Литература для студентов медицинских вузов Стоматологический факультет Н. А. Мухин Е. Е. Маслак
 Скачать 22.89 Mb.
|
|
Пломбирование кариозных полостей V класса Кариозные полости на премолярах и молярах пломбируют преимущественно металлическими пломбами, на фронтальных зубах — вкладками, композиционными материалами, а также искусственными смолами, в большей степени отвечающими эстетическим требованиям. Цементные пломбы в пришеечной области, как правило, довольно быстро рассасываются под действием слюны, поэтому их применение менее рационально. Методика пломбирования полостей V класса почти не отличается от пломбирования этими же материалами кариозных полостей других классов. Следует лишь иметь ввиду, что в области шейки зуба наиболее тонкий слой эмали и дентина и близко расположена пульпа. Обязательно восстанавливают выпуклые контуры коронки зуба для защиты краевого пародонта от механической травмы пищевым комком вовремя жевания. Наибольшие трудности возникают вовремя пломбирования при- шеечных кариозных полостей, распространяющихся под десну. При этом нередко отмечается хроническое воспаление прилежащего де- сневого края — гингивит. После обработки полости, медикаментозного лечения гингивита целесообразно наложить временную пломбу до полной ликвидации воспалительного процесса в десне. Изолирующая подкладка также должна равномерно покрывать дно полости и придесневую стенку. Придесневой край пломбы формируют при помощи гладилки, придавая пломбе выпуклую форму в соответствии с кривизной вестибулярной поверхности эмали (рис 191). 7—938 193 http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Недопустимо оставлять над десной навес из пломбы, а под десной кусочки затвердевшего пломбировочного материала. Это контролируют зондом или тонким краем гладилки. МЕТОДЫ ВОССТАНОВЛЕНИЯ КОНТАКТНОГО ПУНКТА Физиологическое значение контактного пункта между зубами трудно переоценить. Плотное соприкосновение боковых поверхностей рядом стоящих зубов создает целостность зубного ряда, повышает его функциональную активность. При этом пища измельчается не каждым зубом в отдельности, а всем зубным рядом и жевательная нагрузка равномерно распределяется на расположенные рядом зубы. Отсутствие контактного пункта между зубами понижает жевательную эффективность, приводит к хроническому раздражению десневого сосочка. При этом пищевой комок вовремя жевания беспрепятственно проникает в межзубное пространство, под десну. Остатки пищи в этих участках задерживаются и разлагаются, способствуя образованию патологического десневого кармана и хроническому воспалению краевого пародонта. Удаление остатков пищи из межзубных промежутков самим больным при помощи жестких предметов нередко усугубляет травму. Все это обосновывает важность сохранения контактного пункта между зубами, а также необходимость восстановления его в случае утраты (рис. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ КАРИЕСА ЗУБА Недостаточная обработка кариозной полости Одной из частых причин выпадения пломбы и рецидива кариеса является недостаточно тщательная обработка кариозной полости. Оставленные на 192. Значение контактного пункта для тканей. а, б — наличие контактного пункта и хорошо выраженного экватора коронки зуба в, г травма пародонта при отсутствии контактного пункта, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис. 193. Ошибки при пломбировании кариозных полостей. а — недостаточная обработка кариозной полости — обламывание эмалевых краев полости (показано стрелками в — обнажение пульпы при препарировании кариозной полости; г — несоответствие цвета пломбы и эмали коронки зуба де, ж — неправильное наложение изолирующей прокладки и постоянной пломбы. стенках и дне полости размягченные и инфицированные ткани способствуют дальнейшему распространению кариозного процесса. Пломба, не имеющая под собой прочного основания и опорных пунктов, под действием жевательного давления смещается и нередко выпадает (рис. 193, а). Предупредить описанные осложнения можно путем совершенствования врачебных мануальных навыков, применения в клинической практике современных методов препарирования кариозных полостей и создания наиболее рациональных форм полостей при различной локализации кариозного процесса. Обламывание эмалевых краев кариозной полости. Недостаточное снятие нависающих над кариозной полостью краев эмали, некачественное выполнение этапа сглаживания (финирование) этих краев может привести к их обламыванию с образованием острых граней, травмирующих слизистую оболочку рта и языка. Пломба, не имеющая опоры на эмаль, может сместиться, в результате чего также образуются пункты, облегчающие образование кариозной полости в ранее леченном зубе (рис. 193, б). Устранение отмеченных недостатков способствуют правильный выбор постоянного пломбировочного материала, финирование краев полости, формирование фальца по краю вкладки, шлифовка и полирование пломбы и вкладки. Вскрытие полости зуба. Травма коронковой пульпы вовремя обработки кариозной полости чаще наблюдается при неосторожном препарировании, так как на дне полости при глубоком кариесе сохраняется большое количество размягченного дентина. При препарировании кариозных полостей I класса пульпа обнажается чаще в области выступающих рогов, что наблюдается при создании полости с отвесными стенками и плоским дном. Истонченность твердых тканей зуба в области шейки способствует вскрытию коронковой полости при полостях V класса (рис. 193, в. Осторожная работа бором при хороших доступе и обзоре дна кариозной полости, учет возрастных и особенностей полостей зубов различных группа также использование соответствующих боров и экскаватора помогают избежать указанного осложнения. Несоответствие цвета пломбы и эмали коронки зуба. Кариозные полости, расположенные на клыках и резцах, а также на передней поверхности премоляров, из эстетических соображений следует пломбировать материалами, строго соответствующими по цвету естественному оттенку эмали коронки зуба. Использование прилагаемых расцветок зубов, тщательный подбор цвета будущей пломбы при естественном освещении, а также соблюдение комплекса требований к приготовлению пломбировочного материала, включая шлифовку и полирование пломбы, позволяют исключить ошибку. Вовремя препарирования зуба следует тщательно удалять пигментированный дентин, просвечивающий через истонченные стенки эмали (рис. 193, г). Неправильное наложение изолирующей подкладки и постоянной пломбы. Подкладка предохраняет пульпу зуба от химических раздражителей, входящих в постоянный пломбировочный материал. Пломбирование при среднем и глубоком кариесе без подкладки, а также неравномерное ее распределение на дне полости сопровождаются проникновением по дентинным трубочкам токсичных веществ из пломбировочного материала в полость зуба. Это ведет к раздражению, а иногда к некрозу пульпы зуба. Кроме того, неправильно наложенная подкладка создает неблагоприятные условия для фиксации постоянной пломбы. Подкладка должна покрывать равномерным слоем все стенки полости и не закрывать фиксирующие опорные пункты. Она должна быть полностью изолирована от внешней среды постоянной пломбой. Недостаточная герметизация полости ведет к растворению (рассасыванию) подкладки под действием ротовой жидкости, в результате чего пломба теряет основу и выпадает. Пломба часто выпадает и при неправильно сформированной полости (рис д — ж). Завышение прикуса. Избыток пломбировочного материала в полости класса, неправильное восстановление пломбой анатомической формы бугорков и фиссур на жевательной поверхности приводят к завышению прикуса или ограничивают боковые жевательные движения нижней челюсти. Это вызывает болезненность при накусы- вании на пломбированный зуб в результате развития травматического периодонтита. Проверка при помощи копировальной бумаги контакта с антагонистами при жевательных движениях нижней челюсти, тщательные шлифовка и полирование пломбы или вкладки предупреждают это осложнение (рис. 194, а). Отсутствие контактного пункта между наложенной пломбой и, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис. 194. Ошибки при пломбировании кариозных полостей. а — пломба завышает прикус б — пломба не восстанавливает контактный пункт в — отлом стенки сформированной полости г — перелом пломбы д, ж — наложение единой пломбы на две смежные полости (вид сверху и сбоку е, з, и — нависающие пломбы, травмирующие пародонт. соседними зубами. Этот дефект создает условия для постоянного травмирования зубного сосочка пищевым комком, легко проникающим в межзубное пространство вовремя еды. Создание точечного контакта с рядом стоящим зубом предотвращает такое осложнение (рис. 194, б). Ошибки при пломбировании кариозных полостей II класса, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Смежные кариозные полости II класса следует пломбировать раздельно сформированием двух изолированных друг от друга пломб. Рядом расположенную полость пломбируют после отвердения пломбы на соседнем зубе, ее шлифовки и полирования. Одновременное пломбирование смежных полостей II класса не только усложняет процесс создания контактного пункта, но и ведет к слиянию их в единую пломбу, что обусловливает в результате естественных микроэкскурсий зубов отлом стенок и выпадение пломбы или ее вывихивание (рис в — д, ж. При конденсации (уплотнении) пломбы следует обращать особое внимание на ее плотное прилегание к стенке зуба. При пломбировании кариозных полостей II класса без предварительно закрепленной матрицы пломбировочный материал попадает в межзубный промежуток, образуются нависающие пломбы, травмирующие десневой сосочек 194, е, з, и. Это сопровождается воспалением указанных тканей, приводит к образованию пародонтального кармана и ослаблению опорной функции периодонта. Травма окружающих зуб мягкий тканей. Соскальзывание с зуба быстро вращающегося бора может травмировать мягкие ткани полости рта. Это наблюдается при трепанировании жевательной поверхности интактной коронки зуба, если наконечник недостаточно фиксирован и особенно часто при работе тупым бором. Тщательное выполнение всех методических приемов при лечении кариеса предупреждает развитие этого осложнения. Обламывание стенок коронки зуба. При значительном разрушении кариесом коронки зуба или истончении ее стенок вовремя препарирования полости возможен облом краев (стенок) зуба под действием механической нагрузки вовремя жевания. Облом стенок полости может произойти при большом объеме пломбы из амальгамы в результате неодинакового объемного расширения тканей зуба и металла (см. рис. 194, в). Для профилактики данного осложнения возможно изготовление вкладок с окклюзионным покрытием [Данилина Т. Ф, Перелом пломбы. При недостаточной обработке полости, неравномерном распределении по дну и стенкам подкладки и пломбировочного материала может произойти перелом пломбы в наиболее истонченном ее участке (см. рис. 194, г). Смещение пломбы при недостаточно сформированных ретен- ционных пунктах. Вовремя жевания механическое давление на пломбу распределяется в различных направлениях (горизонтальном, вертикальном). Пломбы, восстанавливающие анатомическую форму зуба при локализации кариеса по II классу, находятся в самых неблагоприятных условиях. При нарушении правил формирования дополнительной полости (площадки) на жевательной поверхности пломба вывихивается или переламывается. Соблюдение правил формирования дополнительной опорной площадки и контактного пункта предупреждает осложнение (рис. Вторичный кариес, возникающий на границе пломбы и края полости, может быть обусловлен и другими причинами, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис. 195. Смещение пломбы (указано стрелками) при недостаточном ретенционных пунктов. а — видна продольном распиле; 6 — вид со стороны жевательной поверхности) острое течение процесса, сопровождающееся пониженной зистентностью твердых тканей зуба, вызванной нарушением их трофики в результате гормональных расстройств, общих нарушений обмена, пониженной сопротивляемости организма и др) неблагоприятные внешние факторы) ошибки в работе врача: а) нарушения при приготовлении пломбировочного материала: в цементах — неправильное соотношение порошка и жидкости, снижает их физико-механические свойства неправильная методика замешивания, нарушающая пластичность и изменяющая время схватывания б) в амальгаме — оставление избытка ртути, что вызывает усадку и коррозию пломбы в пластмассовых и композиционных материалах избыток жидкости, способствующей усадочной пористости пломбы; в) нарушении методики пломбирования недостаточное высушивание стенок полости избыток прокладочного материала, что ухудшает краевое прилегание пломбы неправильное введение силицина, акриловых и композиционных материалов (маленькими порциями), что нарушает монолитность пломбы; г) нарушение методики отделки пломб при пломбировании цементами не применяется разделительная полоска для заглаживания поверхности пломбы после схватывания цемента пломба не защищается от попадания слюны расплавленным воском, силаном или специальным лаком амальгамовая пломба не шлифуется и не полируется в следующее посещение, что нарушает ее устойчивость, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA VII Эндодонтия — это раздел терапевтической стоматологии, изучающий методику и технику манипуляций в корневом канале, что является важным этапом лечения пульпита и периодонтита (верхушечного. Успех эндодонтического лечения зависит в первую очередь от знания топографоанатомических особенностей полости зубов различных групп, умения пользоваться эндодонтическим инструментарием, освоения методики препарирования полости зуба, техники обработки и пломбирования корневых каналов 196. Взаимоотношение зубных рядов (аи топографическая анатомия каналов корней молочных зубов верхней (б) и нижней (в) челюстей (левая сторона, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис. 197. Топографическая анатомия альвеол и устьев корневых каналов молочных зубов верхней (аи нижней (б) челюстей. Топографию полости зуба, корневых каналов, варианта строения основных и дополнительных ответвлений на верхушке корня зуба изучают на распилах (шлифах) зубов, по результатам рентгенологического исследования (лучше после введения в корневые каналы специальных игл, рентгеноконтрастного вещества, а также путем приготовления коррозийных, декальцинированных препаратов и Полость каждого зуба имеет своеобразную форму. По сходству форм выделяют 4 основные группы полости резцов, клыков, пре- моляров и моляров. Коронковая полость резцов, клыков и боль, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис. 198. Взаимоотношение зубных рядов (аи топографическая анатомия корневых каналов постоянных зубов верхней (б) и нижней (в) челюстей (левая сторона). шинства премоляров (имеющих один корень) не имеет дна и поэтому продолжается непосредственно в канал корня зуба. У премоляров, имеющих два корня, дно полости также может отсутствовать, если разделение на два канала происходит вблизи верхушки корня зуба. Свод над коронковой полостью зуба повторяет форму его жевательной поверхности зубы с режущим краем имеют линейный свод, размеры которого несколько меньше, чем ширина режущего края коронки зуба своду премоляров и моляров имеет углубления. Число их соответствует числу бугорков на жевательной поверхности, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Наименее трудны для обработки те корневые каналы, направление которых совпадает с направлением и формой корня. Зубы с одним корнем имеют, как правило, один канал, за исключением вторых премоляров верхней челюсти. По два корня бывает в первых премолярах верхней челюсти, иногда в резцах и клыках нижней челюсти. В молярах нижней и верхней челюстей потри канала, хотя у моляров нижней челюсти имеется по два корня в отличие от моляров верхней челюсти. Каналы у верхушки корня зуба часто разветвляются и образуют несколько несквозных каналов в толще дентина, заполненных пульпой. Дельтовидные разветвления канала встречаются во всех зубах, процент корней с подобными разветвлениями от 50 (задние корни вторых моляров нижней челюсти) до 93 (передние корни тех же моляров). И Полость молочных зубов широкая, соответствует анатомической форме зуба, коронковая полость без резких границ переходит в корневой канал (каналы) (рис Топография полостей постоянных зубов представлена на рис. Полости зубов верхней челюсти Полость центрального резца. По форме соответствует внешним очертаниям зуба. Вблизи режущего края коронки имеет вид щели, идущей в медиолатеральном направлении. В своде полости два небольших углубления, соответствующих углам коронки, а между ними — еще углубления, соответствующих бугоркам режущего края. Язычному бугорку со стороны полости соответствует небольшая впадина коронки. Коронковая полость, постепенно суживаясь, без резкой границы переходит в прямой широкий, хорошо проходимый корневой канал. Верхушечное отверстие одно. Редко в верхней трети корня имеются дополнительные отверстия канала. Полость бокового резца. Коронковая полость сжата в губоязыч- ном направлении и имеет вид щели. В своде ее 3 углубления, соответствующих бугоркам режущего края, из которых медиальное углубление, как ив центральном резце, более глубокое. Ширина полости наибольшая в области шейки зуба. Коронковая полость постепенно переходит в корневой канал. На распиле канал овальной формы, вытянут в вестибулярно-небном направлении. Корневой канал заканчивается чаще одним, реже несколькими отверстиями, расположенными в верхней трети корня (рис. Полость клыка. Полость веретенообразная, наибольший диаметр имеет в области шейки зуба. В направлении режущего бугорка коронки глубоко в своде имеется углубление для рога пульпы. Это следует иметь ввиду при трепанации коронки с целью удаления пульпы или ее распада. Трепанационное отверстие при этом должно соответствовать диаметру наиболее широкой части полости зуба, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис. 199. Взаимоотношение корней постоянных зубов, верхнечелюстной пазухи и полости носа. Корневой канал широкий, постепенно сужается в направлении верхушечного отверстия. Редко наблюдается два корневых канала. На поперечном распиле канал овальной формы верхушечное отверстие одно, довольно широкое. |