Реферат. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента st электрокардиограммы
 Скачать 0.51 Mb.
|
|
Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств С). ▪ Рекомендуется у больных с подозрением на ИМпST скорейшее начало мониторирования ЭКГ [2-4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В). ▪ Рекомендуется в неясных случаях для уточнения диагноза эхокардиография (ЭхоКГ), однако ее выполнение не должно задерживать транспортировку больного на коронарную ангиографию (КАГ) [2-4]. Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств С). Комментарий: Выявление локальных нарушений сократимости ЛЖ (а нередко и ПЖ) на фоне соответствующей клинической картины – важный признак очагового поражения миокарда. Вместе с тем локальные нарушения сократительной функции желудочков сердца могут наблюдаться и при тяжелой ишемии, не приведшей к развитию некроза, например, при нестабильной стенокардии, а также в случае рубцового поражения после ранее перенесенного ИМ. ЭхоКГ необходима для оценки функции и геометрии ЛЖ, а также для распознавания таких осложнений, как тромбоз полости, КР157 15 разрывы сердца, нарушение функции клапанов, в частности, митральная регургитация, ИМ ПЖ, перикардит. Существенна роль УЗИ в 2.5. Стратификация риска ▪ Рекомендуется для стратификации риска неблагоприятного исхода осуществлять совокупную оценку анамнеза, клинических данных, ЭКГ, ЭхоКГ, результатов определения сердечного тропонина в крови, функции почек (расчетных значений клиренса креатинина или скорости клубочковой фильтрации) [2-4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А). Комментарии: Наиболее проста для применения шкала оценки риска TIMI, однако более точно оценить прогноз заболевания позволяет шкала GRACE (Приложение Г6). Один из ее вариантов дает возможность осуществить стратификацию риска при госпитализации, другой — при выписке из стационара. Новая шкала GRACE 2,0 характеризует прогноз заболевания на протяжении ближайших 3 лет без предварительного подсчета суммы баллов. Еще одной особенностью этой шкалы является возможность применения у больных с еще неизвестным уровнем креатинина в крови и классом по Killip. Для использования шкалы GRACE 2,0 необходим калькулятор, расположенный в сети Интернет по адресу http://www.gracescore.org/WebSite/default.aspx?ReturnUrl=%2f. 3. Лечение 3.1. Медикаментозное 3.2.1. Показания к реперфузионной терапии • Рекомендуется реперфузионная терапия всем больным с ОКСпST и длительностью симптомов <12 часов [2-4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А). Комментарии: ЭКГ критериями для начала реперфузионной терапии являются стойкие подъемы сегмента ST ≥0,1 мВ как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ (≥ 0,25 мВ у мужчин до 40 лет/0,2 мВ у мужчин старше 40 лет и ≥0,15 мВ у женщин в отведениях V 2 - V 3 ) при отсутствии гипертрофии левого желудочка или (предположительно) остро возникшая блокада левой ножки пучка Гиса (особенно при конкордантных подъемах сегмента ST в отведениях с положительным комплексом QRS). При наличии депрессии сегмента ST ≥0,05 мВ в отведениях V 1 -V 3 , особенно с позитивными зубцами Т, рекомендуется зарегистрировать ЭКГ в отведениях V 7 -V 9 (выявление подъемовST ≥0,05 КР157 16 мВ/≥0,01 мВ у мужчин моложе 40 лет является основанием для реперфузионного лечения). Сочетании депрессий сегмента ST ≥0,1 мВ во многих отведениях >0,1 мВ в сочетании с подъемами сегмента ST в отведениях aVR и/или V 1, свидетельствующих о многососудистом поражении или поражении ствола левой коронарной артерии. В этих случаях предпочтительна срочная КАГ для уточнения тактики лечения – ЧКВ или операция КШ. • Рекомендуется реперфузионная терапия (предпочтительно первичное ЧКВ) больным с ИМпST при сохраняющейся ишемии миокарда и длительностью симптомов >12 часов [2-4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С). • Рекомендуется первичное ЧКВ у стабильных больных с ИМпST через 12-24 часа от начала симптомов [2-4]. Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств B). 3.2.2. Методы реперфузионного лечения • Рекомендуется предпочесть первичное ЧКВ, ТЛТ в случаях, когда оно может быть выполнено опытной специалистов в первые 120 минут после контакта с медицинским работником [2-4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А). Комментарии: При ЧКВ должно использоваться сочетание АСК**, блокатора P2Y 12 рецепторов тромбоцитов (тикагрелор или клопидогрел**) и парентеральнго введения антикоагулянта (Приложении Г8). В отдельных случаях показано введение блокатора ГП IIb/IIIa тромбоцитов. • Рекомендуется предпочесть первичное ЧКВ, ТЛТ у больных с тяжелой острой СН, включая кардиогенный шок, за исключением случаев, когда задержка до инвазивного вмешательства слишком большая или больной обратился за помощью в очень ранние сроки заболевания [2-4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В). • Рекомендуется в большинстве случаев при первичном ЧКВ ограничиться вмешательством на инфаркт-связанном сосуде, кроме больных с кардиогенным шоком и сохранения ишемии после вмешательства на стенозе, который представляется ответственным за ИМ [2-4,6]. Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств В). • Рекомендуется ЧКВ в не инфаркт-связанной артерии у отдельных гемодинамически стабильных больных с многососудистым поражением, либо во время первичного ЧКВ, либо в качестве плановой поэтапной процедуры [2-4,6]. КР157 17 Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств В). • Рекомендуется при первичном ЧКВ предпочесть коронарное стентирование баллонной ангиопластике [2-4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А). • Рекомендуется при наличии соответствующего опыта при первичном ЧКВ предпочесть лучевой доступ бедренному [2-4]. Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B). • Рекомендуется использовать СВЛ (предпочтительно второго поколения), а не ГМС, у больных с ожидаемой хорошей приверженностью к лечению, не имеющих противопоказаний к длительной ДАТТ и не нуждающихся в длительном использовании антикоагулянтов [2-4]. Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств А). Комментарий: Не исключено, что современные СВЛ предпочтительнее ГМС и при непродолжительной ДАТТ. • Не рекомендуется рутинное выполнение аспирации тромба [2-4,6]. Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств А). • Рекомендуется начинать ТЛТ в первые 30 минут после контакта с медицинским работником, если у больного нет противопоказаний [2-4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В). Комментарии: Абсолютные противопоказания к ТЛТ - ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестной этиологии; ишемический инсульт в предшествующие 6 месяцев; повреждения ЦНС или ее новообразования или артериовенозные мальформации; недавняя серьезная травма/хирургическое вмешательство/травма головы (в течение предыдущих 3-х недель); желудочно-кишечное кровотечение (в течение последнего месяца); геморрагический диатез (кроме menses); расслоение аорты; пункция некомпрессируемых сосудов (биопсия печени, спинно-мозговая пункция) в течение предыдущих 24 часов. Относительные противопоказания к ТЛТ - транзиторная ишемическая атака в предыдущие 6 месяцев; наличие плохо контролируемой АГ (в момент госпитализации – систолическое АД >180 мм рт.ст. и/или ДАД>110 мм рт.ст.); тяжелое заболевание печени; инфекционный эндокардит; травматичная или длительная (>10 мин) сердечно- легочная реанимация; для стрептокиназы – введение стрептокиназы, в т.ч. модифицированной, более 5 суток назад или известная аллергия на нее; беременность и 1- я неделя после родов; обострение язвенной болезни; прием антагонистов витамина К (чем выше МНО, тем выше риск кровотечения). Помимо фибринолитика при ТЛТ КР157 18 должны использоваться сочетание АСК**, клопидогрела** и парентерального введения антикоагулянта (Приложении Г8). • Рекомендуется начать ТЛТ на догоспитальном этапе [2-4]. Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств А). • Рекомендуется при ТЛТ предпочесть фибрин-специфичный фибринолитик [2-4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В). • Рекомендуется после ТЛТ транспортировать больных в медицинское учреждение, выполняющее неотложные ЧКВ [2-4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А). • Рекомендуется при безуспешной ТЛТ (уменьшение подъемов сегмента ST <50% через 60 минут от начала введения фибринолитика) срочное спасающее ЧКВ [2-4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А). • Рекомендуется при возобновлении ишемии миокарда или свидетельствах реокклюзии после первоначально успешной ТЛТ срочное ЧКВ [2-4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В). • Рекомендуется немедленная коронарная ангиография (КАГ) с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда у больных с СН, включая кардиогенный шок [2-4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А). • Рекомендуется КАГ с намерением выполнить ЧКВ в инфаркт-связанной артерии после успешной ТЛТ [2-4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А). • Рекомендуется задержка до КАГ с намерением выполнить ЧКВ в инфаркт- связанной артерии составляет 3-24 часа у стабильных больных после успешной ТЛТ в качестве оптимальной [2-4]. Уровень убедительности рекомендаций IIа (Уровень достоверности доказательств А). 3.2.3. Осложнения ИМ 3.2.3.1. Застой в малом круге кровообращения. Отек легких • Рекомендуется ранняя реваскуляризация миокарда. Выбор между ЧКВ и операцией КШ определяется особенностями поражения коронарного русла [2-4]. КР157 19 Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С). Комментарий: ЧКВ предпочтительнее ТЛТ. • Рекомендуется срочно выполнить ЭхоКГ для оценки выраженности сократительной дисфункции и поиска механических осложнений ИМ у больных с застоем в легких и особенно с отеком легких [2-4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С). • Рекомендуется оксигенотерапия у больных с насыщением крови кислородом <95%. При более выраженных дыхательных расстройствах рекомендуется поддержка дыхания (обычно достаточно дыхания через маску с созданием постоянного положительного давления в дыхательных путях или двухуровневой дыхательной поддержки) [2-4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С). • Рекомендуется в/в введение 20-40 мг фуросемида**, при необходимости повторно с интервалом в 1-4 часа [2-4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С). Комментарии: У больных с выраженной задержкой жидкости, недостаточным ответом на введение препарата могут применяться более высокие дозы фуросемида. • Рекомендуется в/в введение морфина при отеке легких** [2-4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С). • Рекомендуется в/в инфузия нитратов у больных без артериальной гипотонии [2-4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С). • Рекомендуются ингибиторы АПФ при отсутствии артериальной гипотонии, гиповолемии и выраженной почечной недостаточности [2-4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А). • Рекомендуются блокаторы рецептора ангиотензина (предпочтительно валсартан) при непереносимости ингибиторов АПФ [2-4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B). • Рекомендуется блокатор рецептора альдостерона (предпочтительно эплеренон) у больных с ФВ ЛЖ ≤40% при отсутствии выраженной почечной недостаточности и гиперкалиемии [2-4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B). КР157 20 • Рекомендуется краткосрочная инфузия кардиотонических лекарственных средств (добутамина, допамина) при рефрактерном отеке легких, особенно в сочетании с артериальной гипотонией, которая не связана с гиповолемией [2-4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С). • Рекомендуется краткосрочная инфузия левосимендана, при рефрактерном отеке легких у больных без артериальной гипотонии и гиповолемии, особенно если отек легких развился на фоне продолжающегося приема бета-адреноблокаторов [2-4]. Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств C). • Рекомендуется рассмотреть целесообразность использования различных способов поддержки кровообращения в наиболее тяжелых рефрактерных случаях, при механических осложнениях ИМ [2-4]. Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств C). 3.2.3.2. Кардиогенный шок • Рекомендуется максимально полная реваскуляризация миокарда с использованием ЧКВ или операции КШ вне зависимости от сроков начала заболевания [2-4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В). • Рекомендуется тромболитическая терапия при недоступности реваскуляризации миокарда [2-4]. Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств С). • Рекомендуется срочно выполнить ЭхоКГ для оценки выраженности сократительной дисфункции и поиска механических осложнений ИМ [2-4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С). • Рекомендуется оксигенотерапи, при необходимости поддержка дыхания, включая интубацию трахеи с механической ИВЛ [2-4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С). • Рекомендуется убедиться в отсутствии гиповолемии [2-4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С). Комментарии: У больных без признаков застоя в малом круге кровообращения можно оценить эффективность быстрого внутривенного введения жидкости. В сложных случаях может быть оправдана установка в легочную артерию плавающего катетера для контроля давления заполнения камер сердца. КР157 21 • Рекомендуется инотропная поддержка с использованием внутривенной инфузии допмина, добутамина [2-4]. Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств С). • Рекомендуется внутривенная инфузия норэпинефрина при выраженной артериальной гипотонии, который в этой ситуации предпочтительнее допмина [2- 4]. Уровень убедительности рекомендаций IIв (Уровень достоверности доказательств В). • Рекомендуется рассмотреть использование различных способов поддержки кровообращения в наиболее тяжелых рефрактерных случаях, при механических осложнениях ИМ [2-4]. Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств C). 3.2.3.3. Нарушения ритма и проводимости сердца • Рекомендуется восстановление синусового ритма при возникновении фибрилляции предсердий (ФП) в случаях, когда провоцирующий фактор или причина могут быть устранены (например, ишемия миокарда) [2-4]. Уровень убедительности рекомендаций IIа (Уровень достоверности доказательств C). • Рекомендовано в/в введение бета-адреноблокаторов, дилтиазема или верапамила для уменьшения ЧСС у больных с сохраняющейся ФП, не имеющих проявлений острой СН,. При необходимости в дальнейшем возможен переход на пероральный прием этих лекарственных средств [2-4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А). Комментарий: Бета-адреноблокаторы, верапамил и дилтиазем неэффективны в восстановлении синусового ритма и применяются для урежения ЧСС при сохраняющейся ФП. • Рекомендуется в/в введение амиодарона или дигоксина для уменьшения ЧСС у больных с сохраняющейся ФП в сочетании с острой СН, артериальной гипотонией [2-4]. |