пульпоэкстрактор при удалении продуктов распада пульпы рекомендуется проворачивать в каналах в пределах (лишь в заведомо широких каналах на и выводить осторожными круговыми движениями на себя. Различают короткие (3 см) и длинные (5 см тонкие (№ 1 и 2), средние 3) и толстые (№ 4 и 5). Во избежание поломки пульпоэкст- рактора его вращение в канале вокруг осине допускается. Корневой бурав дробит и рассекает дентин при ввинчивании инструмента в просвет канала, соскабливает и срезает стружку со стенки канала при свободном манипулировании пилящими движениями на себя. Предназначен для удаления пульпы или продуктов ее распада. Корневая игла — упругий граненый или круглый стержень сострой верхушкой. Толщину иглы определяют по номеру (№ 1, 2, С помощью корневой иглы проверяют длину и проходимость корневых каналов, а ватными турундами, накрученными на иглу, проводят их медикаментозную обработку и конденсацию корневых пломб. Дрильборы применяют для расширения корневых каналов. Инструмент состоит из ручки и стального сужающегося стержня, на котором имеются спиралевидные режущие грани. Ручные дрильборы приводят во вращательное движение пальцами руки, а машинные с помощью наконечника бормашины. Каналонаполнитель состоит из металлического стержня, на котором зафиксирована конусовидная проволочная спираль с витками, направленными против часовой стрелки. При помощи каналонапол- нителя пастообразный пломбировочный материал нагнетают в кор- 211 http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис. 204. Наборы инструментов для эндодонтии малый и большой (справа). невой канал. Этот инструмент приводится во вращательное движение бормашиной или рукой. Штифты представляют собой металлические или пластмассовые конусные стержни, соответствующие длине и диаметру каналов корня. Штифтами уплотняют пломбировочный материал в каналах, способствуя более плотному прилеганию его к стенкам полости. Клинические и экспериментальные исследования показали, что наилучших результатов при лечении верхушечного периодонтита можно добиться лишь после тщательной инструментальной обработки корневого канала, которая не может быть заменена никакими лекарственными препаратами. В нашей стране разработаны медицинские и технические требования к стержневому инструментарию и обосновано применение отечественного эндодонтического набора. Инструменты, входящие в набор, должны отвечать следующим требованиям обеспечивать обработку корневых каналов на всем протяжении допускать свободное манипулирование во рту иметь приспособление для надежной их фиксации рабочая часть инструмента должна соответствовать их функциональному назначению. Большой эндодонтический набор состоит из 8 инструментов (рис. 204, 205): 1) глубиномер 2) пульпоэкстрактор; 3) бурав корневой) рашпиль корневой 5) дрильбор; 6) развертка 7) кана- лонаполнитель; 8) штопфер. Глубиномер (диагностическая игла. Служит для изучения направления, проходимости и длины корневого канала (желательно под контролем рентгенограммы. После измерения глубины канала, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис. 205. Инструменты для эндодонтии. 1 — глубиномер 2 — 3 — бурав корневой 4 — рашпиль корневой — дрильбор; 6 — развертка 7 — каналонаполнитель; — штопфер. http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис. 206. Глубиномера — инструмент в канале б — концевая часть глубиномера в — средняя часть; приготовление турунды на глубиномере для обработки корневого канала. с помощью фиксатора устанавливают постоянную длину для всех инструментов с целью исключить травму периодонта (рис. 206, 207). При этом следует пользоваться цифровыми данными таблицы, которая помогает определить примерную глубину каждого корневого канала (табл. Таблица 2. Длина корневых каналов (в миллиметрах) Зубы Верхние Нижние 1 25 21 2 23 22 3 27 26 4 21 22 5 22 22 6 22 22 7 21 21 18 18 Используют для удаления пульпы или продуктов ее распада из корневых каналов. Поперечные стальные насечки при поступательном движении инструмента слегка пружинят, и при повороте вокруг осина них наматывается пульпа или задерживается распавшаяся ткань, которая затем выводится из корневого канала (рис. 208). 214 http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис. 207. Измерение длины корневого канала при помощи глубиномера. а — предел поворота инструмента в канале в, г — установка фиксатора на заданную глубину. Бурав корневой Применяется для расширения, сглаживания стенок корневого канала, удаления сих поверхности инфицированного слоя предентина, а также для раскрытия верхушечного отверстия. Острые спиралеобразные грани бурава снимают стружку дентина со стенок канала. Поэтому при выведении из канала инструмента необходимо в момент вращения слегка прижимать его к стенкам канала, что обеспечивает расширение последнего (рис. Рашпиль корневой Предназначен для дробления, иссечения и выведения инфицированного дентина со стенок канала. Своими шипами он как бы вспахивает боковые стенки канала, облегчая в последующем работу дрильбора (рис. 210). Дрильбор. Используется для прохождения тонких, искривленных, плохо проходимых, а также ранее запломбированных корневых каналов. Это спиралеобразная, скрученная на конус стальная проволока, кончики боковые лезвия которой достаточно острые и гибкие (рис. Развертка. Трехгранная стальная игла конусовидной формы с остро заточенными гранями, которые при вращении снимают стружку со стенок канала, тем самым расширяя его, придавая каналу, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис. 208. Работа из набора. а — пределы поворота в корневом канале б — концевая в — средняя части инструмента г — пульпа зуба, извлеченная 209. Расширение канала корня зуба при помощи корневого бурава. а — положение инструмента в канале и пределы его поворота б — концевая, в — средняя части инструмента г — диаметр канала до обработки, е — после обработки д поперечник инструмента, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис. 210. Расширение канала при помощи корневого рашпиля. а — наложение инструмента в канале и пределы его вращения б — концевая, в средняя части инструмента г — диаметр канала до обработки, е — после обработки д поперечник инструмента. округло-конусовидную форму, более удобную для пломбирования (рис. 212). Каналонаполнитель. Тонкая стальная спираль, намотанная против часовой стрелки. При вращении инструмента почасовой стрелке он способствует нагнетанию пломбировочного материала до уровня отверстия верхушки корня зуба (рис. 213). |