тесты 10. Тема 10 Эндокардит, миокардит, перикардит Тест
 Скачать 29.75 Kb.
|
|
Тема №10: Эндокардит, миокардит, перикардит Тест
Ситуационные задачи Задача № 1 Пациентка С, 25 лет, предъявляет жалобы на выраженную общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 38,1 °С, которое сопровождается ознобом, одышку при небольших физических нагрузках, приступы удушья по ночам, постепенно купирующиеся в положении сидя, приступы учащенного неритмичного сердцебиения, возникающие внезапно и купирующиеся в пределах 4-6 часов, преходящие отеки голеней и стоп. В анамнезе - пролапс митрального клапана без регургитации. Год назад в гинекологическом стационаре проводилось диагностическое выскабливание, на следующий день впервые было отмечено повышение температуры (максимально - до 37,8°С), проведен курс антибактериальной терапии, с эффектом (температура нормализовалась), после чего пациентка выписана домой. Однако через два дня после выписки подъемы температуры возобновились до субфебрильных цифр, с ознобами, в дальнейшем температура достигала 38,7°С. Самостоятельно принимала сумамед, без эффекта. При осмотре гинекологом данные о воспалительном процессе в малом тазу не получены. Постепенно слабость и одышка нарастали, сохранялась лихорадка, по поводу которой принимала НПВП, с временным эффектом. К врачу не обращалась. Неделю назад внезапно развился приступ учащенного сердцебиения, который сопровождался нарастанием одышки и купировался самостоятельно через 4 часа. С повторным приступом госпитализирована в клинику. При осмотре состояние средней тяжести. Конституция астеническая. Температура тела 37,4°С. Кожные покровы и слизистые умеренно бледные, чистые. На конъюнктивах - единичные геморрагии. Акроцианоз. Отеки голеней и стоп. Отмечается гипермобильность суставов. ЧД - 20 в минуту, дыхание жесткое, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Сердечный толчок не определяется. Сердце: левая граница - на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, правая граница - по правому краю грудины, верхняя -по нижнему краю III ребра. Тоны сердца приглушены, выслушивается третий тон. Первый тон на верхушке ослаблен, после него выслушивается шум, проводящийся в левую подмьппечную область. ЧСС -122 в минуту, ритм сердца неправильный, АД - 100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, печень не выходит за край реберной дуги по правой среднеключичной линии, пальпируется слегка болезненный полюс селезенки (размеры 11x7 см). В анализах крови: гемоглобин - 9,7 г%, эритроциты - 3,4 млн, лейкоциты - 9,6 тыс. (п/я - 7%, нейтрофилы - 64%, лимфоциты -19%), тромбоциты -134 тыс., СОЭ - 48 мм/ч, общий белок - 6,5 г%, альбумин - 3,8 г% (58%), альфа-1 - 3%, альфа-2 - 8%, бета - 5%, гамма - 27%; СРВ +++, латекс-тест ++, IgG - 2850 мг%, креатинин -1,4 мг%, общий билирубин - 1,1 мг%. В анализах мочи: рН - 5, удельный вес - 1014, следы белка, сахара, ацетона нет, эритроциты - 8-10 в поле зрения, лейкоциты -1-2 в поле зрения. На рентгенограммах органов грудной клетки: несколько увеличены вторая, третья и четвертая дуги по левому контуру сердца, контрастированный пищевод отклоняется по дуге большого радиуса, плевральные синусы свободны. ЭКГ прилагается. Задания 1.Определите симптомы и синдромы. 2. Поставьте предварительный диагноз. 3. Составьте план обследования. 4. Тактика ведения пациента. Задача № 2 Пациент В., 75 лет, предъявляет жалобы на общую слабость, головокружения, головные боли, периодическую потливость по ночам, эпизоды повышения температуры тела до 38,3°С, одышку при умеренных физических нагрузках, приступы сжимающих болей за грудиной без четкой связи с нагрузками, интенсивную боль в правой поясничной области, возникшую около двух часов назад, потемнение мочи. Более 40 лет курит около 20 сигарет в день. В течение последних 20 лет беспокоят приступы загрудинных болей, которые расценивались как стенокардия. Проводилась терапия нитратами и аспирином, с некоторым эффектом. Около семи лет назад стал отмечать боли в икроножных мышцах при ходьбе, которые значительно возросли в течение последнего полугода, в связи с чем два месяца назад произведена операция аортобедренного шунтирования. После операции отмечался длительный период субфебрильной температуры, которая постепенно нормализовалась на фоне терапии клафораном. Однако эпизоды повышения температуры периодически возобновлялись, значительно нарастала общая слабость, стали беспокоить выраженные головокружения. При осмотре состояние тяжелое. Конституция гиперстеническая. Температура тела 37,1°С. Кожные покровы и слизистые умеренно бледные, чистые. Акроцианоз. Отеков нет. ЧД - 22 в минуту, дыхание жесткое, проводится во все отделы легких, в базальных отделах с обеих сторон - единичные незвонкие влажные мелкопузырчатые хрипы. Сердце: левая граница - на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, правая граница - по правому краю грудины, верхняя - по нижнему краю Ш ребра. Тоны сердца приглушены, второй тон во II межреберье справа от грудины резко ослаблен, после первого тона выслушиваются грубый шум, проводящийся на сонные артерии, и шум после второго тона с эпицентром в точке Боткина. ЧСС - 72 в минуту, ритм сердца правильный. АД - 110/45 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, печень +1 см по правой среднеключичной линии, селезенка не пальпируется, размеры ее 10 х 7 см. В анализах крови: гемоглобин - 8,7 г%, эритроциты - 3,1 млн, лейкоциты - 8,6 тыс. (п/я - 2%, нейтрофилы - 44%, лимфоциты -39%), тромбоциты -144 тыс., СОЭ - 43 мм/ч, общий белок - 6,8 г%, альбумин-3,9 г % (54%), альфа-1 - 8%, альфа-2-11%, бета-9%, гамма - 18%, СРБ ++, латекс-тест +, IgG - 1400 мг%, креатинин -2,4 мг%, азот мочевины - 40 мг%, общий билирубин- 1,3 мг%. В анализе мочи: рН - 5, удельный вес - 1012, белок - ОД г/л, сахара, ацетона нет, эритроциты - 20-30 в поле зрения. На рентгенограммах органов грудной клетки: значительно увеличены третья и четвертая дуги по левому контуру сердца, плевральные синусы свободны. ЭКГ прилагается. Задания 1.Определите симптомы и синдромы. 2. Поставьте предварительный диагноз. 3. Составьте план обследования. 4. Тактика ведения пациента. Задача № 3 Пациент А., 26 лет, поступил в клинику с жалобами на повышение температуры тела до 38°С, сопровождающееся ознобами, ночную потливость, снижение аппетита, отеки голеней, тяжесть в правом подреберье. Из анамнеза известно, что пациент рос и развивался нормально. Окончил среднюю школу, училище. С 17 лет работал курьером. Последние три года постоянной работы не имеет. Курит в течение 12 лет до пачки сигарет в день. Со слов матери, в течение последних трех лет употребляет наркотические вещества (героин). Наследственность не отягощена. Из перенесенных заболеваний отмечает скарлатину в детстве, около года назад перенес тяжелую пневмонию, лечился в стационаре. Аллергологический анамнез не отягощен. Считает себя больным два месяца, в течение которых отмечает повышение температуры до 38°С, сопровождающееся ознобами, ночные поты, общую слабость. Обращался к врачу по месту жительства. При рентгенографии легких патологические изменения не выявлены. Состояние расценено как ОРВИ. Принимал бисептол, затем сумамед (азитромицин), без существенного эффекта. В течение последних двух недель отметил появление отеков на ногах, тяжесть в правом подреберье. При осмотре состояние средней тяжести. Температура тела 37,7°С, кожные покровы бледные с синюшным оттенком, множественные следы инъекций в области локтевых сгибов, отеки стоп и голеней. Лимфатические узлы не пальпируются. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Перкуторный звук ясный легочный, локальные притупления не выявляются. При перкуссии сердца правая граница на 2 см правее правого края грудины, другие границы в пределах нормы. При аускультации тоны сердца ритмичные. ЧСС - 110 в минуту, отмечается ослабление первого тона над трикуспидальным клапаном. Здесь же выслушивается систолический шум, усиливающийся на вдохе. Отмечаются набухшие шейные вены. Живот мягкий, безболезненный. Печень +3 см от края реберной дуги. Край закруглен, мягкоэластической консистенции. Пальпируется край селезенки. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. В клиническом анализе крови: гемоглобин -10,0 г/л, эритроциты -3,9 х 1012/л, лейкоциты - 15 х 109/л (п/я - 7%, с/я - 80%), лимфоциты -9%, моноциты - 3%, эозинофилы -1%, СОЭ - 55 мм/ч. СРВ ++++. В общем анализе мочи: удельный вес - 1017, белок - 0,03 д, сахара нет, лейкоциты - 2-3 в поле зрения, эритроцитов нет. На ЭКГ: ритм синусовый, нормальное положение ЭОС, ЧСС -110 в минуту, отмечаются высокие (до 3 мм) зубцы Р в отведениях II, III, aVF, двуфазные зубцы Т в отведениях V2-V4. При рентгенографии органов грудной клетки небольшое выбухание правого контура сердца. Очаговые и инфильтративные изменения не выявлены. При ЭхоКГ отмечается увеличение диастолического размера правого желудочка до 2,7 см, правого предсердия до 4,5 см. Отмечаются вегетации и перфорация створки трикуспидального клапана, трикуспидальная регургитация П-Ш степени. Задания 1.Определите симптомы и синдромы. 2. Поставьте предварительный диагноз. 3. Составьте план обследования. 4. Тактика ведения пациента. |