()CCC - теор кратко. 1. Жалобы, предъявляемые больными с заболеваниями сердечнососудистой системы (ссс)

• Название: 1. Жалобы, предъявляемые больными с заболеваниями сердечнососудистой системы (ссс)
• Дата: 03.05.2023
• Размер: 0.6 Mb.
• Имя файла: ()CCC - теор кратко.doc
• Тип: Документы; #1106068
• страница: 6 из 8

Измерение венозного давления

Венозное давление измеряется в миллиметрах водного столба. У здоровых лиц оно колеблется в пределах 60—100 мм вод. ст. Измерение венозного давления (флеботонометрия) производят прямым и непрямым способом. Прямой (кровавый) метод исследования наиболее точен. Он осуществляется с помощью флеботонометра, который представляет собой водный манометр: тонкая стеклянная трубка с диаметром просвета около 1,5 мм закрепляется на металлическом штативе с миллиметровыми делениями от 0 до 350; нижний конец стеклянной трубки системой резиновых трубок соединяется с иглой. Перед измерением давления трубки стерилизуют, заполняют стерильным изотоническим раствором хлорида натрия. Уровень раствора в стеклянной трубке устанавливают на нулевом делении шкалы прибора, после чего на резиновую трубку накладывают зажим. Флеботонометрию проводят в лежачем положении исследуемого, в полном покое. Прибор устанавливают так, чтобы нулевое деление шкалы прибора располагалось на уровне правого предсердия (у нижнего края грудной мышцы). Обычно давление измеряют в локтевой вене. Ее пунктируют, и иглу соединяют с резиновой трубкой аппарата. При измерении венозного давления нужно следить, чтобы одежда не сдавливала плеча и чтобы при пункции вена длительно не пережималась жгутом, так как создаваемый этим венозный застой может повлиять на результат измерения давления. Соединив иглу с аппаратом, через 1—2 мин, в течение которых выравнивается давление в вене, зажим с резиновой трубки снимают, и кровь начинает поступать в систему, поднимая столб изотонического раствора хлорида натрия в стеклянной трубке до уровня венозного давления.

О величине венозного давления можно ориентировочно судить по поднятию руки до опорожнения вен и побледнения конечности. Высота, на которую поднимается рука от уровня правого предсердия, выраженная в миллиметрах, приблизительно соответствует величине венозного давления.

У здоровых людей в спокойном состоянии уровень венозного давления достаточно постоянен. Физическая нагрузка, нервное возбуждение могут способствовать повышению давления. Уровень венозного давления существенно зависит от фазы дыхания. Во время вдоха уменьшается внутригрудное давление, увеличивается отток венозной крови к сердцу, и венозное давление снижается; при глубоком выдохе давление повышается. Измерение венозного давления играет важную роль в диагностике заболеваний и оценке функционального состояния сердечно-сосудистой системы, особенно если это исследование проводится не однократно, а в динамике.

Измерение артериального давления

Давление в артериальной системе ритмически колеблется, достигая наиболее высокого уровня в период систолы и снижаясь в момент диастолы. Это объясняется тем, что выбрасываемая в систолу кровь встречает сопротивление стенок артерий и массы крови, заполняющей артериальную систему. Давление в артериях повышается, и возникает некоторое растяжение их стенок. В период диастолы артериальное давление понижается и поддерживается на определенном уровне за счет эластического сокращения стенок артерий и сопротивления артериол, благодаря чему продолжается продвижение крови в артериолы и капилляры. Следовательно, величина артериального давления пропорциональна количеству крови, выбрасываемой сердцем в аорту (т.е. ударному объему), и периферическому сопротивлению.

Артериальное давление выражают в миллиметрах ртутного столба. Нормальное систолическоое (максимальное) давление колеблется в пределах 100—140 мм рт. ст., диастолическое (минимальное) давление — в пределах 60—90 мм рт. ст. Разница между систолическим и диастолическим давлением называется пульсовым давлением, в норме оно равно 40—50 мм рт. ст.

Артериальное давление можно измерить прямым и непрямым способом. При прямом измерении иглу или канюлю, соединенную трубкой с манометром, вводят непосредственно в артерию. Этот метод широкого распространения не получил и применяется в основном в кардиохирургии.

Для измерения артериального давления непрямым способом существуют три метода: аускультативный, пальпаторный и осциллографический. Аускультативный метод. В повседневной практике наиболее распространен аускультативный метод, предложенный Н.С. Коротковым в 1905 г., который позволяет измерить и систолическое, и диастолическое артериальное давление. Измерение производят с помощью сфигмоманометра.

Сфигмоманометр состоит из ртутного или пружинного манометра, соединенного резиновыми трубками с манжетой и резиновым баллоном для нагнетания воздуха. В баллоне у места отхождения трубки имеется специальный вентиль, позволяющий регулировать поступление воздуха в манометр и манжету и удерживать давление воздуха в них на желаемом уровне. Более точен ртутный манометр (аппарат Рива—Роччи). Он представляет собой сосуд с ртутью, в который опущена тонкая стеклянная трубка, прикрепленная к шкале с миллиметровыми делениями от 0 до 300.

Обычно давление измеряется в плечевой артерии. Для этого на обнаженное плечо обследуемого накладывают и закрепляют манжету, которая должна прилегать настолько плотно, чтобы между нею и кожей проходил всего один палец. Край манжеты, где вделана резиновая трубка, должен быть обращен книзу и располагаться на 2—3 см выше локтевой ямки. После закрепления манжеты обследуемый удобно укладывает руку ладонью вверх; мышцы руки должны быть расслаблены. В локтевом сгибе находят по пульсации плечевую артерию, прикладывают к ней фонендоскоп, закрывают вентиль сфигмоманометра и накачивают воздух в манжету и манометр. Высота давления воздуха в манжете, сдавливающей артерию, соответствует уровню ртути на шкале прибора. Воздух нагнетают в манжету до тех пор, пока давление в ней не превысит примерно на 30 мм рт. ст. уровень, при котором перестает определяться пульсация плечевой или лучевой артерии. После этого вентиль открывают и начинают медленно выпускать воздух из манжеты. Одновременно фонендоскопом выслушивают плечевую артерию и следят за показанием шкалы манометра. Когда давление в манжете станет чуть ниже систолического, над плечевой артерией начинают выслушиваться тоны, синхронные с деятельностью сердца. Показания манометра в момент появления тонов отмечают как величину систолического давления. Эта величина обычно указывается с точностью до 5 мм рт. ст. (например, 135, 130, 125 мм рт. ст. и т.д.). Н. С. Короткое описал четыре фазы звуковых явлений, которые выслушиваются во время измерения артериального давления над исследуемым сосудом.

I фаза соответствует появлению тонов над артерией. Они возникают в тот момент, когда давление в артерии в систолу становится чуть выше давления в манжете, и первые порции крови, проникая в сосуд ниже местасужения, вызывают колебания расслабленной стенки пустого сосуда (хотя в действительности тоны появляются при уровне давления чуть ниже систолического, практически этой ничтожной разницей пренебрегают).

При дальнейшем понижении давления в манжете через сжатый участок артерии проникает все больше крови, колебания стенки артерии ниже места сужения усиливаются, тоны становятся громче, к ним присоединяются шумы, обусловленные вихревым движением крови ниже места сужения (II фаза). Еще большее снижение давления в манжете и уменьшение степени сужения артерии приводит к исчезновению шумов; звучность тонов в это время нарастает в связи с тем, что в этот период давление в манжете остается выше диастолического, артерия ниже места сдавления находится еще в расслабленном состоянии, а поскольку с каждой систолой в сосуд попадает все больше крови, колебания сосудистой стенки возрастают и звучность тонов увеличивается. Момент появления громких тонов обозначается как III фаза.

Когда давление в манжете станет равно диастолическому и исчезнет всякое препятствие для кровотока по сосуду, колебания его стенки резко уменьшаются. Этот момент характеризуется выраженным ослаблением и исчезновением тонов (IV фаза).

При измерении артериального давления мы фактически регистрируем I фазу — момент появления тонов, соответствующий максимальному (систолическому) давлению, и IV фазу—момент исчезновения тонов, отражающий минимальное (диастолическое) давление. Результат записывается в виде дроби: максимальное/минимальное давление (например, 120/80 мм рт. ст.).
26.

Принцип устройства электрокардиографа и методика регистрации ЭКГ.

Принцип устройства электрокардиографа

Электрокардиографы — приборы, регистрирующие изменение разности биопотенциалов между двумя точками в электрическом поле сердца во время возбуждения сердца с поверхности тела.

Электрокардиографы состоят из:

- входного устройства,

- усилителя биопотенциалов,

- регистрирующего устройства.

Разность потенциалов, возникающая на поверхности тела при возбуждении сердца, регистрируется с помощью системы металлических электро­дов, укрепленных на различных участках тела резиновыми ремнями или грушами. Через входные провода, маркированные различным цветом, электрический сигнал подается на коммутатор, а затем на вход усилителя, состоящего из катодных ламп, триодов или интег­ральных схем. Современные электрокардиографы синхронно регистрируют несколько различ­ных электрокардиографических отведений (от 2 до 6-12), что сокращает время исследования и дает возможность получить более точную информацию об электрическом поле сердца.

Электродами воспринимается малое напряжение, не превыша­ющее 1 - 3 mV. При помощи усилителя биопотенциалов напряжение усиливается во много раз и подается в регистрирующее устройство прибора.

Затем электрические колебания преобразуются в механические смещения якоря электромагнита и записываются на специальной движущейся бумажной ленте. Чаще используется непосредственная меха­ническая регистрация на эле­ктрокардиографической бумажной ленте, напоминающей миллиметровку, перемещений якоря электромагнита с помощью легкого (малоинерционного) писчика, к которому подводятся чернила. В некоторых электрокардиографах осуществляется тепловая запись ЭКГ с помощью писчика, который нагревается и «выжигает» запись на специ­альной тепловой бумаге. Существуют электрокардиографы капиллярно­го типа (мингографы), в которых запись ЭКГ осуществляется с помощью тонкой струи разбрызгивающихся чернил.

Также каждый электрокардио­граф имеет устройство для регулировки и контроля усиления. Для этого на усилитель подается стандартное калибровочное напряжение, равное 1 mV. Усиление электрокардиографа обычно устанавливается таким образом, чтобы это напряжение вызывало отклонение регистрирующей системы на 10 мм. Такая калибровка усиления позволяет сравнивать между собой ЭКГ, зарегистрированные у паци­ента в разное время и (или) разными приборами.

Лентопротяжные механизмы во всех современных электрокардио­графах обеспечивают движение бумаги с различной скоростью: 25, 50, 100 мм / с^-1. В зависимости от выбранной скорости движения бу­маги изменяется форма регистрирующей кривой ЭКГ записывается либо растянутой, либо более сжатой. Чаще в практической электрокардиологии скорость регистрации ЭКГ составляет 50 и 25 мм /с^-1.

Электрокардиографы должны устанавливаться в сухом помеще­нии при температуре не ниже 10 °С и не выше 30 °С.
27.

Методика регистрации ЭКГ

ЭКГ регистрируют в специальном помещении, удаленном от воз­можных источников электрических помех: электромоторов, физиоте­рапевтических и рентгеновских кабинетов, распределительных элект­рощитов и т.д.

Кушетка должна находиться на расстоянии не менее 1,5—2 м от проводов электросети.

Целесообразно экранировать кушетку, подложив под пациента оде­яло со вшитой металлической сеткой, которая должна быть заземлена.

Исследование проводится после 10—15-минутного отдыха и не ранее чем через 2 ч после приема пищи. Больной должен быть раздет до пояса, голени должны быть также освобождены от одежды.

Запись ЭКГ проводится обычно в положении больного лежа на спине, что позволяет добиться максимального расслабления мышц.

Четыре пластинчатых электрода накладываются на внутреннюю поверхность голеней и предплечий в нижней их трети с помощью резиновых лент, а на грудную клетку устанавливают один или несколько (при многоканаль­ной записи) грудных электродов, используя резиновую грушу-присос­ку.

Для улучшения качества ЭКГ и уменьшения количества наводных токов следует обеспечить хороший контакт электродов с ко­жей.

Для этого необходимо:

1) предварительно обезжирить кожу спиртом в местах наложения электродов;

2) при значительной воло­систости кожи смочить места наложения электродов мыльным рас­твором;

3) покрыть электроды слоем специальной токопроводящёй пасты, которая позволяет максимально снизить межэлектродное со­противление.

Не следует применять марлевые прокладки, которые в процессе исследования быстро высыхают, что резко увеличивает элек­трическое сопротивление кожи. Необходимо использовать электрод­ную пасту или, по крайней мере, обильно смачивать кожу в местах на­ложения электродов раствором натрия хлорида.

К каждому электроду, установленному на конечностях или на поверхности грудной клетки, присоединяют провод, идущий от электрокардиографа и маркированный определенным цветом.

Об­щепринятой является следующая маркировка входных проводов: правая рука — красный цвет, левая рука — желтый цвет, левая нога — зеле­ный цвет, правая нога (заземление пациента) — черный цвет, груд­ной электрод — белый цвет.

При наличии 6-канального электрокардиографа, позволяющего одновременно зарегистрировать ЭКГ в 6 грудных отведениях, к элек­троду V1 подключают провод, имеющий красную окраску на наконеч­нике, к электроду V₂ — желтую, V₃ — зеленую, V₄ — коричневую, V₅ — черную и V₆ — синюю или фиолетовую.

Перед записью ЭКГ необходимо установить одинаковое усиление электрического сигнала - подачу на гальванометр стандартного калибровочного на­пряжения, равного 1 mV. Напряжение 1 mV вызывает отклонение гальванометра и регистрирующей системы, равное 10 мм. При необходимости можно изменить усиление: уменьшить при слишком большой амплитуде зубцов ЭКГ (1 mV = 5 мм) или увели­чить при малой их амплитуде (1 mV = 15 или 20 мм).

Запись ЭКГ осуществляют при спокойном дыхании.

Вначале записывают ЭКГ в стандартных отведениях (I, II, III), затем в усиленных отведениях от конечностей (aVR, aVL и aVF) и грудных отведениях V1-V₆).

В каждом отведении желательно записывать не менее 4 сердечных цик­лов PQRST.

ЭКГ регистрируют обычно при скорости движения бумаги 50 мм/с^-1. Меньшую скорость (25 мм/с^-1) используют при не­обходимости более длительной записи ЭКГ, например для диагности­ки нарушений ритма.

После записи ЭКГ на бумажной ленте необходимо записать фамилию, имя, отчество, возраст пациента, дату и время исследования, номер истории болезни. Лента с ЭКГ должна быть разрезана по отведениям и наклеена на специальный бланк в той же последовательности, которая была рекомендована для съемки ЭКГ.

Электрокардиографические отведения.

В клинической электрокардиографии наиболее широкое распространение получили 12 электрокардиографических отведений: 3 стандартных, 3 усиленных однополюсных отведений от конечностей и 6 грудных отведений.

Каждое отведение регистрирует разность по­тенциалов, существующую между двумя определенными точками электрического поля сердца, в которых установлены электроды. Различные электрокардиографические отведения от­личаются между собой участками тела, с которых регистрируется разность потенциалов.

Электроды, установленные в каждой из выбранных точек на по­верхности тела, подключаются к гальванометру электрокардиографа. Один из электродов присоединяют к положительному полюсу гальва­нометра (это положительный, или активный, электрод отведения), второй электрод — к его отрицательному полюсу (отрицательный эле­ктрод отведения). Электрокардиографические отклонения в каждом из этих отведений отражают суммарную ЭДС всего сердца, т.е. являются результатом одновременного воздействия на данное отведение изменяющегося электрического потенциала в левых и правых отделах сердца, в передней и задней стенке желудочков, в верхушке и основании сердца.

Стандартные двухполюсные отведения предложенны в 1913 г. Эйнтховеном, фиксируют разность потенциалов между двумя точка­ми электрического поля, удаленными от сердца и расположенными во фронтальной плоскости — на конечностях.

Для записи этих отведе­ний электроды накладывают на правой руке (краснаямаркировка), левой руке (желтая маркировка) и на левой ноге (зеленаямаркиров­ка). Электроды попарно подключают к электро­кардиографу для регистрации каждого из трех стандартных отведе­ний. Четвертый электрод устанавливается на правую ногу для под­ключения заземляющего провода (чернаямаркировка)

I отведение - левая рука (+) и правая рука (-);

II отведение - левая нога (+) и правая рука (-);

III отведение - левая нога (+) и левая рука (-).

Знаками (+) и (-) обозначено подключе­ние электродов к положительному или отрицательному полюсам гальванометра (указаны положительный и отрицательный полюс каждого отведения). Три стандартных отведения образуют равносторонний треугольник (треугольник Эйнтховена), вершинами которого являются правая рука, левая рука и левая нога с уста­новленными там электродами. В центре равностороннего треуголь­ника Эйнтховена расположен электрический центр сердца, или то­чечный единый сердечный диполь, одинаково удаленный от всех трех стандартных отведений.

Гипотетическая линия, соединяющая два электрода, участвующих в образовании электрокардиографического отведения, называется осью отведения.

Перпендикуляры, прове­денные из центра сердца, т.е. из места расположения единого сер­дечного диполя, к оси каждого стандартного отведения, делят каж­дую ось на две равные части: положительную, обращенную в сторо­ну положительного (активного) электрода (+), и отрица­тельную, обращенную к отрицательному электроду (-). Если ЭДС сердца в какой-либо момент сердечного цикла проецируется на по­ложительную часть оси отведения, на ЭКГ записывается положи­тельное отклонение (положительные зубцы R, Т, Р). Если ЭДС серд­ца проецируется на отрицательную часть оси отведения, на ЭКГ ре­гистрируются отрицательные отклонения (зубцы Q, S, иногда отри­цательные зубцы Т, Р).

Усиленные отведения от конечностей были предложены Гольдбергером в 1942 г, регистрируют разность потенциалов между одной из конечностей, на которой установлен активный положительный электрод данного отведения (правая рука, левая рука или левая нога), и средним потенциалом двух других конечностей (неактивный электрод, который представляет собой объединенный электрод от двух других конечностей). Таким об­разом, в качестве отрицательного электрода в этих отведениях исполь­зуют так называемый объединенный электрод Гольдбергера, который об­разуется при соединении через дополнительное сопротивление двух конечностей.

Обозначение усиленных отведений от конечностей происходит от первых букв английских слов: «а» — augmented (усиленный); «V» - voltage (потенциал); «R» — right (правый); «L» — left (левый); «F» — foot (нога).

Оси усиленных однополюсных отведе­ний от конечностей получают, соединяя электрический центр сердца с местом наложения активного электрода данного отведения, т.е. фак­тически — с одной из вершин треугольника Эйнтховена.

Электрический центр сердца как бы делит оси этих отведений на две равные части: положительную, обращенную к активному электроду, и отрицательную, обращенную к объединенному электроду Гольдбергера.

Грудные однополюсные отведения предложены Вильсоном (Wilson) в 1934 г., регистрируют разность потенциалов между актив­ным положительным электродом, установленным в определенных точках на поверхности грудной клетки, и отрицательным объединенным электродом Вильсона. Электрод Вильсона образуется при соединении через дополнительные со­противления трех конечностей (правой руки, левой руки и левой ноги), объединенный потенциал которых близок к нулю (около 0,2 mV)).

Для записи ЭКГ используют 6 грудных отведений, которые обозначаются заглавной латинской буквой V (потенциал, напряжение) с добавлени­ем номера позиции активного положительного электрода, обозначен­ного арабскими цифрами:

- отведение V₁ — активный электрод установлен в четвертом межреберье по правому краю грудины;

- отведение V₂ — активный электрод расположен в четвертом межреберье по левому краю грудины;

- отведение V₃ — активный электрод находится между второй и четвертой позицией, примерно на уровне четвертого ребра по левой парастернальной линии;

- отведение V₄ — активный электрод устанавливается в пятом межреберье по левой срединно-ключичной линии;

- отведение V₅ — активный электрод устанавливается на том же горизонтальном уровне, что и V4, по левой передней подмышечной линии;

- отведение V₆ — активный электрод находится по левой средней под­мышечной линии на том же горизонтальном уровне, что и электроды отведений V₄ и V₅.

В отличие от стандартных и усиленных отведений от конечностей, грудные отведения регистрируют изменения ЭДС сердца в горизонтальной плоскости.

Диагностические возможности электрокардиографического исследования могут быть расширены при применении дополнительный отведений. Их использование целесообразно в тех случаях, когда обычная программа регистрации 12 общепринятых от­ведений ЭКГ не позволяет достаточно надежно диагностировать патологию, требует уточне­ния некоторых количественных параметров выявленных изменений.

Отведения V₇-V₉ используют диа­гностики очаговых изменений миокарда в заднебазальных отделах левого желудочка. Активный электрод устанавливают по левой задней подмышечной (V₇), лопаточной (V8) и паравертебральной (V₉) лини­ям на уровне горизонтали, на которой расположены электроды V₄—V_6.

Отведения V_3R-V_6R позволяют диагностировать гипертрофию правых отделов сердца. Грудной (активный) электрод помещают на правой половине грудной клетки в позициях, симметричных обыч­ным точкам расположения электродов V₃—V₆.

Отведения по Нэбу применяют для диагности­ки очаговых изменений миокарда задней стенки (отведение D), перед­ней боковой стенки (отведение А) и верхних отделов передней стенки (отведение I). Двухполюсные грудные отведения, предложен­ные в 1938 г. Нэбом, фиксируют разность потенциалов между двумя точками, расположенными на поверхности грудной клетки. Для запи­си трех отведений по Нэбу применяют электроды, обычно используе­мые для регистрации трех стандартных отведений от конечностей. Однако, электрод, обычно устанавливаемый на правой руке (красная марки­ровка провода), помещают во втором межреберье по правому краю грудины; электрод с левой ноги (зеленая маркировка) переставляют в позицию грудного отведения V₄ (у верхушки сердца), а электрод, рас­полагающийся на левой руке (желтая маркировка), помещают на том же горизонтальном уровне, что и зеленый электрод, но по задней под­мышечной линии. Если переключатель отведений электрокардиогра­фа находится в положении I стандартного отведения, регистрируют отведение «Dorsalis» (D). Перемещая переключатель на II и III стандарт­ные отведения, записывают соответственно отведения «Anterior» (А) и «Inferior» (I).

Прекардиальная картография (Maroko и соавт., Дорофеева 3.3., Рябыкина Г.В., Виноградов А.В.) позволяет исследовать большую зо­ну миокарда, уточнять локализацию очаговых изменений миокарда, измерять размеры некротической и периинфарктной зоны при остром инфаркте миокарда. Электроды устанавливают в 35 точках на перед­ней и боковой поверхности грудной клетки от правой парастернальной до левой задней подмышечной линии пятью горизонтальными рядами от второго до шестого межреберья по 7 электродов в каждом ряду.