Квинтэссенция пульмонологии. Волков К. Н
 Скачать 1.29 Mb.
|
|
Волков К.Н. | Квинтэссенция пульмонологии 22 Саркоидоз Саркоидоз – системное воспалительное неинфекционное заболевание, характеризующееся образованием неказеифицирующихся гранулем. Эпидемиология Заболеваемость 5-40 на 100 тыс. человек, поражает представителей обоего пола, всех рас. В Москве по данным на 2012 год соотношение м:ж = 1:2.8. Обычно встречается у молодых людей, пик заболеваемости 20-39 лет и 55-60 лет. Этиология Факторы риска саркоидоза окончательно не установлены, решающую роль в развитии заболевания играет воздействие факторов окружающей среды на генетически предрасположенный организм. К вероятным внешним факторам относят: микобактерии (которые при этом не вызывают развитие туберкулеза), пропионовокислых бактерий (Propionibacterium acnes/granulosum), возбудителя боррелиоза (Borrelia burgdorferi), применение интерферонов и индукторов интерфероногенеза, стрессовые события. Патогенез При саркоидозе различные гены изменяют иммунные реакции на специфические антигенные стимулы. Иммунная реакция продолжается даже после того, как потенциальный антиген исчез. В типичных случаях после всех иммунологических каскадов (перечислять не вижу смысла, рассуждения о иммунопатофизиологии займут не одну страницу) формируются компактные неказеифицирующиеся гранулемы, располагающиеся по ходу путей лимфооттока. Нарушение вентиляционной функции легких идет по смешанному типу: обструктивные изменения – из-за толщения стенок бронхов, бронхиол, сдавления увеличенными лимфатическими узлами; рестриктивные нарушения – из-за формирования легочного фиброза. Локализация гранулем может быть различной: сердце (сердечная недостаточность, внезапная смерть), головной мозг (неврологические нарушения). Возникновение легочной гипертензии связано с гранулематозной инфильтрацией легочных сосудов, в терминальной стадии – из-за гипоксической вазоконстрикции и редукцией сосудистого росла при фиброзных изменениях. Дифференциальные различия гранулемы при саркоидозе и туберкулезе Специфическая гранулема при туберкулезе Саркоидозная гранулема В центре – казеозный некроз Как правило, в центре гранулемы нет некротических изменений, в 35% случаев в центре может быть скопление детрита, некротизированных гигантских клеток Нет четкого ограничения от окружающих тканей Четко отграничены от окружающих тканей – фиброзирование и гиалинизация по периферии гранулем Размеры более крупные, разнообразные очертания Небольшая величина, довольно правильная и округлая форма Склонны к слиянию Даже близко расположенные гранулемы не сливаются В эпителиоидных клетках нет включений Включения в эпителиоидных клетках – астероидные тельца, базофильные вклюения Шаумана, центросферы Заживают в виде линейных или звездчатых рубчиков, либо на их месте остаются лимфогистиоцитарные скопления Заживают либо путем характерного концентрического фиброзирования, либо в виде гомогенных гиалиновых тел Микобактерии могут быть обнаружены в составе гранулем Микобактерий нет в составе гранулем Волков К.Н. | Квинтэссенция пульмонологии 23 Классификация по вариантам течения По локализации 1. классический, с преобладанием внутригрудных (легочных) поражений 2. с преобладанием внелегочных поражений 3. генерализованный По особенностям течения 1. с острым началом (синдром Лефгрена, Хеерфордта-Вальденстрема) 2. с изначально хроническим течением 3. рецидив 4. саркоидоз детей < 5 лет 5. саркоидоз, рефарктерный к лечению ГКС Классификация внутригрудного саркоидоза, основанная на данных лучевых методов исследования Стадия Rg-картина Частота,% 0 Нет изменений на рентгенограмме органов грудной клетки 5 I Увеличение внутригрудных л/у, паренхима легких не изменена 50 II Увеличение внутригрудных л/у, патологические изменения паренхимы легких 30 III Патология легочной паренхимы без увеличения внутригрудных л/у 15 IV Выраженный фиброз легких 20 Классификация по активности саркоидоза 0 степень (не активный) Бессимптомное течение, отсутствие лабораторных признаков воспаления 1 степень (активный) Наличие клинико-лабораторных признаков* * - при наличии полной клинической картины, вместо активности могут быть указаны специфические формы (например, синдром Лефгрена) Классификация по течению стабильное отсутствие динамики активности процесса на фоне терапии или без нее прогрессирующее нарастание активности заболевания на фоне терапии или без нее регрессирующее снижение активности заболевания на фоне терапии или без нее обострение реактивация процесса в течение года после окончания основного курса лечения, завершившегося полным исчезновением признаков активности рецидив возобновление проявлений саркоидоза через 1 год после окончания основного курса лечения, завершившегося разрешением процесса Формулировка диагноза 1. Локализация (перечислить все органы/системы, поражение которых было диагностировано в процессе обследования) 2. Rg-стадия (указывается при легочной локализации) 3. Активность 4. Течение 5. Осложнения Волков К.Н. | Квинтэссенция пульмонологии 24 Клиническая диагностика Жалобы и анамнез Общие симптомы (30-80%) • лихорадка (в моей практике саркоидоз в большинстве случаев сопровождался только длительной лихорадкой 37.5-38.5 с поражением ВГЛУ) • общая слабость, усталость (шкала FAS) • немотивированная потеря веса Органы дыхания (90%) • инспираторная одышка (оценка по шкале mMRC) • сухой кашель • боль/дискомфорт в грудной клетке («невозможность вдохнуть полной грудью») ЖКТ (20%) • паротит • язвенные изменения желудка, ДПК • признаки/симптомы холестаза, цитолиза • проявления гиперспленизма Кожа (15-20%) • узловатая эритема • ознобленная волчанка (индуративные бляшки с пурпурным цветом, часто проявляется в холодные сезоны) • появление гранулем в рубцовой ткани (например, в местах татуировок, прошлых шрамов) • саркоиды Дарье-Русси ССС (5%) • тахи-, брадикардия • дискомфорт и ощущения перебоев в работе сердца Костно- мышечная система (5%) • артриты крупных (чаще) и мелких суставов • миозит • кистоподобные образования в костях Почки (5%) • нефролитиаз (макрофаги гранулем вырабатывают кальцитриол) • интерстициальный нефрит Другие (5%) • паралич Белла, парезы конечностей • энцефалопатия (снижение памяти, когнитивные расстройства) • головные боли, менингеальные симптомы без ↑ температуры тела) • вовлечение гипофиза (например, развитие несахарного диабета) • снижение остроты зрения, «затуманивание» зерния Особые формы 1. Синдром Лефгрена (лихорадка, узловатая эритема, артрит с поражением крупных суставов, двустороняя лимфаденопатия корней легких) 2. Синдром Хеерфордта-Вальденстрема – «увеопаротидная лихорадка» (увеличение околоушных слюнных желез, передний увеит и паралич лицевого нерва) Физикальное обследование При осмотре обращают внимание на изменение кожи, особенно в области старых рубцов, татуировок. При пальпации – нередко выявляются увеличенные, безболезненные, подвижные периферические л/у (чаще над-, подключичные, шейные и паховые, реже – локтевые), а также подкожные уплотнения – саркоиды Дарье-Русси (иногда довольно болезненные). Осмотр суставов – определение дефигурации/деформации. Офтальмологический осмотр позволяет заподозрить увеит, эписклерит. При аускультации, перкуссии легких, сердца изменения встречаются редко. Важно провести глубокую пальпацию живота, оценить размеры печени и селезенки. Не забываем о неврологическом осмотре. Волков К.Н. | Квинтэссенция пульмонологии 25 Инструментальные методы 1. Флюорография, обзорная рентгенография, КТ ОГК Используются для первичной диагностики и оценке эффективности лечения. При лучевых методах обследования у пациента обнаруживают симметричное увеличение лимфатических узлов корней легких, средостения (имеют шаровидную, овоидную форму, однородную структуру, без перифокальной инфильтрации и склероза) и/или двусторонние очагово- интерстициальные изменения (множественные мелкие очаги вдоль бронхососудистых пучков, междолевых щелей, костальной плевры, неравномерное утолщение «четкообразное» междольковых перегородок – обычно в средних отделах). Одним из проявлений саркоидоза на КТ ОГК является симптом ложного или истинного «матового стекла» – в результате диффузного утолщения межальвеолярных перегородок. Характерно несоответствие между относительно удовлетворительным состоянием пациента и распространенностью патологического процесса. В редких случаях возможна атипичная картина – односторонее увеличение ВГЛУ, л/у верхнего средостения, односторонние диссеминации, фокусы, инфильтраты, полости, буллы. 2. ФВД Обязательный метод диагностики (необходимо проводить не реже 1 раза в 3 месяца в активную фазу процесса, а затем ежегодно) – характерны смешанные нарушения вентиляционной функции легких. 3. МРТ Имеет схожие изменения с КТ, но имеет меньшую диагностическую точность, используется для диагностики нейро- и кардиосаркоидоза. 4. Радионуклидные методы При саркоидозе органов дыхания применяют перфузионную пульмоносцинтиграфию с меченым Технецием 99 и позитивную пульмоносцинтиграфию с цитратом Галлия 67, которые важны для характеристики нарушения микроциркуляции легких. 5. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) При саркоидозе позволяет получить достоверную информацию об активности процесса, а в сочетании с КТ/МРТ – выявить локализацию повышенной метаболической активности для более точного проведения биопсии 6. УЗИ чреспищеводное или чрестрахеобронхиальное Используется для визуализации разных групп л/у средостения, определения их размеров, особенностей строения: узлы хорошо отграничены друг от друга, структура их изоэхогенная/гипоэхогенная с атипичным кровотоком. 7. Биопсия Выявление неказеифицирующихся эпителиоидноклеточных гранулем с помощью бронхоскопических (бронхоальвеолярный лаваж, трансбронхиальная щипцовая биопсия легкого, классическая тонкоигольная пункция, трансбронхиальная тонкоигольная пункции под контролем эндобронхиальной ультрасонографии, щеточная (браш) биопсия слизистой бронхиального дерева) и хирургических методов (трансторакальная пункционная биопсия под контролем КТ, торакотомия с биопсией легкого и ВГЛУ, видеоторакоскопия, медиастиноскопия) Для определения саркоидоза внелегочной локализации используется получение материала из л/у, кожи, подкожных образований, печени. Лабораторные методы • ОАК (лейкоцитоз/пения, моноцитоз, повышение СОЭ, тромбоцитопения) • БХ (повышение АПФ более 150% от вгн; С-РБ, повышение кальция в крови (у 5%) и моче (у 25% пациентов) • определение IgA,M,G – для диф. диагностики с иммунодеф. Состояниями • туберкулиновые пробы, квантифероновый тест Волков К.Н. | Квинтэссенция пульмонологии 26 Дифференциальная диагностика Лимфаденопатии Диссеминации • туберкулез, бруцеллез • токсоплазмоз • гранулематозный гистиоцитарный некротизирующий лимфаденит (б. Кикучи) • болезнь «кошачьей царапины» • саркоидная реакция л/у при карциноме • лимфогранулематоз • неходжкинская лимфома • острый лимфобластный лейкоз • туберкулез, криптококкоз, аспергиллез, гистоплазмоз, коккцидиодомикоз, бластомикоз, пневмоцистная пневмония, др. атипичные возбудители (например, микоплазма) • диссеминация опухолевой природы • эозинофильный аллергический альеволит • лекарственные поражения • аспирация инородных тел • системные васкулиты (гр. Вегенера) • другие формы ИЗЛ Лечение Всем пациентам рекомендуется физическая активность, избежание гиперинсоляции, физиопроцедур с электромагнитными полями, грязелечения, приема иммуностимуляторов (в том числе различных БАДов); ограничение продуктов, богатых кальцием (при гиперкальциемии, кальциурии). Существует две причины для начала активной терапии саркоидоза (в виду высокого риска спонтанных ремиссии и побочных эффектов от ЛС): 1) угроза развития недостаточности органов и систем 2) угроза жизни или потеря качества жизни Линия терапии Описание ИГКС и бронхолитики назначают только при доказанном спирограммой бронхообструктивном синдроме у пациентов с выраженным кашлем и бронхиальной гиперреактивностью. I 1 • Альфа-токоферол (витамин Е) 200мкг х 2 раза/сут 6 мес • Витамин Е в той же дозе + Пентоксифиллин 300-1200мкг 6 мес II 2 Преднизолон (или эквивалентные дозы другого ГКС) 25-30мг/сут 4 недели, затем снижение дозы по 5мг в месяц до поддерживающей 10мг на 12-24 мес. Пульс-терапия ГКС при полиорганном поражении, рефрактерности к обычным дозам ГКС – 15мг/кг внутривенно по ПРЕД (или эквивалентам) (800-1000-1200мг на введение) – всего трехкратно ежедневно или через день III 3 Метотрексат перорально/подкожно 10-15мг/нед, а при нейро- и кардиосаркоидозе 25мг/нед не менее 6 месяцев + ФОЛИЕВАЯ КИСЛОТА Азатиоприн 100-200мг/сут 6 месяцев Лефлуномид 10-20мг/сут ММФ 500мг х 2/сут Гидроксихлорохин 200-400мг/сут 6-12 месяцев IV Инфликсимаб в/в 3-5мг/кг 0-2-6 нед., далее каждые 4-8 нед Адалимумаб п/к 40мг/нед 1 – альтернативное лечение при отсутствии/легких нарушениях функции дыхания и стабильном состоянии 2 – применяется у пациентов с персистирующим течением болезни по рентгенологическим и функциональным показателям, при выраженных симптомах или ВНЕЛЕГОЧНЫХ проявлениях, которые нарушают функцию органа; при отсутствии эффекта через 3 месяца от начала терапии переход на следующую ступень 3 – при рефрактерности к ГКС, развитии побочных реакции, вызванных ГКС, как средство снижения дозы ГКС (БОЛЕЕ ПОДРОБНО ПО ДАННЫМ ПРЕПАРАТАМ ЧИТАЕМ КВИНТЭССЕНЦИЮ РЕВМАТОЛОГИИ) Показания к госпитализации На этапе первичной диагностики с целью инвазивной диагностики и для интенсивной терапии и оказания неотложной помощи. Волков К.Н. | Квинтэссенция пульмонологии 27 Идеопатический легочный фиброз ИЛФ – специфическая форма хронической фиброзирующей интерстициальной пневмонии, развивающейся только в легких и имеющей гистологическое/рентгенологическое сходство с обычной интерстициальной пневмонией, при отсутствии других причин заболевания (наиболее частая форма идеопатических интерстициальных пневмоний). Эпидемиология ИЛФ – одна из самых распространенных форм интерстициальных заболеваний легких, составляет около 25-30%. Наиболее часто встречается у мужчин старше 60 лет. Заболеваемость 3-60 на 100тыс. Этиология, факторы риска, патогенез Как и при саркоидозе – на восприимчивый орагнизм (отягощенная наследственость по некоторым мутациям: MUC5В, мутация генов, связанных с теломеразой, сурфактантных протеинов С) воздействуют факторы риска: • курение – наиболее значимый • экзогенные ингаляционные воздействия, не связанные с курением: неорганические (металлическая, каменная) и органические (животная, растительная) пыли • вирусные агенты (герпес, HCV) • ГЭРБ • метаболические расстройства (СД, гипотиреоз) В основе патогенеза ИЛФ лежат повторные микроповреждения альвеолярного эпителия с нарушением механизмов его регенерации, что в восприимчивом организме приводит к патологической реэпителизации, пролиферации фибробластов и синтезу избыточного количества экстрацеллюлярного матрикса, формирование кистозных воздушных пространств (3-10мм) – «сотовое легкое»; нормальная легочная паренхима заменяется фиброзной тканью. Классификация Адекватной классификации ИЛФ на данный момент нет. По вероятности • подтвержденный ИЛФ (наличие паттерна типичной острой интерстициальной пневмонии у пацента страше 60 лет при отсутствии установленного этиологического факторы (включая лекарственные воздействия, ИВРЗ, соответствующее сочетание высокоразрешающей КТ и морфологических паттернов) • вероятный ИЛФ (соответствующее сочетание высокоразрешающей КТ и морфологических паттернов) Варианты течения • медленное прогрессирование • быстрое прогрессирование • стабилизация состояния на длительный период Формулировка диагноза, пример: Интерстициальное заболевание легких: вероятный идеопатический легочный фиброз, медленное прогрессирование, буллезная эмфизема верхних отделов обоих легких. Клиническая диагностика Жалобы и анамнез Начало заболевания обычно > 50 лет, но у пациентов с семейным анамнезом возможно и более раннее начало. Основное клинческое проявление – одышка, кашель, снижение толерантности к физическим нагрузкам. Общие симптомы (в виде повышенной темперутры, артритов, милагий, кровохарканья, болевых эпизодов в грудной клетке) нехарактерны для ИЛФ, но возможны. Волков К.Н. | Квинтэссенция пульмонологии 28 Объективные данные Мелкопузырчатые хрипы в конце вдоха в нижних отделах легких по типу «треск целлофана». Признаки ДН: «барабанные палочки» и «часовые стекла», цианоз. Признаки легочной гипертензии и правожелудочковой СН: акцент II тона над легочной артерией, тихкардия, ритм галопа, набухание шейных вен, периферические отеки; признаки пневмоторакса; Лабораторные методы Как правило – без особенностей; но в любом случае необходимо проведение дифференциальной диагностики, например, поиск иммуновоспалительных ревматологических заболеваний и т.д. Всем пациентам с клиническим подозрением на ИЛФ рекомендуется исследование клинического анализа крови, С-РБ, определение АНА, РФ, АЦЦП, антител к Sm. У пациентов с подозрением на ИЛФ и симптомами ИВРЗ необходимо более делательное лабораторное исследование (подробнее читай Квинтэссенция ревматологии). |