()CCC - теор кратко. 1. Жалобы, предъявляемые больными с заболеваниями сердечнососудистой системы (ссс)
 Скачать 0.6 Mb.
|
|
6. Что такое «воротник Стокса»? «Воротник Стокса» - это вид местных отеков при заболевании сердечно-сосудистой системы, который развивается при сдавлении верхней полой вены выпотным перикардитом, аневризмой дуги аорты, и характеризующийся отеком лица, шеи, плечевого пояса в виде пелерины. Перечислите характерные изменения лица больного при заболеваниях сердца. При заболеваниях сердечно-сосудистой системы возможны следующие изменения лица и кожи. Facies mitralis (митральное лицо) - лицо больных митральным стенозом, характеризуется бледностью кожи лица с цианозом щек, губ, моложавостью (больной выглядит моложе своего возраста). Facies Сorwisarii – при тяжелой сердечной недостаточности, лицо желтушно-бледное с цианозом, одутловатое, обрюзглое с тусклыми глазами, полуоткрытым ртом. Акроцианоз: синюшное окрашивание акральных частей тела (губ, носа, ушных раковин, пальцев рук и ног), характерно для сердечной недостаточности II и III стадии. Он обусловлен замедлением тока крови и увеличением концентрации восстановленного гемоглобина в венозной крови большого круга кровообращения. Бледность кожи постоянная характерно для аортальных пороков сердца, артериальной гипертензии (бледность обусловлена уменьшением капиллярного кровотока кожи). Бледность кожи временная - при явлениях острой сосудистой недостаточности, обусловлена временным уменьшением капиллярного кровотока кожи. Гиперемия кожи - при артериальной гипертензии на начальных стадиях и при нейро-циркуляторной астении, обусловлена рефлекторным усилением капиллярного кровотока кожи. Желтуха (icterus) или иктеричность склер - желтушность склер, обусловленная нарушением обмена билирубина, вследствие застойных изменений в печени и дистрофии гепатоцитов. Кожа цвета «кофе с молоком» - при инфекционном эндокардите, характеризуется бледностью и желтушностью кожных покровов, обусловленных анемией и поражением печени. Ксантелазмы – слегка возвышающиеся беловатые или желтые пятна на коже век, связанные с отложением холестерина и нарушением липидного обмена. 7. Верхушечный толчок – это толчок верхушки сердца, который может наблюдаться у людей с умеренно развитой подкожно-жировой клетчаткой во время каждого сердечного сокращения в небольшой области на прекардиальной части грудной клетки, локализованный в пятом межреберье на 1-2 см кнутри от срединно-ключичной линии. Во время сокращения сердца его верхушка перемещается вперед и ударяет о переднюю грудную стенку. Отрицательный верхушечный толчок - пульсирующее втяжение грудной стенки в проекции верхушки сердца (симптом слипчивого перикардита). Пальпация верхушечного толчка: ладонь правой руки кладут горизонтально на груди пациента так, чтобы основание ее находилось у левого края грудины, а кончики пальцев - у передней подмышечной линии на уровне III-V межреберий. У женщин предварительно отводят левую грудную железу вверх и вправо. Когда ладонной поверхностью кисти толчок будет найден, мякотью концевых фаланг пальцев, поставленных перпендикулярно к поверхности грудной клетки, находят самую латеральную и нижнюю точку пульсации и оценивают ее свойства: локализацию, ширину (площадь), высоту, силу и резистентность. Пальпацию верхушечного толчка можно облегчить наклоном туловища больного вперед или же пальпацией во время глубокого выдоха. У здоровых лиц в положении стоя верхушечный толчок определяется на 1-2 см кнутри от сердечно-ключичной линии в пятом межреберье. При положении на левом боку верхушечный толчок смещается влево на 3-4 см, при положении на правом боку - на 1,5-2 см вправо (внутрь), а иногда он исчезает совсем. При глубоком вдохе толчок немного опускается, при глубоком выдохе - поднимается. Ширина (площадь) верхушечного толчка - это площадь, которую занимает движение грудной клетки, вызванное верхушечным толчком. Определяют путем измерения расстояния в сантиметрах между II и IV пальцами, установленными на наиболее удаленные точки передней грудной стенки, где еще пальпируется верхушечный толчок (у внутренней и внешней границы толчка). В норме 1 – 2 см. Верхушечный толчок ограниченный – менее 1см – наблюдается при ожирении, отечной подкожной клетчатке, узких межреберьях, эмфиземе легких, низком стоянии диафрагмы. Верхушечный толчок разлитой – свыше 2 см – наблюдается при: 1) дилатации левого желудочка (недостаточности клапана аорты, недостаточности митрального клапана, стенозе устья аорты, артериальной гипертензии, кардиосклерозе, миокардиодистрофии, миокардите); 2) более плотном прилежании верхушки сердца к передней грудной стенке (опухоль заднего средостения, сморщивание передненижних отделов левого легкого при левостороннем нижнедолевом пневмосклерозе). Высота (величина) верхушечного толчка – это амплитуда колебания грудной стенки (или приподнимания пальцев пальпирующей руки) под влиянием верхушечного толчка. Различают высокий и низкий верхушечный толчок. Высокий толчок бывает у людей худощавых с широкими межреберьями, при физической нагрузке или психоэмоциональном возбуждении. Высокий верхушечный толчок - симптом, имеющий место при патологических состояниях, сопровождающихся переполнением левого желудочка и ускоренным изгнанием крови из него в систолу (недостаточность клапанов аорты, значительная недостаточность митрального клапана). Низкий верхушечный толчок отмечается у лиц с хорошо развитой мускулатурой, полных, людей с узкими межреберными промежутками. Сила верхушечного толчка – это сила удара верхушечного толчка о переднюю грудную стенку (или пальцы пальпирующей руки). Сильный верхушечный толчок бывает при психоэмоциональном напряжении, физической нагрузке, при гипертрофии мышцы левого желудочка (у лиц, занимающихся физическим трудом, спортсменов); тонкой грудной стенке; широких межреберных промежутках. Резистентность верхушечного толчка – это тактильное ощущение при пальпации верхушечного толчка, сопоставимое с пальпацией двуглавой мышцы плеча. Резистентный верхушечный толчок – признак состояний, обусловленных затруднением изгнания крови из левого желудочка в аорту (стеноз устья аорты; состояния, сопровождающиеся значительной артериальной гипертензией с высоким диастолическим давлением). Характеристики верхушечного толчка в норме: 1) находится в V межреберье на 1 – 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии; 2) площадь – 1-2 см.; 3) не высокий; 4) умеренной силы; 5) малорезистентный. 8. Сердечный толчок – это пульсация в области III-IV межреберий у левого края грудины, часто сочетающаяся с пульсацией в эпигастрии. Обнаружение сердечного толчка: ладонь правой руки лежит вертикально в направлении снизу – вверх у левого края грудины в прекардиальной части грудной клетки. Всей ладонной поверхностью при каждом сердечном сокращении ощущается сотрясение грудной клетки в области сердца, не прикрытой легкими. Сердечный толчок в норме отсутствует; его наличие говорит о гипертрофии, дилятации или гиперфункции правого желудочка. Сердечный горб - равномерное выпячивание передней грудной стенки над проекцией сердца. Этот симптом бывает при врожденных или при сформировавшихся и детском или подростковом возрасте приобретенных пороках сердца, сопровождающихся значительным увеличением сердца. Выделяют два варианта сердечного горба. 1. Правожелудочковый – обусловленный преимущественным увеличением правого желудочка, сопровождается выпячиванием передней грудной стенки в области нижней трети грудины. 2. Левожелудочковый – обусловленный преимущественным увеличением левого желудочка, характеризуется выпячиванием передней грудной стенки слева от грудины. 9. Методика определения пульса. Назовите основные характеристики пульса в норме и при патологии. Пульс - это периодическое, синхронное с сердечной деятельностью расширение и спадение артерий. Пальпаторному исследованию доступна пульсация сонных, височных, плечевых, локтевых, лучевых, бедренных, подколенных, задних берцовых и тыльных артерий стоп. Исследование пульса на общих сонных артериях следует начинать с одновременного ощупывания его на обеих сторонах шеи. Указательный палец пальпирующей руки укладывают над верхушкой легкого, параллельно ключице, и мякотью ногтевой фаланги осторожно прижимают сонную артерию кзади к наружному краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Также общие сонные артерии пальпируют у внутренних краев грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне перстневидного хряща. Пальпацию сонных артерий необходимо производить осторожно. Исследование пульса на височных артериях – можно пальпировать обе височные артерии одновременно; мякотью ногтевых фаланг второго-четвертого пальцев обеих рук осторожно прижимают височные артерии к лицевой части черепа у передних краев и несколько выше ушных раковин. Исследование пульсации дуги аорты через яремную ямку – указательный палец правой руки опускают глубоко на дно яремной вырезки; при расширении дуги аорты или ее удлинении палец ощущает пульсовые удары. Исследование пульса на плечевой артерии – пальпируют мякотью ногтевых фаланг второго-четвертого пальцев одной руки максимально глубоко в нижней трети плеча у внутреннего края двуглавой мышцы плеча, вторая рука придерживает руку пациента. Исследование пульса на локтевой артерии - пальпируют мякотью ногтевых фаланг второго-четвертого пальцев одной руки в области средины локтевой ямки, вторая рука – придерживают разогнутую руку пациента за предплечье. Пульсация бедренной артерии определяется мякотью ногтевых фаланг второго-четвертого пальцев ниже пупартовой связки на 2-3 см кнаружи от срединной линии. Исследование пульса на подколенной артерии – лучше производить в положении пациента на спине или на животе при согнутом под углом 120-140º коленном суставе; выполняется мякотью ногтевых фаланг второго-четвертого пальцев, установленных по средине коленной ямки. Исследование пульса на тыльной артерии стопы - выполняется мякотью ногтевых фаланг второго-четвертого пальцев на тыльной поверхности стопы между первой и второй плюсневыми костями, реже – латеральнее данного участка или непосредственно на сгибе голеностопного сустава. Пульсация заднебольшеберцовой артерии определяется мякотью ногтевых фаланг второго-четвертого пальцев в промежутке между задним краем внутренней лодыжки и внутренним краем ахиллова сухожилия. Свойства пульса принято оценивать только на лучевой артерии. Техника прощупывания пульса на лучевой артерии: Лучевая артерия расположена под кожей между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы. Большой палец кладут на тыл предплечья, а остальные пальцы – на место прохождения лучевой артерии. Нельзя сильно сдавливать руку пациента, так как в пережатой артерии пульсовая волна не будет ощущаться. Не следует ощупывать пульс одним пальцем, т.к. труднее найти артерию и определить характер пульса. Если артерия сразу не попадает под пальцы, нужно их передвигать вдоль лучевой кости и поперек предплечья, так как артерия может проходить кнаружи или ближе к середине предплечья. В некоторых случаях главная ветвь лучевой артерии проходит с наружной стороны лучевой кости. Начинают исследование пульса с одновременного прощупывания его на обеих руках. При отсутствии разницы в свойствах пульса, переходят к исследованию пульса на одной руке. Если имеется разница в свойствах пульса, то он поочередно изучается на каждой руке. Необходимо оценить следующие характеристики пульса: 1) наличие пульса; 2) одинаковость и одновременность пульсовых волн на обеих лучевых артериях; 3) ритм пульса; 4) частота пульса в 1 минуту; 5) напряжение пульса; 6) наполнение пульса; 7) величина пульса; 8) скорость (форма) пульса; 9) равномерность пульса; 10) соответствие количества пульсовых волн числу сердечных сокращений в единицу времени (в 1 минуту); 11) эластичность сосудистой стенки. Наличие пульса. В норме пульсовые толчки прощупываются на обеих лучевых артериях. Отсутствие пульса на обеих верхних конечностях бывает при болезни Такаясу (облитерирующий аортоартериит). Отсутствие пульса на артерии одной из конечностей бывает при облитерирующем атеросклерозе, тромбозе или эмболии артерии проксимальнее участка артерии с отсутствием пульсации. Одинаковость и одновременность пульсовых волн на обеих лучевых артериях. В норме пульсовые толчки одинаковые и появляются одновременно на обеих лучевых артериях. Пульс на левой лучевой артерии может быть меньшей величины (pulsus differens) - наблюдается у больных с резко выраженным митральным стенозом или с аневризмой дуги аорты (симптом Попова- Савельева). Ритм пульса. В норме пульсовые толчки следуют через равные промежутки времени (правильный ритм, pulsus regularis). 1. Аритмичный пульс (pulsus inaecqualis) - пульс, при котором интервалы между пульсовыми волнами неодинаковы. Он может быть обусловлен нарушением функций сердца: а) возбудимости (экстрасистолия, мерцательная аритмия); б) проводимости (атриовентрикулярная блокада II степени); в) автоматизма (синусовая аритмия). 2. Альтернирующий пульс (pulsus alternans)) - ритмичный пульс, при котором пульсовые волны неравномерны: чередуются большая и малая пульсовые волны. Такой пульс бывает при заболеваниях, сопровождающихся значительным ослаблением сократительной функции миокарда левого желудочка (инфаркт миокарда, кардиосклероз, миокардит). 3. Парадоксальный пульс (pulsus panadoxus) - пульс, когда пульсовые волны в фазу вдоха уменьшаются или вовсе исчезают, а в фазу выдоха пальпируются отчетливо. Это симптом бывает при констриктивном и экссудативном перикардитах. Частота пульса в 1 минуту. Считают число пульсовых толчков за 15 или 30 с и полученный результат умножают соответственно на 4 или 2. При редком пульсе необходимо считать не менее 1 мин (иногда 2 мин). У здоровых взрослых людей частота пульса колеблется от 60 до 90 в минуту. Частый пульс (pulsus frequens)- пульс, частота которого более 90 в минуту (тахикардия). Редкий пульс (pulsus rarus) - пульс, частота которого менее 60 в минуту (брадикардия). Напряжение пульса. Напряжение пульса - это напряжение артериальной стенки, которое соответствует силе ее сопротивления при надавливании пальцами до момента прекращения пульсовых волн. Напряженность пульса обусловлена тонусом артериальной стенки и боковым давлением волны крови (т.е. артериальным давлением). Для определения напряжения пульса 3-м пальцем постепенно давят на артерию до тех пор, пока 2-й палец не перестанет ощущать пульсирующий ток крови. В норме пульс хорошего напряжения. Напряженный (твердый) пульс (pulsus durus) – бывает при повышенном систолическом артериальном давлении, склеротическом уплотнении стенки артерии, аортальной недостаточности. Мягкий пульс (pulsus mollis) - симптом пониженного систолического артериального давления. Наполнение пульса. Наполнение пульса - это количество (объем) крови, образующее пульсовую волну. Нажимая на лучевую артерию с различной силой, получают ощущение объема ее наполнения. У здоровых людей пульс хорошего наполнения. Полный пульс (pulsus plenus)- симптом состояний, сопровождающихся увеличением ударного объема левого желудочка и увеличением массы циркулирующей крови. Пустой пульс (pulsus vacuus)- симптом состояний, сопровождающихся уменьшением ударного объема, снижением количества циркулирующей крови (острая сердечная недостаточность, острая сосудистая недостаточность, острая постгеморрагическая анемия). Величина пульса. Величина пульса - это амплитуда колебаний артериальной стенки во время прохождения волны крови. Величина пульса определяется на основании оценки его наполнения и напряжения. Большой пульс характеризуется хорошим напряжением и наполнением, малый пульс – это мягкий и пустой пульс. У здоровых людей величина пульса достаточная Большой пульс (pulsus magnus) - бывает при состояниях, сопровождающихся увеличением ударного объема сердца в сочетании с нормальным или пониженным тонусом артерий (пульсовое давление повышено). Малый пульс (pulsus parvus) - бывает при состояниях, сопровождающихся увеличением ударного объема сердца или нормальным ударным объемом в сочетании с повышением тонуса артерий (пульсовое давление понижено). Скорость (форма) пульса. Скорость (форма) пульса определяются скоростью сокращений и расслаблений лучевой артерии. В норме форма пульса характеризуется плавным и крутым подъемом и таким же спуском (нормальная форма пульса). Скорый или скачущий пульс (pulsus celer at attus) - пульс с быстрыми подъемом и падением пульсовой волны, бывает при недостаточности клапанов аорты и при состояниях, сопровождающихся повышенным ударным объемом сердца в сочетании с нормальным или пониженным тонусом артерий. Медленный пульс (pulsus tardus) - пульс с медленным подъемом и падением пульсовой волны, бывает при стенозе устья аорты и при состояниях, сопровождающихся артериальной гипертензией, обусловленной повышенным тонусом артерий (диастолическое артериальное давление повышено). Соответствие количества пульсовых волн числу сердечных сокращений в единицу времени (в 1 минуту). В норме количества пульсовых волн соответствует числу сердечных сокращений в единицу времени (в 1 минуту). Дефицит пульса (pulsus deficiens) - число пульсовых волн в единицу времени меньше числа сердечных сокращений, характерен для экстрасистолии и мерцательной аритмии. Эластичность сосудистой стенки. Используются 2 способа оценки состояния стенки лучевой артерии. 1. Вначале 2-м или 3-м пальцем одной руки лучевую артерию придавливают так, чтобы прекратилась ее пульсация ниже места пережатия. Затем 2-м или 3-м пальцем другой руки делают несколько осторожных движений по артерии дистальнее (ниже) места ее пережатия и оценивают состояние ее стенки. Лучевая артерия с неизмененной стенкой в состоянии обескровливания не прощупывается (эластичная). 2. Вторым и четвертым пальцами пальпирующей руки сдавливают лучевую артерию, а 3-м (средним) пальцем скользящими движениями вдоль и поперек ее изучают свойства ее стенки. Характеристики пульса в норме: 1) пульсовые волны прощупываются отчетливо; 2) пульсовые волны на обеих лучевых артериях одинаковы и одновременны; 3) пульс ритмичный (pulsus regularis); 4) частота 60-90 в минуту; 5) средний по напряжению, наполнению, величине и скорости (форме); 6) равномерный; 7) без дефицита (соответствие количества пульсовых волн числу сердечных сокращений); 8) стенка артерии эластична. Патологические изменения пульса: 1) отсутствие пульса; 2) пульс на обеих лучевых артериях неодинаковый (p. differens); 3) напряженный пульс (p. durus); 4) мягкий пульс (p. mollis); 5) полный пульс (p. plenus); 6) пустой пульс (p. vacuus); 7) большой пульс (p. magnus); 8) малый пульс (p. parvus); 9) скорый пульс (p. celer); 10) медленный пульс (p. tardus); 11) частый пульс (p. frequens); 12) редкий пульс (p. rarus); 13) аритмичный пульс (p. inaecqualis); 14) дефицит пульса (p. deficiens); 15) парадоксальный пульс (p. panadoxus); 16) альтернирующий пульс (p. alternans); 17) нитевидный пульс (p. filiformis). |