()CCC - теор кратко. 1. Жалобы, предъявляемые больными с заболеваниями сердечнососудистой системы (ссс)
 Скачать 0.6 Mb.
|
|
1. Жалобы, предъявляемые больными с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ССС). Назовите особенности болевого синдрома при стенокардии, инфаркте миокарда, миокардитах, перикардитах, кардионеврозе, расслаивающей аневризме аорты. Жалобы, возникающие при застое крови в большом круге кровообращения. Механизм отеков при сердечной недостаточности. Дайте клиническую характеристику симптомам «мертвого пальца», перемежающей хромоты. Методика осмотра больных с заболеваниями ССС, клиническое значение данных осмотра. Перечислите характерные изменения лица больного при заболеваниях сердца. Что такое «воротник Стокса»? Верхушечный толчок: механизм возникновения, нормальные характеристики. Варианты изменения верхушечного толчка, диагностическое значение. Сердечный толчок, сердечный горб. Механизм возникновения, диагностическое значение. Пульс у больных с заболеваниями ССС. Механизм и клиническое значение изменений пульса. Перкуссия сердца. Относительная и абсолютная тупости сердца. Границы сердечной тупости в норме и изменения их при патологии. Конфигурация сердца и диагностическая значимость ее изменений. Правила аускультации сердца. Проекция сердечных клапанов на переднюю грудную стенку и места их выслушивания. Тоны сердца. Определение, механизм образования. I-й тон сердца: изменение его по силе, темпу, расщепление и раздвоение, механизм этих изменений. II-й тон сердца: изменение его по силе, темпу, расщепление и раздвоение, механизм этих изменений. III-й и IV-й тоны сердца. Механизм образования. Ритм галопа, диагностическое значение. Тон открытия митрального клапана. Систолический щелчок. Перикард-тон. Ритм перепела. Эмбриокардия. Механизм возникновения и диагностическое значение. Шумы сердца, определение. Классификация. Правила выслушивания шумов сердца. Механизм возникновения внутрисердечных шемов. Причины возникновения и характеристики шума при недостаточности митрального клапана, стенозе митрального отверстия. Причины возникновения и характеристики шума при недостаточности аортального клапана, стенозе устья аорты. Функциональные сердечные шумы. Механизм возникновения, диагностическое значение. Отличие от органических шумов. Причины возникновения и диагностическое значение внесердечных шумов. Артериальное и венозное давление. Правила и методы измерения. Диагностическое значение. Электрокардиография как метод исследования: электрофизиологические основы. Методика записи ЭКГ. Отведения, их информативность. Методика расшифровки ЭКГ. Сердечный ритм в норме и патологии: дыхательная аритмия. Экстрасистолия. ЭКГ- признаки. Клинические проявления. Пароксизмальная тахикардия. ЭКГ- признаки. Клинические проявления. Общее понятие о сердечных блокадах. ЭКГ-признаки и клинические проявления предсердных и внутрижелудочковых блокад. ЭКГ-признаки, классификация и клинические проявления атриовентрикулярных блокад. Понятие о синдроме Морганьи-Эдамса-Стокса. Мерцательная аритмия. Механизмы возникновения. Клинические и ЭКГ-признаки. ЭКГ-признаки стенокардии. ЭКГ – признаки инфаркта миокарда в зависимости от периода заболевания. Топическая ЭКГ-диагностика инфаркта миокарда. 1. Больные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы могут предъявлять самые различные жалобы: на боли в области сердца, учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца, одышку, приступы удушья, кашель, кровохарканье, отеки, лихорадку, головные боли, головокружение и т.д. Следует лишь иметь в виду, что если у больных с заболеваниями органов дыханий приступы удушья часто связаны с явлениями бронхоспазма, то у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы они, как правило, обусловливаются наличием левожелудочковой недостаточности. Приступы удушья (астмы) у таких больных возникают часто после физической нагрузки, а иногда и внезапно, ночью (больной просыпается с чувством сдавления грудной клетки и ощущением нехватки воздуха) и при неблагоприятном течении перерастают в картину отека легких, когда к тяжелому удушью присоединяются кашель, выделение пенистой розовой мокроты. К ним относятся, например, жалобы на сердцебиение и ощущение перебоев в работе сердца. При наличии у пациента таких жалоб необходимо выяснить, являются ли сердцебиение и ощущение перебоев в работе сердца постоянными или же они возникают приступообразно. Важно также уточнить, при каких обстоятельствах они появляются (физическое или эмоциональное напряжение, определенное положение тела, чрезмерное курение и т.д.), как субъективно воспринимаются больными (ощущение усиленных или учащенных сердечных сокращений, «замирания», появления преждевременных сокращений и др.), как долго продолжаются и после каких лекарственных препаратов уменьшаются или исчезают. При расспросе больного, предъявляющего жалобы на боли в области сердца (а такие боли, локализующиеся в месте проекции сердца на переднюю грудную стенку, носят название кардиалгии), необходимо всегда стремиться провести их максимально детальный анализ. Дело в том, что в одних случаях эти боли могут быть обусловлены ишемией миокарда и носить, таким образом, характер приступов стенокардии (проявления прогностически весьма серьезного заболевания — ишемической болезни сердца), а в других случаях они могут служить симптомом иных заболеваний сердца (например, миокардита, перикардита, дисгормональных кардиопатий и др.), признаком поражения позвоночника, болезней органов пищеварения и т.д. Прежде всего выясняют точную локализацию болей. Так, при приступах стенокардии боли локализуются обычно в загрудинной области, тогда как, например, при нейроциркуляторной дистонии и кардионеврозах пациенты отмечают, как правило, боли в области верхушки сердца, а при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы — в области мечевидного отростка грудины. При стенокардии больной обычно кладет всю ладонь (реже — сжатый кулак) на область сердца, при кардионеврозах указывает локализацию болей одним пальцем. Обязательно уточняют иррадиацию болей. В типичных случаях боли при стенокардии иррадиируют в левое плечо, лопатку, межлопаточное пространство, левое предплечье и кисть. При ахалазии кардии боли часто распространяются по ходу пищевода, а при остеохондрозе фудного отдела позвоночника приобретают нередко опоясывающий характер. Определенное диагностическое значение имеет и анализ характера болевых ощущений. При приступах стенокардии боли чаще всего носят давящий или сжимающий характер, при перикардитах — режущий или стреляющий; при кардионеврозах они бывают ноющими или колющими, а при рефлюкс-эзофагите носят характер жжения (пептические боли). Важную роль в оценке болей в области сердца играет выяснение причин, вызывающих их появление. Так, приступы стенокардии нередко провоцируются физической нагрузкой (стенокардия напряжения). При этом больные, например, могут отмечать, что боли не возникают при ходьбе в обычном темпе и по ровной местности, но появляются в тех случаях, когда приходится преодолевать подъем, нести какие-то тяжести, идти более быстрым шагом. Степень нагрузки, вызывающей появление болей (бег, ходьба на определенное расстояние и т.д.), позволяет установить функциональный класс стенокардии напряжения. Приступы стенокардии появляются также при выходе из теплого помещения на улицу (особенно в холодную, сырую погоду), при ходьбе против порывистого ветра. При прогрессировании ишемической болезни сердца приступы стенокардии могут возникать при незначительной физической нагрузке, а также в покое. Важной характеристикой болей в области сердца является их продолжительность. Длительность стенокардических болей, в отличие от болей при миокардите, перикардите, остеохондрозе позвоночника, вегетососудистой дистонии, заболеваний органов пищеварения и др., не превышает обычно 3—5 минут. Поэтому если пациент говорит, что боли в области сердца возникают у него часто и продолжаются в течение нескольких часов, то ишемический генез этих болей представляется маловероятным. В тех случаях, когда приступ стенокардии действительно затягивается до 30 минут и более, уже есть все основания думать о возможности развития инфаркта миокарда. При наличии у пациента болей в области сердца необходимо также уточнить, прием каких лекарственных препаратов ведет к уменьшению и исчезновению болей. Так, боли при стенокардии проходят обычно через 1—2 минуты после приема нитроглицерина, причем отсутствие при стенокардии привычного положительного эффекта после повторного приема нитроглицерина может рассматриваться как один из признаков развития инфаркта миокарда. Боли при кардионеврозах проходят через 15—20 минут после приема валокордина, корвалола, седативных препаратов. Боли при остеохондрозе позвоночника уменьшаются после анальгетиков, а боли при эзофагите и язвенной болезни — после приема антацидных препаратов. При стенокардии напряжения боли быстро проходят и после прекращения физической нагрузки, например, при остановке во время ходьбы (эта особенность нашла отражение в так называемом симптоме «витрины», когда больные ишемической болезнью сердца, застигнутые во время ходьбы по тротуару приступом стенокардии, вынуждены останавливаться и, чтобы не привлекать к себе внимание, поворачиваются к первой попавшейся афише, киоску, витрине магазина и т.д., делая вид, что их там что-то очень интересует). Интенсивность болей в области сердца может быть неодинаковой у различных пациентов даже при одном и том же заболевании, поскольку она в немалой степени, зависит от индивидуальных особенностей нервной системы человека. Нередко больные с кардионеврозами, особенно страдающие истерией, жалуются на «невыносимые» боли в области сердца, тогда как некоторые больные с острым инфарктом миокарда могут говорить о вполне терпимых болях в загрудинной области. Все же в большинстве случаев боли при стенокардии являются достаточно интенсивными, и больные, как правило, при этом уже не могут продолжать выполнять нагрузку (например, ходьбу) до тех пор, пока боли не исчезнут. Жалобы. К основным жалобам при заболеваниях сердечно-сосудистой системы относятся жалобы на боли в области сердца, сердцебиение и ощущение перебоев в работе сердца, одышку и приступы удушья; больные могут также жаловаться на кашель, кровохарканье, отеки, головные боли, головокружение и т. д. Одной из важных является жалоба на боли в области сердца. При различных заболеваниях сердца характер болей бывает различным. Расспрашивая больных, необходимо выяснить точную локализацию болей, причину и условия их возникновения (физическое напряжение, эмоциональное перенапряжение, ходьба или появление их в покое, во время сна), характер (острые, ноющие боли, чувство тяжести или сжатия за грудиной либо несильные ноющие боли в области верхушки), продолжительность, иррадиацию, отчего они проходят. Часто боли возникают вследствие острой недостаточности коронарного кровообращения, приводящей к ишемии миокарда. Этот болевой синдром называется стенокардией, или грудной жабой. При стенокардии боли локализуются обычно за грудиной или несколько влево от нее и иррадиируют чаще всего под левую лопатку, в шею и левую руку. Они связаны обычно с физической работой, волнением и облегчаются после приема нитроглицерина. Боли стенокардического характера в большинстве случаев наблюдаются у больных с атеросклерозом коронарных артерий сердца, но могут возникать и при воспалительных сосудистых заболеваниях — ревматическом васкулите, сифилитическом мезаортите, узелковом периартериите, а также при аортальных пороках сердца, тяжелой анемии. Боли при инфаркте миокарда бывают необычайно интенсивными и в отличие от стенокардии более продолжительными, длятся несколько часов, а иногда и дней, не проходят после приема сосудорасширяющих средств. Боли при расслаивающей аневризме аорты носят острый характер, напоминая таковые при инфаркте миокарда, однако в отличие от инфаркта миокарда они иррадиируют обычно в позвоночник, постепенно перемещаясь по ходу аорты. При миокардите боли непостоянные, обычно давящего характера, слабые и тупые, иногда усиливаются при физической нагрузке. При перикардите боли локализуются посредине грудины или по всей области сердца, носят колющий и стреляющий характер, усиливаются при движении, кашле, при нажиме стетоскопом, могут быть продолжительными (несколько дней) или появляться в виде отдельных приступов. Боли за рукояткой грудины постоянного характера, не зависящие от движения или волнения (так называемая аорталгия), встречаются при аортитах. Колющие боли у верхушки сердца, возникающие при волнении или переутомлении, наблюдаются при кардионеврозах. Следует помнить, что причиной болевых ощущений в области сердца могут быть повреждения межреберных мышц, нервов, плевры, заболевания соседних органов (диафрагмальная грыжа, холецистит, язвенная болезнь, рак желудка). У лиц, страдающих заболеванием сердца, одной из частых и очень важных является жалоба на одышку (dyspnoe) — тягостное ощущение нехватки воздуха — которая появляется при недостаточности функции сердца. Одышка обусловлена венозным застоем в малом круге кровообращения. По выраженности одышки можно судить о степени недостаточности кровообращения. Поэтому при расспросе больных необходимо выяснить, при каких обстоятельствах одышка появляется. Так, в начальных стадиях сердечной недостаточности одышка возникает лишь при физическом напряжении, подъеме по лестнице или в гору, при быстрой ходьбе. В дальнейшем она возникает при незначительном увеличении физической активности, при разговоре, после еды, во время ходьбы. В случае далеко зашедшей сердечной недостаточности одышка постоянно наблюдается в покое. Одышка при сердечной недостаточности обусловлена рядом факторов, вызывающих возбуждение дыхательного центра. От одышки отличают приступы удушья, которые носят название сердечной астмы. Приступ удушья развивается обычно внезапно в состоянии покоя или через некоторое время после физического или эмоционального напряжения, нередко ночью, во время сна. Иногда он возникает на фоне существующей одышки. При возникновении приступа сердечной астмы больной жалуется на острую нехватку воздуха, могут появляться клокочущее дыхание, пенистая мокрота с примесью крови, обусловленные отеком легких. Нередко лиц, страдающих заболеваниями сердца, беспокоит кашель, причиной которого является застой крови в малом круге кровообращения. Кашель при этом обычно сухой; иногда выделяется небольшое количество мокроты. Сухой кашель наблюдается при аневризме аорты в результате раздражения ветвей блуждающего нерва. Кровохарканье, отмечаемое при тяжелых заболеваниях сердца, в большинстве случаев обусловлено застоем крови в малом круге кровообращения и разрывом мелких сосудов бронхов (например, при кашле). Наиболее часто кровохарканье наблюдается у больных с митральным пороком сердца. Примесь крови в мокроте может быть также при тромбоэмболии легочной артерии. При прорыве аневризмы аорты в дыхательные пути возникает профузное кровотечение. Больные также нередко жалуются на сердцебиение (palpitatio cordis). При этом они ощущают усиленные и учащенные сокращения сердца. Появление сердцебиений обусловлено повышенной возбудимостью нервного аппарата, регулирующего деятельность сердца. Сердцебиение служит признаком поражения сердечной мышцы при таких заболеваниях, как миокардит, инфаркт миокарда, пороки сердца и т. д., но может возникать и рефлекторно при поражении других органов, лихорадке, анемии, неврозе, гипертиреозе, после приема некоторых лекарственных средств (атропина сульфата и др.). Сердцебиения могут наблюдаться и у здоровых людей при большой физической нагрузке, беге, эмоциональном напряжении, злоупотреблении кофе, табаком. Лица с тяжелыми заболеваниями сердца могут ощущать сердцебиение постоянно или оно может проявляться внезапно в виде приступов при развитии пароксизмальной тахикардии. Иногда больные жалуются на ощущение «перебоев в сердце», которые обусловлены нарушением сердечного ритма. Перебои сопровождаются чувством замирания, остановки сердца. При расспросе больного выясняют, при каких обстоятельствах они появляются: при физическом напряжении или в покое, в каком положении усиливаются и т. д. При тяжелых поражениях сердца возникает венозный застой в большом круге кровообращения (см. «Недостаточность кровообращения»), и больные жалуются на отеки, которые вначале появляются лишь к вечеру и за ночь исчезают. Локализуются отеки прежде всего в области лодыжек и на тыльной стороне стопы, затем на голенях. В более тяжелых случаях, при скоплении жидкости в брюшной полости (асцит), больные жалуются на тяжесть в животе и увеличение его размеров. Особенно часто наблюдается тяжесть в области правого подреберья в результате застойных явлений в печени и ее увеличения. При быстро развивающемся застое в печени появляются боли в этой области вследствие растяжения ее капсулы. Помимо указанных жалоб, больных могут беспокоить плохой аппетит, тошнота, рвота, вздутие живота. Эти симптомы связаны с расстройством кровообращения в органах брюшной полости. По этой же причине нарушается функция почек и снижается диурез. У лиц, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы, часто нарушается функциональное состояние центральной нервной системы, появляются слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, повышенная раздражительность, расстройство сна. Нередки жалобы на головную боль, шум в ушах или голове, склонность к головокружению у лиц, страдающих гипертонической болезнью. При ряде заболеваний сердца (миокардит, эндокардит и др.) отмечается повышение температуры тела, чаще до субфебрильных цифр, но иногда может появляться высокая лихорадка. При расспросе необходимо уточнить, в какое время суток повышается температура, сопровождается ли это повышение ознобом, профузными потами, как долго держится температура и т. д. |