Традиционный метод обработки корневых каналов
Механическая и медикаментозная обработка корневых каналов проводятся с целью удаления инфицированного слоя дентина.
При хорошо проходимых каналах первым инструментом, которым заходят в корневой канал до верхушечного отверстия, является пульпоэкстрактор либо ример соответствующего размера. Движения инструмента могут быть возвратно-поступательными либо вращательными. Инструмент извлекается из канала. Таким образом проводится экстирпация (или удаление) корневой пульпы. При использовании пульпо-экстрактора под прикрытием раствора антисептика он без давления вводится на всю длину корневого канала, поворачивается на 90-180° При таком способе пульпа отрывается от тканей периодонта и целым тяжом извлекается из канала. В области физиологического отверстия образуется рваная рана. При использовании римера корневая пульпа срезается и образуется резаная рана. Канал обрабатывается антисептиками с последующим расширением и пломбированием. Такая методика экстирпации пульпы проводится при лечении пульпитов.
Одномоментное удаление пульпы из корневого канала (экстирпация)
При наличии распада пульпы в корневом канапе и наличии воспалительного очага в тканях периодонта удаление распада пульпы проводится поэтапно. Пульпоэкстрактор, предварительно смоченный в растворе антисептика, вводится на 1/3 корневого канала. Инструмент извлекается и промывается в растворе антисептика, затем вводится на 2/3 корневого канала, процедура повторяется. В заключение пульпоэктрактор вводится на всю длину канала и извлекается остаток распада пульпы. Подобная методика проводится с целью исключения проталкивания инфекции в периапикальные ткани. Далее канал расширяется на несколько размеров файлов и пломбируется.
Поэтапное удаление распада пульпы из корневого канала.
Механическая обработка корневых каналов. Существует две группы методов инструментальной обработки корневых каналов: апикально-коронарные и коронарно-апикальные. Методы имеют также различные модификации.
Традиционная, или стандартная, методика обработки корневых каналов заключается в том, что каналы проходят по длине до физиологической верхушки К-римерами небольшого размера (например, № 10). Затем каналы обрабатывают К-римерами последовательно увеличивающихся размеров на рабочую длину (№ 15, 20, 25 и т. д.). За каждым номером К-римера расширяют канал по диаметру К-файлом и Н-файлом того же размера. Использование методики показано при обработке каналов с круглым поперечным сечением или в тонких корнях, когда избыточное расширение каналов может привести к перфорации или трещине корня.
Обработка каналов методом «Step back»
Данная методика призвана обеспечить удаление не только инфицированного дентина стенки корневого канала, но и придание каналу конусовидной формы. Обработка канала при данной методике проводится в направлении от верхушки корня к коронке зуба с возвращением к первоначальной позиции («шаг назад»).
Этапы обработки канала:
1. Определить последний размер инструмента (римера), свободно проходящего на всю длину канала до верхушечного отверстия и установления на нем ограничителя на рабочую длину зуба. (Например, стоп-пер установлен на длину 22 мм на римере размером 20.)
2. Обработать стенки канала другими видами эндодон-тических инструментов (К-файл, Н-файл) того же размера.
3. Промыть канал антисептиками.
4. Повторить п. 1, 2, 3 с использованием инструментов на размер больше предыдущих.
5. Вернуться к инструменту, предыдущего размера. Таким образом, расширение канала проводится минимум на три размера инструментов, но не менее чем до 25
6. Перейти к обработке канала следующим размером инструментов с рабочей длиной, на 23 мм меньшей, чем предыдущая.
7. Промыть канал антисептиками.
8. Вернуться к инструменту, который последним доходил до верхушечного отверстия (чаще это Н-файл), очистить им канал от имеющихся в нем дентинных опилок.
9. Повторить п. 6, 7, 8 инструментами следующего размера и рабочей длиной на 4
5 мм меньше первоначальной.
10. Повторить п. 9 инструментами следующего размера и рабочей длиной, на 6
8 мм меньше первоначальной.
11. Повторить п. 9 инструментами следующего размера и рабочей длиной, на 8-10 мм меньше первоначальной, или провести обработку верхней трети канала инструментами типа Gates-Glidden.
Обработка каналов методом «Crown down»
Обработка канала проводится в направлении от коронки зуба к верхушке корня, начиная с наибольшего размера инструмента. Инструменты используются в порядке убывания их размеров. Закончить обработку канала необходимо инструментами не менее 25 размера. Изначально метод был разработан для ручных инструментов, но в настоящее время чаще используются машинные.
Рассчитать размер инструмента, до которого необходимо расширить устьевую треть канала, можно, зная рабочую длину зуба. Уменьшая рабочую длину на 2-3 мм, можно определить количество убываний размера инструментов до устьевой трети корневого канала. Это размер, на который необходимо расширить устьевую треть канала.
При использовании машинных инструментов канал условно делится на три части и обрабатывается поэтапно в каждой трети канала. До использования этой методики канал желательно расширить по традиционной методике до 20 размера.
Этапы обработки:
1. Расширение устьевой трети корневого канала до рассчитанного размера (можно также использовать инструменты типа Gates-Glidden и Largo).
2. Промывание канала.
3. Увеличение рабочей длины на 2
3 мм и расширение пройденной части на размер, меньший предыдущего.
4. Повторять п. 1, 2, 3, увеличивая рабочую длину и уменьшая размер инструмента.
Так обрабатывать корневой канал до верхушечного отверстия.
Пломбирование корневых каналов
Пломбирование корневого канала - это плотное, герметичное заполнение его пломбировочным материалом.
Пломбирование корневого канала преследует цели:
- предотвращение проникновения из корневого канала микроорганизмов в периапикальные ткани;
- ликвидация или предупреждение возникновения воспалительного процесса в периодонте и его распространения в челюстно-лицевой области;
- восстановление функции периодонта;
- герметичное пломбирование исключает проникновение тканевой жидкости из периодонт в корневой канал и рассасывание пломбировочного материала.
Пломбировочные материалы для пломбирования корневых каналов
Свойства, которыми должны обладать пломбировочные материалы для корневых каналов:
- легко вводиться в канал;
- легко выводиться из канала;
- быть рентгеноконтрастным;
- не вызывать раздражения периапикальных тканей;
- не вызывать аллергических реакций;
- не рассасываться в корневом канале;
- не окрашивать ткани зуба; не менять свой объем;
- обладать антибактериальным или антисептическим действием;
- хорошей адгезией к стенкам корневого канала.
По физико-механическим свойствам пломбировочные материалы можно разделить на следующие группы:
1) пластичные нетвердеющие;
2) пластичные твердеющие;
3) твердые (штифты).
Для заполнения корневых каналов пломбировочные материалы можно также разделить на две группы:
1) силеры (от англ. seal - запечатывать, герметизировать) - закупоривающие, герметизирующие;
2) филлеры (от англ. fill - заполнять, пломбировать) -заполняющие.
Пластичные нетвердеющие пломбировочные материалы
Активным компонентом в этих материалах может быть: гидроксид кальция, антибиотики, сульфаниламиды, метронидазол, антисептики, корти-костероиды. Данные пломбировочные материалы могут обладать свойствами: остеотропным, бактерицидным, антисептическим или противовоспалительным.
Недостатки пластичных нетвердеющих пломбировочных материалов: не твердеют в канале, проницаемы для тканевой жидкости, рассасываются в канале, не обеспечивают герметичную изоляцию периодонта от просвета корневого канала.
Наполнителями этих материалов могут служить: оксид цинка, белая глина, вазелин, глицерин, ароматические масла. Нетвердеющие пломбировочные материалы используют для временного пломбирования каналов с целью лечения периодонтита, а также предотвращения повторного инфицирования обработанного канала. Действие активного компонента (в зависимости от состава) может продолжаться от нескольких дней до 2 мес.
Пластичные твердеющие пломбировочные материалы
Цинкфосфатные цементы (фосфат-цемент, унифас и др.). Применяются ограниченно из-за короткого периода пластичности.
Пасты на основе цинкоксидэвгенола (цинкоксидэвгеноловая, эодент, эндометазон, эстезон, тублисил).
Пасты на основе гидроокиси кальция и/или три-кальций фосфата, гидроксиапатита (биокалекс, села-пеке, апексит, витапекс).
Пасты на основе синтетических и эпоксидных смол (интрадонт, АН-26, АН-plus, топсил).
Пасты на основе резорцин-формалина (резодент,форфенан, форедент, неотриоцинк). Применяются в многокорневых зубах из-за свойства окрашивать зуб.
Стеклоиономерные цементы (Cetac-Endo, Endion, стиодент). Не имеют широкого применения.
Твердые пломбировочные материалы (штифты):
Непластичные:
- металлические (серебряные, титановые),
- пластмассовые,
- стекловолоконные,
- система «Термафил» (металлический стержень с нанесенной на него гуттаперчей).
Пластичные:
- гуттаперчевые,
- пластмассовые,
- волоконные.
Размеры штифтов:
По ISO: от 010 до 140. Цветовая маркировка штифтов соответствует маркировке эндодонтических инструментов.
Существуют также обозначения размеров буквенными символами:
XXF - очень-очень тонкие,
XF — очень тонкие,
F -тонкие,
М - средние,
L — большие.
Все штифты вводятся в канал обязательно с пастой. Паста в этом случае называется силер, а штифт -филлер.
После механической, медикаментозной обработки и высушивания канала его заполняют пломбировочным материалом.
Корневые каналы могут быть запломбированы одним из способов:
1) метод пломбирования одной пастой или цементом;
2) метод пломбирования с применением пасты и одного штифта;
3) методы пломбирования с применением пасты и не скольких штифтов (метод латеральной конденсации холодной гуттаперчи, метод вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи);
4) методы пломбирования гуттаперчей, разогретой вне канала (системой «Термафил», инъекционной системой OBTURA II и др.);
5) методы пломбирования гуттаперчей, размягченной растворителями (хлороформ, эвкалиптол, галотан).
Методика пломбирования корневого канала пастой или цементом
Отрицательными моментами пломбирования канала пастой или цементом являются неконтролируемое количество введенного в корневой канал материала, возможность наличия пустот в корневом канале, объемная усадка материала.
Паста или цемент замешиваются по инструкции и вводятся в подготовленный корневой канал при помощи корневой иглы, ручного каналонаполнителя или файла нагнетающими движениями до верхушки корня, следующие порции пломбировочного материала нагнетаются на меньшую глубину канала. Материал уплотняется ватной турундой после введения каждой порции.
Пломбировочный материал можно ввести в канал также при помощи вращающегося в наконечнике на низкой скорости каналонаполнителя. Для этого на рабочую часть каналонаполнителя набирается пломбировочный материал в выключенном состоянии наконечника. Каналонаполнитель вводится в корневой канал на всю длину, включается бормашина. Каналонаполнитель выводится из корневого канала при работающей бормашине. Процедура повторяется 2-3 раза, погружая
каналонаполнитель уже на меньшую глубину.
По окончании пломбирования канала излишки пломбировочного материала удаляются из коронковой части
полости зуба. Тампоном материал уплотняется в устьевой части канала. Полость подготавливается к восстановлению анатомической формы зуба.
Методика пломбирования корневого канала пастой и одним штифтом
После подготовки корневого канала к пломбированию подбирается штифт по размеру, соответствующему размеру последнего эндодонтического инструмента, которым работали в канале. Паста замешивается по инструкции и вводится в канал на всю его длину по его стенкам. Затем вводится до верхушечного отверстия штифт на всю рабочую длину. Важно, чтобы материал, из которого изготовлен штифт и паста, были совместимы по своему составу. Пластичные штифты срезаются до устья корневого канала. Затем зуб подготавливается к восстановлению анатомической формы и выполняется ее восстановление.
Недостатки метода:
- частое проталкивание силера за верхушку корня при введении штифта в канал;
- техника не позволяет заполнить всю систему латеральных каналов.
Методика пломбирования корневого канала пастой и несколькими штифтами
Пломбирование канала методом латеральной конденсации холодной гуттаперчи Метод популярен, поскольку при правильном его проведении он обеспечивает наиболее герметичное закрытие корневого канала.
С химической точки зрения гуттаперча — это транс-форма полиизопрена, сходная с натуральным каучуком.
Гуттаперча имеет три разновидности; альфа-форма, бета-форма, гамма-форма.
В гуттаперчевых штифтах она находится в бета-форме. При нагревании выше 65° и медленном охлаждении получается альфа-форма.
Положительные свойства гуттаперчи:
- биоинертна;
- обладает антибактериальным действием;
- нетоксична;
- не раздражает периапикальные ткани;
- легко вводится и удаляется;
- не восприимчива к влаге;
- рентгеноконтрастна;
- не влияет на цвет зуба.
Недостатки гуттаперчи:
- недостаточная жесткость, ее относительно трудно использовать, если не расширить канал до размера 30;
- недостаточная адгезия к стенкам корневого канала;
- необходимость применения вспомогательного материала-заполнителя (силера);
- легко смещается под давлением, может выталкиваться за апикальное отверстие;
- не заполняет неровности стенок канала, которые создают макропространства между дентином и гуттаперчевым штифтом;
- растворяется в эвгеноле и др.
В качестве силеров в основном применяются материалы, в состав которых входят гидроксид кальция, трикальций фосфат, гидроксиапатит, различные смолы. Например, Sealapex (Kerr), Apexit (Vivadent), Biocalex (Spad), Vitapex (Япония), АН-26, АН+ (Дент-сплай) и др.
Пломбирование канала методом вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи
Гуттаперча размягчается различными способами:
- разогревается термически;
- разогревается механически при пломбировании гутта конденсором.
Размягченную (иногда химическим способом, например, в хлороформе) гуттаперчу уплотняют инструментом для проведения вертикальной конденсации - плаггером (за исключением пломбирования гуттаконденсором)
Метод пломбирования системой «Термафил»
Компоненты системы:
- верифер для уточнения размера обтуратора-термафила;
- обтуратор - стержень, на который нанесена альфа гуттаперча;
- термапреп - печь для нагревания обтуратора
- топсил - герметик для корневого канала.
После подготовки корневого канала к пломбированию в него вводится верифер, проводится рентгенография. Длина верифера 25 мм, размер 20
90. Обтуратор, соответствующий размеру верифера, помещают в термапреп на время от 15 с до 7 мин. Герметик в небольшом количестве наносят на стенки канала по всей его длине. Затем в канал вводят обтуратор с некоторым давлением на рабочую длину. Выступающую из канала часть термафила удаляют. Избытки гуттаперчи уплотняют. Восстанавливают утраченную часть зуба.
Оценка качества пломбирования корневого канала
«Корневая пломба» должна плотно заполнять весь просвет канала и располагаться на уровне физиологической верхушки, т. е. не доходя до «рентгенологической верхушки» корня зуба на 1-1,5 мм.
Оценка качества пломбирования корневого канала проводится с помощью контрольной рентгенограммы, по которой определяют плотность прилегания материала к стенкам корневого канала, наличие пустот, пузырей в толще пломбировочного материала. Выведение пломбировочного материала за верхушку корня считается нецелесообразным. Устьевая часть корня должна быть полностью обтурирована.
Основные этапы и критерии качества эндодонтического лечения:
1.Проведение рентгенологического исследования для оценки состояния твердых тканей зубов и верхушечного периодонта.
2.Обезболивание по анатомическим ориентирам и при наличии показаний.
3. Изоляция зубов от слюны.
4. Вскрытие и раскрытие полости зуба.
Лечение инструментально недоступных (непроходимых) каналов
Проходимость корневого канала зависит в основном от степени его искривления и расположения искривления:
- до 25° - канал инструментально доступный;
- от 25° до 50° - канал инструментально труднодоступный;
- от 50° - канал недоступный.
Расположение искривления ближе к устьевой части дает возможность расширить устьевую часть и облегчить прохождение корневого канала даже при значительном его искривлении. Возможны и другие причины непроходимости канала.
При наличии труднодоступных и недоступных каналов при лечении пульпита показана девитальная ампутация с последующей мумификацией корневой пульпы. С этой целью возможно проведение импрегнации (пропитывания) корневых каналов жидкостью пломбировочного материала, содержащего резорцин и формалин, например форфенан, форедент и др. В своем составе, помимо резорцина и формалина, жидкости содержат катализатор реакции полимеризации. Жидкость под воздействием катализатора превращается в стекловидную массу. Импрегнирующие составы обладают способностью проникать в микроканальцы твердых тканей зуба, оказывая дезинфицирующее и блокирующее действие. Они способны окрашивать зуб.
Для импрегнации используют также растворы и пасты, имеющие в своем составе парахлорфенол (кре-зодент, крезофен, крезопат и др.). Противомикробное действие их связано с денатурацией белков микроорганизмов в канале. Материал твердеет, связываясь с внутриканальной жидкостью.
Импрегнацию инструментально недоступных каналов можно провести и методом серебрения, используя для этого водный (30 %) или спиртовой (3 %) раствор нитрата серебра. В качестве восстановителя серебра используется 4 % раствор гидрохинона. Стерилизация корневых каналов этим методом основана на свойстве азотнокислого серебра глубоко диффундировать в дентинные канальцы, оказывать выраженное бактерицидное действие (олигодинамия), обтурировать дентинные канальцы путем образования пленки (реакция серебряного зеркала). Лечение проводится также в три посещения. Ионы серебра можно ввести в каналы и при помощи электрофореза. Метод популярен в детской практике.
В настоящее время в качестве альтернативы предложен метод лечения труднодоступных каналов - депофорез гидроокиси меди-кальция, который также проводится в 2-3 посещения. При использовании данного метода происходит насыщение тканей (создание депо) ионами гидроокиси кальция, гидроокиси меди, гидроксильной группы. Пломбирование пройденной части корневого канала проводится атацамитом. Обязательными условиями являются прохождение канала на 1/3-2/3 исключение попадания гидроокиси меди-кальция в периапикальные ткани. По данным профессора Кнаппвоста, под действием электрического поля гидроокись меди-кальция, проникая в канальную систему, обеспечивает стерилизацию каналов и дентина корня и обтурацию отверстий. |
Скачать 70 Kb.