Реферат. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента st электрокардиограммы
 Скачать 0.51 Mb.
|
|
Клинические рекомендации Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы МКБ 10: I21.0/I21.1/121.2/121.3/121.4/121.9/122.0/122.1/122.8/122.9/124.0/124.8 Возрастная категория: взрослые ID: КР157 Год утверждения: 2016 (пересмотр каждые 3 года) Профессиональные ассоциации: • Общество специалистов по неотложной кардиологии Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации__ __________201_ г. КР157 2 КР157 3 Оглавление Ключевые слова ............................................................................................................................. 4 Список сокращений ....................................................................................................................... 5 Термины и определения ................................................................................................................ 9 1. Краткая информация ............................................................................................................... 11 2. Диагностика ............................................................................................................................. 12 3. Лечение ..................................................................................................................................... 15 4. Реабилитация ........................................................................................................................... 23 5. Профилактика .......................................................................................................................... 24 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания ...................... 24 Критерии оценки качества медицинской помощи ................................................................... 25 Список литературы ...................................................................................................................... 25 Приложение А1. Состав рабочей группы ................................................................................. 26 Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций .............................. 28 Приложение А3. Связанные документы ................................................................................... 29 Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента ......................................................................... 29 Приложение В. Информация для пациентов ............................................................................ 30 Приложение Г. ............................................................................................................................. 31 КР157 4 Ключевые слова • острый коронарный синдром • инфаркт миокарда • инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST • реперфузионное лечение • чрескожное коронарное вмешательство • первичное чрескожное коронарное вмешательство • спасающее чрескожное коронарное вмешательство • тромболитическая терапия • фармако-инвазивный подход КР157 5 Список сокращений АБ – атеросклеротическая бляшка АВ – атриовентрикулярная АВС – активированное время свертывания крови АГ – артериальная гипертония АД – артериальное давление АСК – ацетилсалициловая кислота АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время Блокаторы ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов – блокаторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa тромбоцитов в/в – внутривенно ВГН – верхняя граница нормы ВСС – внезапная сердечная смерть ЖТ – желудочковая тахикардия Ингибиторы АПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента ИБС – ишемическая (коронарная)болезнь сердца ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИМ – инфаркт миокарда ИМпST – инфаркт миокарда со стойким подъемом сегмента ST ЭКГ ИМТ – индекс массы тела КА – коронарные артерии КАГ – коронарная ангиография КТ – компьютерная томография КФК – креатинфосфокиназа КР157 6 КШ – коронарное шунтирование ЛА – легочная артерия ЛВП – липопротеины высокой плотности ЛГ – легочная гипертония ЛЖ – левый желудочек ЛКА – левая коронарная артерия ЛНП – липопротеины низкой плотности ЛНПГ – левая ножка пучка Гиса МВ КФК – МВ фракция креатинфосфокиназы МЖП – межжелудочковая перегородка МНО – международное нормализованное отношение МРТ – магнитно-резонансная томография МС – метаболический синдром МТ – масса тела неQ-ИМ – ИМ без зубца Qна ЭКГ НМГ – низкомолекулярный гепарин НФГ – нефракционированный гепарин ОИМ – острый ИМ ОКС – острый коронарный синдром ОКСбпST – ОКС без подъема сегмента ST ЭКГ ОКСпST – ОКС с подъемом сегмента ST ЭКГ п/к – подкожно ПЖ – правый желудочек ПНПГ – правая ножка пучка Гиса КР157 7 ПЭТ – позитронная эмиссионная томография РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система РФ – Российская Федерация САД – систолическое АД СД – сахарный диабет СМП – скорая медицинская помощь СН – сердечная недостаточность ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания ст. – степень ТГ – триглицериды ТЛТ – тромболитическая (фибринолитическая) терапия ТП – трепетание предсердий ТФН – толерантность к физической нагрузке ТЭ – тромбоэмболия ТЭЛА – ТЭ легочной артерии УЗИ – ультразвуковое исследование ФВ – фракция выброса ЛЖ ФЖ – фибрилляция желудочков ФК – функциональный класс ФН – физическая нагрузка ФП – фибрилляция предсердий ФР – факторы риска ХС – холестерин ХС ЛНП – холестерин ЛНП КР157 8 ХСН – хроническая СН ЧКВ – чрескожные коронарные вмешательства: лечебные вмешательства на коронарных артериях, осуществляемые с помощью вводимого чрескожно катетера (обычно выполняется транслюминальная баллонная ангиоплатикачаще с имплантацией стентов – стентирование). ЭИТ – электроимпульсная терапия ЭКГ – электрокардиография (-мма, -ческий, -ая, -ое) ЭКС – электрокардиостимулятор ЭС – электрическая стимуляция сердца ЭхоКГ – эхокардиография BiPAP–bi-level positive pressuresupport (двухуровневая поддержка с положительным давлением) HbA 1c – гликозилированный гемоглобин MDRD– Модификация диеты при заболеваниях почек Q-ИМ – ИМ с зубцом Q на ЭКГ КР157 9 Термины и определения Голометаллический стент – стент, представляющий собой стальной каркас из биологически инертного материала. Инфаркт миокарда без стойких подъемов сегмента ST – инфаркт миокарда, при котором в ранние сроки заболевания отсутствуют стойкие (длительностью более 20 минут) подъемы сегмента ST на ЭКГ. Инфаркт миокарда с зубцом Q – инфаркт миокарда с появлением патологических зубцов Q как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ. Инфаркт миокарда без зубца Q – инфаркт миокарда, когда патологические зубцы Q на ЭКГ не сформировались. Операция коронарного шунтирования – наложение обходного анастомоза, позволяющего улучшить кровоток дистальнее гемодинамически значимого стеноза в коронарной артерии. В зависимости от методики включает аортокоронарное, маммаро- коронарное и другие виды шунтирования. Острый коронарный синдром – любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих заподозрить острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию. Острый коронарный синдром со стойкими подъемами сегмента ST – недавно возникшие клинические признаки или симптомы ишемии миокарда в сочетании с наличием стойких (длительностью более 20 минут) подъемов сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ. Включает инфаркт миокарда со стойкими подъемами сегмента ST и нестабильную стенокардию. Острый инфаркт миокарда – признаки некроза кардиомиоцитов в клинических условиях, предполагающих наличие острой ишемии миокарда. Острый некроз кардиомиоцитов – повышение и/или снижение содержания в крови биомаркеров некроза миокарда (предпочтительно сердечного тропонина), которое как минимум однократно превышает 99-й перцентиль значений у здоровых лиц. Первичное чрескожное коронарное вмешательство – способ реперфузионного лечения острого коронарного синдрома со стойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ, когда первым мероприятием по восстановлению проходимости коронарной артерии является чрескожное коронарное вмешательство. “Подготовленное” чрескожное коронарное вмешательство – способ реперфузионного лечения острого коронарного синдрома со стойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ, при котором перед первичным чрескожным коронарным вмешательством вводится полная КР157 10 или половинная доза фибринолитика, иногда в сочетании с блокатором гликопротеинов IIb/IIIa. В настоящее время не рекомендуется. “Спасительное”(“ спасающее”) чрескожное коронарное вмешательство – срочное чрескожное коронарное вмешательство после неуспешной тромболитической терапии. Стент, выделяющий лекарство - стент, с поверхности которого выделается антипролиферативное вещество, препятствующее образованию неоинтимы и за счет этого способствующее снижению выраженности процессов рестенозирования. Тромболитическая терапия – способ реперфузионного лечения острого коронарного синдрома со стойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ, когда осуществляется медикаментозное восстановление проходимости окклюзированной коронарной с помощью парентерального введения фибринолитического препарата, обычно в сочетании с антиагрегантами и антикоагулянтом. Фармако-инвазивный подход – способ реперфузионного лечения острого коронарного синдрома со стойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ, когда проводится тромболитическая терапия и в ближайшие сутки всем больным выполняется диагностическая коронарная ангиография с намерением осуществить стентирование инфаркт-связанного стеноза. Чрескожное коронарное вмешательство – восстановление кровотока в стенозированном участке коронарной артерии с использованием чрескожного введения необходимых для этого устройств. Включает чрескожную баллонную ангиопластику, коронарное стентирование и другие, менее распространенные методики. Как правило, если не указано иное, под чрескожным коронарным вмешательством подразумевают коронарное стентирование. КР157 11 1. Краткая информация 1.1. Определение Острый коронарный синдром (ОКС) — 1.2. Этиология и патогенез ОКСпST ЭКГ – как правило, следствие окклюзирующего тромбоза КА. Тромб возникает чаще всего на месте разрыва так называемой ранимой (нестабильной) атеросклеротической бляшки (А)Б с большим липидным ядром, богатой воспалительными элементами и истонченной покрышкой, однако возможно образование окклюзирующего тромба и на дефекте эндотелия (эрозии) КА над АБ. В большинстве случаев окклюзия развивается в месте гемодинамически незначимого стеноза КА. В КА больных с ОКС обычно находят несколько ранимых АБ, в т.ч. имеющих надрывы. Из-за высокого риска возникновения повторных окклюзий КА при 1.3. Эпидемиология Коды МКБ 10 не позволяют с уверенность выделять больных с ОКСпST и ИМпST. В частности, при трансмуральном ИМ не всегда (хотя и часто) в ранние сроки заболевания отмечаются стойкий подъем сегмента ST ЭКГ. Механизм возникновения и размеры повторного ИМ в МКБ 10 не учитываются. В разных странах частота ИМпST варьируется и по данным регистров с наиболее полным популяционным охватом в странах Европы и США составляют в настоящее время около 70 на 100000 населения в год. Хотя на фоне широкого внедрения современных подходов к ведению больных (прежде всего своевременного реперфузионного 1.4. Кодирование по МКБ-10 Острый инфаркт миокарда (I21) I21.0 – Острый трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки I21.1 – Острый трансмуральный инфаркт миокарда нижней стенки I21.2 – Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных локализаций I21.3 – Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной локализации I21.4 – Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда I21.9 – Острый инфаркт миокарда неуточненный Повторный инфаркт миокарда (I22) I22.0 – Повторный инфаркт миокарда передней стенки I22.1 – Повторный инфаркт миокарда нижней стенки I22.8 – Повторный инфаркт миокарда другой уточненной локализации КР157 12 I22.9 – Повторный инфаркт миокарда неуточненной локализации Другие формы острой ишемической болезни сердца (I24) I24.0 – Коронарный тромбоз, не приводящий к инфаркту миокарда I24.8 – Другие формы острой ишемической болезни сердца 1.5. Классификация ОКСпSTдиагностируют у больных с ангинозным приступом или другими неприятными ощущениями (дискомфортом) в грудной клетке и стойким (сохраняющимся не менее 20 мин) подъемом сегмента ST или «новой»( впервые возникшей) блокадой ЛНПГ на ЭКГ. Как правило, в тех случаях, когда у больных заболевание начинается как ОКСпST, позже наблюдаются признаки некроза миокарда. Появление признаков некроза означает, что у больного развился ИМ. На основании клинических, морфологических и других признаков согласительный документ, принятый рядом международных кардиологических сообществ в 2007г., предлагает разделить течение ИМ на несколько периодов: 1. развивающийся ИМ – от 0 до 6 часов; 2. ОИМ – от 6 часов до 7 суток; 3. заживающий (рубцующийся) ИМ – от 7 до 28 суток; 4. заживший ИМ – начиная с 29 суток. Относительность такого деления очевидна, однако оно может оказаться полезным для статистических и исследовательских целей. Под повторным понимают ИМ, развившийся после 28 суток от предыдущего. Если же этот срок меньше, то речь идет о рецидивирующем ИМ. 2. Диагностика • Рекомендуется в 2.2. Физикальное обследование. o Рекомендуется физикальное обследование для выявления симптомов, позволяющих оценить наличие и тяжесть других заболеваний, провоцирующих или осложняющих течение ИМ и способных повлиять на выбор подходов к 2.3. Лабораторные методы исследования ▪ Рекомендуется определение уровня биохимических маркеров повреждения кардиомиоцитов в крови, предпочтительно сердечного тропонина Т или I [2-4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А). Комментарии: Помимо сердечного тропонина клиническое значение сохраняет только определение массы МВ-КФК (ее уровень в крови после ИМ снижается быстрее, чем сердечный тропонин, что может позволить КР157 13 точнее судить о сроках повреждения миокарда и ранних рецидивах ИМ). Преходящее повышение уровня сердечного тропонина в крови свидетельствует о некрозе кардиомиоцитов вне зависимости от причины, которая может быть связана как с первичным ограничением коронарного кровотока, так и другими, в том числе внесердечными факторами (приложения Г1, Г2, Г3). Повышение уровня сердечного тропонина выше 99-го перцентиля здоровых лиц в условиях, указывающих на наличие ишемии миокарда, свидетельствует об остром ИМ. ▪ Рекомендуется забор крови в острой фазе заболевания на определение биохимических маркеров повреждения кардиомиоцитов. При этом не следует дожидаться результатов до начала реперфузионного 2.4. Инструментальные методы исследования ▪ Рекомендуется регистрация ЭКГ как минимум в 12 отведениях в покое у всех больных с подозрением на ОКС [2-4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А). Комментарий: Для ИМпST характерно возникновение подъема ST как минимум в двух последовательных отведениях, который оценивается на уровне точки J составляет ³0,2 мВ у мужчин или ³0,15 мВ у женщин в отведениях V 2 -V 3 и/или ³0,1 мВ в других отведениях (в случаях, когда нет блокады ЛНПГ и гипертрофии левого желудочка). Важный диагностический прием – сравнение с ЭКГ, зарегистрированной до наступления настоящего коронарного приступа. Поэтому следует приложить максимум усилий, чтобы предыдущая ЭКГ оказалась в Вашем распоряжении. Важно помнить, что подъемы сегмента ST могут наблюдаться, не только при ИМ, но и при синдроме ранней реполяризации, полной блокаде ЛНПГ, обширных рубцовых изменениях в миокарде (хронической аневризме ЛЖ), перикардите, синдроме Бругада и пр. (Приложение Г5). Поэтому диагноз ИМ должен основываться на комплексе признаков и всегда соотноситься с клинической картиной заболевания. ▪ Рекомендуется зарегистрировать ЭКГ в течение 10 мин на месте первого контакта с медицинским работником (как правило, догоспитально) и безотлагательно интерпретировать ее квалифицированным врачом [2-4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В). КР157 14 ▪ Рекомендуется у больных с подозрением на ИМ нижне- базальной локализации использование дополнительных отведений ЭКГ (V 7 -V 9 ), при подозрении на ИМ правого желудочка (ПЖ) – V 3 R и V 4 R [2-4]. Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств С). Комментарий: Для отведений V 7 -V 9 диагностичными являются подъемы ST ³0,05 мВ (³0,1 мВ у мужчин моложе 40 лет). В сложных случаях возможно регистрация ЭКГ и в других отведениях (на 2 ребра выше и т.д.). Депрессия сегмента ST >0,1mV в 8 и более отведениях при подъеме сегмента ST в отведении aVR и/илиV 1 предполагает поражение ствола левой КА или многососудистое поражение бассейна левой КА. ▪ Рекомендуется у больных с подозрением на ИМ нижне- базальной локализации рекомендовано использование дополнительных отведений ЭКГ V 7 -V 9 , при подозрении на ИМ правого желудочка – V 3 R и V 4 R [2-4]. |