Квинтэссенция пульмонологии. Волков К. Н
 Скачать 1.29 Mb.
|
|
Волков К.Н. | Квинтэссенция пульмонологии 1 Квинтэссенция пульмонологии Издание 1 Волков Кирилл Николаевич, врач-терапевт (последние обновления в телеграм-канале https://t.me/dedication_medicine и на страничке в ВК: https://vk.com/volkov_therapy) Киров – 2022г. Волков К.Н. | Квинтэссенция пульмонологии 2 Оглавление Пневмонии (общая характеристика) 4 Внебольничная пневмония 6 Нозокомиальная пневмония 9 Бронхиальная астма 10 ХОБЛ 16 Интерстициальные заболевания легких (классификация) 21 Саркоидоз 22 Идеопатический легочный фиброз 27 Экзогенный аллергический альвеолит 30 Синдром: кашель подострый и хронический 34 Синдром: одышка 36 Синдром: кровохарканье 37 Синдром: плевральный выпот 40 Список препаратов и дозы в пульмонологии 42 Не забываем скачивать/изучать Квинтэссенцию гастроэнтерологии, Квинтэссенцию ревматологии, в которых множество полезной информации как для студента, так и для практикующего врача: - ВК: https://vk.com/volkov_therapy - Телеграм: https://t.me/dedication_medicine Буду рад добровольным донатам: 8-982-391-60-09 Предисловие Методическое пособие написано врачом-терапевтом на основании клинических рекомендации МЗ РФ, а также зарубежных источников: UpToDate, Medscape, иностранных монографий. Ссылки на тезисы не предусмотрены, так как сборник не является коммерческим товаром и официально не реализуется как академическое средство для обучения медицинских кадров. Автор предпринял максимум усилий, чтобы обеспечить точность представленной информации, в том числе клиинко-диагностических аспектов, дозировок ЛС. Учитывая постоянные изменения, происходящие в медицинской науке, рекомендуется уточнять дозы по соответствующим инструкциям. Сборник конспектов предназначен для врачей-терапевтов, врачей общей практики, в целях упрощения (не используйте методическое пособие как единственный источник знаний!), улучшения качества оказываемой медицинской помощи; для студентов старших курсов, ординаторов медицинских ВУЗов при подготовке к зачёту/экзамену для быстрого освежения основных аспектов пульмонологических заболеваний ввиду опущения базовых знаний по этой дисциплине. Пациенты не могут использовать эту информацию для диагностики и самолечения. Информация актуальна на момент написания конспекта. 1-ое издание содержит наиболее встречаемые заболевания, синдромы. Все претензии, найденные ошибки рассматриваются в телеграм-канале, страничке ВК. Распространяется бесплатно. Темы в содержании кликабельные. Волков К.Н. | Квинтэссенция пульмонологии 3 Список сокращений АБТ – антибактериальная терапия СН – сердечная недостаточность АЛТР – антилейкотриеновые препараты ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии АЗА – азатиоприн ФХ РА – фторхинолоны с антисинегнойной акт. АСИТ – антигенспецифическая иммунотерапия ФВД – функция внешнего дыхания БА- бронхиальная астма ФЖЕЛ – функциональная жизненная емкость легких БДБА – быстро действующие бета- адреномиметики ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких ВРКТ – КТ высокого разрешения ЦС РА – цефалоспорины с антисинегнойной акт. ВП – внебольничная пневмония ЦС – фефалоспорины ВГЛУ – внутригрудные лимфатические узлы ЧДД – частота дыхательных движений ГКС - глюкокортикостероиды ЭАА – экзогенный аллергический альвеолит сГКС – системные ГКС ГХ – гидроксихлорохин ГИБП – генно-инженерные биологические препараты ДАИ – дозированный аэрозольный ингаллятор ДПИ – дозированный порошковый ингаллятор ДДБА – длительное действующие бета- адреномиметики ДДХЛ(ДДАХ) – длительно действующие холинолитики ДН – дыхательная недостаточность ИГКС – ингаляционные ГКС иФДЭ4 – ингибиторы фосфодиэстеразы 4 ИВРЗ – иммуновоспалительные ревматологические заболевания ИЗЛ – интерстициальные заболевания легких ИЛФ – интерстициальный легочный фиброз Индекс Тиффно – отношение ОФВ 1 к ФЖЕЛ ИЗП – ингибитор защищенные пенициллины ИЗП РА – ИЗП с антисинегной активностью КДБА - коротко действующие бета- адреномиметики КТ – компьютерная томография КП – карбапенемы ЛЕФ – лефлуномид МЕТ – метотрексат ММФ – микофенолата мофетил НП – нозокомиальная пневмония ОГК – органы грудной клетки ОИП – острая/обычная интерстициальная пневмония ОФВ 1 – объем форсированного выдоха за 1-ую сек ОРДС – острый респир. дистресс-синдром ПСВ – пиковая скорость выдоха ПЭТ – позитронно эмиссионная томография РФХ – респираторные фторхинолоны Волков К.Н. | Квинтэссенция пульмонологии 4 Пневмонии Пневмония – группа острых инфекционных (99%) заболеваний легочной паренхимы, которая характеризуется очаговым поражением с компонентами внутриальвеолярной экссудации. Классификация (по путям возникновения): 1. Внебольничная пневмония (ВП) – инфекция нижних дыхательных путей, приобретенная вне стационара, либо в первые 48 часов с момента госпитализации. 2. Пневмония, связанная с медицинским вмешательством (в РФ выделяется только нозокомиальная): - нозокомиальная (НП) – пневмония, развившаяся через ≥ 48 часов после госпитализации - вентилятор-ассоциированная – пневмония, развившаяся через ≥ 48 часов после эндотрахеальной интубации - пневмония, связанная с оказанием другой медицинской помощи – пневмония, возникающая у негоспитализированного пациента, который получал медицинскую помощь: гемодиализ в течение последних 30 дней, оказание стационарной помощи ≥ 2 дней, внутривенная терапия или уход за раной в течение последних 30 дней, проживание в доме престарелых 3. Аспирационная – пневмония после документированного эпизода массивной аспирации 4. Пневмония, развивающаяся на фоне иммунодефицитов Эпидемиология: Пневмония – одна из восьми главных причин смерти; ВП – 5-11 на 1000; НП 5-10 на 1000 госпит. Этиология * : Внебольничная пневмония Типич ная (85%) • Streptococcus pneumonia (38%) • Haemophilus influenza (ХОБЛ, курение) (13%) • Staphylococcus aureus (пожилые, перенесенный грипп, внутривенный анамнез) (1,5%) • Moraxella catarrhalis • Klebsiella pneumonia (СД, ХСН, цирроз печени, алкоголизм) Атипи чная (15%) • Legionella pneumophila (системы охлаждения/увлажнения) • Mycoplasma pneumonia (8%) • Chlamydophila pneumonia (21%) • Coxiella burnetii (домашние животные) • вирусы (грипп, РС, ЦМВ, ветряная оспа, коронавирус) (17%) • грибы (Aspergillus fumigatus, Candida, Histoplasma calsulatum, Pneumocystis jirovecii, Coccidioides immitis) Нозокомиальная Грам – аэробн ые • Pseudomonas aeruginosa (бронхоэктатическая болезнь, ХОБЛ, предшествующая длительная АБТ и ГКС терапия, муковисцидоз) • Escherichia coli (СД, ХСН, цирроз печени, алкоголизм) • Klebsiella pneumonia • Acinetobacter spp. Грам + кокки • Streptococcus spp • Staphylococcus aureus (в том числе MRSA и VRSA) Аспирационная Чаще анаэробы (Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas, Bacteroides) Иммунодефицит Aspergillus fumigatus, Pneumocystis jirovecii, ЦМВ * клинически практически невозможно отследить конкретного возбудителя. Патогенез: Основные механизмы: • аспирация секрета ротоглотки (основной путь) • вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы • гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции • непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов или в результате проникающих ранений грудной клетки Волков К.Н. | Квинтэссенция пульмонологии 5 Диагностика Симптомы и признаки ВП широко варьируются из-за различого объема/локализации поражения, вида возбудителя, выраженности иммунологического ответа на внедрение инфекции. Симптомы Острый продуктивный/непродуктивный кашель, иногда боли в грудной клетке/брюшной полости, (плевропневмония), одышка, лихорадка, немотивированная слабость/утомляемость, потливость. У лиц пожилого возраста типичные жалобы могут отсутствовать, а на первый план выходить сонливость, беспокойство, спутанность сознания, тошнота, рвота, декомпенсация хронических заболеваний. Объективные данные Отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука, появление бронхиального дыхания, фокус мелкопузырчатых хрипов/крепитация, снижение SaO 2 Лабораторные исследования АМБ УЛ АТ ОРНО • Всем амбулаторным пациентам рекомендуется выполнение клинического анализа крови (чаще лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг; лейкопения, тромбоцитопения – являются неблагоприятными прогностическими признаками ВП. При неопределенном диагнозе ВП (отсутствие возможности выполнить Rg ОГК или отстутствие Rg-признаков) рекомендовано определять СРБ) • Амбулаторным пациентам с ВП микробиологическое исследование рутинно не рекомендуется (целесообразно у пациентов при неэффективности стартовой терапии, подозрение на инфицирование конкретным агентом) С ТА ЦИ ОН АРНО • Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется выполнить ОАМ и БХ-анализ крови (С-реактивный белок, АЛТ, АСТ, общий билирубин, глюкоза, альбумин, мочевина, креатинин, натрий, калий, хлор) – определение тяжести и декоменации ХНИЗ. • Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется микробиологическое исследование мокроты и/или других респираторных образцов, венозной крови, экспресс-тестов (пневмококк, легионеллы), ПЦР (грипп, SARS-CoV-2), иммуносерологических исследований. • Всем госпитализированным пациентам с тяжелой ВП рекомендуется исследование уровня прокальцитонина, коагулограммы, определение кислотно-основного состояния и газов крови, культуральное исследование двух образцов венозной крови • Всем госпитализированным пациентам с ВП, осложненной плевритом и показаниями к торакоцентезу, рекомендуется цитологическое и БХ- исследование плевральной жидкости (pH, ЛДГ, содержание белка) – оценка этиологии Инструмен- тальные исследования • Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется обзорная Rg-ОГК в прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции). • Торакоцентез проводится при наличии плеврального выпота и условий безопасного проведения пункции (визуализация на латерограмме свободно смещаемой жидкости > 1см. • КТ-ОГК рекомендуется всем пациентам с тяжелой ВП, а при нетяжелой – при высокой вероятности ВП и отсутствии инфильтрации при Rg-ОГК или получении неоднозначных изображений. • Всем госпитализированным пациентам – ЭКГ • Всем пациентам с тяжелой ВП для первичной диагностики и динамического наблюдения – УЗИ легких (отсутствует стандартизация метода) Волков К.Н. | Квинтэссенция пульмонологии 6 Внебольничная пневмония Диагноз ВП считается определенным при наличии у пациенты Rg-подтвержденной очаговой инфильтрации и, по крайней мере, двух следующих признаков: - остро возникшая лихорадка (≥ 38.0) - кашель с мокротой - объективные признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука) - лейкоцитоз и/или палочкоядерный сдвиг (>10%) Тактика ведения: Пациент с определенной ВП ↓ Определение шкалы CURB-65/CRB-65 (каждый пункт 1 балл) С (Confusion) – нарушение сознания, обусловленное пневмонией U (Urea) – мочевина > 7 ммоль/л R (Respiratory rate) – тахипноэ ≥ 30/мин B (Blood pressure) – снижение САД < 90, снижение ДАД ≤ 60 мм.рт.ст 65 – возраст ≥ 65 лет ↓ ↓ ↓ Группа I CURB-65: ≥ 1 балла CRB-65: 0 баллов Группа II CURB-65: 2 балла Группа III CURB-65: ≥ 3 балла CRB-65: ≥ 3 балла Амбулаторное лечение Госпитализация (кратковременная) или амбулаторное лечение под регулярным наблюдением Неотложная госпитализация CRB-65: 1-2 балла Наблюдение и оценка в стационаре При невозможности лечения/ухода на дому, неэффективности предшествующей антибактериальной терапии – рассмотреть госпитализацию независимо от количества баллов Тактика лечения также зависит от тяжести пневмонии, для чего используются шкалы PORT, IDSA/ATS, а для оценки необходимости перевода в ОРИТ, ИВЛ, вазопрессоров – SM(A)RT-CO(P) IDSA/ATS Большие критерии: • выраженная ДН, требующая ИВЛ (по шкале SM(A)RT-CO(P)) • септический шок (необходимость введения вазопрессоров) (по шкале SM(A)RT-CO(P)) Малые критерии: • тахипноэ ≥ 30/мин • PaO 2 /FiO 2 ≤ 250 (индекс оксигенации) • мультилобарная инфильтрация • нарушение сознания • уремия (остаточный азот мочевины ≥ 20мг/дл), расчет = мочевина крови (ммоль/л) * 2,8 • лейкопения • тромбоцитопения ( < 100 х 10 9 /л) • гипотермия ( < 36.0) • гипотензия, требущая интенсивной инфузионной терапии • дополнительно: гипогликемия (у пациентов без СД), гипонатриемия, повышение лактата 1 большой и/или 3 малых критерия – тяжелая ВП (требуется перевод в ОРИТ) Волков К.Н. | Квинтэссенция пульмонологии 7 SMART-COP/SMRT-CO Описание Баллы S Систолическое АД < 90 мм.рт.ст. 2 M Мультилобарная инфильтрация на Rg-ОГК 1 A Содержание альбумина в плазме крови < 3.5г/дл (не оценивается в SMRT-CO) 1 R ЧДД ≥ 25/мин в возрасте ≤ 50 лет и ≥ 30/мин в возрасте > 50 лет 1 T ЧСС ≥ 125/мин 1 C Нарушение сознания 1 O SpO 2 < 94% или PaO 2 < 70мм.рт.ст или PaO 2 /FiO 2 < 333 в возрасте ≤ 50 лет SpO 2 < 90% или PaO 2 < 60мм.рт.ст или PaO 2 /FiO 2 < 250 в возрасте > 50 лет 2 P pH артериальной крови < 7.35 2 Потребность в ИВЛ/назначении вазопрессоров при ≥ 5б и ≥ 3б по шкалам SMART- COP/SMRT-CO соответственно Лечение 1. Рациональная антибактериальная терапия (см. таблицу на следующей странице) Всем пациентам с определенным диагнозом ВП рекомендуется назначение АБП системного действия (при верифицированной пневмонии, вызванной SARS-CoV-2, бактериальные ко-инфекции встречаются редко, что определяет нецелесообразность применения системной антибактериальной терапии). Продолжительность АБТ определяется индвидуально (продолжение или модификация АБТ при ВП не рекомендуется в случае соблюдения критериев «достаточности», несмотря на сохранение отдельных клинических симптомов). При тяжелой ВП продолжительность АБТ ≥ 10-14 сут, при развитии ВП, вызванной S.aureus, Legionella spp, P.aeruginosa – 14-21 сут. Критерии «достаточности» АБТ • стойкое снижение температуры ≤ 37,2 в течение не менее 48часов • отсутствие интоксикационного синдрома • ЧДД < 20/мин (у пациентов без хронической ДН) • отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с её постоянной продукцией) • количество LEU < 10х10 9 /л, нейтрофилов < 80%, юных форм <6% Rg-признаки ВП разрешаются медленнее клинических, поэтому Rg-ОГК не используется для оценки достаточности АБТ, длительность обратного развития составляет 3-4 недели. Оценка эффекта от АБТ через 48-72 часа (при отсутствии положительной динамики, развитии осложнение – расценивание АБТ как неэффективной – пересмотреть тактику лечения и повторно оценить целесообразность госпитализации). 1.1. Эмпирическая АБТ до получения микробиологических результатов 1.2 Этиотропная АБТ на основании микробиологических результатов (не используется у амбулаторных пациентов) 2. Противовирусные ЛС (Осельтамивир/Занамивир при подозрении/подтверждении вируса гриппа) 2. Муколитики: Амброксол, Ацетилцистеин, Эрдостеин (при продуктивном кашле). Интервал между приемом муколитиков и АБТ группы тетрациклинов, пенициллинов должен составлять не менее 2 часов (взаимодействие с тиоловой SH-группой ацетилцистеина). 3. НПВП и Парацетамол (коррекция интоксикационно-воспалительного синдрома) 4. Респираторная поддержка (в случае гипоксемии SaO 2 < 90%/PaO 2 – стандартная оксигенотерапия через назальные канюли, кислородные маски; далее – дело врачей анестезиологов-реаниматологов) 5. Парентеральные антикоагулянты (пациентам с тяжелой ВП) 6. ИПП (пациентам с тяжелой ВП для профилактики «стрессовых язв») 7. ГКС системного действия у пациентов с тяжелой ВП, осложненной септическим шоком по клинической необходимости Волков К.Н. | Квинтэссенция пульмонологии 8 Группа пациентов Терапия выбора Альтернатива Амбулаторные пациенты с нетяжелой ВП Пациенты без сопутствующих заболеваний 1 и без факторов риска инфицирования полирезистентными штаммами 2 Амоксициллин per os Азитромицин, кларитромицин per os Пациенты c сопутствующими заболеваниями 1 и/или факторами риска инфицирования полирезистентными штаммами 2 ИЗП per os РФХ per os Госпитализированные пациента с нетяжелой ВП (парентерально -> перорально) Пациенты без сопутствующих заболеваний 1 и без факторов риска инфицирования полирезистентными штаммами 2 ИЗП в/м, в/в РФХ в/в Пациенты c сопутствующими заболеваниями 1 и/или факторами риска инфицирования полирезистентными штаммами 2 ИЗП в/м, в/в или ЦС III в/м, в/в или РФХ в/в или ЦС V в/в (при высокой распространенности полирезистентных пневмококков) или Эртапенем в/м, в/в (при аспирации, пожилом возрасте, множественными ХНИЗ) |