()CCC - теор кратко. 1. Жалобы, предъявляемые больными с заболеваниями сердечнососудистой системы (ссс)
 Скачать 0.6 Mb.
|
|
28. Схема анализа электрокардиограммы. При анализе ЭКГ необходимо придерживаться определенной схемы ее расшифровки: I. Анализ сердечного ритма и проводимости: оценка регулярности сердечных сокращений; подсчет числа сердечных сокращений; определение источника возбуждения; оценка функции проводимости. II. Определение поворотов сердца вокруг переднезадней, продольной и поперечной осей: определение положения электрической оси сердца во фронтальной плоскости; определение поворотов сердца вокруг продольной оси; определение поворотов сердца вокруг поперечной оси. Анализ предсердного зубца Р. Анализ желудочкового комплекса QRST: анализ комплекса QRS; анализ сегмента RS—T; анализ зубца Т; анализ интервала Q—T. V. Электрокардиографическое заключение. Оценка регулярности сердечных сокращений Регулярность сердечных сокращений оценивается при сравнении продолжительности интервалов R—R между последовательно зарегистрированными сердечными циклами. Интервал R—R измеряется между вершинами зубцов R. Регулярный (правильный) ритм сердца диагностируется, если продолжительность измеренных интервалов R—R одинакова, разброс полученных величин не превышает ±10% от средней продолжительности интервалов R—R. Неправильный ритм (нерегулярный) сердца (аритмия) может наблюдаться при экстрасистолии, мерцательной аритмии, синусовой аритмии и т.д. Подсчет числа сердечных сокращений Подсчет числа сердечных сокращений (ЧСС) проводится с помощью различных методик, выбор которых зависит от регулярности ритма сердца. При правильном ритме ЧСС определяют по формуле: 60 ЧСС = ----, R-R где 60 — число секунд в минуте, R—R — длительность интервала, выраженная в секундах. Нормальная частота сердечных сокращений составляет 60-90 в 1 мин в покое. Повышение ЧСС (более 90 в мин.) называют тахикардией, а урежение (менее 60 в минуту) – брадикардией. Можно определять ЧСС с помощью специальных таблиц, в которых каждому значению интервала R—R соответствует заранее вычисленное ЧСС. При неправильном ритме существует 2 варианта подсчета числа сердечных сокращений: - подсчитывают число комплексов QRS, зарегистрированных за 3 с (15 см бумажной ленты), и полученный результат умножают на 20; для этого необходимо провести длительную запись в одном из отведений (наиболее часто во II стандартном отведении); - определить минимальную и максимальную ЧСС, при этом минимальная ЧСС определяется по продолжительности наибольшего интервала R—R, а максимальная ЧСС - по наименьшему интервалу R—R. Определение источника возбуждения В норме источником ритма является синусовый узел. Признаками синусового ритма является: положительный зубец Р (отрицательный в отведении аVR), одинаковый по форме от комплекса к комплексу, “привязанный” к комплексу QRS (т.е. расположен от него на одном и том же расстоянии) в синусовых отведениях. Синусовыми отведениями являются I, II, aVF, аVR. При отсутствии этих признаков диагностируются различные варианты несинусового ритма. К ним относятся предсердные ритмы, ритмы из АВ-соединения, желудочковые (идиовентрикулярные) ритмы, мерцательная аритмия и др. Предсердный ритм. В тех случаях, когда источник возбуждения располагается в нижних отделах предсердий (например, в области коронарного синуса), электрический импульс по предсердиям распространяется в обратном направлении (снизу вверх), и на ЭКГ во II и III стандартных отведениях регистрируются отрицательные зубцы Р, которые предшествуют комплексам QRS. При этом интервал P-Q(R) может быть несколько укорочен или не изменен. Частота ритма составляет 40—60 в минуту. Ритмы из АВ-соединения. Если водитель ритма локализуется в АВ-соединении, то возбуждение желудочков происходит обычным путем — сверху вниз, а предсердий - ретроградно, снизу вверх. Поэтому на ЭКГ регистрируются нормальные неизмененные комплексы QRS - отрицательные зубцы Р. При этом, если эктопический импульс одновременно достигает предсердий и желудочков, зубец Р наслаивается на комплекс QRS и не виден на ЭКГ. Если эктопический импульс вначале достигает желудочков и только потом — предсердий, отрицательный зубец Р располагается после комплекса QRS. Частота ритма составляет 40—60 в минуту. Желудочковый или идиовентрикулярный, ритм. Источником при желудочковом (идиовентрикулярном) ритме к возбуждению является проводящая система желудочков (ножки и ветви пучка Гиса или волокна Пуркинье). Электрические импульсы, возникающие в желудочках, генерируются с частотой менее 40 в минуту. Возбуждение проводится по желудочкам необычным путем: оно сначала охватывает тот желудочек, в котором находится эктопический водитель ритма, и потом достигает противоположного желудочка. Вследствие этого комплексы QRS расширены и деформированы. Возбуждение не проводятся на миокард предсердий, поэтому отсутствует постоянная закономерная связь комплексов QRS с зубцами Р - желудочки возбуждаются в своем медленном ритме, а предсердия — в своем обычном ритме, источником которого продолжает оставаться СА-узел. Идиовентрикулярный ритм чаще встречается при полной атриовентрикулярной блокаде. Оценка функции проводимости Для предварительной оценки функции проводимости необходимо измерить длительность зубца Р (которая отражает скорость проведения электрического импульса по предсердиям), продолжительность интервала P—Q(R) (скорость проведения по предсердиям, АВ-узлу и системе Гиса) и общую длительность желудочкового комплекса QRS (проведение возбуждения по желудочкам). При этих измерениях следует учитывать скорость регистрации ЭКГ. Увеличение длительности зубца P указывает на замедление проведения по предсердиям, увеличение длительности интервала PQ - замедление проведения по АВ – соединению, увеличение длительности комплекса QRS – замедление проведения по проводящей системе желудочков. После этого измеряют интервал внутреннего отклоненияв грудных отведениях V1 и V6. В отведении V1 интервал внутреннего отклонения составляет до 0,03 сек, в отведении V6 – 0,05-0,06 сек. 29. Нарушениями ритма сердца, или аритмиями, называют: - изменение частоты сердечных сокращений (ЧСС) выше или ниже нормального предела колебаний (60-90 в минуту); - нерегулярность ритма сердца (неправильный ритм) любого происхождения; - изменение локализации источника возбуждения (водителя ритма), т.е. любой несинусовый ритм; - нарушение проводимости электрического импульса по различным участкам проводящей системы сердца. Все аритмии являются результатом изменения основных функций сердца: автоматизма, возбудимости и проводимости. В большинстве случаев в основе аритмии лежит различное сочетание нарушений этих функций. В настоящее время используется классификация нарушений ритма сердца, предложенная М.С. Кушаковским и Н.Б. Журавлевой (1981). Классификация аритмий сердца I. Нарушение образования импульса А. Нарушение автоматизма СА-узла (номотопные аритмии) Синусовая тахикардия. Синусовая брадикардия. Синусовая аритмия. Синдром слабости синусового узла. Б. Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров 1. Медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы и ритмы: 1) предсердные, 2) из АВ-соединения, 3) желудочковые. 2. Ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальные тахикардии): 1) предсердные; 2) из АВ-соединения; 3) желудочковые. Миграция суправентрикулярного водителя ритма. Расстройства сердечного ритма могут возникать в следующих случаях: 1) при изменении автоматизма синусно-предсердного узла, когда меняется темп или оследовательность в выработке импульсов; 2) при возникновении в каком-либо участке миокарда очага с повышенной активностью, способного вырабатывать импульсы к сокращению сердца, помимо синусно-предсердного узла (эктопические аритмии); при нарушении проводимости импульсов от предсердий к желудочкам или внутри самих желудочков. Иногда расстройства ритма обусловлены нарушением сократимости миокарда. Нередко в патогенезе аритмий играет роль изменение нескольких функций сердца — автоматизма, возбудимости, проводимости, сократимости. 30. Основные варианты нарушения функций возбудимости сердца (классификация эктопических (гетеротопных) ритмов, преимущественно не связанных с нарушением автоматизма (механизм повторного входа волны возбуждения и др.). 1.Экстрасистолия: - синусовая, - предсердная, - из АВ-соединения, - желудочковая. 2. Пароксизмальная тахикардия: - предсердная, - из АВ-соединения, - желудочковая. Трепетание предсердий. Мерцание (фибрилляция) предсердий. 5. Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков. Экстрасистолия - преждевременное внеочередное возбуждение сердца, обусловленное механизмом повторного входа или повышенной осцилляторной активностью клеточных мембран, возникающими в предсердиях и АВ-соединении или в различных участках проводящей системы желудочков. ЭКГ – признаки: преждевременное появление сердечного цикла P-QRST на ЭКГ. Расстояние от предшествующего экстрасистоле очередного цикла P - QRST основного ритма до экстрасистолы называется предэкстрасистолическим интервалом (интервал сцепления); расстояние от экстрасистолы до очередного нормального цикла называется постэкстрасистолическим интервалом или компенсаторной паузой. Компенсаторная пауза расценивается как полная если сумма предэкстрасистоличекого и постэкстрасистолического интервалов равна ровно двум интервалам R-R основного ритма. Компенсаторная пауза считается неполной если сумма предэкстрасистолического и постэкстрасистолического интервалов менее расстояния двух интервалов R-R основного ритма. Если сумма предэкстрасистолического и постэкстрасистолического интервалов равна расстоянию R-R основного ритма, то экстрасистола считается интерполированной (вставочной). Основным механизмом экстрасистолии является механизм повторного входа волны возбуждения (re-entry). Сущность механизм повторного входа волны возбуждения (re-entry). При развитии в отдельных участках сердечной мышцы ишемии, дистрофии, некроза, кардиосклероза или значительных метаболических нарушений электрические свойства различных участков миокарда и проводящей системы сердца могут существенно отличаться друг от друга, что ведет к возникновению электрической негомогенности сердечной мышцы,которая проявляется неодинаковой скоростью проведения электрического импульса в различных участках сердца. В итоге появляются очаги сердечной мышцы, которые возбуждается не обычным, а окольным путем с большой временной задержкой, когда все остальные участки сердечной мышцы успели не только возбудиться, но и выйти из состояния рефрактерности (невозбудимости). В этом случае возбуждение этого участка может повторно распространяться на рядом лежащие отделы сердца до прихода очередного импульса из СА-узла. Таким образом, возникает повторный вход волны возбуждение в те отделы сердца, которые только что вышли из состояния рефрактерности, т.е. наступает преждевременное внеочередное возбуждение сердца — экстрасистола. Описаны и другие механизмы развития экстрасистолии: увеличение амплитуды следовых потенциалов (осцилляции в фазе 4 ПД), асинхронную реполяризацию отдельных участков миокарда, создающую негомогенность электрического состояние миокарда. Экстрасистолия - это одно из самых частых нарушений ритма сердца. Выделяют функциональные и органические экстрасистолы. У здоровых людей экстрасистолия носит функциональный характер, провоцируется эмоциональным напряжением, курением, злоупотреблением крепким чаем, кофе, алкоголем и т.д. Такая экстрасистолия не требует применения специальных противоаритмических препаратов, проходит самостоятельно после устранения воздействия на пациента указанных провоцирующих факторов. Экстрасистолы органического происхождениясвидетельствует о глубоких изменениях в сердечной мышце в виде очагов ишемии, дистрофии, некроза или кардиосклероза, способствующих формированию электрической негомогенности сердечной мышцы. Часто экстрасистолия наблюдается при остром инфаркте миокарда (в 80-100% случаев), хронической ишемической болезни сердца, артериальных гипертензиях, ревматических пороках сердца, миокардитах, застойной недостаточности кровообращения. Различные варианты стойкой желудочковой аллоритмии — бигеминии, тригеминии характерны для передозировки сердечных гликозидов. Классификация экстрасистолий. Эксрасистолы классифицируют: по месту формирования эктопического очага: - синусовые; - предсердные; - из АВ-соединения; - желудочковые; по количеству: - одиночные (спорадические) экстрасистолы - экстрасистолические сердечные циклы редкие и возникают нерегулярно; - аллоритмированные - экстрасистолы регистрируются регулярно, через правильные интервалы: бигеминия - экстрасистолы регулярно повторяются через один нормальный сердечный цикл, тригеминия - экстрасистолы регулярно повторяются через 2 сердечных цикла, квадригеминия - экстрасистолы повторяются через 3 сердечных цикла, пентагеминия - экстрасистолы регулярно повторяются через 4 сердечных цикла и т.д; - спаренные экстрасистолы – если подряд регистрируются две экстрасистолы (пр. - пируэтом, веретенообразные, «пляска вокруг точки», torsades de pointes - два экстрасистолических сердечных цикла следуют один за другим, разнонаправленные); - групповая (залповая) экстрасистолия или короткий пароксизм тахикардии - если подряд следуют три и более экстрасистол; по количеству очагов экстрасистолических импульсов: - монотопные (монофокусные) – из одного очага, интервал сцепления у экстрасистол различается менее чем на 0,04 сек; - политопные (полифокусные) – из разных очагов, различия интервалов сцепления экстрасистол могут достигать 0,04 – 0,08 сек; по форме экстрасистолического комплекса: - мономорфные и полиморфные; по частоте: - редкие (до 5 в мин или до 30 в час); - частые (свыше 5 в мин или более 30 в час); по времени возникновения: - ранние (в начале диастолы, типа «R на T»); - средние (в мезодиастоле); - поздние (конечнодиастолические). по прогностической значимости: - благоприятны – функциональные, суправентрикулярные экстрасистолы; - неблагоприятные (угрожающие) желудочковые экстрасистолы: 1) частые желудочковые экстрасистолы; 2) политопные (полифокусные) желудочковые экстрасистолы; 3) парные (групповые) желудочковые экстрасистолы; 4) ранние желудочковые экстрасистолы (типа «R на T») (однако в настоящее время доказано, что данный вид экстрасистол не обладает плохой прогностической значимостью). Классификация желудочковых экстрасистол (B.Lown, M.Wolf). 1. Редкие одиночные мономорфные экстрасистолы - менее 30 в час (I A менее 1 в 1 мин и I В - более 1 в 1мин.). 2. Частые одиночные мономорфные экстрасистолы - более 30 в 1 час. 3. Полиморфные («мультиморфные») желудочковые экстрасистолы. 4. «Повторные» формы желудочковых аритмий: 4 А - парные («куплеты»); 4 В - групповые («залпы», включая короткие эпизоды желудочковой тахикардии). 5. Ранние желудочковые экстрасистолы - типа «R» на «Т». «Прогностическая» классификация желудочковых аритмий (J.T. Bigger, 1985). 1. Безопасные аритмии - это любые экстрасистолы и желудочковые тахиаритмии, не вызывающие нарушений гемодинамики у лиц без признаков органического поражения сердца. Прогноз благоприятный, абсолютных показаний к проведению антиаритмической терапии нет. 2. Опасные для жизни желудочковые аритмии - это эпизоды желудочковой тахикардии, сопровождающиеся нарушением гемодинамики, или фибрилляция желудочков (у реанимированных больных), развиваются на фоне выраженного органического поражения сердца и нарушения функции левого желудочка; желудочковые экстрасистолы - обычно лишь часть спектра нарушений ритма. 3. Потенциально опасные желудочковые аритмии занимают промежуточное положение. В отличие от безопасных аритмий у таких больных имеется органическое поражение сердца (чаще всего «постинфарктный кардиосклероз»), могут быть признаки дисфункции левого желудочка, часто регистрируются групповые желудочковые экстрасистолы и эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии, но в отличие от опасных для жизни аритмий нет выраженных нарушений гемодинамики во время аритмии. |