Квинтэссенция пульмонологии. Волков К. Н
 Скачать 1.29 Mb.
|
|
Волков К.Н. | Квинтэссенция пульмонологии 15 Обострение БА Факторы риска обострения БА: – симптомы неконтролируемой БА, наличие ≥ 1 тяжелого обострения за последний год – отсутствие ИГКС в назначениях, чрезмерное использование КДБА – ОФВ 1 менее 60%, эозинофилия мокроты и/или крови – психологические, социально-экономические проблемы, низкий комплаенс – внешние воздействия: курение, воздействие аллергена, производственные факторы, ирринтанты – сопутствующие заболевания: ГЭРБ, риносинусит, пищевая аллергия, ожирение – беременность Лечение обострения БА ↓ Оценка степени тяжести обострения ↓ ↓ Легкое и среднетяжелое Тяжелое, астматический статус (см.выше) ↓ ↓ • КДБА 4-10 ингаляции 1 через ДАИ + спейсер, небулайзер или КДБА+КДХЛ через небулайзер • Будесонид суспензия 2-4 мг/сут через небулайзер (альтернатива сГКС) • Преднизолон 40-50мг per os (кроме самых легких обострений) • O 2 -терапия при SpO 2 < 90% → ухудшение Госпитализация, до перевода начать терапию: • КДБА + КДХЛ • Преднизолон 40-50мг перорально, а при невозможности – парентерально • O 2 -терапия при SpO 2 < 90% ↓ Продолжение терапии КДБА и оценка эффективности через 1 час → ухудшение ↓ улучшение (лечение дома) ↓ положительная клинич. динамика: • нет потребности в КДБА • ПСВ 60-80% от должного/лучшего • SpO 2 > 94% • дома есть техническая возможность продолжения терапии ↓ ↓ Госпитальный этап ↓ ↓ ↓ ↓ • КДБА по потребности • Будесонид суспензия 2-4 мг/сут через небулайзер • начать терапию на ступень выше • Преднизолон 5-7 дней с полной отменой ← выписка • КДБА + КДХЛ через небулайзер 2 • Преднизолон 5-7 дней с полной отменой • начать ИГКС или продолжить в повышенных дозах • O 2 -терапия при SpO 2 < 90% 1 доза некоторых препаратов равна: • Сальбутамол (спейсер) – 400мкг • Сальбутамол (небулайзер) – 2,5мг (2,5мл) • Ипратропия бромид (небулайзер) – 500мкг (2мл) • КДБА+КДХЛ (фенотерол + ипратропий) (небул) 1-2,5мл Другие препараты: • Адреналин в/м 1мг при анафилаксии • Сульфат магния 3 2гр в/в в течение 20 минут или болюсно 8мл 25% раствора • ИВЛ 4 1 – легкие обострения купируются 2-4 дозами КДБА каждые 3-4 часа, обострения средней степени тяжести 6-10 доз КДБА каждые 1-2 часа. 2 – Сальбутамол через небулайзер в 1-ый час по 1 дозе каждые 20 минут, затем каждый час до значимого улучшения, после чего каждые 4-5 часов; Ипратропия бромид 500мкг каждые 2-4 или 4-6 часов 3 – при рефрактерном течении после использования КДБА 4 – остановка дыхания, нарушение сознания, нестабильная гемодинамика, общее/мышечное утомление пациента, рефрактерная гипоксемия Волков К.Н. | Квинтэссенция пульмонологии 16 Хроническая обструктивная болезнь легких ХОБЛ – заболевание, являющееся следствием хронического воспалительного ответа дыхательных путей и легочной ткани на воздействие ингалируемых повреждающих частиц или газов, характеризуется персистирующими респираторными симптомами и ограниченим воздушного потока с постепенной прогрессией от обратимых к необратимым изменениям, формированием осложнений. Эпидемиология ХОБЛ является 3-ей причиной смертности от всех причин, заболеваемость 8,9:1000 населения, глобальная распространенность 4,7-10,1%. Этиология, факторы риска • постоянное воздействие поллютантов и ирритантов, включая курение в его различных вариациях • тяжелая пневмония в раннем возрасте • пожилой возраст • бронхиальная астма • дефицит а 1 -антитрипсина Патогенез Основные патофизиологические механизмы включают: обструктивный тип нарушения вентиляционной функции легких, мукоцилиарную дисфункцию, депонирование нейтрофилов в слизистой, ремоделирование бронхов и поражение паренхимы легких. Важным звеном в патогенезе является как прямое повреждение ингалируемых веществ, так и активация холинергических структур вегетативной нервной системы (ирритативные рецепторы эпителия бронхов активируются в результате воздействия агрессивных факторов внешней среды). Нарушение бронхиальной проходимости у пациентов с ХОБЛ состоит из: Обратимого компонента отек, спазм гладкой мускулатуры, гиперсекреция слизи (под влиянием тонуса блуждающего нерва), инфильтрация слизистой провоспалительными медиаторами, динамическая гиперинфляция при физической нагрузке Необратимого компонента потеря эластичной тяги легких вследствие альвеолярной деструкции (статическая гиперинфляция), потеря альвеолярной поддержки просвета малых дыхательных путей, фиброз и сужение просвета дыхательных путей Ограничение воздушного потока приводит к хронической гипоксии -> компенсаторному эритроцитозу с повышением вязкости крови и нарушением микроциркуляции -> дополнительное снижение газообмена. Хроническое воспаление, сзазм мелких артерий, регулярный кашель/одышка -> повышение легочного давления -> формирование легочного сердца -> правожелуд. сердечная недостаточность. Воздействие этиологических факторов нарушает движение ресничек, развивается метаплазия эпителия с утратой реснитчатого эпителия, увеличение числа бокаловидных клеток -> создание оптимальных условий для колонизации микроорганизмами. Спирометрическая классификация ХОБЛ по GOLD – постбронхолитическая оценка ОФВ 1 Стадия ХОБЛ Степень тяжести ОФВ 1 /ФЖЕЛ (индекс Тиффно) ОФВ 1 от должного, % GOLD 1 Легкая < 0,7 (70%) ≥ 80 GOLD 2 Среднетяжелая < 0,7 (70%) 50-79 GOLD 3 Тяжелая < 0,7 (70%) 30-49 GOLD 4 Крайне тяжелая < 0,7 (70%) < 30% Волков К.Н. | Квинтэссенция пульмонологии 17 Классификация ХОБЛ согласно GOLD (2022г.) Количество госпитализации Группа ≥ 2 (или) ≥ 1 (если осложнение привело к госпитализации) С D 0-1 (если осложнение ни привело к госпитализации) A B mMRC 0-1 CAT < 10 mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10 Шкала mMRC Степень Тяжесть Описание 0 Отсутствует Я чувствую одышку только при интенсивной физической нагрузке 1 Легкая Я задыхаюсь, когда быстро иду по ровной местности или поднимаюсь по пологому холму 2 Средняя Из-за одышки я хожу по ровной местности медленее, чем люди того же возраста, или у меня останавливается дыхание, когда я иду по ровной местности в привычном для меня темпе 3 Тяжелая Я задыхаюсь после того, как пройду примерно 100 метров или после нескольких минут ходьбы по ровной местности 4 Очень тяжелая У меня слишком сильная одышка, чтобы выходить из дома, или я задыхаюсь при одевании/раздевании Тест CAT В каждом пункте нужно выбрать вариант, наиболее приближенный к диаметрально противоложным суждениям, которые отражают самочувствие в данный момент ←← Варианты →→ Баллы Я никогда не кашляю 0 1 2 3 4 5 Я постоянно кашляю У меня в легких нет мокроты (слизи) 0 1 2 3 4 5 Мои легкие наполнены мокротой (слизью) У меня совсем нет ощущения сдавленности в грудной клетке 0 1 2 3 4 5 У меня очень сильное ощущение сдавленности в грудной клетке Когда я иду в гору или поднимаюсь на один лестничный пролет, у меня нет одышки 0 1 2 3 4 5 Когда я иду в гору или поднимаюсь на один лестничный пролет, у меня возникает сильная одышка Моя повседневная деятельность в пределах дома не ограничена 0 1 2 3 4 5 Моя повседневная деятельность в пределах дома очень ограничена Несмотря на мое заболевание легких, я чуствую себя уверенно, когда выхожу из дома 0 1 2 3 4 5 Из-за моего заболевания легких я совсем не чувствую себя уверенно, когда выхожу из дома Я крепко сплю 0 1 2 3 4 5 Из-за моего заболевания я сплю очень плохо У меня много энергии 0 1 2 3 4 5 У меня совсем нет энергии 0-10 баллов – незначительное влияние ХОБЛ на жизнь пациента 11-20 баллов – умеренное влияние ХОБЛ на жизнь пациента 21-30 баллов – сильное влияние ХОБЛ на жизнь пациента 31-40 баллов – чрезвычайно сильное влияние ХОБЛ на жизнь пациента Общий балл Волков К.Н. | Квинтэссенция пульмонологии 18 Обострение ХОБЛ, классификация Обострение ХОБЛ – острое событие, характеризующееся ухудшением респираторных симптомов, которое выходит за рамки их обычных ежедневных колебаний и приводит к изменению режима используемой терапии в результате острых респираторных инфекции, атмосферных поллютантов. Необходимо дифференцировать обострение и осложнение ХОБЛ. Осложнения ХОБЛ: пневмония, ТЭЛА, застойная СН, аритмии, пневмоторакс, гидроторакс. Тяжесть обострения Уровень оказания медицинской помощи Легкое Пациенту необходимо увеличение объема терапии, которое возможно применить в домашних условиях Среднее Пациенту необходимо увеличение объема терапии, которое требует консультации пациента врачом Тяжелое Пациенту необходимо увеличение объема терапии, которое требует госпитализации пациента Формулировка диагноза • основное заболевание • степень спирометрических нарушений по GOLD • выраженность клинических проявленимй: выраженные (CAT ≥ 10,mMRC ≥ 2), невыраженные (CAT < 10, mMRC < 2) • частота обострений: редкие (0-1), частые (≥ 2 ) • фенотип ХОБЛ (эмфизематозный, бронхитический) – отсутствует в зарубежных руководствах • осложенния • сопуствующие заболевания Диагностика Симптомы и анамнез Одышка при физической нагрузке (шкала mMRC), хронический кашель, снижение переносимости физических нагрузок (тест CAT). Увеличение объема мокроты, ухудшение симптомов – признак обострения. Также характерно снижение массы тела, периферические признаки дыхательной недостаточности, сердечной недостаточности. При сборе анамнезе рекомендуется оценивать давность появления симптомов, их динамику, предполагаемые пациентом этиологические факторы (многие скрывают курение), трудовой анамнез, регион и условия проживания, частоту предыдущих обострений ХОБЛ; улучшающие симптомы факторы Объективн ые данные Физикальные признаки бронхиальной обструкции и легочной гиперинфляции обнаруживаются у пациентов с уже тяжелой ХОБЛ. Коробочный перкуторный и ослабленное везикулярное дыхание – при эмфиземе, диффузные сухие (влажные при обострении) хрипы. Инструмент альные и лабораторн ые методы ФВД ОФВ 1 /ФЖЕЛ < 0,7 (70%) – подтверждение обструкции; при выявлении подобных признаков – проведение бронходилатационного теста (при ХОБЛ в 25-50% случаев имеется прирост ОФВ 1 ) Бодиплетизмография Для исключения смешанных вентиляционных нарушений Пульсоксиметрия Для оценки гипоксемии Тест 6-ти мин.ходьбы Для оценки переносимости физической нагрузки Rg-ОГК Всем, для поиска осложнений и диф. диагностики КТ-ОГК Пациентам с выраженной эмфиземой Газовый состав Пациентам, при значении SpO 2 ≤ 92% Определение а 1- антитрипсина Пациентам ≤ 45 лет с ХОБЛ, быстрым прогрессированием, наличием эмфиземы в базальных отделах Волков К.Н. | Квинтэссенция пульмонологии 19 Дифференциальная диагностика БА, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез, облитерирующий бронхиолит, саркоидоз, рак, ХСН Проводить дифференциальную диагностику ХОБЛ и БА только по результтам бронходилатационной пробы – не рекомендуется, т.к. при ХОБЛ в 25-50% случаев имеется прирост ОФВ 1 ). При нормализации легочной функции в результате лечения ИГКС рекомендуется отказаться от диагноза ХОБЛ в пользу БА (и обратная ситуация). Не забываем об overlap-syndrome. Лечение Стартовая терапия у пациентов с ХОБЛ (GOLD 2022) Группа С ДДХЛ Группа D ДДХЛ (или) ДДХЛ + ДДБА 1 (или) ИГКС + ДДБА 2 1 – при CAT > 20 2 – эозинофилы ≥ 300/мкл анамнез БА Группа А КДБА (или) КДХЛ (или) ДДБА (или) ДДХХ Группа В ДДБА (или) ДДХЛ Схема эскалационной терапии при сохранении одышки ДДБА или ДДХЛ ИГКС + ДДБА ↓ ДДБА + ДДХЛ ← 1 1 – рассмотреть отмену или замену ИГКС при бактериальной пневмонии, отсутствии эффекта или при исходно нецелесообразном назначении ↓ ← 1 ИГКС+ ДДБА + ДДХЛ ↓ ↓ Смена ингаляционного устройства или действующего вещества в рамках этой же группы препаратов, выявление возможных сопутствующих причин одышки Схема эскалационной терапии при персистирующих обострениях ДДБА или ДДХЛ 1 – рассмотреть отмену или замену ИГКС при бактериальной пневмонии, отсутствии эффекта или при исходно нецелесообразном назначении 2 – рассмотреть, если в анамнезе – БА или эозинофилы ≥ 300/мкл, или эозинофилы ≥ 100/мкл, но группа C/D, или без эозинофилии, но с высоким риском обострений ( ↓ ↓ 2 ДДБА + ДДХЛ ← 1 ИГКС + ДДБА ↓ ← 1 → 2 ИГКС + ДДБА + ДДХЛ ↓ (эозинофилы < 100) • Рофлумиласт при ОФВ 1 < 50%, хроническим бронхитом, частыми обострениями, для уменьшения частоты обострений • Азитромицин в режиме длительной терапии при бронхоэктазах и бывших курильщиков Волков К.Н. | Квинтэссенция пульмонологии 20 Другое лечение • отказ от курения (включая медикаментозную помощь – Варениклин), смена образа жизни, которое могло привести к развитию заболевания (например, смена работы), вакцинация от гриппа, пневмококковой инфекции, НКИ; побуждение к физической нагрузке/дыхательной гимнастике, лечение сопутствующих заболеваний • всем пациентам КДБА и/или КДХЛ «по потребности», обучение технике ингаляции и правильный выбор ингалятора! (для ДПИ не требуется координация между нажатием на кнопку и вдохом, но необходимо достаточное инспираторное усилие, а при использовании ДАИ – не требуется создавать высокий инпираторный поток, но необходимо координировать активацию ингалятора с началом вдоха) • Ацетилцистеин, Карбоцистеин, Эрдостеин при бронхитическом типе и частых обострениях • длительная кислородотерапия при SpO 2 < 88%, PaO 2 < 55мм.рт.ст • Теофиллин у пациентов с тяжелыми симптомами • Препараты а 1 -антитрипсина – при наследственном дефиците • хирургическое лечение – бронхоскопическая/открытая редукция легочных объемов, буллэктомия, трансплантация легких Лечение обострений ХОБЛ Показания для госпитализации: • значительное увеличение интенсивности и/или появление новых клинических симптомов (одышка в покое, нестабильная гемодинамика, ухудшение психического состояния, цианоз, периферические отеки, признаки утомления дыхательных мышц) • падение SpO 2 < 90% (или на ≤ 4% от исходного) • невозможность купировать обострение с помощью первоначальной терапии. 1. КДБА + КДХЛ через спейсер/небулайзер (как при БА) 2. Перорально (а при невозможности – парентерально) ГКС 30-40мг в течение 5-7 дней 3. Антибактериальная терапия (при наличии усиления одышки, увеличения объема и степени «гнойности» мокроты) Стартовая (группа А/В) Амоксициллин, макролиды, ЦС III Группа C/D, ≥ 65 лет, ССЗ ИЗЛ, РФХ GOLD 4 Антисинегнойные препараты (см.Пневмонии) 4. Респираторная поддержка Кислородотерапия Неинвазивная вентиляция легких ИВЛ Острая ДН ЧДД > 24 PaCO 2 > 45 мм.рт.ст PaO 2 /FiO 2 < 200 мм.рт.ст pH < 7,35 Остановка дыхания Нестабильная гемодинамика Нарушение сознания Утомление дыхательных мышц 5. После стабилизации состояния – возобновление/усиление терапии Волков К.Н. | Квинтэссенция пульмонологии 21 Интерстициальные заболевания легких ИЗЛ – диффузные паренхиматозные заболевания легких, представляют собой гетерогенную группу состояний, которые классифицируются вместе из-за схожести клинических, рентгенологических проявлений. Термин «интерстициальный» отражает следующую характеристику – процесс начинается с интерстиция, но это термин иногда вводит в заблуждение, т.к. большинство рассройств из данной группы также связаны с обширным изменением архитектуры альвеол и дыхательный путей. Классификация ИЗЛ ИЗЛ → Этиология известна → • неорганическое воздействие: асбестоз, силикоз, тяжелые металлы, угольная пыль… • органическое воздействие (грибковые факторы, белковые компоненты животного, растительного происхождения) • лекарственное воздействие (метотрексат, амиодарон, нитрофурантоин, химиотерапия) • ревматологические аутоиммунные заболевания (РА, СКВ, ПМ, ДМ, склеродермия, синдром Шегрена, системные васкулиты) • инфекции (COVID-19, микобактерия, пневмоцистная пневмония, атипичные пневмонии) Идеопатическая интерстициальная пневмония → интерстициальный легочный фиброз → → • десквамативная интерстициальная пневмония • острая интерстициальная пневмония (синдром Хаммана-Рича) • неспецифическая интерстициальная пневмония • криптогенная организующая пневмония • респираторный бронхиолит • лимфоцитарная интерстициальная пневмония • плевропаренхиматозный фиброэластоз → Гранулематозные → • саркоидоз • экзогенный аллергический альвеолит → Другие → • гистиоцитоз клеток Лангерганса (Х) • лимфангиолейомиоматоз • легочный альвеолярный протеиноз • нейрофиброматоз Основное клиническое проявления ИЗЛ – одышка. |