История болезни госп тер. Тамбовский государственный университет имени Г. Р. Державина
 Скачать 47.55 Kb.
|
|
Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное Образовательное учреждение Высшего профессионального образования «Тамбовский государственный университет имени Г.Р. Державина» Медицинский институт Кафедра пропедевтики внутренних болезней и факультетской терапии ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Ф.И.О.: Котов А. И Возраст: 78 лет Диагноз основного заболевания: ИБС, стенокардия напряжения III ФК, Сопутствующий: Гипертоническая болезнь III ст. 1 ст. Куратор: Тюрина П.И. Студент 6 курса 611 группы Проверила: Клитинова Марина АлександровнаТАМБОВ 2020 ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ. Котов Алексей Иванович 78 лет, 22.08.1942 года рождения. Пенсионер Город Котовск, ул. Котовского, д.23, кв. 14. Дата поступления: 09 ноября 2020 года Диагноз направившего учреждения: ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. II.ДАННЫЕ РАСПРОСА ( АНАМНЕЗ) 1.ЖАЛОБЫ При поступлении 09.11.2020 больной предъявлял жалобы на давящие боли сжимающего характера, локализующиеся за грудиной и в области сердца, холодный пот, слабость, чувство страха головокружение, одышку смешанного характера при незначительной физической нагрузке (менее 100 м ходьбы) . А также жалобы на повышение АД до 140-150/90 мм рт ст. По другим органам и системам организма жалоб нет. 2.АNAMNESIS MORBI Считает себя больным около 30 лет, когда впервые стали появляться боли за грудиной после физической нагрузки, слабость сердцебиение головокружение одышка смешанного характера. Приступы купировались самостоятельно или приемом корвалола и нитроглицерина. Обращался в поликлинику по месту жительства, где ему были поставлены диагнозы: ИБС, стенокардия напряжения II ФК. Был рекомендован прием нитроглицерина. Данные рекомендации больной старался выполнять по мере возможности: ограничивал физические нагрузки, принимал препараты только после физической нагрузки и психоэмоциональных расстройств. После к вышеуказанным жалобам присоединилось повышение АД до 140-150/90 мм рт ст(обычно 120/80). В настоящее время отмечает одышку, сердцебиение, слабость, боль за грудиной, головокружение. Боль за грудиной возникает при ходьбе в среднем темпе на расстояние до 300 м и подъем по лестнице на 2 этаж. Направлен в кардиологическое отделение ГКБ г. Котовска. 4.ANAMNESIS VITAEБиографические данные. Родился в 1942г. в г. Котовске в семье рабочего. Первым по счёту ребенком из троих детей. Условия жизни оценивает как удовлетворительные. Рос и развивался нормально, от сверстников не отставал. Работал учителем математики в школе.Семейное положение – женатЖилищные условия. Проживает в трехкомнатной квартире со всеми удобствами с женой и детьми. Питание полноценное, регулярное, калорийное.Наследственность отягощена. Отец умер в 68 лет от рака легких, мать умерла в 72 года от рака молочной железыИз перенесенных заболеваний отмечает перенесенные в детском возрасте скарлатину, корь, краснуху, дифтерию; простудные заболевания, ангина, стенокардия с 1990 года Привычные интоксикации. не курит алкоголь не употребляет, наркоманию отрицает.Аллергологический анамнез: аллергию отрицаетНаличие туберкулеза, гепатита, СПИДа, венерических и онкозаболеваний, сахарный диабет у себя и родственников отрицает. С инфекционными и высоколихорадящими больными в течение последних 3-х месяцев не контактировал Трансфузионный анамнез. Кровь и ее компоненты не переливались.5. STATUS PRESENTS Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели активное.. Выражение лица спокойное, не представляет собой каких-либо патологических процессов. Телосложение правильное, вес- 80 кг, рост- 172 см, температура тела 36.4, Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые. На груди и шее гиперемия. Влажность кожи умеренная. Эластичность в норме. Ногти овальные без деформации, розовые. Оволосение развито по мужскому типу. Состояние питания нормальное. Подкожно-жировая клетчатка развита развита умеренно. Локальные и периферические отеки не выявлены. Слизистая оболочка глотки и зева чистая, миндалины не выступают за пределы дужек. Сердечно-сосудистая система При осмотре и пальпации по ходу перефирических сосудов патологических отклонений и боли не обнаружено. При осмотре области сердца сердечного горба и патологических пульсаций не обгаружено. Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечного толчка нет. Пальпаторно гипералгии над областью сердца не выявлено. Границы относительной тупости сердца Правая В IV межреберье у правого края грудины Левая В V межреберье по среднеключичной линии Верхняя В III межреберье слева по окологрудинной линии Границы абсолютной тупости сердца Правая Левый край грудины в IV межреберье Левая На 1,5 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье Верхняя У левого края грудины в IV межреберье Поперчник 12 см, длинник 15 см. Конфигураци сердца аортальная. Ширина сосудистого пучка во II межреберье 6 см Аускультативно: Ритм правильный, тоны сердца глухие в 4 основных и 3 дополнительных точках (Боткина, Наунина, Левиной), патологических шумов нет, раздвоений и расщеплений тонов нет. ЧСС 86 уд/мин Исследования сосудов: При осмотре пульсации сосудов шеи не обнаружено. При осмотре и пальпации сонных и лучевых артерий видимых изменений не наблюдается, сосуды эластичны, извитостей нет, безболезненны, варикозных расширений нет. Уплотнений по ходу вен нет. Симптом Квинке отрицательный. Пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый: ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса 80 уд/мин. Дефицита пульса нет. АД= 150/90 мм рт ст При аускультации аорты и сонных артерий патологических шумов не наблюдается. Система органов дыхания Дыхание носовое, ритмичное, частота 18 в минуту, умеренной глубины. Форма грудной клетки нормостеническая: переднезадний размер меньше бокового, над- и подключичные ямки, угол соединения тела и рукоятки грудины умеренно выражены, эпигастральный угол равен 90°, направление ребер в боковых отделах имеет умеренно косое направление, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Грудная клетка симметричная: ключицы, над- и подключичные ямки, лопатки расположены симметрично. Тип дыхания смешанный. Обе половины грудной клетки принимают активное участие в акте дыхания. Вспомогательные мышцы в дыхании не участвуют. Грудная клетка безболезненная, ригидность умеренная, эластичность сохранена. Голосовое дрожание умеренное, одинаковое на симметричных участках. Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках. Справа между V и VI ребром по среднеключичной линии определяется притупление за счет относительной печеночной тупости, а слева в подмышечной области звук с тимпаническим оттенком за счет пространства Траубе. Топографическая перкуссия Высота стояния верхушек легких: справа слева спереди 3 см 3 см сзади уровень остистого отростка VII шейного позвонка Ширина полей Кренига 6 см 6 см Нижняя граница легких: справа слева парастернальная VI ребро - срединноключичная VI межреберье - переднеподмышечная VII ребро VII ребро среднеподмышечная VIII ребро VIII ребро заднеподмышеная IX ребро IX ребро лопаточная X ребро X ребро паравертебральная XI ребро XI ребро Аускультация. Дыхание везикулярное с жестковатым оттенком. Хрипы не выслушиваются. Бронхофония умеренная одинаковая на симметричных участках. Система органов пищеварения При осмотре полости рта - слизистые оболочки чистые, зубы целые, язык чистый. Видимой перистальтики, грыжевых выпячиваний, расширения подкожных вен, метеоризма и свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено. Передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания. При ориентировочной поверхностной пальпации определяется: живот мягкий, безболезненный; симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательны; расхождений прямых мышц и грыжевых выпячивания не обнаружено. При глубокой методической пальпации по Образцову: сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 20 см в виде эластического тяжа диаметром 1,5 см, безболезненного при пальпации, не урчащего, смещаемого в пределах 2-3 см; слепая кишка прощупывается в виде умеренно напряженного, несколько расходящегося книзу цилиндра с закругленным дном, диаметром 2-3 см, при пальпации безболезненного, подвижного в пределах 2-3 см; нисходящая ободочная кишка прощупывается в виде вертикально расположенного тяжа умеренной плотности, толщиной 2 см, безболезненного, смещаемого на 2 см, не урчащего; восходящая ободочная кишка прощупывается в виде вертикально расположенного цилиндра умеренной плотности, толщиной 2 см, безболезненного, не урчащего, смещаемого на 2 см; поперечная ободочная кишка - в виде дугообразного и поперечно расположенного цилиндра умеренной плотности, толщиной 2-2,5 см, легко перемещающегося вверх и вниз, но не урчащего и безболезненного; нижняя граница желудка располагается на 2 см выше пупка и определяется в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него, безболезненного; привратник имеет косое направление снизу слева вверх и вправо, прощупывается в виде тяжа, то сокращенного, то расслабленного; при перекатывании его под пальцами слышно слабое урчание. Перкуторно определяется тимпанический звук, асцит не обнаружен. Размеры пространства Траубе: длинник 5 см, поперечник 6 см По всей поверхности живота выслушивается умеренная перистальтика. Печень и желчные пути Область правого и левого подреберий симметричны, деформация, пульсация печени и симптом Курвуазье не обнаружены. Размеры печени по Курлову: 1-й размер - 9 см; 2-й размер - 8 см; 3-й размер - 6 см. Край печени - у края реберной дуги, тонкий, мягкий, безболезненный, гладкий. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Кера, Василенко, Образцова, Мюси-Георгиевского, френикус-симптом отрицательны. Селезенка Левое подреберье не деформировано, селезенка не пальпируется. Продольный размер - 6 см Поперечный размер - 4 см Мочевыделительная система Визуально поясничная область не изменена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Кроветворная система Затылочные, надключичные, подключичные и подкожные лимфатические узлы не пальпируются. Подмышечные, подчелюстные, шейные, локтевые и паховые узлы пальпируются в виде плотных безболезненных образований величиной с горошину, не спаянных с окружающими тканями. Эндокринная система Щитовидная железа не увеличена, пальпируется перешеек. Тремора рук нет. Глазные симптомы отрицательные. Нарушения роста нет. Нервная система Интеллект сохранен, поведение адекватное. Легко вступает в контакт. В позе Ромберга устойчив. Ригидности затылочных мышц и симптома Кернига не выявлено. Черепно-мозговые нервы в норме, сухожильные и периостальные рефлексы живые. Патологических рефлексов нет. Опорно-двигательный аппарат При осмотре позвоночника определяются два кифоза (грудной и крестцовый) и два лордоза (шейный и поясничный). Пальпация и перкуссия остистых отростков, начиная с IV шейного позвонка и вниз до копчика, а также пальпация боковых отделов позвоночника по бокам от линии остистых отростков на толщину пальца безболезненны. Больной способен прижать подбородок к грудине (симптом "подбородок-грудина" отрицательный). При сгибании в поясничном отделе расстояние между остистым отростком V поясничного позвонка и точкой расположенной на 10 см выше увеличивается на 4 см (симптом Шабера отрицательный). При полностью разогнутых в коленных суставах ногах кончиками пальцев достает до пола (симптом Томайера отрицательный). Расстояние между остистым отростком 1 грудного позвонка и точкой расположенной на 30 см ниже при максимальном сгибании позвоночника увеличивается до 35 см (симптом Отта отрицательный). Шейный кифоз (симптом Форестье), симптом доскообразной спины и " натянутых вожжей " не выявлены. Суставы безболезненны, без деформаций, свобода движений не ограничена. Окраска кожных покровов над суставами бледно-розового цвета. Развитие мышечной системы: тонус мышц в норме, атрофии и болезненности не выявлено. 6. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Основной: ИБС. Стенокардия напряжения III функциональный класс. Сопутствующий: Гипертоническая болезнь III ст, 1 ст, очень высокий риск 7. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Общий анализ крови. 2. Общий анализ мочи. 3. Биохимический анализ крови: 4. ЭКГ 5. Кал на яйца глист. 6. ЭХО кардиографию. 7. Рентгенография органов грудной клетки 8. Консультация офтальмолога 8. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И ДРУГИХ СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Анализ крови (общий) от 10.11.2020г. Гемоглобин 140 г/л. Эритроциты 5, 1х109/л Лейкоциты 4,4х10/л. Базофилы - 1 % Эозинофилы - 3 % Нейтрофилы сегментоядерные 70 % Лимфоциты -23 % Моноциты -3 % Тромбоциты 270 х 10 /л СОЭ 7 мм/ч Заключение: Анализы крови в пределах нормы. 2. Анализ мочи (общий) от 10.11.2020 г. Цвет желтый Прозрачность прозрачная Удельный вес 1020 Реакция кислая Белок нет Лейкоциты 0 - 1 в поле зрения Эритроциты 0 - 1 в поле зрения Заключение: Анализы мочи в пределах нормы 3. Биохимический анализ крови от 11.11.2020; Сахар 5,5 ммоль/л Общий белок 60 г/л ACT 31 Ед/л АЛТ 40 Ед/л Холестерин 6,9 ммоль/л Креатинин 70 ммоль/л Мочевина 3 ммоль/л Заключение: повышение показателя холестерина 4. Кал на яйца глист от 10.11.2020г Заключение: яйца глист не обнаружены 5. ЭКГ от 09.11.2020 г. Заключение: ритм синусовый с частотой сердечных сокращений 82 в мин., горизонтальное положение ЭОС. Дистрофические изменения в миокарде, гипертрофия левых отделов сердца 6.ЭхоКГ от 09.11.2020 г Заключение: гипертрофия левого желудочка, увеличение левого предсердия, уплотнение аорты 7.Рентгенография ОГК от 11.11.2020 Заключение : со стороны органов дыхания патологических изменений не выявлено. Определяется гипертрофия левых отделов сердца. Сердце аортальной конфигурации 8.Консультация офтальмолога Заключение: Диски зрительных нервов бедно-розовые, артериолы извитые,сужены, венулы расширены 9. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ Основной: ИБС. Стенокардия напряжения III функциональный класс. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III ст, 1ст, очень высокий риск. 10. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА Основной: ИБС. Стенокардия напряжения III функциональный класс. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III ст выставлен на основании: 1)жалоб на давящие боли сжимающего характера, локализующиеся за грудиной и в области сердца, холодный пот, слабость, чувство страха головокружение, одышку смешанного характера при незначительной физической нагрузке (менее 100 м ходьбы). 2)Анамнеза: Считает себя больным около 30 лет, когда впервые стали появляться боли за грудиной после физической нагрузки, слабость сердцебиение головокружение одышка смешанного характера. Приступы купировались самостоятельно или приемом корвалола и нитроглицерина. Обращался в поликлинику по месту жительства, где ему были поставлены диагнозы: ИБС, стенокардия напряжения II ФК. Был рекомендован прием нитроглицерина 3)результатов дополнительного исследования: Анализ крови (общий) от 10.11.2020г. Гемоглобин 140 г/л. Эритроциты 5, 1х109/л Лейкоциты 4,4х10/л. Базофилы - 1 % Эозинофилы - 3 % Нейтрофилы сегментоядерные 70 % Лимфоциты -23 % Моноциты -3 % Тромбоциты 270 х 10 /л СОЭ 7 мм/ч Заключение: Анализы крови в пределах нормы. 2. Анализ мочи (общий) от 10.11.2020 г. Цвет желтый Прозрачность прозрачная Удельный вес 1020 Реакция кислая Белок нет Лейкоциты 0 - 1 в поле зрения Эритроциты 0 - 1 в поле зрения Заключение: Анализы мочи в пределах нормы 3. Биохимический анализ крови от 11.11.2020; Сахар 5,5 ммоль/л Общий белок 60 г/л ACT 31 Ед/л АЛТ 40 Ед/л Холестерин 6,9 ммоль/л Креатинин 70 ммоль/л Мочевина 3 ммоль/л Заключение: повышение показателя холестерина 4. Кал на яйца глист от 10.11.2020г Заключение: яйца глист не обнаружены 5. ЭКГ от 09.11.2020 г. Заключение: ритм синусовый с частотой сердечных сокращений 82 в мин., горизонтальное положение ЭОС. Дистрофические изменения в миокарде, гипертрофия левых отделов сердца 6.ЭхоКГ от 09.11.2020 г Заключение: гипертрофия левого желудочка, увеличение левого предсердия, уплотнение аорты 7.Рентгенография ОГК от 11.11.2020 Заключение : со стороны органов дыхания патологических изменений не выявлено. Определяется гипертрофия левых отделов сердца. Сердце аортальной конфигурации III ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ КЛАСС поставлен на основании жалоб на боли возникающие при ходьбе на 100-300 метров. Гипертоническая болезнь III ст. 1 ст.: Частота пульса 80 уд/мин. АД= 150/90 мм рт ст, Консультация офтальмолога Заключение: Диски зрительных нервов бедно-розовые, артериолы извитые,сужены, венулы расширены 11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. Стенокардию напряжения нужно дифференцировать с инфарктом миокарда: И при стенокардии, и при инфаркте миокарда боль чаще всего локализуется за грудиной, иррадиирует в левую руку и левую лопатку, носит давящий, сжимающий характер, что имеется у данной больной. Но при инфаркте миокарда болевой приступ длительный, многочасовой, не купирующийся приемом нитроглицерина, а у данного больного приступ боли длится 10 мин и купируется приемом 1 таблетки нитроглицерина, что типично для стенокардии. Для инфаркта миокарда характерно повышение температуры, снижение артериального давления, а у данного больного температура нормальная, давление повышено, что часто наблюдается при стенокардии. В крови при инфаркте миокарда наблюдается лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, анэозинофилия, увеличение СОЭ, диспротеинемия (увеличение альфа-2 и гамма глобулинов, фибриногена), повышение активности ферментов КФК, ЛДГ1, АЛТ, АСТ. А у данного больного общий анализ крови в норме На ЭКГ при инфаркте миокарда формируется и стойко сохраняется глубокий зубец Q, а так же имеющие характерную динамику изменения сегмента ST или зубца T (монофазная кривая постепенно приближающаяся к изолинии, инверсия зубца T, который постепенно сглаживается). Эти изменения на ЭКГ у данного больного отсутствуют. На основании сопоставления клинических и дополнительных данных стенокардии и инфаркта миокарда можно сказать, что у данного больного имеется стенокардия 2. Стенокардию напряжения нужно дифференцировать с аорталгиями при атеросклерозе и аневризме: И при стенокардии, и при аорталгиях боль чаще всего локализуется за грудиной, носит давящий, сжимающий характер, что имеется у данного больного. Но при аорталгиях болевой приступ длится часами, иррадиирует в обе руки, спину, верхнюю часть живота, а у данного больного данные признаки отсутствуют. При аневризме аорты выявляется затруднение глотания, охриплость голоса, обморочные или судорожные состояния при резком повороте головы, что отсутствует у данного больного. При поражении аорты выявляются объективные признаки: увеличение зоны притупление сосудистого пучка; ретростернальная пульсация; укороченный второй тон с металлическим оттенком; систолический шум на аорте, усиливающийся при поднятии рук кверху и отклонении головы кзади (симптом Сиротина - Куковерова); повышение систолического давления при нормальном диастолическом, что отсутствует у данного больного. На основании сопоставления клинических и дополнительных данных стенокардии и арталгий можно сказать, что у данного больного имеется стенокардия. 3. Стенокардию напряжения нужно дифференцировать с остеохондрозом шейно-грудного отдела позвоночника: И при стенокардии, и при остеохондрозе шейно-грудного отдела позвоночника боли возникают в области сердца, иррадиируют в руку, лопатку и шею. Но при остеохондрозе они провоцируются длительным пребыванием в неудобном положении, поворотом туловища, глубоким дыханием, а у данной больной - физическими нагрузками и нервными перенапряжением, что типично для стенокардии. При остеохондрозе прием нитроглицерина облегчения не приносит, тогда как у данного больного нитроглицерин снимает, что наблюдается при стенокардии. У больных остеохондрозом обычно из анамнеза выявляется трудовая деятельность, связанная с длительным пребыванием в неудобном положении, большими физическими нагрузками, а у данного больного в анамнезе работа связана с нервным напряжением, что типично для стенокардии. Объективно при остеохондрозе определяется: болезненность паравертебральных точек в шейно-грудном отделе, напряжение мышц спины, ограничение движений, наличие анталгических наклонов туловища, что отсутствует у данного больного. На основании сопоставления клинических и дополнительных данных стенокардии и остеохондроза шейно-грудного отдела позвоночника можно сказать, что у данного больного имеется стенокардия. Для уточнения диагноза необходимо провести рентгенографию шейно-грудного отдела позвоночника. 12. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ Нормализация образа жизни, устранение физических и эмоциональных перегрузок, соблюдение диеты. Необходимо исключить перегрузки, вызывающие одышку, тахикардию. При их появлении принять удобное положение, постельный режим не должен быть продолжительным, в связи с развитием пневмонии, особенно в пожилом возрасте, а так же тромбоэмболии. Полезна лечебная физкультура, особенно дыхательная. По мере улучшения состояния больного- постепенное расширение физических нагрузок. Диета. Должна способствовать улучшению кровообращения, функции сердечно-сосудистой системы, органов дыхания. Диета должна соответсвовать следующим признакам: быть достаточно калорийной и легко усваиваемой, содержать ограниченное количество соли и жидкости, должна быть богатой калием и магнием, а также содержать в себе достаточное количество витаминов. Иметь адекватное соотношение белков, жиров и углеводов. Питание 5 раз в сутки. В состав блюд включать продукты богатые калием (картофель, капуста, шиповник, овсяная крупа), магнием (крупы), кальцием (молоко, сыр, творог), мясо должно быть хорошо проваренным. Суточное количество жидкости ограничивается до 1000-1200 мл. Уменьшить прием в пищу продуктов, содержащих большое количество холестерина. Рекомендуется диета № 10. Периодически, 1-2 раза в неделю назначается одна из разгрузочных диет (бессолевая, калиевая). Исключить изделия из сдобного теста, копчености, консервы, жирную и соленую пищу. Диета № 15 Режим - палатный Медикаментозное лечение. 1)Ингибиторы АПФ Rp: Tab. Enalaprili 0,01 D.t.d: №10 in tab. S: По 1 таб 1 раз в день внутрь Эналаприл принимать 10 мг по 1 таблетке 1 раза в день утром ,внутрь Препарат принимать длительно 2)Бета-адреноблокаторы Rp.: Tab. Bisoprololi 0,01 D. №30 S.: По 1/2 таб. 1 раз в день утром, натощак, не разжевывая Бисопролол принимать по 10 мг Препарат принимать пожизненно, при этом контролировать АД 3) Дигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов Rp.: Amlodipini 0,01 №30 D.S.: По 1 таблетке 1 раз в день Препарат принимать пожизненно. 4) Антиагрегантная терапия по 1 таб. Кардиомагнила, содержащего ацетилсалициловую кислоту в дозе 75 мг 1 раз/сут. Таблетки следует проглатывать целиком, запивая водой. Принимать длительно 5Гиполипидемическая терапия- ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы Rp.: Atorvastatini 0,01 D.t.d №30 in tab S.: По 1 таблетке Внутрь, принимать в любое время дня, независимо от приема пищи. До начала терапии следует перейти на диету, обеспечивающую снижение липидов в крови, и соблюдать ее в течение всего времени лечения. Начальная доза - 10 мг 1 раз в сутки. Изменять дозу следует с интервалом не менее 2-4 недели под контролем липидных показателей в плазме. Принимать пожизненно под контролем липидов крови 6) Нитраты Rp.: Tab. Isosorbidi dinitratis 0,01 №20 D.S. по 1 таб. 3 р/д Изосорбида динитрат принимать по 1 таблетке 3 раза в день, длительно 13. ДНЕВНИК 13.11.2020 Жалобы на редкие боли давящего, сжимающего характера, локализующиеся вдоль левого края грудины, иррадиирующие в левую подмышечную область, левую руку и левую лопатку, купирующиеся приемом таблетки нитроглицерина. Одышка при подъеме на 2-3 этаж. А так же жалобы на головную боль, слабость. Аппетит нормальный. Объективно обнаружено: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное; ССС: границы сердца расширены, сердечные тоны ясные, ритм правильный, ЧСС 70 уд, в мин., АД 120/70 мм.рт.ст., артериальный пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный с частотой 76 уд, в мин., хорошего наполнения, умеренно напряженный, артерии мягкие, гладкие; дыхательная система: дыхание носовое, ритмичное с частотой 17 в мин., умеренной глубины, голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках, перкуторно - ясный легочный звук по всем легочным полям, аускультативно - дыхание везикулярное, хрипов не обнаружено, бронхофония умеренная, одинаковая на симметричных участках; со стороны опорно-двигательного аппарата патологии не обнаружено. Другие органы и системы: живот мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется, симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон, диурез сохранен, стул регулярный, оформленный. 16.11.2020 Самочувствие значительно улучшилось. Жалобы на боли не предъявлял. Аппетит хороший. Объективно обнаружено:. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное; ССС: границы сердца расширены, сердечные тоны ясные, ритм правильный, ЧСС 74 уд, в мин., АД 125/80, мм. рт. ст., артериальный пульс на лучевых артериях симметричный с частотой 74 в мин., хорошего наполнения, умеренно напряженный; дыхательная система: дыхание носовое, ритмичное с частотой 16 в мин., умеренной глубины, голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках, перкуторно - ясный легочный звук по всем легочным полям, аускультативно - дыхание везикулярное, хрипов нет, бронхофония умеренная одинаковая на симметричных участках; со стороны опорно-двигательного аппарата патологии нет. Другие органы и системы: живот мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется, симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон, диурез сохранен, стул регулярный, оформленный. 14. ПРОГНОЗ Для выздоровления - неблагоприятный. Для жизни - благоприятный. Для трудоспособности - сомнительный. 15. ЭПИКРИЗ Больной Котов Алексей Иванович 22.08.1942 года рождения находилась на стационарном лечении в отделении кардиологии ГКБ Котовска с 09.11.2020 с диагнозом: ИБС, стенокардия напряжения III ФК, Гипертоническая болезнь III ст. 2 ст, риск высокий Считает себя больным около 30 лет, когда впервые стали появляться боли за грудиной после физической нагрузки, слабость сердцебиение головокружение одышка смешанного характера. Приступы купировались самостоятельно или приемом корвалола и нитроглицерина. Обращался в поликлинику по месту жительства, где ему были поставлены диагнозы: ИБС, стенокардия напряжения II ФК. Был рекомендован прием нитроглицерина. Данные рекомендации больной старался выполнять по мере возможности: ограничивал физические нагрузки, принимал препараты только после физической нагрузки и психоэмоциональных расстройств. После к вышеуказанным жалобам присоединилось повышение АД до 140-150/90 мм рт ст(обычно 120/80). Сознание ясное, положение активное; ССС: границы сердца не расширены, сердечные тоны ясные, ритм правильный, ЧСС 74 уд, в мин., АД на верхних конечностях: на левой 125/80, на правой - 120/75 мм. рт. ст., артериальный пульс на лучевых артериях симметричный с частотой 74 в мин., хорошего наполнения, умеренно напряженный; дыхательная система: дыхание носовое, ритмичное с частотой 16 в мин., умеренной глубины, голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках, перкуторно - ясный легочный звук по всем легочным полям, аускультативно - дыхание везикулярное, хрипов нет, бронхофония умеренная одинаковая на симметричных участках; со стороны опорно-двигательного аппарата патологии нет. Другие органы и системы: живот мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется, симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон, диурез сохранен, стул регулярный, оформленный. В стационаре были проведены лабораторные исследования: 1. Анализ крови (общий) от 10.11.2020г. Гемоглобин 140 г/л. Эритроциты 5, 1х109/л Лейкоциты 4,4х10/л. Базофилы - 1 % Эозинофилы - 3 % Нейтрофилы сегментоядерные 70 % Лимфоциты -23 % Моноциты -3 % Тромбоциты 270 х 10 /л СОЭ 7 мм/ч Заключение: Анализы крови в пределах нормы. 2. Анализ мочи (общий) от 10.11.2020 г. Цвет желтый Прозрачность прозрачная Удельный вес 1020 Реакция кислая Белок нет Лейкоциты 0 - 1 в поле зрения Эритроциты 0 - 1 в поле зрения Заключение: Анализы мочи в пределах нормы 3. Биохимический анализ крови от 11.11.2020; Сахар 5,5 ммоль/л Общий белок 60 г/л ACT 31 Ед/л АЛТ 40 Ед/л Холестерин 6,9 ммоль/л Креатинин 70 ммоль/л Мочевина 3 ммоль/л Заключение: повышение показателя холестерина 4. Кал на яйца глист от 10.11.2020г Заключение: яйца глист не обнаружены 5. ЭКГ от 09.11.2020 г. Заключение: ритм синусовый с частотой сердечных сокращений 82 в мин., горизонтальное положение ЭОС. Дистрофические изменения в миокарде, гипертрофия левых отделов сердца 6.ЭхоКГ от 09.11.2020 г Заключение: гипертрофия левого желудочка, увеличение левого предсердия, уплотнение аорты 7.Рентгенография ОГК от 11.11.2020 Заключение : со стороны органов дыхания патологических изменений не выявлено. Определяется гипертрофия левых отделов сердца. Сердце аортальной конфигурации 8.Консультация офтальмолога Заключение: Диски зрительных нервов бедно-розовые, артериолы извитые,сужены, венулы расширены В виду эффективности лечение продолжить. |