Реферат. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента st электрокардиограммы
 Скачать 0.51 Mb.
|
|
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В). • Рекомендуется немедленная электрическая кардиоверсия при невозможности адекватного контроля ЧСС с помощью медикаментозной терапии у больных с сохраняющейся ФП в сочетании с ишемией миокарда, артериальной гипотонией, выраженной СН [2-4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С). Комментарии: Энергии электрического разряда приведены в Приложении Г10. КР157 22 • Рекомендуется в/в введение амиодарона при недавно возникшей ФП у стабильных больных со структурной болезнью сердца для восстановления синусового ритма. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А). • Рекомендуется электричеркая кардиоверсия/дефибрилляция у больных с устойчивой желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков [2-4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С). • Рекомендуется в/в введение амиодарона у больных с рецидивирующей или рефрактерной к электрической кардиоверсии мономорфной желудочковой тахикардией [2-4]. Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств С). • Рекомендуется в/в введение лидокаина у больных с рецидивирующей или рефрактерной к электрической кардиоверсии мономорфной желудочковой тахикардией [2-4]. Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств С). • Рекомендуется трансвенозная стимуляция у больных рефрактерной к электрической кардиоверсии или часто рецидивирующей на фоне медикаментозного лечения мономорфной желудочковой тахикардией для устранения аритмии [2-4]. Уровень убедительности рекомендаций IIа (Уровень достоверности доказательств С). • Рекомендуется в/в введение бета-адреноблокаторов или амиодарона у больных с полиморфной желудочковой тахикардией [2-4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В для бета-адреноблокаторов, С для амиодарона). • Рекомендуется срочная КАГ с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда у больных с полиморфной желудочковой тахикардией в случаях, когда нельзя исключать ишемию миокарда [2-4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С). • Рекомендуется в/в введение лидокаина у больных с полиморфной желудочковой тахикардией [2-4]. Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств С). • Рекомендуется выявление и устранение электролитных нарушений, а также возможное введение магния у больных с полиморфной желудочковой тахикардией [2-4]. КР157 23 Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С). • Рекомендуется подавляющая электрическая кардиостимуляция через катетер в правом делудочке или в/в инфузия изопреналина у больных с полиморфной желудочковой тахикардией [2-4]. Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств С). • Рекомендуется в/в введение атропина у больных с синусовой брадикардией, сопровождающейся артериальной гипотонией, АВ блокадой II степени типа Мобитц II или АВ блокадой III степени с брадикардией, которая вызывает артериальную гипотонию или СН. При его неэффективности рекомендована временная электрическая кардиостимуляция [2-4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С). • Рекомендуется срочная КАГ с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда у больных с синусовой брадикардией, сопровождающейся артериальной гипотонией, АВ блокадой II степени типа Мобитц II или АВ блокадой III степени с брадикардией, которая вызывает артериальную гипотонию или СН, не получивших реперфузионной терапии. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С). • Рекомендуется оценить ФВ ЛЖ с помощью ЭхоКГ как минимум через 40 дней после ИМ у больных с ФВ ЛЖ ≤40% для оценки риска внезапной сердечной смерти и целесообразности имплантации кардиовертера-дефибриллятора [2-4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А). 4. Реабилитация • Рекомендуется включение больных в программы по вторичной профилактике и реабилитации [2-4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А). Комментарий: Правильно построенная программа физической и психологической реабилитации способствует повышению приверженности к медикаментозному лечению и мероприятиям по изменению образа жизни, включающим диету, регулярные физические нагрузки и отказ от курения. После определения индивидуальной переносимости физической нагрузки и оценки связанного с ней риска рекомендуется разработать программу реабилитации, при возможности включающую регулярные аэробные физические нагрузки (тренировки) как минимум 3 раза в неделю продолжительностью как минимум по 30 мин. Больных с малоподвижным образом жизни следует активно стимулировать к началу программ физической реабилитации с нагрузками небольшой интенсивности. КР157 24 • Рекомендуется использование программ реабилитации, основанных на регулярной физической активности [2-4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В). 5. Профилактика • Рекомендуется модификация факторов риска и изменение стиля жизни (диета, адекватная физическая нагрузка), отказ от курения и неопределенно долгое (при отсутствии побочных эффектов фактически пожизненное) использование несколько групп лекарственных средств [2-4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А). Комментарии: Подходы к вторичной профилактике представлены в Приложении Г11. 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания Организация системы оказания помощи • Рекомендуется оказание догоспитальной помощи бригадой Скорой медицинской помощи со специально обученным персоналом, оснащенная электрокардиографом (и при необходимости телеметрией), способная начать необходимое лечение, включая тромболитическеую терапию [2-4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B). Комментарии: Особенности догоспитального лечения ИМпST изложены в приложении Г8. • Рекомендуется создание региональной системы оказания медицинской помощи, обеспечивающей быстрое и эффективное реперфузионное лечение ИМпST, организованное таким образом, чтобы максимальному числу больных было доступно первичное ЧКВ [2-4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B). • Рекомендовано наличие в лечебных учреждениях, выполняющих первичное ЧКВ, службы, работающей 24 часа 7 дней в неделю и позволяющей начать вмешательство как можно быстрее, в пределах 60 минут после первого контакта больного с медицинским работником [2-4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B). • Рекомендуется, чтобы все подразделения, вовлеченные в лечение ИМпST, имели письменно изложенный протокол лечения заболевания, согласованный с региональной структурой оказания помощи подобным больным [2-4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С). КР157 25 • Рекомендуется, чтобы больные, поступившие для первичного ЧКВ, доставлялись напрямую в ангиографическую лабораторию, минуя все другие подразделения стационара [2-4]. Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств В). Критерии оценки качества медицинской помощи № Критерий качества Уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций 1 Выполнено ЭКГ в течение 10 мин на месте первого контакта с медицинским работником I А 2 Выполнена определение уровня биохимических маркеров повреждения кардиомиоцитов в крови I A 3 Проведена стратификации риска неблагоприятного исхода на этапе диагностики I А 4 Проведен учет временных интервалов от момента обращения за медицинской помощью до начала реперфузионного лечения I В 5 Выполнено первичное ЧКВ в первые 120 мин после контакта с медицинским работником I A 6 Выполнена ТЛТ в первые 30 мин после контакта с медицинским работником I В 7 Выполнена реперфузионная терапия в первые 12 часов от начала симптомов I А 8 Выполнено лечение АСК** I A 9 Проведено лечение пероральным ингибитором Р2Y 12 -рецепторов тромбоцитов (тикагрелор или клопилогрел**) I A 10 Выполнено использование антикоагулянта I A 11 Выполнено лечение ингибиторами АПФ или блокаторами ангиотензиновых рецепторов у больных с ФВ ЛЖ ФВ ≤40% или с клиническими проявлениями СН I A 12 Выполнено лечение бета-адреноблокаторами у больных с ФВ ЛЖ ФВ ≤40% или с клиническими проявлениями СН I A 13 Проведено лечение высокой доза статина I A 14 Выполнено ультразвуковое исследование сердца с оценкой ФВ ЛЖ до выписки из стационара I A 15 Выполнено включение больных в программу по вторичной профилактике и реабилитации I В Список литературы КР157 26 1. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS et al. ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). Third universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 2012; 33: 2551—2567. 2. Руда М.Я., Аверков О.В., Голицын С.П., Грацианский Н.А., Комаров А.Л., Панченко Е.П., Певзнер Д.В., Явелов И.С. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемами сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации. Разработаны по поручению Минздрава России, утверждены Обществом специалистов по неотложной кардиологии и профильной комиссией по кардиологии. Кардиологический вестник 2014, том IX, №4: 3-60. 3. Steg PG, James SK, Atar D et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2012; 33: 2569—2619. 4. O"Gara P.T., Kushner F.G., Ascheim D.D., et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-elevation Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. JACC 2013; 61: 485—510. 5. Roffi M., Patrono C., Collet J.P., et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2016; 37: 267—315. 6. Levine G.N., Bates E.R., Blankenship J.C., et al. 2015 ACC/AHA/SCAI Focused Update on Primary Percutaneous Coronary Intervention for Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction: An Update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention and the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. Circulation 2016; 133: 1135-1147. Приложение А1. Состав рабочей группы Авторы (рабочая группа по подготовке текста рекомендаций) Руда М.Я. (председатель), проф., руководитель отдела неотложной кардиологии ФГБУ “Российский кардиологический научно-производственный комплекс” Министерства здравоохранения Российской Федерации, Лауреат Госпремии России, Президент Общества специалистов по неотложной кардиологии. Аверков О.В., д.м.н., руководитель сосудистого центра, заместитель главного врача, ГКБ им. О. М. Филатова (г. Москва). Голицын С.П., проф., руководитель отдела клинической электрофизиологии и рентгенохирургических методов лечения нарушений ритма сердца, ФГБУ “Российский кардиологический научно-производственный комплекс” Министерства здравоохранения Российской Федерации. КР157 27 Грацианский Н.А., проф., руководитель лаборатории клинической кардиологии ФГБУ “Федеральный научно-клинический центр физико-химической медицины Федерального медико-биологического агентства”. Комаров А.Л., д.м.н., ведущий научный сотрудник лаборатории клинических проблем атеротромбоза, ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Панченко Е.П., проф., руководитель лаборатории клинических проблем атеротромбоза, ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Певзнер Д.В., к.м.н., врач-кардиолог отдела неотложной кардиологии, ФГБУ “Российский кардиологический научно-производственный комплекс” Министерства здравоохранения Российской Федерации. Явелов И.С., д.м.н., ведущий научный сотрудник отдела клинической кардиологии и молекулярной генетики, ФГБУ "ГНИЦ профилактической медицины" Министерства Здравоохранения Российской Федерации; профессор кафедры клинической фармакологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Комитет экспертов д.м.н. Аверков О.В. (Москва), академик РАМН, проф. Алекян Б.Г. (Москва), проф. Аронов Д.М. (Москва), проф. Архипов М.В. (Екатеринбург), член-корр. РАН, проф. Барбараш О.Л. (Кемерово), проф. Белялов Ф.И. (Иркутск), проф. Болдуева С.А. (Санкт- Петербург), член-корр. РАН, проф. Бойцов С.А. (Москва), проф. Васильева Е.Ю. (Москва), проф. Габинский Я.Л. (Екатеринбург), проф. Галявич А.С. (Казань), проф. Говорин А.В. (Чита), проф. Гиляревский С.Р. (Москва), проф. Голицын С.П. (Москва), проф. Грацианский Н.А. (Москва), проф. Гринштейн Ю.И. (Красноярск), проф. Довгалевский П.Я. (Саратов), к.м.н. Ерегин С.Я. (Ярославль), проф. Затейщиков Д.А. (Москва), академик РАМН, проф. Карпов Р.С. (Томск), проф. Карпов Ю.А. (Москва), д.м.н. Комаров А.Л. (Москва), проф. Космачева Е.Д. (Краснодар), проф. Коц Я.И. (Оренбург), проф.Куимов А.Д. (Новосибирск), проф. Лопатин Ю.М. (Волгоград), проф. Марков В.А. (Томск), академик РАМН, проф. Мартынов А.И. (Москва), академик РАМН, проф. Моисеев В.С. (Москва), академик РАМН, проф. Оганов Р.Г. (Москва), проф. Панченко Е.П. (Москва), к.м.н. Певзнер Д.В. (Москва), проф. Перепеч Н.Б. (Санкт- Петербург), проф. Репин А.Н. (Томск), проф. Руда М.Я. (Москва), проф. Самко А.Н. (Москва), проф. Синицын В.Е. (Москва), д.м.н. Староверов И.И. (Москва), проф. Сулимов В.А. (Москва), проф. Сыркин А.Л. (Москва), проф. Терещенко С.Н. (Москва), проф. Туев А.В. (Пермь), д.м.н. Хрипун А.В. (Ростов-на-Дону), проф. Хрусталев О.А. (Ярославль), академик РАН, проф. Чазов Е.И. (Москва), академик РАН, проф. Чазова И.Е. (Москва), проф. Шалаев С.В. (Тюмень), проф. Шальнова С.А. (Москва), проф. Шпектор А.В. (Москва), д.м.н. Явелов И.С. (Москва), к.м.н. Яковлев А.Н. (Санкт-Петербург). проф. Якушин С.С. (Рязань). КР157 28 Члены рабочей группы не имеют конфликта интересов. Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций В основе рекомендаций лежат не только достижения отечественной медицины, но и результаты крупных международных кооперативных клинических исследований, метаанализов, регистров, которые являются основой и для других национальных и международных рекомендаций. Там, где это возможно, авторы пытались сделать отечественные рекомендации как можно более близкими к международным. Вместе с тем авторы старались учесть некоторые отличия и особенности практики оказания помощи больным с ОКС в нашей стране. Это касается и использования некоторых препаратов, и оценки эффективности методов лечения. Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: 1. Врач кардиолог; 2. Врач анестезиолог-реаниматолог; 3. Врач скорой медицинской помощи; 4. Врач терапевт; 5. Врач общей практики. Таблица П1. Уровни убедительности рекомендаций Уровень Определение Предлагаемая формулировка I Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или процедура полезна, эффективна, имеет преимущества Рекомендуется/ показан II Противоречивые данные и/или расхождение мнений о пользе/эффективности конкретного метода лечения или процедуры IIa Большинство данных/мнений говорит о пользе/эффективности Целесообразно применять IIb Данные/мнения о пользе/эффективности противоречивы Можно применять III Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или процедура не являются полезной или эффективной, а в некоторых случаях могут приносить вред Не рекомендуется Таблица П2. Уровни достоверности доказательств А Данные многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализов В Данные одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований КР157 29 С Согласованное мнение экспертов и/или небольшие исследования, ретроспективные исследования, регистры Порядок обновления клинических рекомендаций. Рекомендации обновляются рабочей группой при появлении существенных изменений в подходах к ведению больных ИМпST, но не реже 1 раза в 3 года. Приложение А3. Связанные документы 1. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 июля 2015 г. № 405ан "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда (с подъемом сегмента ST электрокардиограммы)". 2. Приказ Минздрава России от 05.07.2016 N 457н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром трансмуральном инфаркте миокарда" (Зарегистрировано в Минюсте России 22.07.2016 N 42959). |