Пульмонололгия Задачи. Пульмонология
 Скачать 63.08 Kb.
|
|
Раздел: Пульмонология ЗАДАЧА №1 В отделение пульмонологии госпитализирован больной Б., 60 лет, с жалобами на ежедневный кашель с отделением вязкой слизистой мокроты в небольшом количестве, одышку при незначительной физической нагрузке. Из анамнеза выяснено, что страдает хроническим бронхитом около 20 лет. В течение последних 10 лет отмечает одышку при ходьбе, которая со временем стала усиливаться. В настоящее время ощущение нехватки воздуха возникает при малейшей физической нагрузке и даже в покое. Злостный курильщик. Стаж курения – 40 лет, выкуривает 1,5-2 пачки сигарет/сутки. По профессии – бетонщик, инвалид по заболеванию. Обострения заболевания до 4-5 раз в году. Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы диффузно цианотичны, повышенной влажности, чистые. Пониженного питания. Имеются отеки стоп, голеней. Частота дыхания – 28 в минуту. Грудная клетка – бочкообразной формы, экскурсия нижнего края легких ограничена, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура, межреберные промежутки западают. При перкуссии - коробочный звук. При аускультации над всей поверхностью легких ослабленное везикулярное дыхание, сухие рассеянные хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе. Границы относительной тупости сердца изолированно смещены вправо. Тоны сердца аритмичные, приглушены. ЧСС – 100 ударов в минуту. АД 120/80 мм.рт.ст. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см. Кл. анализ крови: Hb – 164 г/л; Эр. – 5,3Х1012л; L – 7,4Х109л; э - 2, п - 1, с - 71, л - 23, м – 3; СОЭ - 10 мм/час. Анализ мокроты: светлая, слизистая. КУМ не обнаружены. Лейкоциты 7-10 в поле зрения (с/я-81%, л-19%). Тяжи слизи, дегенеративные изменения в клетках плоского эпителия, макрофаги 3-4. Спирометрия: ОФВ1 - 28%, ОФВ1/ФЖЕЛ - 62% от должных величин. Проба с атровентом положительная. Пульсоксиметрия: SaO2 – 80%. ЭКГ: синусовая тахиаритмия, ЧСС 85-100, частые наджелудочковые экстрасистолы. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Гипертрофия правого предсердия. Метаболические изменения миокарда. Нагрузка на оба желудочка. Рентгенография ОГК: легочные поля повышенной прозрачности, легочный рисунок диффузно усилен, фиброзно деформирован по всем легочным полям с обеих сторон. Корни малоструктурны, с кальцинатами. Стенки бронхов уплотнены. Тень средостения без особенностей. ЭХО-КГ: исследование затруднено из-за выраженной одышки. Гипертрофия стенок правого предсердия. Легочная гипертензия – II ст. Давление в легочной артерии – 45 мм.рт.ст. Снижена систолическая функция левого желудочка до 43%. Вопросы: Представьте развернутый диагноз. Укажите имеющиеся факторы риска, определите индекс курения. Тактика ведения данного пациента. Раздел: Пульмонология ЗАДАЧА №2 В отделение пульмонологии госпитализирован больной Г., 72 лет. При поступлении жалобы на выраженную одышку смешанного характера при небольшой физической нагрузке, кашель в течение дня с отделением слизисто-гнойной мокроты, слабость, недомогание, нарушение сна. Anamnesismorbi: около 20 лет назад стал замечать одышку при подъеме на небольшое возвышение. В это же время осенью-зимой стали возникать эпизоды респираторной инфекции, сопровождающиеся продолжительным кашлем. Впоследствии стал отмечать появление кашля ежедневно с отделением небольшого количества слизистой мокроты по утрам, а также при вдыхании сухого холодного воздуха. Имеет длительный стаж курения – 58 лет по 2 пачки в день. Последние 5 лет одышка стала прогрессивно нарастать, пациент вынужден делать остановки при ходьбе на расстояние до 100 метров, кашель оставался малопродуктивным. Лечение не получал. Данное ухудшение около недели, когда на фоне вирусной инфекции наросла одышка, вплоть до удушья, усилился кашель. Самостоятельно лечился в домашних условиях, без эффекта. Госпитализирован по СМП. Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледно-розовые с серым оттенком, умеренно влажные, чистые. Резко пониженного питания. Вес 47 кг. Рост 164 см. Частота дыхания – 24 в минуту. Грудная клетка – эмфизематозная, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура, межреберные промежутки западают. Над легкими перкуторно - коробочный звук. При аускультации легких - ослабленное везикулярное дыхание, сухие рассеянные хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе, выдох удлинен. Границы относительной тупости сердца расширены вправо. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 95 ударов в минуту. АД 140/80 мм.рт.ст. Кл. анализ крови: Hb – 132 г/л; Эр. – 4,0х1012л; L – 10,4х109л; э-2, п-8, с-60, л- 26, м-4; СОЭ-34 мм/час. В биохимическом анализе крови – общий белок 52 г/л. Анализ мокроты: светлая, слизисто-гнойная. КУМ не обнаружены. Лейкоциты 20-30 (с/я-89%, л-11%). Тяжи слизи, дегенеративные изменения в клетках плоского эпителия, макрофаги 8-12. Спирометрия: ОФВ1 - 45%, ОФВ1/ФЖЕЛ - 65% от должных величин. Проба с атровентом положительная. Пульсоксиметрия: SaO2 – 92%. ЭКГ: синусовая тахикардия, ЧСС – 100 в минуту. Повышенная нагрузка на правое предсердие. Диффузные изменения миокарда. Рентгенография ОГК: легочные поля повышенной прозрачности, отмечается обеднение сосудистого рисунка легких. В переднезадней проекции регистрируется уплощение и низкое расположение купола диафрагмы, в боковой проекции увеличено ретростернальное пространство. Тень средостения расположена срединно. ЭХО-КГ: Полости сердца не расширены. Гипертрофия стенок правого предсердия. Признаки легочной гипертензии. Давление в легочной артерии – 40 мм.рт.ст. Вопросы: Представьте развернутый диагноз? Определите индекс курения. Составьте лечебную программу для данного пациента. Раздел: Пульмонология ЗАДАЧА №3 В отделение пульмонологии госпитализирована больная Ч., 71 года, с жалобами на интенсивный кашель с отделением большого количества вязкой гнойной мокроты, одышку смешанного характера при незначительной физической нагрузке, усиливающуюся в горизонтальном положении, приступы экспираторного удушья в ночное время, повышение температуры тела до 38°С, слабость, усталость, нарушение сна. Из анамнеза выяснено, что на протяжении 35 лет курит до 1-1,5 пачек сигарет в сутки. В течение последних 30 лет ежедневно по утрам отмечает малопродуктивный кашель, иногда возникающий в ночное время, усиливающийся в холодную и дождливую погоду. Около 15 лет назад появилась одышка, экспираторного характера при умеренной физической нагрузке. С этого же времени ежегодно на фоне вирусной инфекции отмечает усиление кашля и увеличение продукции мокроты. Мокрота становится желто-зеленого цвета, иногда с появлением неприятного запаха, откашливается с трудом. В связи с этим неоднократно находилась на стационарном лечении. Получала антибактериальную терапию, регулярно принимала бронхолитические препараты, муколитики, физиолечение. Данное ухудшение около недели, когда на фоне переохлаждения появились вышеперечисленные жалобы. Больная госпитализирована в отделение пульмонологии. Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледно-розовые, повышенной влажности, чистые, горячие на ощупь. Температура тела - 37,8°С. Повышенного питания. Частота дыхания – 25 в минуту. Грудная клетка – эмфизематозная. Над легкими перкуторно – легочный звук с коробочным оттенком. При аускультации легких - везикулярное дыхание с жестким оттенком, масса сухих рассеянных хрипов по всем легочным полям, слышных на расстоянии, фаза выдоха удлинена. Границы относительной тупости сердца не изменены. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 98 ударов в минуту. АД 130/80 мм.рт.ст. Кл. анализ крови: Hb – 128 г/л; Эр. – 3,08х1012л; L – 12,7х109л; э-4, п-12, с-62, л- 20, м-2; СОЭ - 46 мм/час. Общий анализ мокроты: характер - гнойный, консистенция - вязкая. КУМ не обнаружены. Лейкоциты 40-50 в поле зрения (с/я-91%, л-9%). Тяжи слизи, дегенеративные изменения в клетках плоского эпителия, коккобациллярная микрофлора, макрофаги 6-10. Микробиологическое исследование мокроты: выделена H. Influenzae. Спирометрия: ОФВ1 - 65%, ОФВ1/ФЖЕЛ - 68% от должных величин. ЭКГ: синусовая тахикардия, ЧСС - 105 в минуту. Рентгенография ОГК: легочные поля без видимых очаговых и инфильтративных изменений. Легочный рисунок усилен, деформирован по мелкоячеистому типу. Корни малоструктурны, не расширены. В нижних поясах с обеих сторон участки фиброзных изменений. Синусы свободные. Тень средостения расположена срединно. ФБС: признаки 2-стороннего гнойного эндобронхита II – III ст. активности воспаления. Вопросы: Установите диагноз, определите степень тяжести и период заболевания? Определите индекс курения? Составьте лечебную программу для данного пациента. Раздел: Пульмонология ЗАДАЧА №4 В поликлинику обратился пациент А., 44 лет, с жалобами на кашель с отделением умеренного количества слизисто-гнойной мокроты, субфебрильную температуру тела. Anamnesis morbi: болен около 5 дней, когда после переохлаждения появился сухой кашель, повысилась температура до 37,5°С. За медицинской помощью не обращался, принимал жаропонижающие препараты. На 3-й день кашель стал влажным, мокрота отходила в умеренном количестве, слизисто-гнойного характера. Кроме того, выяснено, что имеет длительный стаж курения - около 25 лет по ½ пачки в сутки. На протяжении последних 5 лет по утрам возникает привычный малопродуктивный кашель, по поводу которого не обследовался. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, умеренно влажные, чистые. Нормального питания. Частота дыхания – 18 в минуту. Грудная клетка – обычной формы. При перкуссии отмечается легочный звук. При аускультации жесткое дыхание, единичные сухие рассеянные хрипы над всей поверхностью легких, выдох свободный. Границы относительной тупости сердца не расширены. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС – 90 ударов в минуту. АД 120/80 мм.рт.ст. Кл. анализ крови: Hb – 140 г/л; Эр. – 4,2х1012л; L – 10,8х109л; э-3, п-7, с-64, л- 24, м-2; СОЭ - 25 мм/час. Анализ мокроты: характер слизисто-гнойный, консистенция – вязкая. КУМ не обнаружены. Лейкоциты 25-30 в поле зрения. Тяжи слизи, клетки плоского эпителия без изменений, макрофаги 3-4. Микробиологическое исследование мокроты: выделен Str. Pneumoniae. Спирометрия: ОФВ1 - 80%, ОФВ1/ФЖЕЛ - 67% от должных величин. ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС - 84 в минуту. ЭКГ без особенностей. Рентгенография ОГК: легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Легочный рисунок не изменен. Корни структурные. Синусы свободные. Тень сердца расположена срединно. Вопросы: Установите диагноз, степень тяжести и период заболевания. Определите индекс курящего человека, укажите имеющиеся факторы риска. Ваши рекомендации по тактике ведения данного пациента. Раздел: Пульмонология ЗАДАЧА №5 В отделение пульмонологии госпитализирован больной К., 19 лет с жалобами на затянувшийся приступ экспираторного удушья, не купирующийся сальбутамолом. Из анамнеза выяснено, что страдает бронхиальной астмой с 7-летнего возраста. Приступы удушья беспокоят 2-3 раза в неделю, провоцируются бытовыми аллергенами (домашняя пыль, перо подушки, шерсть животных). Ночные симптомы астмы возникают 2-3 раза в месяц. Для купирования приступов удушья пользуется сальбутамолом. Обострения заболевания возникают 1-2 раза в год. Периодически получает базисную терапию ИГКС. Данное ухудшение в течение недели, когда после перенесенной вирусной инфекции появились вышеперечисленные жалобы. Лечился самостоятельно – сальбутамол до 8-10 доз/сутки, без эффекта. Госпитализирован по СМП. Объективно: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски, чистые, повышенной влажности. Границы сердца не расширены. Тоны ритмичные, громкие. Пульс 90 ударов/мин. АД – 110/70 мм.рт.ст. ЧД – 22/мин. Грудная клетка нормостенического типа. Перкуторно – над всей поверхностью легких легочный звук. Аускультативно – дыхание ослаблено, по всем легочным полям выслушиваются сухие жужжащие хрипы, выдох удлинен, затруднен. PEFmin. – 340 л/мин (должное значение 580 л/мин). PEFпостдилатац. – 400л/мин. PEFmax – 480л/мин. Кл. анализ крови: Hb – 146 г/л; L – 7,8Х109л; э-9, п-4, с-63, л-20, м-4; СОЭ - 10 мм/час. Спирография: умеренная степень снижения показателей ФВД по обструктивному типу. Проба с сальбутамолом положительная. R–графия органов грудной клетки: легочные поля без видимых очаговых, инфильтративных изменений. Легочный рисунок, корни не изменены. Тень сердца расположена срединно. Вопросы: Установите диагноз, степень тяжести и период заболевания. Определите степень выраженности обострения. Установите степень обратимости бронхиальной обструкции. Назначьте необходимое лечение с учетом ступенчатого подхода. Раздел: Пульмонология ЗАДАЧА №6 В отделение пульмонологии госпитализирован больной А., 25 лет с жалобами на некупирующийся приступ экспираторного удушья, одышку при малейшей физической нагрузке, во время разговора, сухой кашель. Из анамнеза выяснено, что страдает бронхиальной астмой на протяжении 12 лет. Приступы удушья возникают 1-2 раза в день. Получает серетид 25/250 мкг по 1 дозе 2 раза/сутки, для купирования приступа использует сальбутамол. Ночные симптомы астмы возникают 4-5 раз в месяц. Обострения заболевания возникают 2-3 раза в год. Данное ухудшение в течение 12 часов, когда внезапно развился приступ удушья, появился непродуктивный кашель, причину обострения назвать не может. В домашних условиях проводились ингаляции сальбутамола до 10 доз, per os – 30 мг преднизолона. Состояние не улучшалось, явления дыхательной недостаточности нарастали. Доставлен по СМП в стационар. Объективно: состояние тяжелое за счет выраженной дыхательной недостаточности. Сознание ясное. Положение ортопноэ. Дыхание шумное, на расстоянии слышны дистанционные хрипы. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком, чистые, повышенной влажности. Границы сердца не расширены. Тоны ритмичные, громкие. Пульс 115 ударов/мин. АД – 120/70 мм.рт.ст. ЧД – 34 в минуту. Грудная клетка эмфизематозная. Перкуторно – над всей поверхностью легких легочный звук с коробочным оттенком. Аускультативно – дыхание ослаблено, по всем легочным полям выслушивается масса сухих жужжащих хрипов, выдох резко удлинен, затруднен. На форсированном выдохе высокотональные дискантные хрипы. PEF - 170 л/мин (должное значение 610 л/мин). PEFпостдилатац. – 190 л/мин. PEFmax – 280 л/мин. Кл. анализ крови: Hb – 131г/л; L – 7,3Х109л; э-4, п-5, с-65, л-22, м-2; СОЭ - 9 мм/час. Спирография: выраженная степень снижения показателей ФВД по обструктивному типу. Проба с сальбутамолом отрицательная. R–графия органов грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности, без видимых очаговых, инфильтративных изменений. Легочный рисунок усилен, корни не изменены. Тень сердца расположена срединно. Вопросы: Установите диагноз, степень тяжести и период заболевания. Определите степень выраженности обострения. Назначьте необходимое лечение с учетом ступенчатого подхода, тяжести процесса. Раздел: Пульмонология ЗАДАЧА №7 Больная М., 40 лет, педагог начальной школы, обратилась с жалобами на удушливый приступообразный кашель в ранние утренние часы, который иногда сопровождается свистящим дыханием, ощущением дискомфорта в грудной клетке. Данные симптомы беспокоят на протяжении полугода, купируются самостоятельно, без применения лекарственных препаратов. Из анамнеза выяснено, что ранее ничем не болела, впервые заметила появление сухого приступообразного кашля при выезде в сельскую местность. Кашель сопровождался водянистыми выделениями из носа, слезотечением, зудом и покраснением глаз. Установлено, что сестра матери страдает бронхиальной астмой. Объективно: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы обычной окраски, чистые, умеренно влажные. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ритмичные, громкие. Пульс 84 удара/мин. АД – 120/70 мм.рт.ст. ЧД – 18 в минуту. Грудная клетка нормостенического типа. Перкуторно – над всей поверхностью легких легочный звук. Аускультативно – дыхание везикулярное, при форсированном выдохе выслушиваются немногочисленные сухие, свистящие хрипы. PEFmin. – 360 л/мин (должное значение 482 л/мин). После ингаляции 200 мкг сальбутамола PEF увеличилась до 470 л/мин. Больной назначен недельный мониторинг PEF утром и вечером, в результате которого установлены колебания PEF в пределах от 320 л/мин до 440 л/мин. Суточные колебания PEF составили 31%. Кл. анализ крови: Hb – 128г/л; L – 6,5х109л; э-13, п-1, с-61, л-23, м-2; СОЭ - 14 мм/час. Спирография: умеренная степень снижения показателей ФВД по обструктивному типу. Проба с сальбутамолом положительная. R–графия органов грудной клетки: легочные поля без видимых очаговых, инфильтративных изменений. Легочный рисунок, корни не изменены. Тень сердца расположена срединно. Вопросы: Установите диагноз, оцените тяжесть течения. Установите степень обратимости бронхиальной обструкции. Назначьте необходимое лечение с учетом ступенчатого подхода. Раздел: Пульмонология |