Квинтэссенция пульмонологии. Волков К. Н
 Скачать 1.29 Mb.
|
|
Госпитализированные пациенты с тяжелой ВП (в/в терапия -> перорально) Пациенты без дополнительных факторов риска ИЗП, ЦС III/V + макролид (выбор) или РФХ (альтернатива) Пациенты с факторами риска инфицирования P.aeruginosa 3 ИЗП РА , ЦС IV(РА) , КП РА + ФХ РА (выбор) или макролид (альтернатива) ± Амикацин Пациенты с факторами риска инфицирования MRSA 4 ИЗП, ЦС III + макролид (выбор) или РФХ (альтернатива) + Линезолид/Ванкомицин Или ЦС V + макролид (выбор) или РФХ (альтернатива) Пациенты с предполагаемой или подтвержденной аспирацией 5 ИЗП, ИЗП РА , Эртапенем + макролид (выбор) или РФХ (альтернатива) Пациенты с факторами риска инфицирования энтеробактериями, БЛРС 6 Имипинем + циластин, Меропенем, Эртапенем + макролид (выбор) или РФХ (альтернатива) 1 – ХОБЛ, ХСН, СД, ХБП, ЦП, алкоголизм, наркомания, истощение 2 – прием АБТ ≥ 2 суток за последние 3 месяца, наличие госпитализации по любому поводу в течение ≥ 2 суток в предшествующие 3 месяца, в/в терапия, наличие сеансов диализа или лечение ран в домашних условихя в предшествующий 1 месяц, пребывание учреждениях длительного ухода 3 – длительная терапия системными ГКС (>10мг/сут), муковисцидоз, бронхоэктазы, недавняя АБТ 4 – инфекция, вызванная данным возбудителем в анамнезе, недавно перенсенные операции, госпитализации, постоянный в/в катетер, пребывание в доме престарелых, применение АБТ в предшествующие 3 мес 5 – нарушение сознания, дисфагия, ятрогенные факторы (зонды, трахеостомы, бронхоскопия), рвота и т.д. 6 – недавние госпитализации, применение АБТ в предшествующие 3 мес, старческий возраст, СД Сокращения АБТ: • ИЗП – ингибитор-защищенные пенициллины (Амоксициллин+клавулановая кислота; Ампициллин+сульбактам) • ИЗП РА – ингибтор-защищенные пенициллины с антисинегнойной активность (Пиперациллин+тазобактам) • РФХ – респираторные фторхинолоны (Левофлоксацин, Моксифлоксацин) • ФХ РА – фторхинолоны с антисинегнойной активностью (Левофлоксацин, Ципрофлоксацин) • ЦС III – цефалоспорины III поколения (Цефтриаксон, Цефотаксим) • ЦС V – цефалоспорины V поколения (Цефтаролин) • ЦС IV(РА) – цефалоспорины с антисинегнойной активность (Цефепим) • КП РА – карбапенемы (Имипинем+циластин, Меропенем); деление, т.к. Эртапенем – без синегнойной активности Волков К.Н. | Квинтэссенция пульмонологии 9 Нозокомиальная пневмония Диагностические критерии: 1. Появление на Rg-ОГК свежих очагово-инфильтративных изменений в легких 2. Два из приведенных ниже признаков: • лихорадка > 38.3 • бронхиальная гиперсекреция (продуктивный кашель) • PaO 2 /FiO 2 < 240 3. Два из приведенных ниже признаков: • кашель, тахипноэ, крепитация при аускультации (локальная), влажные хрипы, бронхиальное дыхание • лейкопения или лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг (>10%) • гнойная мокрота или бронхиальный секрет (> 25 полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения) Антибактериальная терапия (вначале эмпирическая, далее – целеноправленная): Группа пациентов Терапия Пациенты с ранней (<5 суток) НП и без факторов риска инфицирования полирезистентными штаммами 1 ИЗП или Эртапенем или ЦС III или РФХ Пациенты с поздней (≥5 суток) НП и/или факторами риска инфицирования полирезистентными штаммами 1 ИЗП РА или КП + Линезолид, Ванкомицин (при наличии факторов риска MRSA (см.выше)) 1 – АБТ в предшествующие 90 дней; НП, развившаяся через ≥ 5 суток после госпитализации, высокая распространенность резистентныз возбудителей в конкретном стационаре, ОРДС, госпитализация в течение ≥ 2 дней в предшествующие 3 мес, пребывание в домах престарелых, диализ в предшестующий месяц, наличие иммунодефицитного состояния Симптомы и признаки, не являющиеся показанием для продолжения АБТ Признак Пояснение Стойкий субфебрилитет в пределах 37,0-37,5ºС При отсутствии других признаков бактериальной инфекции может быть проявлением неинфекционного воспаления, постинфекционной астении, а также лекарственной лихорадки Кашель Может наблюдаться в течение 1-2 месяцев после перенесенной ВП, особенно у курящих и пациентов с ХОБЛ Хрипы при аускультации Могут наблюдаться в течение 3-4 недель и более после перенесенной ВП и отражают естественное течение заболевания Сохраняющаяся слабость, потливость Проявления постинфекционной астении Сохранение остаточных изменений на рентгенограмме (инфильтрация, усиление легочного рисунка) Могут наблюдаться в течение 1-2 месяцев после перенесенной ВП Волков К.Н. | Квинтэссенция пульмонологии 10 Бронхиальная астма БА – гетерогенное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов (одышка, кашель, хрипы, стеснение в груди). Эпидемиология Распространенность БА среди взрослых достигает 7%, среди детей 10%, в мире около 350млн. чел. Женщины болеют чаще мужчин (у взрослых). Этиология, факторы риска и патогенез Факторы Описание Внутренние факторы • генетическая предрасположенность к атопии • генетическая предрасположенность к бронхиальной гиперреактивности • пол (в детском возрасте БА чаще развивается у мальчиков, в подростковом и взрослом – у женщин) • ожирение Внешние факторы • аллергены: аллергены домашних животных/насекомых/паукообразных, грибковые аллергены, пыльца растений) • инфекционные агенты (преимущественно вирусные) • профессиональные факторы • аэрополлютанты • диета (повышенное потребление продуктов высокой степени обработки, увеличенное количество ω-6, уменьшенное количетсов ω-3 и антиоксидантов (в виде фруктов/овощей). Бронхиальная гиперреактивность (основа патогенеза) – функциональное нарушение, проявляющееся эпизодами бронхиальной обструкции под воздействием стимулов, безопасных для здорового человека. бронхиальная гиперреактивность ↓ инфильтрация и дегрануляция воспалительных клеток ↓ гиперсекреция слизи, отек слизистой, сокращение мускулатуры бронхов ↓ ↓ повышенное сопротивление току воздуха: одышка, перерастяжение в легких из-за затруденного выдоха гипоксия, сужение легочных сосудов, легочная гипертензия ↓ ↓ эмфизема правожелудочковая СН При длительном, неконтролируемом течении - необратимая бронхиальной обструкции (см. ХОБЛ). Классификация по фенотипам 1. Аллергическая (хороший ответ на ИГКС, обычно начинается в детстве) 2. Неаллергическая, например «аспириновая» (недостаточный ответ на ИГКС, обычно у взрослых) 3. БА с поздним дебютом (недостаточный ответ на ИГКС, обычно у взрослых) 4. БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей (вероятно из-за длительного, неконтролируемого течения развивается ремоделирование бронхиальной стенки) 5. БА у пациентов с ожирением 6. Over lap фенотим (ХОБЛ + БА) 7. Трудная для лечения БА (БА, которая не контролируется 4-5 ступенями по GINA – нередко связано с низким комплаенсом, неправильной техникой, курением, сопутствующими заболеваниями) 8. Тяжелая астма – подгруппа трудно поддающейся лечению астмы (означает БА, которая остается неконтролируемой, несмотря на приверженность максимально оптимизированной терапии и лечение сопутствующих заболеваний; или ухудшается, когда высокие дозы ГКС уменьшаются. Волков К.Н. | Квинтэссенция пульмонологии 11 Классификация впервые выявленной БА по степени тяжести 1 Характеристика Интермиттирующая Легкая персистирующая Персистирующая средней тяжести Тяжелая персистирующая Дневные симптомы < 1 раза/нед > 1 раза/нед, но реже 1 раз/сут Ежедневные симптомы и ежедневное использование КДБА Ежедневные симптомы и ограничение физической активности Ночные симптомы ≤ 2 раз/мес ≤ 2 раз/мес > 1 раза/нед, но реже 1 раз/сут Частые ночные симптомы Обострения Короткие Редкие и снижают физическую активность и нарушают сон Редкие и ограничивают физической активности и нарушение сна Частые обострения, ограничивающие физическую активность и сон Функциональные показатели ОФВ 1 или ПСВ ≥ 80% от должного ОФВ 1 или ПСВ ≥ 80% от должного ОФВ 1 или ПСВ 60-80% от должн. ОФВ 1 или ПСВ ≤ 60-80% от должн. Разброс ПСВ Разброс ПСВ или ОФВ 1 < 20% Разброс ПСВ или ОФВ 1 20- 30% Разброс ПСВ или ОФВ 1 > 30% Разброс ПСВ или ОФВ 1 > 30% 1 – достаточно наличия одного из перечислинных критериев соответствующей группы, чтобы отнести пациенты к более тяжелой степени тяжести Классификация БА по степени тяжести у пациентов, уже получающих лечение Степень тяжести Определение Легкая БА БА, которая хорошо контролируется 1 и 2 ступенями терапии БА средней степени тяжести БА, которая хорошо контролируется 3 ступенью терапии Тяжелая БА БА, требующая терапии 4 и 5 ступени терапии Классификация БА по уровню контроля (шкала АСТ) Контроль БА – степень соответствия между объемом терапии и её клиническим эффектом. За последние 4 недели у пациента отмечались: Баллы Дневные симптомы чаще 2-х раз/нед 1 Ночные пробуждения из-за БА 1 Потребность в препарате для купирования симптомов чаще 2-х раз/нед 1 Любое ограничение активности из-за БА 1 Уровень контроля Баллы Хорошо контролируемая 0 Частично контролируемая 1-2 Неконтролируемая 3-4 Волков К.Н. | Квинтэссенция пульмонологии 12 Классификация степени тяжести обострения БА Обострение БА – эпизоды нарастающей одышки, кашля, свитящих хрипов/заложенности в грудной клетке, требущие изменений обычного режима терапии (обострение БА – потеря контроля). Степень тяжести Критерии Легкое обострение БА или обострение БА средней степени тяжести • усиление симптомов • ПСВ 50-75% от лучшего или расчетного результата • повышение частоты использования КДБА ≥ 50% в виде ДАИ или небулайзер • ночные пробуждения, обусловленные возникновением симптомов БА и требующие применения КДБА Тяжелое обострение БА • ПСВ 33-50% от лучшего или расчетного результата • ЧДД ≥ 25/мин • пульс ≥ 110/мин • невозможность произнести фразу на одном выдохе Жизнеугрожающая астма (астматический статус) • ПСВ < 33% от лучшего или расчетного результата • SpO 2 < 92% • PaO 2 < 60 мм.рт.ст • нормокапния (PaCO 2 35-45% мм.рт.ст) • «немое» легкое – крайний вариант ослабления везикулярного дыхания • цианоз • слабые дыхательные усилия • брадикардия • гипотензия • утомление • оглушение (сопор) • кома Астма, близкая к фатальной (астматический статус) • гиперкапния (PaCO 2 > 45 мм.рт.ст) • потребность в проведении механической вентиляции легких Формулировка диагноза: – этиология (фенотип) – степень тяжести – уровень контроля – при наличии обострения – степень его тяжести – сопутствующие заболевания, которые могут оказать влияние на течение БА Диагностика 1 Симптомы и анамнез Свистящие хрипы, одышка, удушье, чувство заложенности в груди, кашель. Симптомы вариабельны по времени и интенсивности, часто ухудшаются ночью/рано утром. Клинические проявления могут провоцировать респираторные инфекции, физические упражнения, воздействие аллергенов, изменения погодных условий, контакт с ирритантами. Всегда уточняйте факторы, улучшающие симптомы (например, поездка на море), или ухудшающие симптомы, наличие аллергических реакции, наследственность (банальный факт длительного кашля у бабушки – уже знак); лекарственный анамнез, нередко пациенты обращаются к кардиологу по поводу сопутствующей тахикардии, которым назначают В-блокаторы, АСК, от чего мы видим ухудшение клинической картины. Волков К.Н. | Квинтэссенция пульмонологии 13 Объективные данные При аускультации легких – свистящие хрипы, которые у большинства выслушиваются на форсированном выдохе. При аускультации сердца – часто тахикардия. При длительном течении БА – развитие эмфиземы (коробочный перкуторный звук, ослабленное везикулярное дыхание, свитящие хрипы). Лабораторные данные • клинический анализ крови (иногда эозинофилия) • общий IgE (определение наличия аллергического компонента, фенотипа БА, а также отбор пациентов для терапии ГИБП и верификации динамики) • определение специфических IgE к антигенам растительного, животного и химического происхождения (с целью идентификации причины и триггеров) • уровень эозинофилов в мокроте Инструментальные данные Спирометрия (ФВД) Может быть выявлено нарушение по обструктивному типу (индекс Тиффно < 70%), НОРМАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ФВД НЕ ИСКЛЮЧАЮТ ДИАГНОЗ. • Бронходилатационный тест – после 400мкг сальбутамола прирост ОФВ 1 > 12% (не менее 200мл). • Бронхоконтрикторный тест (рекомендуется у пациентов с нормальными показателями спирометрии и отрицательным бронходилатационным тестом) – с метахолином – падение ОФВ 1 на ≥20% – с физической нагрузкой – падение ОФВ 1 на > 10% Пикфлуомет- Рия (ПСВ) Рекомендовано у пациентов при невозможности проведения спирометрии (а также для динамического наблюдения), проводится как минимум 2 недели. У пациентов с типичными симптомами и с вариабельностью ПСВ > 10% подтверждается диагноз БА. Для подтверждения профессиональной БА необходимо проводить мониторниг ПСВ не менее 4-х раз в течение рабочей смены с последующим сравнением в выходные дни. Определение FeNO и исследование мокроты В качестве дополнительных маркеров эозинофильного воспаления при необходимости рекомендуется исследовать фракцию оксида азота (FeNO) в выдыхаемом воздухе и уровень эозинофилов в мокороте (≥ 3%). 1 – всем пациентам рекомендуется ОАК, спирометрия + бронходилатационный тест, Rg-ОГК, пульсоксиметрия Дифференциальный диагноз ХОБЛ, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез, рецидивирующие респираторные инфекции, онкологические заболевания, саркоидоз, инородное тело, стеноз верхних дыхательных путей, бронхиолит, ХСН, ТЭЛА, ГЭРБ (часто идут совместно), психогенный кашель. Лечение стабильной БА 1. Антигенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) – используется в случаях легкой и средней степеней БА, когда аллергический компонент играет ведующую роль в патогенезе заболевания. 2. При лечении БА рекомендуется использовать ступенчатый подход Первоначальный выбор ступени терапии зависит от выраженности клинических проявлений. Увеличение объема терапии (переход на ступень вверх) показано при отсутствии контроля и/или наличии факторов риска обострений, снижение объема терапии показано при достижении и сохранении стабильного контроля более 3 месяцев и отсутствии факторов риска обострений с целью установления минимального объема терапии, достаточного для поддержания контроля. При достаточном контроле возможно снижение дозы ИГКС каждые 3 месяца на 25-50% Волков К.Н. | Квинтэссенция пульмонологии 14 Ступень 1 Ступень 2 Ступень 3 Ступень 4 Ступень 5 Базисная терапия Ld ИГКС-БДБА по потребности (фиксированная комбинация Будесонид + Формотерол 160/4,5мкг/доза) Предпочтительная терапия Ld ИГКС ежедневно (или) Ld ИГКС-БДБА по потребности Ld ИГКС-ДДБА Md ИГКС-ДДБА (или) Ld/Md ИГКС-ДДБА- ДДАХ (в виде фиксированной комбинации) – Треледжи Эллипта 22/55/92мкг Hd ИГКС-ДДБА (или) Hd ИГКС-ДДБА-ДДАХ (в виде фиксированной комбинации) (или) Тиотропия бромид + ИГКС-ДДБА) Альтернативная терапия АЛТР* (или) Ld Теофиллин замедленного высвобождения *при аллергической, вирусиндуцированной БА и БА физического усилия Md ИГКС (или) Ld ИГКС + Тиотропия бромид (или) Ld ИГКС + АЛТР (или) Ld ИГКС + теофиллин замедленного высвобождения Md ИГКС-ДДБА + Тиотропия бромид* (или) Hd ИГКС + АЛТР (или) Hd ИГКС + теофиллин замедленного высвобождения *тиотропий рек-ся пациентам с частыми/тяжелыми обострениями Оценка фенотипа и дополнительная терапия • омализумаб, меполизумаб, реслизумаб, бенрализумаб, дупилумаб (тяжелая аллергическая неконтролир. БА, эозинофилия мокроты, высокий титр IgE) • пероральные ГКС Купирование приступов Ld ИГКС-БДБА (или) КДБА Сокращения: Ld/Md/Hd – низкие/средние/высокие дозы соответcвенно; ИГКС – ингаляционные ГКС; БДБА – быстро действующие бета-агонисты (они априори являются КДБА – короткодействующими бета-агонистами, к ним относятся Формотерол и Сальбутамол); ДДБА – длительно действующие бета-агонисты (формотерол относится и к БДБА и к ДДБА); АЛТР – антагонисты лейкотриеновых рецепторов; ДДАХ – длительно действующие холинолитики; ГИБП – генно-инженерные биологические препараты; Сравнительные эквипотентные суточные дозы (мкг) для базистной терапии у подростков и взрослых Препарат Ld Md Hd Беклометазон (ДАИ, экстрамелкодисперсный – Фостер) 100-200 200-400 > 400 Беклометазон (ДАИ, стандартный размер частиц) 200-500 500-1000 > 1000 Флутиказона пропионат (ДАИ) 100-250 250-500 > 500 Флутиказона фуроат (ДПИ) 100 200 Мометазон (ДАИ) 200 400 > 400 Будесонид (ДПИ) 200-400 400-800 > 800 |