Пульмонололгия Задачи. Пульмонология
 Скачать 63.08 Kb.
|
|
ЗАДАЧА №8 Пациент Л., 17 лет, направлен от военкомата на обследование. На момент осмотра жалоб не предъявляет. Из анамнеза установлено: с раннего детского возраста отмечались эпизоды затрудненного дыхания, приступообразного кашля, что сопровождалось свистящими хрипами. Симптомы удушья провоцировались контактом с бытовыми и пыльцевыми аллергенами, а также вирусно-бактериальными инфекциями, возникали реже 1 раза в неделю, были кратковременными. Для купирования приступа удушья использовал вентолин 1-2 вдоха. Наблюдался пульмонологом, аллергологом. Обострения заболевания раз в 2-3 года, длились от нескольких часов до нескольких дней. Базисную терапию не получал. Объективно: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы обычной окраски, чистые, умеренно влажные. Границы сердца не расширены. Тоны ритмичные, громкие. Пульс 72 удара/мин. АД – 110/70 мм.рт.ст. ЧД – 16 в минуту. Грудная клетка нормостенического типа. Перкуторно – над всей поверхностью легких легочный звук. Аускультативно – дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, выдох свободный. PEF – 480 л/мин (должное значение 570 л/мин ). PEF постдилят. – 560 л/мин. PEFmax – 560 л/мин. Кл. анализ крови: Hb – 146г/л; L – 7,8х109л; э-1, п-4, с-63, л-26, м-6; СОЭ - 5 мм/час Спирография: ФВД не нарушена. Проба с сальбутамолом положительная. R–графия органов грудной клетки: легочные поля без видимых очаговых, инфильтративных изменений. Легочный рисунок, корни не изменены. Тень сердца расположена срединно. Вопросы: Установите диагноз, оцените тяжесть течения. Установите степень обратимости бронхиальной обструкции. Назначьте необходимое лечение с учетом ступенчатого подхода. Раздел: Пульмонология ЗАДАЧА №9 К терапевту обратился мужчина 20 лет с жалобами на сильный приступообразный кашель, возникший во время отдыха на природе. После приступа кашля, переходящего в удушье, отходила светлая мокрота в небольшом количестве. На момент обращения отмечается незначительное покашливание. Пациент также указывает на слезотечение, затруднение носового дыхания во время контакта с пылью, плесенью. Объективно: состояние удовлетворительное. Положение активное Кожные покровы чистые. Грудная клетка правильной формы. Нормостеник. ЧД - 18 в минуту. При перкуссии грудной клетки отмечается легочный звук. При аускультации везикулярное дыхание, в межлопаточной области при форсированном дыхании определяются свистящие сухие хрипы. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца громкие, ритмичные, шумов нет. ЧСС - 70 в мин. АД - 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. PEF – 510 л/мин (должное значение 550 л/мин). Вопросы: Ваш предварительный диагноз. Назначьте необходимое обследование для уточнения диагноза. Тактика ведения пациента. Раздел: Пульмонология ЗАДАЧА №10 В реанимационное отделение привезли женщину 45 лет. Активных жалоб не предъявляет. Со слов родственников: ранее лечилась у пульмонолога по поводу бронхиальной астмы, применяла периодически ингаляторы. Приступ удушья возник ночью, неоднократно использовала сальбутамол без эффекта, в связи с ухудшением состояния вызвали СМП. Состояние крайне тяжелое. Сопор. В контакт не вступает. Кожные покровы бледные с выраженным диффузным цианозом, холодный пот. Дыхание шумное, слышны дистанционные свистящие хрипы, ЧД – 34 в минуту. Грудная клетка бочкообразная, отмечается активное участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. При перкуссии коробочный звук, с участками притупления. При аускультации легких дыхание ослаблено не прослушивается ниже угла лопаток, над верхушками определяется небольшое количество сухих свистящих хрипов. При перкуссии относительной тупости сердца определяется увеличение правой границы (+ 1,5 см от края грудины). Тоны сердца глухие, ритм галопа. ЧСС - 100 в мин. АД - 90/60 мм. рт. ст. Пульс слабый 100 мин. Живот при пальпации мягкий, незначительная болезненность в правом подреберье, печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см (размеры по Курлову 18х16х7 см). Селезенка не увеличена. Отеки на нижних конечностях до нижней трети голени. PEF - 170 л/мин при росте 150 см. Ан. крови клин.: лейк.- 8,5х109/л; эр. – 5,5х1012/л; Hb – 150 г/л; СОЭ 15 мм/ч. ЭКГ – признаки перегрузки правого предсердия, правого желудочка. Отклонение электрической оси сердца вправо. Вопросы: Сформулируйте предварительный диагноз. Окажите неотложную помощь. Укажите дополнительные методы обследования, необходимые для подбора терапии. Раздел: Пульмонология ЗАДАЧА №11 Молодой мужчина 25 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на резкую слабость, головокружение, непродуктивный кашель, удушье. В анамнезе указывает на наличие приступов удушья, возникающих в предутренние часы, а также провоцирующихся физической нагрузкой - до 5-7 раз в неделю. Приступы удушья самостоятельно купировал сальбутамолом (по совету приятеля). Данный приступ возник ночью, пользовался сальбутамолом неоднократно, без эффекта. При осмотре выявлено: астенический тип телосложения, длинные пальцы рук, большие мягкие уши, воронкообразная грудная клетка. При перкуссии грудной клетки определяется коробочный звук, над всей поверхностью выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, рассеянные сухие, свистящие хрипы. ЧД – 26 в мин. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ритмичные, мягкий систолический шум на верхушке. АД - 100/60 мм рт ст. Живот мягкий безболезненный. Отеков нет. PEF - 350 л/мин, при росте 180 см. Во время пребывания в стационаре в покое появилась резкая боль в правой половине грудной клетке, которая усиливалась при вдохе, наросла одышка - до 32 в мин. При перкуссии легких справа определяется тимпанический звук, дыхание отсутствует, хрипов нет. Слева – прежняя симптоматика. Вопросы: Ваш предварительный диагноз. Какое генетическое заболевание в сочетание с основным процессом могло вызвать данное осложнение? Составьте план лечения. Раздел: Пульмонология ЗАДАЧА №12 Больная М., 75 лет, обратилась с жалобами на боли в правой половине грудной клетки при дыхании, кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, одышку при незначительной физической нагрузке, лихорадку до 38,5°С, выраженную слабость, потливость по ночам. Из анамнеза выяснено, что заболела остро с повышения температуры до 38,5°С, появился сухой кашель, слабость. К врачу не обращалась, принимала жаропонижающие и отхаркивающие препараты. На третий день присоединились боли в грудной клетке справа, связанные с кашлем и глубоким дыханием. Самостоятельно стала принимать антибактериальные препараты – амоксиклав 625 мг 3 раза/сутки per os. Оставалась лихорадка до 38,5°С – 39,0°С, стала отходить слизисто-гнойная мокрота, появилась одышка при ходьбе, усилилась общая слабость. Кроме того, выяснено, что в течение 5 лет страдает ревматоидным артритом, постоянно принимает ГКС (преднизолон 20 мг), периодически получала лечение цитостатиками. При осмотре состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение не вынужденное. Кожные покровы бледные, чистые, повышенной влажности. Границы сердца расширены влево на 1,0 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны ритмичные, приглушены. Пульс 110 ударов/мин. АД – 100/70 мм.рт.ст. ЧД – 24/мин. Грудная клетка нормостенического типа, справа отстает в акте дыхания, голосовое дрожание и бронхофония над S8-10 справа усилены. Перкуторно над нижней долей правого легкого определяется укорочение перкуторного звука, здесь же локально выслушивается бронхиальное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы, шум трения плевры. Живот мягкий безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2,0см. Стул, диурез в норме. Кл. анализ крови: Hb – 112г/л, L – 3,8Х10л, э-2, п-12, с-70, л-12, м-4, СОЭ-52 мм/час. Биохимический анализ крови: сахар – 5,2 ммоль/л; мочевина 9,6 ммоль/л; билирубин общий 15,7 ммоль/л; ALT – 72 ЕД/л; AST – 80 ЕД/л; ревматоидный фактор - 612; сиаловые кислоты – 1,0; фибриноген – 7880; ПТИ – 115%. Анализ мокроты: светлая, слизисто-гнойная. КУМ не обнаружены. Лейкоциты 20-30 (с/я-89%, л-11%). Тяжи слизи, клетки плоского эпителия без изменений, макрофаги 2-3. Микробиологическое исследование мокроты: выделен St. Pneumoniae. R–графия органов грудной клетки: справа в нижнем поясе обширная негомогенная инфильтрация легочной ткани без четких границ. Справа в плевральной полости небольшое скопление выпота. Тень сердца расположена срединно. Cформулируйте диагноз. Решите вопрос о месте лечения пациентки. Назначьте лечение. Раздел: Пульмонология ЗАДАЧА №13 Больной Б., 65 лет, доставлен в стационар СМП. Жалобы и анамнез заболевания собраны со слов жены, так как больной продуктивному контакту недоступен в связи с тяжелой сопутствующей цереброваскулярной патологией. Год назад была черепно-мозговая травма, оперирован по поводу субарахноидальной гематомы. С того момента больной находится на постельном режиме, самостоятельно себя не обслуживает, не ходит. В течение последних 6 месяцев периодически повышается температура тела до 38,5°С, появляется кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, сильная потливость. На фоне приема антибактериальных препаратов состояние улучшалось. Данное ухудшение около 5 дней, когда вновь зафиксирован подъем температуры до 39,0°С, стал беспокоить частый кашель, появилась выраженная потливость, особенно в ночное время. Два дня назад присоединилась одышка смешанного характера в покое. Родственники вызвали СМП. Объективно: Состояние тяжелое. Сознание на уровне сопора, в контакт не вступает. Кожные покровы бледно-серого цвета, повышенной влажности, горячие на ощупь, на ягодицах, в области лопаток, локтей пролежни. Резко пониженного питания. Л/у не увеличены. Границы сердца расширены влево на 0,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны ритмичные, приглушены. ЧСС 130 ударов/мин. АД – 80/40 мм.рт.ст. ЧД – 32/мин. Грудная клетка астенического типа, голосовое дрожание и бронхофония над S8-10 легких усилены. Перкуторно над нижними долями легких определяется укорочение перкуторного звука, здесь же локально выслушивается бронхиальное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы. Живот впалый, мягкий, на пальпацию не реагирует. Печень у края реберной дуги. Стул ежедневный, диурез снижен. Кл. анализ крови: Hb – 85г/л, L – 17,8Х10л, э-1, п-22, с-60, л-15, м-2, СОЭ-65 мм/час. Биохимический анализ крови: сахар – 4,2 ммоль/л; мочевина 13,6 ммоль/л; билирубин общий 30,2 ммоль/л; ALT – 87ЕД/л; AST – 100ЕД/л; фибриноген – 6380; ПТИ – 85%. Бактериоскопическое и микробиологическое исследование мокроты не проведено из-за технических сложностей сбора материала. ЭКГ: синусовая тахикардия 130/мин; гипертрофия левого желудочка с нагрузкой. R–графия органов грудной клетки: в нижних поясах легких определяется обширная негомогенная инфильтрация легочной ткани без четких границ. Легочный рисунок диффузно обогащен за счет сосудистого компонента. Корни легких реактивны. Тень сердца расположена срединно. Cформулируйте диагноз. Решите вопрос о месте лечения пациента. Какой возбудитель является наиболее вероятным в данной ситуации. Назначьте лечение. Раздел: Пульмонология ЗАДАЧА №14 Больная Т., 21 года, обратилась в поликлинику с жалобами на першение в горле, редкий сухой кашель, повышение t тела до 37,8°С, головные боли, боли в мышцах, суставах, общую слабость, потливость по ночам. Из анамнеза выяснено, что заболела остро, когда появились вышеперечисленные симптомы. Обратилась за медицинской помощью, выставлен диагноз ОРВИ. Назначена терапия, в том числе и антибактериальная – амоксициллин 500 мг 3 раза/сутки per os. На фоне лечения оставалась лихорадка до 37,6°С – 37,8°С, беспокоила слабость, потливость, незначительный кашель с отделением скудной слизистой мокроты. Пациентка является студенткой ВУЗа. Курит на протяжении 5 лет по 5-8 сигарет/сутки. При осмотре состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Кожные покровы обычной окраски, чистые, повышенной влажности. Границы сердца не расширены. Тоны ритмичные, громкие. Пульс 84 удара/мин. АД – 110/70 мм.рт.ст. ЧД – 18/мин. Грудная клетка нормостенического типа, равномерно участвует в акте дыхания. Перкуторно над всей поверхностью легких ясный легочный тон. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, выслушиваются немногочисленные сухие рассеянные хрипы. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул оформленный, без патологических примесей. Кл. анализ крови: Hb – 128г/л, L – 10,8Х10л, э-2, п-7, с-65, л-24, м-2, СОЭ-25мм/час. Анализ мокроты: светлая, слизистая. КУМ не обнаружены. Лейкоциты 4-6 (э-3, с/я-72%, л-25%). Тяжи слизи, клетки плоского эпителия без изменений, макрофаги 2-3. Микробиологическое исследование мокроты: не проводилось ввиду отсутствия мокроты. R–графия органов грудной клетки: справа в нижнем поясе S8-9 малоинтенсивная периваскулярная инфильтрация легочной ткани, правый корень реактивен. Синусы свободны. Тень сердца расположена срединно. Cформулируйте диагноз. Решите вопрос о месте лечения пациентки. Какие возбудители являются наиболее вероятными в данном случае. Ваша дальнейшая тактика лечения. Раздел: Пульмонология ЗАДАЧА №15 Больной С., 60 лет, госпитализирован в реанимационное отделение с жалобами на боли в левой половине грудной клетке при дыхании, кашель с отделением слизистой мокроты, одышку при незначительной физической нагрузке, слабость, отсутствие аппетита. Из анамнеза выяснено, что 2 недели находился на стационарном лечении в кардиологическом отделении, выписан три дня назад. В период нахождения в стационаре отмечалось повышение температуры тела до 38,0°С. Была выполнена R – графия органов грудной клетки, патологии не выявлено. Утром состояние резко ухудшилось, появились боли в грудной клетке слева при дыхании, усилилась слабость, наросла одышка. Родственники вызвали СМП, госпитализирован в стационар. Из анамнеза жизни: курит в течение 40 лет по 1/2 пачки/сутки. Сахарный диабет в течение последних 2 лет, компенсирует диетой. При осмотре состояние тяжелое. Сознание ясное, положение горизонтальное. Повышенного питания. Кожные покровы бледные, чистые, повышенной влажности. Периферические л/у не увеличены. Отеков нет. Границы сердца расширены влево на 1,0 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны ритмичные, приглушены. Пульс 98 ударов/мин. АД – 90/60 мм.рт.ст. ЧД – 20/мин. Грудная клетка нормостенического типа, левая половина отстает в акте дыхания, голосовое дрожание и бронхофония над S4,5 и S8-10 слева усилены. Перкуторно над этими сегментами определяется укорочение перкуторного звука, здесь же ослабленное везикулярное дыхание, выслушивается звучные мелкопузырчатые хрипы. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Стул, диурез в норме. Кл. анализ крови: Hb – 109г/л, L – 19,3Х10л, э-1, п-9, с-87, л-2, м-1, СОЭ-62 мм/час. Биохимический анализ крови: сахар – 6,5 ммоль/л; мочевина 14,2 ммоль/л; билирубин общий 6,8 ммоль/л; ALT – 40 ЕД/л; AST – 45ЕД/л; фибриноген – 5220; ПТИ – 86%. Анализ мокроты: светлая, слизистая. КУМ не обнаружены. Лейкоциты 10-20 (с/я-76%, л-24%). Тяжи слизи, клетки плоского эпителия без изменений, макрофаги 2-3. Микробиологическое исследование мокроты не выполнено, так как пациент не собрал материал. R–графия органов грудной клетки: слева в среднем и нижнем поясе обширная инфильтрация легочной ткани средней интенсивности без четких границ, в плевральной полости слева небольшое скопление выпота. Левый корень убедительно не дифференцируется. Тень сердца расположена срединно. Cформулируйте диагноз. Решите вопрос о месте лечения пациента. Какие возбудители наиболее вероятны в данном случае. Ваша тактика лечения. Раздел: Пульмонология ЗАДАЧА №16 Больной К., 35 лет, госпитализирован в отделение пульмонологии с жалобами на кашель с отделением умеренного количества гнойной мокроты с неприятным запахом; боли в грудной клетке справа, связанные с кашлем и дыханием, слабость, повышение температура тела до 38,5°С, потливость. Болен около 10 дней, когда на фоне переохлаждения появился сухой кашель, подъем температуры до 37,8°С. Никуда не обращался, не лечился. Резкое ухудшение состояния 2 дня назад: температура повысилась до фебрильных цифр, стала отходить зловонная мокрота, появились боли в грудной клетке справа при дыхании, усилилась общая слабость. По СМП госпитализирован в стационар. Из анамнеза жизни в течение 7 лет страдает посттравматической эпилепсией. Последний эпиприступ 3 месяца назад, постоянной терапии не получает. Курит около 15 лет по 1 пачке/сутки. При осмотре состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение не вынужденное. Кожные покровы бледные, чистые, повышенной влажности. Границы сердца не расширены. Тоны ритмичные, ясные. Пульс 92 удара/мин. АД – 100/70 мм.рт.ст. ЧД – 20/мин. Грудная клетка нормостенического типа, справа отстает в акте дыхания, голосовое дрожание и бронхофония над S2-3 справа усилены. Перкуторно над верхней долей правого легкого определяется тимпанический перкуторный звук, здесь же выслушивается усиленное бронхиальное дыхание с амфорическим оттенком, единичные крупнопузырчатые хрипы. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,0см. Стул, диурез в норме. Кл. анализ крови: Hb – 96г/л, L – 13,2Х10л, э-1, п-14, с-72, л-8, м-5, СОЭ-48мм/час. Биохимический анализ крови: сахар – 4,6 ммоль/л; мочевина 6,3 ммоль/л; билирубин общий 30,5 ммоль/л; ALT – 58 ЕД/л; AST –75 ЕД/л; фибриноген – 6580; ПТИ – 85%. Анализ мокроты: гнойная. КУМ не обнаружены. Лейкоциты сплошь (с/я-92%, л-8%). Тяжи слизи, клетки плоского эпителия без изменений, макрофаги 10 - 12. Микробиологическое исследование мокроты: с какими наиболее вероятными возбудителями связано развитие данного заболевания. R–графия органов грудной клетки: справа в верхней доле полость 5-6см в диаметре с уровнем жидкости, вокруг обширная гомогенная инфильтрация легочной ткани средней интенсивности без четких границ. Правый корень реактивный. Тень сердца расположена срединно. Cформулируйте диагноз. Какой возбудитель является наиболее вероятным в данном случае. Назначьте лечение. Раздел: Пульмонология |