Литература для студентов медицинских вузов Стоматологический факультет Н. А. Мухин Е. Е. Маслак
 Скачать 22.89 Mb.
|
|
Пломбирование за уровень верхушечного отверстия вызывает раздражение околоверхушечных тканей. Чаще наблюдается при неумелом пользовании машинным каналонаполнителем, особенно при лечении пульпита под анестезией, когда больной лишен возможности сигнализировать о попадании материала за пределы корневого канала. Для предупреждения подобного осложнения необходимо овладеть мануальными навыками пломбирования корневого канала с учетом его длины до верхушечного отверстия. Ошибки и осложнения при лечении молочных зубов и постоянных зубов с корнями. Повреждение ростковой зоны Неосторожное удаление пульпы из каналов не полностью сформированных корней может травмировать ростковую зону и нарушить дальнейшее формирование кор- ней. Для предупреждения этого осложнения нужно шире пользоваться биологическим методом лечения пульпита у детей, а при необходимости экстирпации пульпы соблюдать осторожность, не травмируя ростковую зону. Травмирование зачатка постоянного зуба возможно эндодонти- ческим инструментом, сильнодействующими медикаментами, пломбировочным материалом. Чаще происходит при методе лечения пульпита молочного зуба, особенно при незаконченном формировании верхушечного отверстия (или при рассасывании корня, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Широкое верхушечное отверстие, отсутствие костной перегородки между корнем молочного и зачатком постоянного зуба являются предпосылки развития указанного осложнения. Знание сроков формирования и рассасывания корней молочных зубов, предварительная рентгенография помогают предотвратить ос- ложнение. Следует предостеречь также от пломбирования корневых каналов молочных зубов твердеющими пломбировочными материалами, которые в процессе рассасывания корней травмируют зачаток постоянного зуба и препятствуют его нормальному прорезыванию. Аналогичную осторожность необходимо соблюдать при лечении пульпита постоянных зубов вовремя формирования корней, чтобы не повредить их ростковую зону и не нарушить процесс развития корня. ЭТАПЫ ЛЕЧЕНИЯ ВЕРХУШЕЧНОГО ПЕРИОДОНТИТА По клиническому течению выделяют три формы верхушечного периодонтита острый, хронический и хронический в стадии обост- рения. Основная цель консервативного лечения острого периодонтита или хронического в стадии обострения — устранение боли и предотвращение перехода воспалительного процесса на окружающие зуб ткани. Это достигается созданием оттока экссудата из околоверху- шечных тканей через отверстие верхушки корня и способствует скорейшему купированию острого экссудативного воспаления, которое переходит в хроническую фазу. Вследствие болевой реакции при прикосновении к больному зубу вскрытие полости зуба необходимо производить под анестезией. Наиболее щадящим способом трепанации интактной коронки или удаления пломбы в ранее леченном зубе является использование турбинной бормашины со скоростью вращения бора от 100 000 до 300 000 об/мин. Лучше пользоваться алмазными и твердосплавными режущими инструментами (боры, а также необходимо плотно фиксировать зуб в альвеоле левой рукой. Давление на зуб при работе турбинной бормашиной враз меньше, чем при работе электрической, а время препарирования зуба сокращается более чем в 10 раз. Лечение острого и хронического верхушечного периодонтита в стадии обострения будет успешным, если проводить его строго в определенной последовательности. Рентгенография области причинного зуба. На рентгенограмме уточняют клиническую форму заболевания, определяют характер и локализацию патологического процесса, выраженность изменений в околоверхушечных тканях, выясняют возможность сохранения зуба, намечают план лечения и контролируют отдаленные его результаты (риса. Обезболивание. Острые самопроизвольные боли, резко усиливающиеся при механическом раздражении, препятствуют об, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис. 293. Этапы лечения верхушечного периодонти- та. а — рентгенограмма и околоверхушечных тканей б инъекционное обезболивание (схема). работке кариозной полости и полости зуба. Поэтому показана проводниковая и инфильтрационная анестезия (рис. 293, б). В некоторых случаях при соответствующих показаниях лечение проводят под наркозом. Обработка кариозной полости (риса. Цель обработки — создать хороший прямой доступ к полости зуба, обезвредить микрофлору кариозной полости. Этот этап выполняют последовательно чередующимися приемами, описанными в главе VI (раскрытие кариозной полости, иссечение патологически измененных участков эмали и дентина, формирование полости и др. На этом и всех последующих этапах лечения вер- 294. Обработка кариозной полости бором (а, создание прямого подхода к корневому каналу (б) и удаление свода коронковой полости (в, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис. 295. Удаление распада пульпы экскаватором (аи расширение устья корневого канала (б). хушечного периодонтита рекомендуется применение нераздражаю- щих антисептиков 3% раствора перекиси водорода раствора хлорамина, 0,1% раствора фурацилина, 0,005% раствора фуразо- лидона, 1% раствора йодинола, желудочного сока, 0,1% раствора трипсина и др. Завершается обработка дна кариозной полости орошением одним из перечисленных антисептиков или ферментов, что особенно важно, если кариозная полость сообщается с полостью зуба. При локализации кариозной полости в пришеечной области, на контактной или вестибулярной поверхности коронки зуб трепанируют в области режущего края или жевательной поверхности коронки (рис. 294, б . Препарирование полости зуба, эвакуация продуктов распада из корон ко вой полости. Цель данного этапа — создать хороший доступ к корневому каналу, понизить активность его микрофлоры, уменьшить интоксикацию околоверхушечных тканей. По методике, изложенной в разделе о лечении пульпита различными методами, тщательно препарируют, иссекают свод над полостью зуба и устраняют навесы дентина, затрудняющие доступы к корневому каналу (рис. 294, в). Инструментальную обработку полости постоянно чередуют с медикаментозной. Кроме названных антисептиков, рекомендуется шире применять желудочный сок, трипсин и другие ферменты, оказывающие протеолитическое действие и расщепляющие некротиче- ские массы. Продукты распада пульпы из коронковой полости удаляют экскаватором. Затем воронкообразно расширяют устье корневого канала удлиненным шаровидным бором небольших размеров, а содержимое канала обезвреживают антисептиком или ферментом, заполняя образованную у устья канала воронку (рис. 295). 280 http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA 5 . Эвакуация продуктов распада из корневых На данном этапе создают условия для наилучшего пломбирования корневых каналов и устраняют опасность реинфекции околоверхушечных тканей из инфицированного канала. Кроме того, создают доступ через корневой канал к околоверхушечным тканям. Из корневых каналов, хорошо доступных инструментальной обработке, продукты распада удаляют постепенно под каплей антисептика (фермент) небольшими порциями без давления с помощью Оставшуюся в корневых каналах микрофлору надо беспрерывно обезвреживать путем введения в каналы антисептических растворов (рис. 296, а). Пульпоэкстрактор вводят в канал обязательно через слой нераз- дражающего антисептика, сначала в устьевую часть, затем в среднюю третьи лишь в конце — в верхушечную треть канала (рис. 296, б. После каждого введения и выведения инструмента из канала его от путридных масс (инфицированного материала) и обезвреживают в 2% растворе хлорамина или 3% растворе перекиси водорода, помещенных в специальных углублениях или на шероховатой стороне стеклянной пластинки. Чистоту обработки корневого канала оценивают при помощи индикатора йодинола, который тем меньше изменяется в цвете, чем чище становится канал, подвергавшийся медикаментозной обработке (рис. 297, а . Иссечение патологи чески измененных тканей стенок канала. Этот этап иногда выполняют одновременно с предыдущим. Однако, учитывая важность данного этапа, лучше выделить его в самостоятельный. Цель — удалить инфицированный предентин боковых стенок корневого канала, максимально расширить канал для качественного его пломбирования и облегчить доступ к околоверхушечным тканям. Трудность эндодонтического вмешательства обусловлена анатомическими особенностями корневых каналов (в большей степени пре- моляров и моляров). Для качественного его выполнения необходимы терпение, время и возможность проведения рентгенологического контроля, хорошие мануальные навыки. При расширенном корневом канале создаются условия для прямого и хорошего доступа к пе- риапикальным тканям (рис. 297, б). На данном этапе пользуются эндодонтическим набором (см. рис. Разработана подробная методика обработки инфицированных корневых каналов с учетом очередности введения инструментов для поэтапного удаления инфицированных масс, прохождения и расширения канала. Прежде всего определяют проходимость канала по рентгенограмме. Убедившись в проходимости канала, приступают к его обработке пульпоэкстрактором, пока не прекратится выведение путридных масс. Затем проверяют проходимость канала глубиномером и корневым буравом снимают пристеночный дентин. После этого канал расширяют корневым рашпилем и снова применяют корневой бурав для выведения стружек дентина, разрушенного раш- 281 http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис. 296. Промывание полости зуба (аи поэтапное удаление распада корневой пульпы пульпоэкстрактором (б). Рис. 297. Медикаментозная обработка (аи расширение (б) корневого канала, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA пилем. Завершив обработку первой доступной части канала, приступают к обработке следующей его части, соблюдая туже последовательность введения инструментов, постепенно доводя их до отверстия верхушки корня зуба. Если встречаются труднопроходимые для инструментов участки канала, применяют дрильбор. При гранулирующем и гранулематоз- ном периодонтите обработку канала заканчивают раскрытием верхушечного отверстия при помощи корневого бурава, который следует поворачивать вокруг осине более чем на В заключение корневой разверткой каналу придают цилиндрическую форму. Врачу необходимо освоить основные методические особенности работы каждым инструментом. Так, глубиномер следует выводить из корневого канала осторожно, чтобы не изменить форму, которую инструмент приобрел в случае искривления канала, и использовать этот факт при дальнейшей работе другими эндодонтическими инс- трументами. Пульпоэкстрактор для удаления продуктов распада рекомендуется поворачивать в каналах в пределах (лишь в заведомо широких каналах на выводить осторожными круговыми движениями на себя». Корневой бурав дробит и рассекает дентин при ввинчивании инструмента в просвет канала, при свободном манипулировании пилящими движениями на себя соскабливает и срезает стружку со стенки канала. Расширение канала достигается путем ввинчивания данного инструмента возрастающих номеров (№ 3, 4, 5). Для раскрытия верхушечного отверстия его поворачивают почасовой стрелке на Корневым рашпилем производят в канале вращающие и пилящие движения в различных направлениях для максимального удаления со стенок канала частиц разрушенного дентина. В хорошо проходимых каналах угол поворота инструмента а в труднопроходимых Выводят инструмент круговыми движениями или прямым извлечением на себя с прижатием рабочей части к стенке канала, особенно в тех местах, где необходимо снять стружку. Работа рашпилем особенно эффективна в сочетании с корневым буравом. Дрильбор вводят в канал и выводят него сверлящими движениями с углом поворота инструмента Если необходимо расширить проходимый канал, то рабочей частью инструмента является вся его поверхность, в труднопроходимом канале — лишь концевая часть. Поворачивать инструмент следует в пределах Размер дрильбора подбирают в соответствии с просветом канала, постепенно увеличивая при необходимости его номер. Развертку, как правило, применяют после прохождения ивы- прямления канала на всем протяжении. Она является расширяющим инструментом, придающим каналу цилиндрическую и конусообразную форму. Движения инструмента должны осуществляться почасовой стрелке в пределах от до 360° с последующим извлечением, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис. 298. Расширение верхушечного отверстия (аи медикаментозная обработка околоверхушечного очага воспаления (б). и очищением его. Инструменты № 4 и 5 применяют для подравнивания небольших изгибов, № 5, 6 и 7 — для срезания толстых слоев дентина. Необходимо чередовать механическую обработку корневого канала при помощи стержневого инструмента с медикаментозной (антисептиками, ферментами, а также применять средства, размягчающие неорганическую основу стенок канала (желудочный сок, раствор натриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты — ЭДТА). ЭДТА дентин, образуя комплексные соединения с кальцием, переходящим в раствор. Показателем правильной обработки корневого канала перед пломбированием является достаточное расширение его стенки канала должны быть плотными, отшлифованными. Сохранение цвета йодинола, введенного в канал на турунде, подтверждает чистоту канала. Расширение верхушечного отверстия. Узкое отверстие верхушки канала корня зуба иногда является препятствием для оттока экссудата из патологического очага. Расширение его следует проводить, соблюдая правила асептики, осторожно во избежание дополнительной травмы околоверхушечных тканей. Используют для этого корневые буравы и дрильборы соответствующих размеров (рис. 298, а). В отдельных случаях для контроля прибегают к рентгенографии, предварительно закрепив в канале корневую иглу или расширяющий инструмент. Экссудат удаляют из корневого канала при помощи ватных турунд, оставляя зуб открытым. Больному по показаниям назначают противовоспалительное лечение (УВЧ, микроволновая ила- зерная терапия, хлорид или глюконат кальция, анальгетики, сульфаниламиды, полоскание гипертоническими растворами хлорида, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA натрия для лучшего оттока экссудата из околоверхушечных тканей и др.). Через дня по мере стихания острых проявлений переходят к следующему этапу . Медикаментозная обработка патологи чески измененных около верхушечных тканей. Проводится по показаниям при лечении хронического периодонтита. Опыт показывает, что нередко регенерация патологически измененных око- ловерхушечных тканей продолжается несколько лета очаг даже после проведенного лечения может служить источником интоксикации и аллергизации организма. Поэтому более рационально в процессе лечения верхушечного периодонтита воздействовать на патологический очаг, чтобы подавить его активность, нейтрализовать токсины, улучшить трофику, ускорить регенеративный процесс. Для этого через отверстие верхушки корня зуба в околоверху- шечные ткани последовательно вводят (при помощи инъекционного шприца или ватных турунд) активные, ноне раздражающие лекарственные препараты 3% раствор перекиси водорода, фуразоли- дон (1:25 000), фурацилин (1:5000) и др. Гидрокортизон подавляет активность очага, оказывает противовоспалительное и десенсибилизирующее действие желудочный соки трипсин расщепляют некро- тические массы, нейтрализуют токсины, не повреждая жизнеспособные ткани. Целесообразно повторное введение в очаг воспаления антисептиков нитрофуранового ряда. Йодинол — антисептик широкого спектра действия, стимулирует процесс регенерации кости (рис. 298, б). Большего эффекта можно достичь, если воздействовать на па- тологически измененные околоверхушечные ткани физиотерапевтическими методами электрофорез различных лекарственных препаратов, токи высокой и сверхвысокой частоты, ультразвук и ульт- рафонофорез, излучение гелий-неонового лазера (ИГНЛ). В настоящее время электрофорез применяют в основном при лечении верхушечного периодонтита зубов с труднопроходимыми каналами. Однако метод следует использовать шире — применять для лечения верхушечного периодонтита при хорошо проходимых корневых каналах с целью активного воздействия на патологически измененные ткани. При этом можно выбирать ионы различных веществ I — из раствора йодита калия — фторида натрия, Са — хлорида кальция, ферменты и др. Электрофорез значительно превосходит другие методы введения лекарств в околоверхушечные ткани. При помощи постоянного тока можно депонировать в них на длительное время большое количество лекарственных ионов. Ультразвук в терапевтических дозах оказывает болеутоляющее, спазмолитическое, рассасывающее и противовоспалительное действие, улучшающие трофические, регенеративные процессы. Ультрафонофорез — введение лекарств при помощи ультразвука, депонирование которых дополняет лечебное действие ультразвуковых колебаний. Оба метода также находят применение при лечении хронического периодонтита, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA Рис. 299. Пломбирование корневого канала при Излучение гелий-неонового лазера обладает широким спектром терапевтического действия, дает противовоспалительный эффект, стимулирует трофику, процессы регенерации и др. Поэтому лазеротерапия может проводиться в каждый этап повторного посещения больного или назначаться после пломбирования корневых каналов для профилактики обострения хронического периодонтита. Создание депо активных препаратов в патологи чески измененных тканях (при хроническом гранулирующем и гранулематозном периодонтите. Цель этапа — длительное воздействие на околоверхушечные ткани препаратами, обладающими противовоспалительным, болеутоляющими стимулирующим процесс регенерации свойствами, предотвратить обострение воспалительного процесса, нередкого после пломбирования корневого канала. Пломбирование корневого ка Пломбирование производят с целью блокировать отверстие верхушки зуба, изолировав околоверхушечные ткани от инфицированных макро- и микроканалов зуба. Это ответственный этап лечения. От качества выполнения его во многом зависят судьба зуба и эффективность всей ранее проведенной трудоемкой работы. Наиболее эффективны для заполнения корневого канала твердеющие и нерассасывающиеся корневые пломбировочные материалы. Широко применяют фосфат-цемент, который, однако, не лишен недостатков (быстро твердеет, трудно вводится и практически не выводится из канала, обладает слабовыраженными антисептическими свойствами). В последние годы наряду с фосфат-цементом стали применять эпоксидные корневые пломбировочные материалы эндодент, АН-26 и др, обладающие биологической толерантностью, хорошей адгезией, пластичностью, медленным отвердением, антимикробными и болеутоляющими свойствами, химической стойкостью и др. Методика пломбирования корневого канала подробно изложена в разделе Лечение пульпита. При лечении периодонтита следует шире, чем при лечении пульпита, пользоваться каналонаполнителем. Последний обволакивают жидким фосфат-цементом, вводят в устье канала, затем включают бормашину, которая нагнетает фосфат-цемент по направлению к верхушечному отверстию. Не выключая бормашины, каналонаполнитель постепенно осторожно извлекают (рис. 299). Штопфером уплотняют пломбировочную массу, стремясь заполнить сначала лишь верхушечную часть корневого канала. При пломбировании канала обычной корневой иглой первые порции жидкого фосфат-цемента стараются довести на кончике иглы, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262 http://rapidshare.com/users/C6I9DA |