Задачи по КФ для ординаторов - кардиология. OTVET. Клиническая фармакология и клиникофармакологические подходы к выбору антиангинальных лекарственных средств задача 1
 Скачать 65.61 Kb.
|
|
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ И КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ВЫБОРУ АНТИАНГИНАЛЬНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Задача 1 Больной М. 50 лет обратился с жалобами на боли в загрудинной области, одышку при ходьбе. Боли давящие, сжимающие, не связаны с физической нагрузкой, чаще возникают по ночам, длятся по 15-20 мин. Прием нитроглицерина не всегда купирует болевой синдром. При записи ЭКГ во время болей зарегистрирован подъем сегмента S-T на 2 мм в отведениях от передней стенки левого желудочка, после купирования болей – отмечается возврат S-T к изолектрической линии. Объективные данные: Кожные покровы обычной окраски. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. При аскультации сердца: тоны приглушены, ритм правильный, ЧСС = 76 в мин, АД = 140/90-150/100 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не увеличена. При оценке липидного профиля крови была обнаружена дислипидемия с высоким уровнем общего холестерина (7,0 ммоль/л) и холестерина ЛПНП (4,5 ммоль/л). Установлен диагноз: ИБС: вазоспастическая стенокардия. Гипертоническая болезнь 3 стадии, артериальная гипертензия 1 степени, риск 4 (очень высокий). Гипертрофия левого желудочка. Хроническая сердечная недостаточность 1 стадии (II функциональный класс). Назначено лечение: 1. Аспирин-кардио 100 мг – 1 раз в обед, после еды 2. Амлодипин 10 мг - утром 3. Бисопролол 2,5 мг - утром 4. Аторвастатин 10 мг – вечером 5. Рамиприл 2,5 мг - утром На фоне проводимой терапии больной отметил прекращение болей за грудиной, но через несколько дней обратил внимание на появление отеков в области стоп и голеней обеих ног. Какой препарат из назначенных лекарственных средств мог вызвать эти явления?ОТВЕТ: Побочным действием амлодипина являются отёки голеней и лодыжек. Задача 2 Больной С. 64 лет установлен диагноз: ИБС: стенокардия напряжения II функционального класса, постоянная форма мерцательной аритмии. Хроническая сердечная недостаточность 1 стадии (I функциональный класс). Гипертоническая болезнь 3 стадии, артериальная гипертензия 2 степени, риск осложнений IV (очень высокий). Сахарный диабет 2 типа, легкое течение. Хроническая обструктивная болезнь легких средней степени тяжести, фаза ремиссии. Больной необходимо проведение гипотензивной, антиангинальной и антиаритмической терапии с учетом сопутствующих заболеваний. Выберите наиболее эффективную комбинацию лекарственных средств. Лозартан + изосорбида динитрат + бисопролол Задача 3 Больная З. 70 лет в течение 10 лет наблюдается с диагнозом: ИБС: стенокардия напряжения II функционального класса, синусовая брадикардия. Постоянно принимала аспирин 0,125 г/сутки и нифедипин 10 мг 4 раза в день. При этом ЧСС сохранялась в пределах 50-55 в мин, АД – в пределах 110-120/70-80 мм рт ст., приступы стенокардии были редкими. В последнее время отмечает учащение приступов ангинозных болей и снижение толерантности к физической нагрузке. Предложите способы коррекции фармакотерапии. Нитраты могут быть мононитратными или динитратными, спиронолактон, эналаприл в очень низких дозах, содержать нифедипин и аспирин Задача 4 У больного М. 76 лет установлен диагноз: ИБС: Постинфарктный кардиосклероз (2002 г). Стенокардия напряжения III функционального класса. Хроническая сердечная недостаточность 1 стадии (II функциональный класс); Бронхиальная астма, персистирующая, средней степени тяжести, нестабильная ремиссия. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, ишемическая стадия. Применение каких антиангинальных лекарственных средств показано данному пациенту? Изосорбида динитрат амлодипин Карведилол Метопролол Задача 5 Больной Л. 63 лет страдает ИБС: стабильной стенокардией напряжения III функционального класса. В течение года постоянно принимает аспирин 125 мг/сутки, сустак-форте 6,4 мг 3 раза в сутки. Эффект от проводимой терапии недостаточный, сохраняются загрудинные боли давящего характера при обычной физической нагрузке. Объективные данные: Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. При аскультации сердца: тоны приглушены, ритм правильный, ЧСС = 90 в мин, АД = 130/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не увеличена. Периферических отеков нет. Предложите наиболее рациональные варианты изменения лечения. Так как нитраты среднего действия не помогают то следует их заменить на препараты пролонгированего действия как Изосорбида динитрат. -БАБ в минимальных дозах . Задача 6 Больной М. 64 лет страдает ИБС, стенокардией напряжения III функционального класса, гипертонической болезнью 3 стадии, 2 степени. На приеме у участкового терапевта АД = 160/90 мм рт. ст., ЧСС = 90 в мин, ритм правильный. Назначено: индапамид 2,5 мг – утром, метопролол 25 мг – утром и вечером, аспирин 125 мг/сутки. Через 2 недели АД снизилось до 140/80 мм рт. ст., ЧСС до 70 ударов в мин, однако приступы стенокардии сохраняются. Выберите наиболее рациональные варианты изменения лечения.Увеличить дозу метопролола ( по 50 мг – утром и вечером) для снижения ЧСС до 55—60 в мин.При применении БАБ наибольшее снижение потребности миокарда в кислороде и прирост коронарного кровотока достигается при ЧСС 55—60 уд/мин. Задача 7 У больного С. 49 лет ночью впервые в жизни возникли интенсивные ломящие загрудинные боли, иррадиирующие в обе руки. Боли волнообразно усиливались, сопровождались потливостью, страхом смерти. Прием нитроглицерина не принес облегчения. Вызвана бригада скорой помощи. По ЭКГ – зарегистрированы признаки повреждения миокарда по передней стенке левого желудочка. После введения наркотических анальгетиков (промедол 1% - 2,0) боль постепенно уменьшилась. Больной госпитализирован в стационар с диагнозом: ИБС: острый передний крупноочаговый инфаркт миокарда. Назначено лечение: Стрептокиназа 1500000 ЕД – в/в капельно в течение 60 минут Аспирин 250 мг внутрь – 1 раз в сутки Пропранолол 20 мг внутрь – 3 раза в сутки Гепарин 5 000 ЕД – 4 раза в сутки (иньекции под кожу живота). На второй день лечения у больного возник пароксизм желудочковой тахикардии. После внутривенного струйного введения 80 мг лидокаина синусовый ритм не восстановился. Оцените рациональность проводимой терапии. С целью устранения боли, седации и снижения симпатической активности, приводящей к тахикардии и повышению АД, у пациентов с ИМпST предпочтение из опиатов отдается морфину. До начала введения ТЛТ или во время ее проведения больному рекомендован пероральный прием Аспирина 250 мг разжевать и проглотить ( с дальнейшим назначение со вторых суток по 75 мг 1 раз в сутки) + Клопидогрел 300 мг разжевать и проглотить ( с дальнейшим назначение со вторых суток по 75 мг 1 раз в сутки). Для ТЛТ предпочтение отдается Фибринспецифической ТЛТ (Альтеплаза). После госпитализации больного в стационар, рекомендовано в течении 3-24 часов проведение коронароангиографии с последующим решением вопроса о необходимости постановки стента в инфаркт связанной артерии. В качестве неотложной помощи, пропранолол предпочтительней вводить внутривенно с последующим переходом на пероральные формы препарата. Выберите антиаритмическое лекарственное средство, которое можно было бы дополнительно назначить в данной ситуации. Если у больного сохранена функция левого желудочка (более 40%) и отсутствует недостаточность кровообращения возможно назначение новокаинамида в/в 1000 мг (10 мл 10% р-ра) струйно медленно под контролем АД, или в/в инфузия со скоростью 30-50 мг/мин. до общей дозы 17 мг/кг. Если у больного снижена функция левого желудочка, то возможно применение амиодарона в/в 300 мг (6 мл 5% раствора), в течение 5-10 минут в 5% р-ре глюкозы. Задача 8 Больной П. 60 лет наблюдается у участкого терапевта с диагнозом: ИБС: стенокардия напряжения III функционального класса. Бронхиальная астма, персистирующая, средней степени тяжести. Постоянно принимает аспирин 125 мг/сутки и моночинкве-ретард (изосорбида мононитрат 50 мг). Последнее время отмечает учащение приступов стенокардии. Обратился для коррекции лечения. Дополнительно был назначен метопролол 50 мг в продленной форме (беталок-Зок 1 раз утром). При повторном осмотре отмечает урежение приступов загрудинных болей, но появились эпизоды слабости и головокружения, во время которых АД снижалось до 100/60 мм рт. ст. При аскультации легких появились сухие свистящие хрипы на выдохе. Выберите наиболее рациональные варианты изменения лечения. В связи со снижением АД и появлением сухих свистящих хрипов на выдохе ( побочные эффекты метопролола),рекомендовано заменить его на верапамил. Задача 9 Пациент С. 55 лет. Диагноз «ИБС, стабильная стенокардия напряжения, III функциональный класс (ФК). Артериальная гипертония III ст., 3 ст. Гиперхолестеринемия». Назначено лечение: - кардикет (Сardicet) 10 мг × 4 раза в сут. - амлодипин (Аmlodipine) 10 мг × 1 раз в сут. - кардиомагнил (Cardiomagnyl) 75 мг × 1 раз в сут. - симвастатин (Simvastatin) 10 мг × 1 раз в сут. Проведите оценку рациональности проводимой фармакотерапии. В качестве антиангинального препарата назначен Кардикет (Изосорбида динитрат) для профилактики и купирования приступов стенокардии. В качестве липидоснижающей терапии назначен Симвастатин. Для профилактики событий в качестве антитромбоцитарного средства назначен Кардиомагнил (ацетилсалициловая кислота+магния гидроксид). В качестве антигипертензивного препарата назначен блокатор кальциевых каналов Амлодипин. Амлодипин не является первой линией препаратов, применяемых при ИБС. Препаратами первой линии являются бета-блокаторы. Бета-блокаторы назначают при отсутствии противопоказаний к применению. У данного пациента по условиям задачи нет противопоказаний, поэтому можно ему назначить Бисопролол 5 мг 1 р/д. Если есть противопоказания к применению бета-блокаторов, то назаначение Амлодипина обосновано. Амлодипин часто приводит к отекам лодыжек, голеней, кистей, так как вызывают активацию РААС, поэтому следует применять его с осторожностью. Одновременное многократное применение амлодипина в дозе 10 мг и симвастатина в дозе 80 мг приводит к увеличению биодоступности симвастатина на 77%. В таких случаях следует ограничить дозу симвастатина до 20 мг. В данном случае назначенная доза не превышает 10 мг в сутки, что не является ограничением к применению. Задача 10 Пациент М. 45 лет. Диагноз «ИБС, стабильная стенокардия напряжения, II ФК. Постинфарктный кардиосклероз. Артериальная гипертония III ст., 3 ст.». Назначено лечение: - изо мак ретард (Iso Mack retard) 20 мг × 2 раза в сут. - престариум (Prestarium) 4 мг × 1 раз в сут. - клопидогрел (Сlopidogrel) 75 мг × 1 раз в сут. - крестор (Crestor) 10 мг × 1 раз в сут. Проведите оценку рациональности проводимой фармакотерапии. Данная терапия является рациональной. Назначенные препараты совместимы, противопоказаний к применению не имеется. В качестве антиангинального препарата назначен Изо Мак ретард (Изосорбида динитрат) для профилактики и купирования приступов стенокардии. В качестве липидоснижающей терапии назначен Крестор (Розувастатин). В качестве антитромбоцитарного средства назначен Клопидогрел. В качестве антигипертензивного препарата назначен иАПФ Престариум (Периндоприл). КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ И КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К НАЗНАЧЕНИЮ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Задача 1 Больной Д. 60 лет длительное время страдает гипертонической болезнью с постоянно высокими цифрами АД. В результате обследования исключена симптоматическая артериальная гипертензия. Из сопутствующих заболеваний отмечаются: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей и сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести. АД при повторных измерениях 180-200/110-120 мм рт. ст. По ЭКГ ритм правильный, ЧСС = 85 в мин, признаки гипертрофии левого желудочка. Выберите сочетание препаратов, наиболее показанное данному больному: Эналаприл + хлорталидон. (ингибиторы АПФ + тиазидовые диуретики в низкой дозе Задача 2 Больная Д. 35 лет по поводу гипертонической болезни постоянно принимала каптоприл 25 мг 3 раза в день. АД стабильно поддерживалось на уровне 130/80 – 140/90 мм рт. ст. Последние 2 недели у больной задержка месячных. Экспресс-тест на беременность положительный. Требуется ли изменение лечения в этой ситуации?Да, необходимо отменить каптоприл, так как он обладает тератогенным действием, и перейти на прием других гипотензивных средств. Каптоприл противопоказан к применению при беременности. Препаратами первой линии при гипертонии во время беременности являются метилдопа, метопролол, нифидипин. Задача 3 У больной А. 55 лет установлен диагноз: ИБС: стенокардия напряжения II функционального класса. Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск IV (очень высокий). Хроническая сердечная недостаточность 1 стадии, I функциональный класс. АД = 160/100 мм рт. ст., ЧСС = 92 в мин, ритм правильный. Какая группа базисных антигипертензивных лекарственных средств наиболее показана данной больной? Ингибиторы АПФ в максимально переносимых дозах применяются у всех больных ХСН I–IV ФК и с ФВ ЛЖ <40 % для снижения риска смерти, повторных госпитализаций и улучшения клинического состояния. Задача 4 Больной Р. 57 лет предъявляет жалобы на головные боли в лобной и теменной областях. Боли непостоянные, усиливаются после физической нагрузки и психоэмоционального напряжения. При обращении к врачу отмечалось повышение артериального давления в пределах 150/90 – 170/100 мм рт. ст. Из анамнеза жизни: больной страдает сахарным диабетом 2 типа. Наследственность отягощена (мать имела повышенное артериальное давление и умерла от мозгового инсульта). Объективные данные: Рост 165 см. Вес 110 кг. Кожные покровы бледные, влажные. Левая граница относительной тупости сердца расширена до левой средне-ключичной линии. При аскультации сердца: тоны приглушеные, ритм правильный, акцент 2-го тона на аорте. ЧСС = 90 ударов в минуту. АД = 160/100 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Периферических отеков нет. Дополнительное обследование: По ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка с систолической перегрузкой. При осмотре глазного дна – гипертоническая ангиопатия сетчатки. Диагноз: Гипертоническая болезнь, 2 стадии, артериальная гипертензия 2 степени, риск IV (очень высокий). Назначено лечение: пропранолол 40 мг 3 раза в день и гипотиазид 12,5 мг – утром. АД снизилось до 130/80 мм рт. ст., ЧСС до 75 ударов в минуту, однако у больного периодически стали возникать состояния, сопровождающиеся слабостью, головокружением. В этот период в анализе крови уровень сахара снижался ниже нормы. С чем может быть связано подобное осложнение? Больной страдает СД 2 типа. Данных за прием пероральных гипогликемических средств у нас нет, но известно, что при одновременном применении пропранололас гипогликемическими средствами, возникает риск развития гипогликемии за счет усиления действия гипогликемического эффекта. Задача 5 Больная В. 54 лет в течение 12 лет страдает гипертонической болезнью. Постоянно принимает индапамид 2,5 мг утром. Последние 2 месяца отмечается нестабильность артериального давления с повышением до 160/100-180/110 мм рт. ст., распирающие головные боли, шум в голове, колющие боли в области сердца. Госпитализирована в стационар для подбора адекватной гипотензивной терапии. Объективные данные: Вес 90 кг. Рост 155 см. Кожные покровы влажные. Левая граница относительной тупости сердца расширена до левой средне-ключичной линии. При аскультации сердца: тоны звучные, ритм правильный, акцент 2-го тона на аорте. ЧСС = 90 в минуту, АД = 160/100 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Периферических отеков нет. Дополнительное обследование: По ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка с систолической перегрузкой, диффузные изменения в миокарде. При осмотре глазного дна – гипертоническая ангиопатия сетчатки. Какие группы базисных антигипертензивных препаратов можно рекомендовать пациентке дополнительно? Ингибиторы АПФ или БРА Задача 6 У больного С. 55 лет установлен диагноз: Гипертоническая болезнь 2 стадии, артериальная гипертензия 3 степени, риск 4 (очень высокий). Проводилось лечение гипотиазидом 12,5 мг/сутки и атенололом 100 мг/сутки, однако АД оставалось на уровне 160/100 мм рт. ст. Последние несколько дней больного стало беспокоить учащенное мочеиспускание. Проконсультирован урологом, установлен диагноз: Аденома предстательной железы 2 степени. Какой гипотензивный препарат следует добавить к проводимой у данного пациента терапии для усиления гипотензивного эффекта? Доксазозин, т.к. в связи с тем, что он блокирует α1-адренорецепторы, расположенные в строме и капсуле предстательной железы и в шейке мочевого пузыря, происходит снижение сопротивления и давления в мочеиспускательном канале, уменьшение сопротивления внутреннего сфинктера. Поэтому назначение доксазозина пациентам с симптомами доброкачественной гиперплазии предстательной железы приводит к значительному улучшению показателей уродинамики и уменьшению проявлений симптомов заболевания. Задача 7 Больной П. 30 лет поступил для обследования по поводу повышения артериального давления. Симптоматическая артериальная гипертония была исключена, поражения органов мишеней не выявлено. Установлен диагноз: Гипертоническая болезнь 1 стадии, артериальная гипертензия 1 степени, риск 2 (средний). Решено было начать монотерапию антагонистом кальция 3-го поколения лацидипином и провести острое лекарственное тестирование для решения вопроса о возможности длительного применения препарата. Исходно у пациента зарегистрированы показатели: АД – 140/95 мм рт.ст., ЧСС – 66 уд/мин, по данным тетраполярной грудной реографии - гипокинетический тип центральной гемодинамики, по данным реоэнцефалографии - смешанный тип церебрального кровотока. Через 3 часа после приема внутрь 5 мг лацидипина наблюдались снижение АД до 130/80 мм рт.ст., небольшое увеличение минутного и ударного объемов крови, снижение УПС; отмечалась положительная динамика церебрального кровотока: нормализация пульсового кровенаполнения в бассейне ПСА, нормализация тонуса мелких и средних артерий, венозного оттока в бассейне ЛПА. Побочных эффектов не наблюдалось. Протокол исследования приводится ниже.
  Подходит ли лацидипин для длительного лечения пациента? Да, лечение лацидипином в качестве монотерапии можно проводить в течение длительного времени. Задача 8 У больного В. 60 лет установлен диагноз: Гипертоническая болезнь 2 стадии, артериальная гипертензия 3 степени, риск 4 (очень высокий). Назначено лечение: индапамид 2,5 мг - утром, эналаприл 10 мг утром и вечером. При осмотре через неделю АД снизилось до 140/90 мм, но появился упорный сухой кашель. Врач посчитал его побочным действием эналаприла и снизил дозу препарата вдвое, однако кашель не уменьшился. Какая тактика лечения является правильной в данной ситуации? Отменить эналаприл и назначить блокаторы ангиотензиновых рецепторов (лозартан, валсартан и др.), покольку они не вызывают кашель Задача 9 Больная М. на 20-й неделе беременности стала отмечать появление отеков ног и повышение АД до 160/100 мм рт ст. При дальнейшем наблюдении цифры АД стабильно повышены. Выберите лекарственные средства, которые можно назначить больной. ОТВЕТ: Препаратами первой линии при гипертонии во время беременности являютсяметилдопа,метопролол, нифидипин. Резервные -амлодипин, верапамил, бисопролол. Задача 10 Больная П. 50 лет отмечает повышение артериального давления в течение 10 лет до 160-170/100 мм рт. ст. Ранее не обследовалась и не лечилась. Обратилась к врачу в связи с появлением головных болей, шума в ушах. Направлена на стационарное обследование и лечение. При обследовании исключена симптоматическая артериальная гипертензия. Установлено поражение органов мишеней – гипертрофия миокарда левого желудочка по данным ЭХОКГ, утолщение комплекса интима-медиа сонных артерий более 0,9 мм по данным дуплексного сканирования. Какая тактика ведения больной будет правильной? Немедленно назначить рациональную комбинацию двух базисных антигипертензивных средств в низких дозах, при неэффективности — увеличить дозировки препаратов или добавить третий антигипертензивный препарат. Задача 11 Определите, как будут взаимодействовать лекарственные средства: Рамиприл + спиронолактон - риск развития гиперкалиемии.- Лизиноприл + пропранолол - При одновременном применении с бета-адреноблокаторами усиливается выраженность антигипертензивного действиялизиноприла. Фозиноприл + ибупрофен - иАПФ могут повышать нефротоксичность НПВП, НПВП могут снижать эффективность иАПф Доксазозин + нитроглицерин - доксазозинусиливает гипотензивный и системный вазодилатирующий эффекты нитроглицерина Клонидин + метопролол - снижение АД и выраженной брадикардии Моксонидин + эналаприл - усиление антигипертензивного эффекта Гипотиазид + амиодарон - может вести к повышению риска аритмий, связанных с гипокалиемией Индапамид + метформин - возможно усугубление молочнокислого ацидоза Лазикс + ванкомицин - проявления нефро- и ототоксичности Фуросемид + ацетилсалициловая кислота - снижение диуретического эффекта КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Задача 1 Больная Ж. 47 лет поступила с жалобами на учащенное сердцебиение, слабость, головокружение. По ЭКГ – пароксизм наджелудочковой тахикардии с ЧСС = 170 в мин. После обследования установлен диагноз: Миокардиодистрофия нейроэндокринного генеза, климактерический синдром, пароксизмальная форма наджелудочковой тахикардии. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта исключен. Какое лекарственное средство является препаратом выбора для купирования пароксизма? Верапамил существенно замедляет AV-проводимость, угнетает автоматизм синусового узла, что позволяет применять препарат для лечения суправентрикулярных аритмий. Задача 2 Больной 65 лет наблюдается с диагнозом ИБС в течение 10 лет. 8 лет назад перенес крупноочаговый передне-боковой инфаркт миокарда. После этого постоянно принимал аспирин 125 мг/сутки, нитросорбид 20 мг 3 раза в сутки, при приступах стенокардии – нитроглицерин под язык. Последние 2 недели отмечает усиление одышки, появление отеков ног, перебоев в работе сердца. Госпитализирован для подбора адекватной терапии. Объективные данные: Кожные покровы бледные, акроцианоз. Левая граница относительной тупости сердца расширена до левой средне-ключичной линии. При аскультации сердца: тоны приглушены, ритм правильный, прослушивается 5-6 внеочередных сокращения в минуту. ЧСС = 80 в минуту. АД = 120/80 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги. Голени пастозны. Дополнительное обследование: По ЭКГ – рубцовые изменения в передне-боковой стенке левого желудочка, частая политопная желудочковая экстрасистолия, короткие пробежки (по 3–4 цикла) желудочковой тахикардии. Какой из перечисленных антиаритмических препаратов наиболее показан данному пациенту? У пациентов с сердечной недостаточностью, перенесшим ИМ рекомендовано назначение амиодарона. Задача 3 У больной 32 лет выявлен диффузный токсический зоб, тиреотоксикоз средней степени тяжести, тиреотоксическая миокардиодистрофия, синусовая тахикардия, частая предсердная экстрасистолия. Какой из перечисленных препаратов наиболее показан данной пациентке? Для ослабления периферического действия тиреоидных гормонов пациентке рекомендовано назначение Пропранолола. Задача 4 У больного 55 лет установлен диагноз: ИБС: стенокардия напряжения 2 функ-циионального класса. Постоянная форма мерцательной аритмии, хроническая сердечная недостаточность 1 стадии (I функциональный класс). На момент осмотра ЧСС=120 в мин, АД=130/90 мм рт ст. Какой из перечисленных препаратов можно рекомендовать пациентке? В качестве 1 линии антиаритмической терапии больной рекомендуется использование В-адреноблокаторов (Беталок-Зок). Задача 5 Больной 66 лет наблюдается с диагнозом: Ревматизм: сложный митральный порок. Пароксизмальная форма мерцательной аритмии. Хроническая сердечная недостаточность II-Б стадии (III функциональный класс). При очередном пароксизме мерцательной тахиаритмии (средняя ЧСС 140 в мин) на догоспитальном этапе дважды вводили антиаритмический препарат, после чего развилась фибрилляция желудочков. Какое лекарственное средство могло вызвать данное осложнение? Строфантин, амиодарон и соталол Задача 6 Больной М. 70 лет в течение длительного времени наблюдается с диагнозом ИБС: постоянная форма мерцательной аритмии, хроническая сердечная недостаточность 2-Б стадии, III функциональный класс. В связи с усилением одышки и сердцебиения, появлением приступов кардиальной астмы был госпитализирован в стационар. Объективные данные: Общее состояние средней степени тяжести. Левая граница относительной тупости сердца расширена до левой средне-ключичной линии. При аскультации сердца тоны приглушены, ритм неправильный, ЧСС = 120 в минуту. АД = 120/70 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное, в нижних отделах – единичные влажные хрипы. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги. Отеки голеней. Дополнительное обследование: по ЭКГ – мелковолновая фибрилляция предсердий, ЧСС = 76-156 в мин. Признаки гипертрофии левого желудочка. Диффузные изменения в миокарде. Назначено лечение: фуросемид 40 мг – утром натощак; эналаприл 5 мг 2 раза в день; дигоксин 0,25 мг 2 раза в день; верошпирон 25 мг 2 раза в день; аспирин 125 мг – 1 раз в день, после еды. На фоне проводимой терапии состояние больного улучшилось: уменьшились одышка, отеки, размеры печени, прекратились приступы кардиальной астмы, ЧСС снизилась до 60 в мин. Однако через 7 дней лечения появилась тошнота, боли в подложечной области, по ЭКГ – частая желудочковая экстрасистолия по типу бигемении. С чем могут быть связаны указанные симптомы? У больной возникла интоксикация сердечными гликозидами. Какие мероприятия необходимы для их купирования? Прекращение приема сердечных глидов, промывание желудка и кишечника с последующим приемом энтеросорбентов. Инфузионная терапия + форсированный диурез. Для коррекции сердечного ритма назначение амиодарона. Задача 7 Пациент, получавший в течение 3-х месяцев прокаинамид по поводу пароксизмальной желудочковой тахикардии, обратился с жалобами на лихорадку, не купирующуюся приемом нестероидных противовоспалительных препаратов и боли в грудной клетке при глубоком вдохе. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки патологии не выявлено. Назовите возможную причину указанных жалоб? У больного развился волчаночно-подобный синдром в связи с приемом прокаинамида. Задача 8 У больной М. 18 лет отмечаются частые приступы суправентрикулярной тахикардии. Доказательств нарушения проводимости по типу синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта нет. Какой вариант фармакотерапии наиболее показан для купирования аритмии и предупреждения рецидива? Для купирования приступа используем аденозин, а для предупреждения рецидива – хинидин. Задача 9 У больного С. 49 лет ночью впервые в жизни возникли интенсивные ломящие загрудинные боли, иррадиирующие в обе руки. Боли волнообразно усиливались, сопровождались потливостью, страхом смерти. Прием нитроглицерина не принес облегчения. Вызвана бригада скорой помощи. По ЭКГ – зарегистрированы признаки повреждения миокарда по передней стенке левого желудочка. После введения наркотических анальгетиков (промедол 1% - 2,0) боль постепенно уменьшилась. Больной госпитализирован в стационар с диагнозом: ИБС: острый передний крупноочаговый инфаркт миокарда. Назначено лечение: тромболизис стрептокиназой 1500000 ЕД – в/в капельно в течение 60 минут, аспирин 250 мг внутрь – 1 раз в сутки, пропранолол 20 мг внутрь – 3 раза в сутки, гепарин 5 000 ЕД – 4 раза в сутки (иньекции под кожу живота). На второй день лечения у больного возник пароксизм желудочковой тахикардии. После внутривенного струйного введения 80 мг лидокаина синусовый ритм не восстановился. Выберите антиаритмическое лекарственное средство, которое можно было бы дополнительно назначить в данной ситуации. Если у больного сохранена функция левого желудочка (более 40%) и отсутствует недостаточность кровообращения возможно назначение новокаинамида в/в 1000 мг (10 мл 10% р-ра) струйно медленно под контролем АД, или в/в инфузия со скоростью 30-50 мг/мин. до общей дозы 17 мг/кг. Если у больного снижена функция левого желудочка, то возможно применение амиодарона в/в 300 мг (6 мл 5% раствора), в течение 5-10 минут в 5% р-ре глюкозы. Задача 10Больной М. 70 лет в течение 15 лет наблюдается с диагнозом ИБС. Перенес 2 инфаркта миокарда (10 лет и 2 года назад). После второго инфаркта постоянно принимает аспирин 125 мг/сутки, эналаприл 10 мг/сутки, атенолол 50 мг/сутки и фуросемид 40 мг – утром 2 раза в неделю. Последнее время стал отмечать усиление одышки, появление отеков на ногах, чувство тяжести в области печени. Самостоятельно начал принимать фуросемид по 40 мг ежедневно. В течение недели почувствовал улучшение: одышка уменьшилась, исчезли отеки на ногах. Через 2 недели появились перебои в работе сердца и неприятное ощущение в прекардиальной области, судороги икроножных мышц, слабость. При проведении ЭКГ зарегистрирована частая желудочковая экстрасистолия, депрессия сегмента S-T и инверсия зубца T в I, II, AVL, V1-V6 отведениях. Уровень калия крови – 3,0 ммоль/л. Связана ли возникшая аритмия с проводимой терапией? Предложите препараты для лечения данного пациента. Да, у пациента возникла гипокалийемия в связи с приемом фуросемида. Необходимо заменить фуросемид на калийсберегающий диуретик ( верошпирон) ,а также назначить больному препараты калия ( Панангин, Калия хлорид). | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||