Литература для студентов медицинских вузов Стоматологический факультет Н. А. Мухин Е. Е. Маслак
 Скачать 22.89 Mb.
|
|
а — набор пластмассовых штифтов — набор металлических штифтов в — припасовка штифта в корневом канале г — введение первой порции цемента на корневой игле д заполнение верхушечной части корневого канала е — введение штифта с дополнительной порцией цемента ж — проталкивание штифта до верхушечного отверстия и конденсация пломбировочного материала штопфером. 301. Наложение постоянной пломбы (а, выведение пломбы из контакта с антагонистом (б); рентгенологический контроль качества пломбирования корневого канала (в, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA как можно ближе к верхушке, одновременно смазывая им стенки канала. Затем новыми порциями уплотняют его, заполняя также лишь верхушечную треть корня. Чтобы введенный в канал фосфат- цемент не прилипал к игле, ее следует постоянно протирать спиртом и обволакивать порошком фосфат-цемента. После рентгенографического контроля степени заполнения верхушечной части канала фосфат-цементом остальную часть канала (если данная часть канала оказалась плохо запломбированной, ее расширяют, освобождают от фосфат-цемента). Для лучшего прилегания пломбировочного материала к стенкам канала можно после заполнения его фосфат-цементом ввести металлический или пластмассовый штифт (рис. 300). 11. Наложение постоянной Полость зуба заполняют постоянным пломбировочным материалом и по описанным ранее правилам восстанавливают анатомическую форму коронки зуба. При правильно выполненных этапах лечения на рентгенограмме пломбировочная масса плотно, без перерывов, заполняет весь корневой канал до уровня верхушечного отверстия, а постоянная пломба должна восстанавливать анатомическую форму зуба и контактные пункты (рис. ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ВЕРХУШЕЧНОГО ПЕРИОДОНТИТА ПРИ ТРУДНОПРОХОДИМЫХ КОРНЕВЫХ КАНАЛАХ При выборе метода лечения имеют значение общее состояние больного, возраст, анатомическая форма зуба, характер изменений в околоверхушечных тканях, функциональная ценность причинного зуба, состояние костной ткани альвеолы, соседних зубов, предполагаемые конструкции протезов при сохранении или удалении данного зуба, наличие или отсутствие антагониста, возможность операции (резекция верхушки корня, реплантация, ге- мисекция) и т. д. Если корневые каналы труднопроходимы, тов комплекс лечения хронического верхушечного периодонтита также входят механическая обработка стержневыми эндодонтическими инструментами, медикаментозное и физиотерапевтическое воздействие на инфицированные макро- и микроканалы и околоверхушечные ткани. При этом можно выделить следующие этапы, тщательное выполнение которых обеспечивает хорошие результаты лечения Рентгенография. По рентгенограмме определяют показания и противопоказания к консервативному лечению, уточняют характер и размеры патологического процесса в периодонте, степень проходимости корневых каналов, намечают план лечения (рис. а. Обезболивание. Показано при обострившихся формах хронического периодонтита. Обычно используется инъекционная анестезия растворами лидокаина, тримекаина и др, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис. 302. Этапы лечения верхушечного периодонтита зубов с труднопроходимыми корневыми каналами. а — рентгенограмма нижнего моляра до лечения б — инъекционное обезболивание 303. Удаление пломбы, обработка кариозной полости (аи удаление свода над коронковой (б. Обработка кариозной полости. Соответствующими борами высверливают имеющуюся пломбу или обрабатывают кариозную полость, препарируя пораженные твердые ткани коронки; широко раскрывают кариозную полость с учетом прямого удобного доступа к корневым каналам (риса. Удаление свода над корон ко вой полостью зуба. Фиссурным или конусным бором удаляют свод, тщательно снимают боковые нависающиеся края дентина, создают хороший доступ к полости коронки зуба. Удаление продуктов распада корон ко вой Полость зуба тщательно промывают антисептическим раствором при помощи шприца. Остатки продуктов распада корон- ковой пульпы удаляют экскаватором. Полость зуба вновь промывают и высушивают. Антисептическую обработку на всех этапах лечения верхушечного периодонтита сочетают с инструментальной. Все ма- 289 http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис 304. Удаление распада коронковой пульпы (а, промывание полости при помощи шприца (б) и расширение устьев корневых каналов (в). нипуляции в кариозной полости и полости зуба проводят под каплей антисептика (рис. 304). 6. Расширение устьев корневых каналов. Шаровидными борами небольших размеров расширяют устья корневых каналов, пульпоэкстрактором или корневой иглой проверяют степень проходимости каналов. Дрильборами осторожно расширяют проходимую часть каналов, стараясь не допустить перфорации стенки корня вместе изгиба. Затем каналы промывают и высушивают. Импрегнация корневых каналов. При ном искривлении корней или невозможности пройти корневой канал подругой причине проводится импрегнация непроходимой части канала. Импрегнирующие составы обладают способностью проникать в твердые ткани зуба, оказывают обеззараживающее и блокирующее действие. Наиболее широкое клиническое применение получил резорцин- формалиновый метод. Для приготовления резорцинформалиновой смеси необходимы 40% раствор формальдегида (формалин, кристаллический порошок резорцина катализатор — 7% спиртовой раствор едкого натра. Смесь готовят непосредственно перед применением в такой последовательности на стеклянную пластинку наносят капли формалина и растворяют в нем кристаллы резорцина до полного насыщения, затем добавляют капли катализатора. Составные части смешивают шпателем. Полученная смесь вишневого цвета (основа бакелитовой пластмассы, способна к глубокой диффузии в, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис. 305. Импрегнация корневых каналов. А — набор лекарственных средств 1 — резорцин, 2 — формалин 3 — 3 % , 7% и растворы едкого натра 4 — оксид цинка. Б — приготовление смеси и импрегнация ею корневых каналов. В — приготовление резорцинформалиновой пасты и пломбирование ею корневых каналов. слой предентина с последующей полимеризацией в нем в стекло- подобную массу. В высушенную полость зуба пипеткой пинцета или другими инструментами вводят приготовленную смесь и при помощи корневой иглы в мин продвигают ее вглубь корневых каналов. Затем над устьями каналов помещают дополнительную порцию резорцинформалиновой смеси, покрывают асбестом и накладывают герметичную временную пломбу. Отщепляющийся формальдегид, глубоко диффундируя в макро- и микроканалы корня зуба, оказывает бактерицидное и мумифицирующее действие (рис. Процедуры следует повторять раза через дня. Под влиянием катализатора импрегнирующая жидкость постепенно превращается в желатинообразную, а затем в твердую стеклопо- добную массу, блокируя инфицированные микро- и макроканалы. 291 http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Проходимую часть корневого канала пломбируют пастой на основе резорцинформалиновой смеси с добавлением оксида цинка, что необходимо для предотвращения сокращения корневой пломбы. Затем накладывают прокладку из водного искусственного дентина, фосфат-цемента и постоянную пломбу. Электрофорез. Вовремя лечения хронического периодонтита, если корневые каналы труднопроходимы, перед импрегнацией резорцинформалиновой смесью можно провести ный (трансканальный) лекарственный электрофорез. Сего помощью возможно активное воздействие лекарственных веществ на содержимое каналов и патологически измененные околоверхушечные ткани. Используют 10% растворы йодида калия и хлорида кальция раствор фторида натрия, 0,5% раствор трипсина и др. Методика. После обработки и высушивания корневых каналов их по возможности заполняют одним из препаратов. Затем активный электрод (одножильный медный провод сечением 0,5 мм, покрытый слоем хлорвиниловой водонепроницаемой изоляции с оголенным на мм концом) закрепляют в полости зуба вместе с ватным шариком, смоченным этим же веществом. Электрод и ватный шарик фиксируют липким воском в полости зуба и изолируют от слюны. Между зубами верхней и нижней челюсти помещают тугой ватный тампон для предотвращения смыкания зубов и смещения восковой изоляции с активным электродом, который соединяется с аппаратом. Пассивный электрод (свинцовая пластинка) закрепляют в металлическом зажиме, подключенном к аппарату, а затем фиксируют на предплечье больного поверх смоченной вводе и отжатой фланелевой прокладки при помощи эластичного бинта. Полярность введения лекарственных средств определяется зарядом иона, который вводят с одноименного полюса. Длительность процедуры, число сеансов и сила тока назначаются индивидуально в зависимости от клинической картины заболевания. Чаще всего процедура длится мин, сила тока мА, всего сеансов. Применять ток силой больше 3 мА не рекомендуется во избежание ожога околоверхушечных тканей. Появление в зубе боли при силе тока меньше 0,5 мА свидетельствует о наличии в корневых каналах жизнеспособной пульпы. Для проведения лекарственного электрофореза используют различные модели гальванических аппаратов (АГН-32, ГР-2 и др.). В настоящее время применяют специальный аппарат для гальванизации ГЭ-5-03. Это источник постоянного тока небольшой силы и низкого напряжения. Аппарат состоит из металлического шасси с размещенными на нем элементами электрической схемы, корпуса и крышки. На лицевую панель аппарата выведены приспособления контроля и управления. Выходной ток мА, что вполне достаточно для лечения стоматологических заболеваний выходное напряжение В (рис, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис. 306. Аппарат для гальванизации ГЭ-5-03. А:1 — миллиамперметр 2 — регулятор тока 3 — клавишные переключатели 4 включатель сети 5 — сигнальная лампочка. Б — внутриканальный электрофорез (а), антисептическая обработка и высушивание полости Оригинальную методику лечения хронического верхушечного периодонтита предложила В. В. Миронова (1977). При помощи сконструированного автором ультразвукового колпачка (УК), основной частью которого является излучатель, удается независимо от степени проходимости корневых каналов трансканально вывести в околоверхушечные ткани за 30 св раз больше лекарственного вещества, чем путем электрофореза. Механизм действия основан на том, что под влиянием ультразвуковых колебаний, частотой 880—890 кГц, безопасных для тканей живого организма, частицы лекарственного вещества получают кинетическую энергию, достаточную для проникновения вглубь макро- 293 http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис. 307. Наложение на устья корневых каналов лечебной пасты (аи изолирующей прокладки (б). Рис. 308. Наложение постоянной пломбы (а, шлифовка и полирование пломбы (б). и микроканалов зуба и околоверхушечные ткани. Ультрафонофорез, по данным автора, вызывает ускорение процесса регенерации па- тологически измененных периапикальных тканей. Физиотерапия способствует устранению боли, повышению рези- окружающих тканей, оказывает противовоспалительное действие, депонирует лекарственные вещества, ускоряет обратное развитие патологического процесса (процесс реабилитации) и др. По окончании курса физиотерапии вновь проводят медикаментозную обработку и высушивание полости зуба. Затем импрегнируют резорцинформалиновой смесью труднопроходимые корневые каналы, накладывают на их устья резорцинфор- малиновую пасту и изолирующую прокладку, восстанавливают анатомическую форму зуба (рис. 307, ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ВЕРХУШЕЧНОГО ПЕРИОДОНТИТА. Диагностические ошибки. Они встречаются на самом раннем этапе — обследовании больного и нередко ведут к неправильному выбору метода лечения, что вызывает различные, порой очень тяжелые, осложнения. Для их профилактики необходимо изучать особенности течения разных форм верхушечного периодонтита, их дифференциальную диагностику, научиться правильно оценивать признаки и степень распространенности воспаления периодонта. Следует дифференцировать: хронический верхушечный периодонтит от среднего кариеса; хронический верхушечный периодонтит от хронического гангренозного пульпита (частичной гангрены пульпы, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис 309. Ошибки и осложнения при лечении верхушечного периодонтита. а — проталкивание в верхушечные ткани продуктов распада пульпы перфорация коронки зуба в области шейки при неверном направлении бора вовремя обработки полости: б — нижнего моляра; в центрального резца верхней челюсти 310. Ошибки и осложнения при лечении хронического верхушечного перио- донтита. а — переход воспалительного процесса с молочного на зачаток постоянного зуба б прекращение развития корня постоянного премоляра вследствие поражения ростковой зоны Травмирование инструментом зачатка постоянного зуба (аи ростковой зоны несформировавшегося корня (б, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA обострение хронического периодонтита от обострения хронического пульпита; обострение хронического верхушечного периодонтита от пародонтита обострение хронического верхушечного периодонтита, осложненного одонтогенным гайморитом от обострения риногенного гайморита, осложненного верхушечным периодонтитом; обострение верхушечного периодонтита от периостита челюстей. П. Ошибки и осложнения, связанные с инъекционным обезболиванием См. раздел Лечение пульпита. Ошибки и осложнения, связанные с выполнением эндодон- тических этапов консервативного лечения верхушечного периодон- тита. Проталкивание в околоверхушечные ткани продуктов распада пульпы. Через верхушечное отверстие возможно проталкивание продуктов распада пульпы в околоверхушечные ткани. Это ведет к дополнительному инфицированию тканей, обострению воспалительного процесса, усугубляет тяжесть течения верхушечного периодон- тита. Тщательное обезвреживание содержимого корневого канала, поэтапное удаление (по частям) продуктов распада пульпы под каплей антисептика, соблюдение правил асептики предупреждают осложнение (рис. 309, а). Химическая травма периодонта. Применение сильнодействующих антисептиков (фенол, формалин, тимол и др, кислот, щелочей для обработки корневого канала может вызвать химический ожог околоверхушечных тканей, обострение воспалительного процесса, необратимые деструктивные изменения, задержку процесса регене- рации. В настоящее время большинство сильнодействующих препаратов изъято, незначительная часть их применяется стоматологами очень осторожно и по ограниченным показаниям. При возникновении осложнений затягиваются сроки лечения, появляется необходимость дополнительных посещений врача. Иногда приходится прерывать эндодонтическую терапию, оставляя на дня зуб открытым для лучшего оттока экссудата из околоверху- шечного периодонта. С целью скорейшего устранения осложнения применяется комплексное лечение трансканальный электрофорез протеолитических ферментов, йодида калия, УВЧ-терапии, микроволновая и лазерная терапия назначение анальгетиков, полоскания гипертоническим раствором хлорида натрия и др. Для предупреждения осложнения необходимо шире использовать ферменты, нераздражающие антисептики, а также физические методы лечения. Перфорация коронки зуба в области шейки Неверное направление вращающегося бора может привести к разрушению коронки, перфорации в области шейки зуба (рис. 309, б, в. Для профилактики этого осложнения необходимо хорошо знать анатомо-топографиче- ские особенности полости каждого зуба, соблюдать правила обработки кариозной полости, стремиться, чтобы ось вращающегося бора была параллельна оси зуба. Перфорационное отверстие закрывают серебряной амальгамой. Переход воспалительного процесса на зачаток постоянного зуба. Верхушечный периодонтит молочного зуба может быть причиной воспаления зачатка постоянного зуба и прекращения его дальнейшего развития, нарушения процесса кальцификации, образования фолликулярной кисты и др. (рис. 310, а). Своевременное удаление молочных зубов, неподдающихся консервативному лечению, и современные методы оперирования фолликулярных кист способствуют сохранению зачатков постоянных зубов и созданию условий для их нормального развития. Диспансеризация детей, систематическая плановая профилактическая санация полости рта предотвращают развитие периодонтита молочных зубов и указанного осложнения. Прекращение развития корня постоянного зуба Верхушечный периодонтит постоянного зуба с несформированным корнем может быть причиной задержки его развития (формирования) (рис. 310, б). Лечение верхушечного периодонтита при корнях представляет определенные трудности. Необходимо осторожно производить инструментальную обработку корневого канала и применять нераздражающие антисептики, ферменты, чтобы не повредить ростковую зону. Корневой канал пломбируют пастой из оксида цинка на эвгеноле, чтобы по мере формирования корня иметь возможность удалить ее и перепломбировать корневой канал. При этом обязательно диспансерное наблюдение до полного формирования корня и регенерации околоверхушечных тканей. Профилактика периодонтита у детей — надежный способ правильного развития корней постоянных зубов. Травмирование зачатка постоянного зуба Травмирование возможно при лечении пульпита или верхушечного периодонтита молочного зуба. Широкое верхушечное отверстие (резорбированное), отсутствие костной перегородки между корнем молочного и зачатком постоянного зуба являются причинами данного осложнения (рис. 311, а). Знание сроков формирования и рассасывания корней молочных зубов, предварительная рентгенография соответствующего участка челюсти помогают правильно наметить план лечения и предотвратить осложнение. Повреждение ростковой зоны Неосторожное удаление пульпы или продуктов ее распада из канала не полностью сформированного корня постоянного зуба может травмировать ростковую зону и нарушить дальнейшее формирование корня, а также осложнить течение воспалительного процесса (рис б. Для предупреждения этого осложнения необходимо соблюдать осторожность, иметь ввиду, что формирование корня постоянного зуба происходит в течение лет после прорезывания коронки. Определенная поправка в сроки формирования должна вноситься при наличии патологического процесса, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA |