Пульмонололгия Задачи. Пульмонология

• Название: Пульмонология
• Дата: 19.04.2023
• Размер: 63.08 Kb.
• Имя файла: Пульмонололгия Задачи.docx
• Тип: Задача; #1074202
• страница: 3 из 3

ЗАДАЧА №17
Больная В., 60 лет, поступила в клинику с жалобами на сухой кашель, одышку при умеренной физической нагрузке, лихорадку до 39°С, ознобы, сердцебиение. Заболела 2 недели назад, когда появился кашель, повысилась температура тела до фебрильных цифр. Принимала жаропонижающие препараты. Состояние не улучшалось. Неделю назад обратилась в поликлинику, назначен амоксиклав 625мг 3 раза/сутки, без эффекта. Оставалась лихорадка, кашель, присоединилась одышка при умеренной физической нагрузке. Была проведена смена антибактериальной терапии, назначен ципролет 500мг 2 раза/сутки. Сохранялись прежние жалобы, в связи с чем больная направлена в стационар. Из анамнеза выяснено, что в течение 26 лет страдает ревматоидным артритом. Получает метотрексат в дозе 15мг еженедельно, делагил 1таб./сутки ежедневно, антицитокиновую терапию ремикейд 200мг (последний сеанс месяц назад). Последний месяц больная самостоятельно прекратила прием лекарственных препаратов.

При осмотре состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение не вынужденное. Кожные покровы бледные, чистые, повышенной влажности. Лимфатические узлы не увеличены. Суставы деформированы, кожные покровы над ними не изменены. Границы сердца не расширены. Тоны ритмичные, приглушены. Пульс 110 ударов/мин. АД – 130/70 мм.рт.ст. ЧД – 24/мин. при разговоре. Грудная клетка нормостенического типа. Перкуторно над нижними долями легких определяется укорочение перкуторного звука, здесь же выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, над зоной притупления определяется крепитация. Голосовое дрожание и бронхофония ослаблены. Живот увеличен в объеме за счет наличия свободной жидкости. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Стул, диурез в норме.

Кл. анализ крови: Hb – 112г/л, L – 4,0Х10л, э-1, п-4, с-48, л-46, м-1, СОЭ-50 мм/час. Биохимический анализ крови: сахар – 3,7ммоль/л; мочевина 8,6ммоль/л; билирубин общий - 12,0ммоль/л; ALT – 84ЕД/л; AST – 140ЕД/л; ревматоидный фактор - отр; серомукоид – 0,78, общий белок – 70г/л; сиаловые кислоты – 1,0; фибриноген – 4210; ПТИ – 100%. Анализ плевральной жидкости: белок 27г/л, проба Ривольта положительная, КУМ не обнаружены. Густо в поле зрения скопления клеток мезотелия с умеренной пролиферацией. Лейкоциты 7 - 8 (с/я - 8%, л - 92%). Анализ асцитической жидкости: в поле зрения клетки мезотелия с умеренной пролиферацией. Лейкоциты 15 - 20 (с/я - 88%, л - 12%). R–графия ОГП: справа в нижнем поясе участки малоинтенсивной инфильтрации легочной ткани без четких границ. В латеральных синусах с обеих сторон минимальное количество выпота. Корни малоструктурные, не расширены. Тень сердца расположена срединно. R–графия ОГП через неделю: динамика отрицательная. Справа в нижнем поясе остаются участки малоинтенсивного затемнения инфильтративного характера. Количество выпота в плевральных полостях увеличилось до заднего отрезка VIII ребра. Компьютерная томография легких, органов брюшной полости и малого таза: признаки полисерозита: выпот в брюшной полости, полости малого таза, плевральных полостях (слева около 1,5 литров, справа 500мл).

1. 
   Какая основная причина развития плеврита у данной пациентки.
   
2. 
   Какие показатели, имеющие диагностическое значение, не были выявлены и учтены в анализе плевральной жидкости.
   
3. 
   Какое лечение необходимо провести данной пациентке.
   

Раздел: Пульмонология
ЗАДАЧА №18
Больной, 25 лет, поступил в клинику с жалобами на сухой кашель, боли в левой половине грудной клетки при дыхании, нарастающую одышку, лихорадку в течение 2 суток до 39°С.

Из анамнеза: Заболел около 1 месяца назад. Появилась слабость, субфебрильная температура тела, ухудшился аппетит, похудел на 5 кг, снизилась работоспособность, периодически возникала боль в грудной клетке слева при дыхании. Обратился в поликлинику. При рентгенологическом исследовании ОГП патологических изменений не выявлено. Был выставлен диагноз межреберная невралгия слева. На фоне лечения НПВС состояние улучшилось: температура тела нормализовалась, болевой синдром купирован, уменьшилась слабость. Два дня назад острое ухудшение состояния. Доставлен СМП.

При осмотре состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение не вынужденное. Кожные покровы бледные, чистые, повышенной влажности. Лимфатические узлы не увеличены. Границы сердца не расширены. Тоны ритмичные, громкие. Пульс 100 ударов/мин. АД – 100/70 мм.рт.ст. ЧД – 24/мин. При осмотре отмечается выбухание и отставание левой половины грудной клетки при дыхании, межреберные промежутки слева сглажены. Голосовое дрожание и бронхофония слева над нижней долей отсутствует. Перкуторно над нижней долей левого легкого определяется абсолютная тупость. Здесь же при аускультации дыхание не проводится. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Стул, диурез в норме.

Кл. анализ крови: Hb – 122г/л, L – 9,8Х10л, э-3, п-8, с-51, л-36, м-2, СОЭ-12 мм/час. Биохимический анализ крови: без особенностей. Анализ плевральной жидкости: относительная плотность – 1,8; белок 38г/л, проба Ривальта положительная. ЛДГ – 2,1 ммоль/(л·ч). Отношение ЛДГ выпота к ЛДГ крови – 1,0. В поле зрения единичные мезотелиальные клетки. КУМ не обнаружены. Лейкоциты 9- 10 (с/я - 4%, л - 96%). R–графия ОГП: слева в нижнем поясе гомогенное затемнение до уровня IV ребра с косой верхней границей. Органы средостения смещены вправо.

1. 
   Какая наиболее вероятная причина плеврального выпота.
   
2. 
   Какой характер носит плевральный выпот (транссудата или экссудата).
   
3. 
   Ваша тактика ведения данного пациента.
   

Раздел: Пульмонология
ЗАДАЧА №19
Больная М., 77 лет, поступила в клинику с жалобами на частый сухой кашель, одышку в покое и при незначительной физической нагрузке, эпизоды кровохарканья, отеки нижних конечностей. Из анамнеза выяснено, что в течение многих лет страдает ИБС. 5 лет назад перенесла крупноочаговый инфаркт миокарда. Через год впервые возникло нарушение ритма: фибрилляция предсердий. Около 20 лет отмечает повышение АД до 180/110 мм.рт.ст.. Данное ухудшение в течение 2-3 недель, когда стала замечать постепенное усиление одышки, появление отеков стоп, а затем голеней. Последние 2 ночи не может спать в горизонтальном положении из-за усиления одышки и кашля.

При осмотре состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение ортопноэ. Кожные покровы бледные, чистые, умеренно влажные. Температура тела 36,7°С. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки стоп, голеней. Границы сердца расширены влево на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны аритмичные, приглушены. ЧСС 130/мин. Пульс 110 ударов/мин. Дефицит пульса 20 ударов. АД – 170/100 мм.рт.ст. ЧД – 24 в минуту. Грудная клетка нормостенического типа. Перкуторно над нижней долей справа определяется укорочение перкуторного звука, здесь же резко ослабленное везикулярное дыхание. Голосовое дрожание и бронхофония ослаблены. Живот увеличен в объеме за счет наличия свободной жидкости. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень + 3,0 см из-под края реберной дуги. Стул оформленный. Диурез снижен.

Кл. анализ крови: Hb – 128г/л, L – 10,5Х10л, э-2, п-4, с-59, л-34, м-1, СОЭ-30 мм/час. Биохимический анализ крови: сахар – 6,7ммоль/л; мочевина 10,6ммоль/л; билирубин общий - 27,0ммоль/л; ALT – 65ЕД/л; AST – 50ЕД/л; общий белок – 62г/л; фибриноген – 6210; ПТИ – 115%. Анализ плевральной жидкости: относительная плотность – 0,8; белок 15г/л, проба Ривальта положительная. ЛДГ –1,1 ммоль/(л·ч). Отношение ЛДГ выпота к ЛДГ крови – 0,3. КУМ не обнаружены. Лейкоциты 8- 10 (с/я - 12%, л - 88%). R–графия ОГП: Легочный рисунок обогащен за счет сосудистого компонента. Корни легких расширены, инфильтрированы. Справа в нижнем поясе гомогенное затемнение до уровня VI ребра с косой верхней границей. Тень сердца значительно расширена влево. ЭКГ: ритм фибрилляция предсердий с ЧСС для желудочков 140 в минуту. Рубцовые изменения в переднесептальном отделе левого желудочка. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

1. 
   Какая наиболее вероятная причина плеврального выпота.
   
2. 
   Какой характер носит плевральный выпот (транссудата или экссудата).
   
3. 
   Ваша тактика лечения данной пациентки.
   

Раздел: Пульмонология
ЗАДАЧА №20
Больная А., 68 лет, поступила в клинику с жалобами на сухой кашель, нарастающую одышку, слабость, похудание, повышение температуры тела до 37,8°С, боли в грудной клетке слева. Из анамнеза выяснено, что 6 лет назад оперирована по поводу рака левой молочной железы, проводилась химиотерапия. После лечения чувствовала себя удовлетворительно. Состояние ухудшилось месяц назад. Появилась слабость, при ходьбе стала беспокоить незначительная одышка, которая постепенно нарастала. Последнюю неделю присоединились боли в левой половине грудной клетке, лихорадка, похудела на 8 кг. Больная доставлена в клинику СМП.

При осмотре состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение не вынужденное. Кожные покровы бледные, чистые, повышенной влажности. Лимфатические узлы не увеличены. Левая молочная железа отсутствует. Границы сердца не расширены. Тоны ритмичные, приглушены. Пульс 90 ударов/мин. АД – 130/70 мм.рт.ст. ЧД – 22/мин. При осмотре отмечается выбухание и отставание левой половины грудной клетки при дыхании, межреберные промежутки слева сглажены. Голосовое дрожание и бронхофония слева над всей поверхностью легочного поля резко ослаблены. Здесь же перкуторно определяется абсолютная тупость, при аускультации дыхание не проводится. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Стул, диурез в норме.

Кл. анализ крови: Hb – 100г/л, L – 9,5Х10л, э-1, п-9, с-57, л-30, м-3, СОЭ-55 мм/час. Биохимический анализ крови: сахар – 5,1ммоль/л; мочевина 9,3ммоль/л; билирубин общий -18,0ммоль/л; ALT – 25ЕД/л; AST – 20ЕД/л; общий белок – 60г/л; фибриноген – 8550; ПТИ – 120%. Анализ плевральной жидкости: получена геморрагическая жидкость; относительная плотность – 1,9; белок 50г/л, проба Ривальта положительная. ЛДГ –2,3 ммоль/(л·ч). Отношение ЛДГ выпота к ЛДГ крови – 1,2. КУМ не обнаружены. Опухолевые клетки не найдены. Умеренное количество мезотелиальных клеток в поле зрения. Лейкоциты 5- 6 (с/я - 28%, л - 72%). R–графия ОГП: Слева гомогенное затемнение до уровня III ребра с косой верхней границей. Органы средостения смещены вправо. ЭКГ: умеренная синусовая тахикардия до 100 в 1 минуту.

1. 
   Какая наиболее вероятная причина плеврального выпота.
   
2. 
   Какой характер носит плевральный выпот (транссудата или экссудата).
   
3. 
   Ваша тактика лечения данной пациентки.
   

Раздел: Пульмонология
ЗАДАЧА №21
Больной С., 56 лет находится на лечении в клинике с диагнозом: ИБС. Крупноочаговый инфаркт миокарда в переднесептальном отделе левого желудочка с распространением на верхушку. Через 10 дней от начала инфаркта миокарда появились боли в грудной клетке с обеих сторон, повысилась температура тела. Из анамнеза выяснено, что год назад пациент перенес инфаркт миокарда, в то же время при рентгенологическом исследовании определялся выпот в плевральных полостях.

При осмотре состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение не вынужденное. Кожные покровы бледно-розовые, чистые, умеренной влажности. Лимфатические узлы не увеличены. Границы сердца расширены влево. Тоны ритмичные, приглушены. Пульс 70 ударов/мин. АД – 110/70 мм.рт.ст. ЧД – 20/мин. Голосовое дрожание и бронхофония ослаблены над нижними отделами легких с обеих сторон. Здесь же перкуторно определяется укорочение перкуторного звука, при аускультации дыхание резко ослаблено. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Стул, диурез в норме.

Кл. анализ крови: Hb – 135г/л, L – 13,5Х10л, э-1, п-14, с-63, л-21, м-1, СОЭ-38 мм/час. Биохимический анализ крови: сахар – 5,1ммоль/л; мочевина 5,2ммоль/л; билирубин общий -27,2ммоль/л; ALT – 48ЕД/л; AST – 52ЕД/л; общий белок – 70г/л; фибриноген – 3880; ПТИ – 100%. Анализ плевральной жидкости: получена серозно-геморрагическая жидкость; относительная плотность – 1,7; белок 38г/л. ЛДГ –1,9 ммоль/(л·ч). Отношение ЛДГ выпота к ЛДГ крови – 1,1. КУМ не обнаружены. Опухолевые клетки не найдены. Лейкоциты 8- 10 (с/я - 48%, л - 52%). R–графия ОГП: В плевральных полостях с обеих сторон скопление выпота до VIII ребра. Тень сердца расширена влево. ЭКГ: закономерная динамика инфаркта миокарда в переднесептальном отделе левого желудочка, области верхушки.

1. 
   Какая наиболее вероятная причина плеврального выпота.
   
2. 
   Какой характер носит плевральный выпот (транссудата или экссудата).
   
3. 
   Ваша тактика лечения данной пациентки.
   

Раздел: Анемии
Задача №22
Больная 65 лет поступила с жалобами на резко выраженную общую слабость, головокружение, ощущение «ватных ног». Больна в течение одного года.

Объективно: Состояние тяжелое. Кожные покровы бледные с желтушным оттенком, субиктеричность склер. Одутловатость лица. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧД 26 в 1 минуту. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, систолический шум во всех точках аускультации, ЧСС 104 в 1 мин., АД 100 и 70 мм.рт.ст. Язык сухой, сосочки сглажены. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется, отеков нет.

В анализе крови: Hb-50 г/л, эр.-2,2×10¹², ЦП-1,3, лейк.-2,5×10⁹, эоз.-1%, п/я-4%, с/я-38%, лимф.-42%, мон.-11%, тром.-70×10⁹, СОЭ-40 мм/час, билирубин-34мгмоль/л за счет непрямого.

1. Гематологическая характеристика анемии?

2. Чего не хватает в анализе крови?

3. Вероятный диагноз анемии?

4. Что ожидается в миелограмме?
Раздел: Анемии
Задача №23
Больная 56 лет. Жалобы на слабость и одышку в течение 2 месяцев. Иногда отмечает головокружение, полуобморочное состояние.

Из анамнеза: язвенная болезнь 12-перстной кишки, осложненная повторным кровотечением; гипертоническая болезнь, МКБ – последний приступ почечной колики 5 лет назад.

Объективно: Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные и субиктеричность склер. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧД 22 в 1 минуту. Сердечные тоны ритмичные, приглушены. Пульс 88 уд. в 1 мин., АД 160 и 90 мм.рт.ст. Печень, селезенка не пальпируются.

На ФГДС: овальная, резко очерченная с высокими краями в виде вала язва, размером 0,5 см., дно покрыто кровянистым налетом.

Анализ крови: Hb-82 г/л, эр.-2,4×10¹², Ht-25%, ретик.-18%, лейк.-15,5×10⁹, нейтр.-85%, тром.-30×10⁹.

1. 
   Дайте оценку гемограммы?
   
2. 
   Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза?
   
3. 
   Ваши назначения?
   

Раздел: Анемии
Задача №24
Больная 63 года, обратилась с жалобами на общую слабость и одышку при ходьбе, постепенно нарастающие в течение нескольких месяцев.

Анамнез без особенностей. Питание достаточное, вредных привычек нет.

Объективно: Состояние средней степени тяжести. Бледность и субиктеричность кожных покровов и видимых слизистых. Седые волосы. Язык гладкий, красный. Отеков нет.

Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧД 22 в 1 минуту. Сердечные тоны ритмичные, приглушены. Пульс 94 уд. в 1 мин., АД 140 и 80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.

Анализ крови: Hb-83 г/л, эр.-2,3×10¹², Ht-25%, ретик.-2%, лейк.-3,5×10⁹, нейтр.-85%, тром.-30×10⁹, анизопойкилоцитоз, полисегментированные нейтрофилы.

Железо сыворотки крови – 27 мкмоль/л.

Общий билирубин – 32 мкмоль/л, непрямой – 27 мкмоль/л.

Проба Кумбса отрицательная.

1. 
   Диагноз?
   
2. 
   Какие особенности морфологии эритроцитов могут быть обнаружены?
   
3. 
   Какие неврологические изменения?
   
4. 
   Особенности миелограммы?
   
5. 
   Тактика лечения?
   

Раздел: Анемии
Задача №25
Больная 44 года. Около 5 лет назад стала отмечать нарастающую общую слабость, утомляемость на работе, в последние 3 года – обильные и длительные менструации.

Из анамнеза: 14 лет работала моляром, имела контакт с ароматическими углеводородами, включая бензол.

При осмотре: Состояние средней степени тяжести. Больная пониженного питания: рост -172 см, вес -56 кг, ИМТ<17 кг/м². Кожные покровы бледные, имеются экхимозы, периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧД 24 в 1 минуту. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. АД 100 и 70 мм.рт.ст. ЧСС 96 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги, при пальпации безболезненна.

В анализе крови: Hb-88 г/л, эр.-3,3×10¹², ЦП-0,85, ретик.-2%, тром.-150×10⁹, лейк.-4,6×10⁹, эоз.-8%, п/я-3%, с/я-37%, лимф.-44%, мон.-8%, СОЭ-36 мм/час.

Сывороточное железо – 28 мкмоль/л.

1. 
   Дайте гематологическую характеристику анемии?
   
2. 
   Вероятная причина заболевания?