Квинтэссенция пульмонологии. Волков К. Н
 Скачать 1.29 Mb.
|
|
Эмпирическое лечение направлено на наиболее частые причины хронического кашля, постназальный затек (назальные ИГКС, антигистаминные), ГЭРБ (ИПП), БА (ИГКС+БДБА), постинфекционном кашле (противокашлевые средства). Психогенный кашель Габапентин, СИОЗС, ТЦА Подход к пациенту с подострым, хроническим кашлем Кашель ≥ 3 недель ↓ ↓ ↓ Анамнез, физикальный осмотр предполагает основные причины у некурящих лиц Анамнез, физикальные данные не имеют сильного предположение о причине Курение, профессиональные вредные факторы, признаки инфекционного процесса Прием иАПФ (иногда сартанов) ↓ ↓ ↓ ↓ Целенаправленная диагностика и соответствующее лечение ↓ ↓ Отмена ЛС ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ Разрешение Персистенция → Rg-ОГК ← Персистенция ↓ ↓ Норма, или возрастные изменения Патология ↓ ↓ ↓ Лечение, диагностика на основании найденных изменений ↓ ↓ ↓ ↓ Персистенция Разрешение ↓ ↓ Эмпирическое лечение наиболее частых причин кашля у некурящих ↓ Переход ко второму этапу диагностики (ФВД + бронхолитик, анализ мокроты, КТ-ОГК, ФГДС) ↓ ↓ Норма, или возрастные изменения Патология ↓ ↓ ↓ Лечение, диагностика на основании найденных изменений ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ Персистенция Разрешение ↓ ↓ Переход к третьему этапу диагностики (КТ придаточных пазух носа, ЭХО-кг, туберкулиновые пробы, аллергологические тесты, бронхоскопия) ↓ Патология ? – соответствующая диагностика и лечение. При отсутствии изменений – рассмотреть диагноз психогенного кашля или динмическое наблюдение с дальнейшей редиагностикой. Волков К.Н. | Квинтэссенция пульмонологии 36 Одышка Одышка – субъективное ощущения дискомфорта при дыхании, который состоит из качественно различимых ощущений, различающихся по интенсивности, включая вторичные физиологические и поведенческие реакции. Классификация: по течению • острая • подострая • хроническая по механизму • сердечно-сосудистой системы • дыхательной системы • другие: нервно-мышечная, метаболическая Этиология, диагностика и лечение исходит от предполагаемого/установленного диагноза Течение Система Возможные причины Острая одышка ССС • ОКС • СН • ТЭЛА • тампонада сердца • аритмии Дых. система • бронхоспазм • пневмоторакс • инфекционные заболевания • обструкция верхних дыхательных путей (аспирация, анафилаксия) Подострая, хроническая одышка Верхние дыхательные пути • гипертрофия мягких тканей гортани • паралич, парадоксальная дисфункция голосовых складок • зоб • внешнее сдавление верхних дыхательных путей окруж. тканями Грудная клетка, брюшная стенка • кифосколиоз • ожирение • беременность • вентральная грыжа • асцит • внутрибрюшной, внутригрудной объемный процесс Дых. Система • БА • бронхоэктазы • ХОБЛ • хр. ТЭЛА • ИЗЛ • злокачественные новообразования, сдавливающие дых. Пути • плевральный выпот • легочная гипертензия ССС • аритмии • ИБС, СН • пороки клапанов сердца, кардиомиопатии • перикардиальный выпот Нервная + ревматологи- ческие системы • боковой амиотрофический склероз • димиелинизирующие заболевания • нейропатия диафрагмального нерва • митохондриальные заболевания Другие Анемия, тревожное расстройство, ХБП, заболевания ЩЖ Волков К.Н. | Квинтэссенция пульмонологии 37 Синдром легкого и умеренного кровохарканья Кровохарканье – синдром, который может варьироваться от кровянистых прожилок в мокроте до наличия массивного кровотечения при отсутствии какой-либо сопутствующей мокроты. Нужно дифференцировать с псевдогемоптизом – отхаркивание крови из верхних дых. путей и органов ЖКТ. Массивное кровохарканье/кровотечение – потенциально опасное состояние для жизни, обычно определяется как ≥ 500мл отхаркиваемой крови в течение 24 часов или кровотечение со скоростью ≥ 100мл/час. Этиология Дыхательные пути • травма дыхательных путей, включая инородное тело • острый/хронический бронхит • бронхоэктатическая болезнь (до 40%)* (при саркоидозе, ВИЧ-инф, туберкулезе..) • буллезная эмфизема • бронховаскулярный свищ (например, аневризма аорты с эрозией в дых. пути) • аденома бронхов, бронхогенная карцинома, метастатический рак (до 15%)* • болезнь Дьелафуа (субэпителиальная бронхиальная артерия) Заболевания легочной паренхимы Инфекции • туберкулез* • паразитарные инфекции* • абсцесс легкого, некротизирующая пневмония • сибирская язва • грибковые инфекции, например, аспергиллез (7%)*, вирусные • туляремия, чума, лептоспироз ИВРЗ • амилоидоз • системные васкулиты (гранулематоз Вегенера, б.Бехчета, синдром Гудпасчера и др.) • СКВ • генетический дефект коллагена (сосудистый тип Элерса-Данло) Другие • идеопатический легочный гемосидероз • очаг эндометриоза в легких Заболевания сердца и легочных сосудов • пороки сердца (обычно митральный стеноз), инфекционный эндокардит • СН • легочная артериовенозная мальформация • псевдоаневризма и аневризма легочной артерии • ТЭЛА • легочная вено-окклюзионная болезнь Нарушения свертыва- емости крови • прием антикоагулянтов, антиагрегантов • ДВС-синдром • тромбоцитопении (тромбоцитопеническая пурпура, гемолитико-уремический синдром) • болезнь фон Виллебранда, гемофилии Ятрогенные факторы • поверждение сосудов от катетера легочной артерии • трансторакальная аспирация иглой • повреждение эндотрахеальной трубкой • стент дыхательных путей • бронхоскопическое повреждение Другие Токсины • токсичность диоксида азота (например, силосные наполнители, крытые ледовые арены с неисправным пропановым оборудыванием) • лечение бевацизумабом Травма • тупая травма грудной клетки*, проникающие ранения грудной Идеопатический, криптогенный (30%)*, наследственная гемморрагическая телеангиэктазия * – наиболее частые причины Волков К.Н. | Квинтэссенция пульмонологии 38 Диагностический подход Анамнез Направленный анамнез должен включать оценку тяжести кровохарканья, степень нарушения дыхания и ключи к этиологии. Полезные вопросы пациенту: • сколько примерно крови было откашляно за последние 24-48часов? • кровь смешивается с мокротой? характер мокроты? • первый ли это эпизод? когда впервые произошло кровохарканье? • предполагаемая пациентом причина? • есть ли кровотечения из других локализации (десна, прямая кишка)? • имеется ли одышка, повышение температуры, потливость? • изменения со стороны кожи, суставов и других систем? • профессиональный анамнез, воздействие токсинов, курение? • эпидемиологический и бытовой анамнезы • есть ли у пациента известное заболевание со стороны легких, сердца, крови, верхних дыхательных путей? • были ли травмы, торакальные вмешательства? • прием лекарственных средств • наследственный анамнез (кровотечения у родственников различного характера, включая аневризмы, ЖКТ кровотечения) Объективные данные есть ли: • симптомы дыхательной недостаточнсоти (одышка, тахипноэ, цианоз, неспособность пациента говорить полными предполжения, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания) + пальцы Гиппократа • аускультативные признаки (хрипы, жесткое дыхание) • притупление при перкуссии легких • шумы при аускультации сердца • телеангиэктазии на губах, языке, слизистой оболочке щеки • кровь в носовой полости • кожная сыпь • периферические отеки • кахексия Лабораторные методы Всем: Клинический анализ крови, общий анализ мочи, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, креатинин, глюкоза, С-РБ, коагулограмма (включая д-димер) По показаниям: • серологическое тестирование ревматологических факторов • исследование мокроты • исследование на туберкулез • исследование натрийуретического пептида • газовый и электролитный состав крови • инфекционная серология Инструментальные методы Всем • Rg-ОГК • ЭКГ По показаниям: • КТ ОГК • бронхоскопия • ПЭТ Примерный диагностический алгоритм представлен ниже: Волков К.Н. | Квинтэссенция пульмонологии 39 Кровохарканье ↓ Анамнез и физикальное обследование ↓ ↓ Информативны Неинформативны ↓ ↓ Направленная диагностика и лечение Лабораторные показатели, которые необходимы всем (см.выше) ↓ ↓ Норма Нарушения ↓ ↓ Рентгенография органов грудной клетки Направленная диагностика и лечение ↓ ↓ ↓ Отдельные поражения Диффузное поражение Норма ↓ ↓ ↓ ↓ Направленная диагностика и лечение ↓ ↓ ЭХО-кг, ЭКГ ↓ ↓ ↓ ↓ Бронхоскопия, биопсия ↓ Норма Патология ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ Направленная диагностика и лечение → → • КТ ОГК, ПЭТ • бронхоскопия • лабораторные показатели, которые по показаниям (см.выше) Направленная диагностика и лечение ↓ ↓ Патология Норма ↓ ↓ Направленная диагностика и лечение Динамическое наблюдение и редиагностика Волков К.Н. | Квинтэссенция пульмонологии 40 Синдром плеврального выпота Плевральный выпот – патологическое скопление жидкости в плевральной полости. Типы плеврального выпота • экссудат (25% при инфекциях, 15% при злокачественных новообразованиях, 10% - ТЭЛА) • транссудат (40% у пациентов со злокачественными новообразованиями) Этиология и патогенез При повышении скорости образования плевральной жидкости и снижении скорости абсорбции. Транссудат возникает по причине дисбаланса гидростатических и онкотических свойств, увеличения проницаемости капилляров плевры, стеноз лимфатических сосудов; экссудат – обычно воспалительного характера. Экссудат Транссудат • инфекции паренхимы легких (бактериальные, грибковые, вирусные, паразитарные) • злокачественные новообразования и метастазы • ТЭЛА • ИВРЗ • заболевания ЖКТ: панкреатит, разрыв пищевода, абсцесс брюшной полости • ЛС: нитрофурантоин, бромкриптин, амиодарон, прокаинамид, МТ, блеомицин, ЦФ, вальпроевая кислота, СУЛЬФ • хилоторакс: повреждение грудного лимфатического протока, злокачественные новообразования • гемоторакс: травма, ТЭЛА, коагулопатии, аневризма аорты, злокачественные новообразования • другие: состояния после АКШ, уремия, воздействие асбеста, радиации, синдром Мейгса, гиперстимуляции яичников, ОРДС • злокачественные новообразования • цирроз печени • нефротический синдром • гипотиреоз • синдром Дресслера • перитонеальный диализ Дифференциальная диагностика между транссудатом и экссудатом Признак Транссудат Экссудат Внешний вид Прозрачный Прозрачный, мутный, кровянистый Цвет Светло-желтый Серозный – светло-желтый Гнойный – серовато-белый, зеленый Гемморагический – красный, розовый Хилезный – цвет «молоко» Плотность < 1015 > 1018 pH > 7,2 < 7,2 Белок < 25г/л (< 0,5 от белка плазмы) > 30 г/л (> 0,5 от белка плазмы) ЛДГ < 200 (1,6ммоль/л) > 200 (1,6 ммоль/л) Глюкоза > 3,33 ммоль/л < 3,33 ммоль/л (менее 0,5 от плазмы) Холестерин < 0,3 (от плазмы крови) > 0,3 (от плазмы крови) Лейкоциты < 1х10 9 /л (до 15 в поле зрения) > 1х10 9 /л (более 15 в поле зрения) Эритроциты < 5000/мл (3-5 в поле зрения) Вариабельно Мезотелий Много Единично или отсутствует Проба Ривальта Отрицательная Положительная Цитология Слущенный мезотелий Нейтрофильный лейкоцитоз Волков К.Н. | Квинтэссенция пульмонологии 41 Диагностика Жалобы Одышка, лихорадка, недомогание, боль в груди, кашель, кровохарканье Объективные данные Выпот менее 300мл не сопровождается симптомами. Тихипноэ, ассиметрия грудной клетки, уменьшение или отсутствие голосового дрожания, тупой звук при перкуссии, при аускультации дыхание ослабленное или отсутствует, шум трения плевры; иногда признаки асцита, отек нижних конечностей/коненчости (ПОМНИМ О ТЭЛА) Примерный алгоритм Плевральный выпот ↓ Обследование сердца ↓ ↓ Пороки сердца, СН Торакоцентез ↓ ↓ ↓ «Жидкость» «Кровь» «Лимфа» ↓ ↓ ↓ Анализ плевральной жидкости Травма, ТЭЛА, коагулопатии, аневризма аорты, злокачественные новообразования Травма грудного протока, гранулематозное заболевание, ЗНО ↓ ↓ Транссудат Экссудат ↓ ↓ СН, цирроз, нефротический синдром, острый ателектаз, синдром Мейгса Определить pH ↓ ↓ ↓ pH > 7,0 pH 6,0- 7,0 pH < 6,0 → Прободение пищевода ↓ ↓ Цитологическое исследование ИВРЗ, эмпиема, парапневмонический выпот ↓ ↓ Патология Норма ↓ ↓ ЗНО Определить уровень амилазы ↓ ↓ Амилаза > 200ед/дл Амилаза < 200ед/дл ↓ ↓ Панкреатит, псевдокисты ПЖ Посев на микобактерии ↓ ↓ Нет роста Рост → Туберкулез ↓ Ревматологические исследования ↓ ↓ Травма, уремия, прием ЛС, заболевания перикарда ← Норма Патология → ИВРЗ Волков К.Н. | Квинтэссенция пульмонологии 42 Список основных препаратов в пульмонологии Группа МНН Торговое название Доза х кратность Пенициллины Амоксициллин (таб) - 0,5-2 х 3 Ампициллин - ИЗП Амоксициллин + Клавулановая кислота (таб) Амоксиклав, Флемоклав, Аугментин 0,875 х 2-3 Амоксициллин + Сульбактам Трифамокс ИБЛ 1,5-3 х 3-4 Трифамокс ИБЛ (таб) 0,5-0,875 х 2-3 Ампициллин + Сульбактам Уназин, Сульбацил, Амбаксин 3 х 3-4 ИЗП РА Пиперациллин + Тазобактам Тазоцин 4,5 х 3-4 Цефоперазон + Сульбактам Сульперазон 4 х 2 Макролиды Азитромицин (таб) Сумамед 0,5 х 1 Азитромицин Сумамед 0,5 х 1 Джозамицин Вильпрафен 1-2 х 2-3 Кларитромицин (таб) Клацид 0,5 х 1 Кларитромицин Клацид 0,5 х 1 ЦС III Цефтриаксон Роцефин 1-2 х 1 Цефотаксим 1-2 х 3-4 Цефдиторен (таб) Спектрацеф 0,4 х 2 ЦС V Цефтаролин Зинфоро 0,6 х 2 КП Эртапенем Инванз 1 х 1 КП РА Имипинем+Циластин Тиенам 1-2 х 3-4 Меропенем - 1-2 х 3-4 РФХ Левофлоксацин (таб) Таваник 0,5 х 1-2 Левофлоксацин Таваник 0,5 х 1-2 Моксифлоксацин (таб) Авелокс 0,4 х 1 Моксифлоксацин Авелокс 0,4 х 1 Гемифлоксацин (таб) Фактив 0,32 х 1 ФХ РА Левофлоксацин (таб) Таваник 0,5 х 1-2 Левофлоксацин Таваник 0,5 х 1-2 Ципрофлоксацин Ципробай Аминогликозиды Амикацин - 15-20 мг/кг х 1 Тобрамицин - 3-5 мг/кг х 1 Гентамицин - 5-7 мг/кг х 1 Линкозамиды Клиндамицин Далацин 0,6-0,9 х 3 Оксазолидиноны Линезолид Зивокс 0,6 х 2 Гликопептиды Ванкомицин - 15-20 мг/кг х 2 Телавацин Вебатив 10 мг/кг х 1 Противогрибковые Вориконазол Вифенд 6мг/кг х 2 Амфотерицин В Амбизом 1-5 мг/кг х 1 Противовирусные Осельтамивир Тамифлю, Номидес 75мг х 2 ИГКС Будесонид Пульмикорт (сусп) индивидуально Пульмикорт- турбухалер индивидуально Беклометазон Кленил (аэрозоль) индивидуально Флутиказон пропионат Фликсотид индивидуально Волков К.Н. | Квинтэссенция пульмонологии 43 КДБА Сальбутамол Вентолин Н индивидуально Фенотерол (аэрозоль) Беротек Н индивидуально Фенотерол Беротек индивидуально БДБА Формотерол (ДПИ) Форадил индивидуально Сальбутамол Вентолин Н индивидуально ДДБА Формотерол Форадил индивидуально Сальметерол Серевент 25мкг по 2 х 2 Индакатерол Онбрез Бризхалер 150/300 х 1 КДХЛ Ипратропия бромид Атровент Н 20мг по 2 х 4 Атровент 0,25мг/мл ДДХЛ Тиотропия бромид Спирива 18 х 1 Спирива Респимат 2,5 по 2 х 1 Гликопиррония бромид Сибри Бризхалер 50 х 1 Ациклидиния бромид Бретарис Дженуэйр 322 х 2 КДБА + КДХЛ Ипратропия бромид + Фенотерол Бероудал Н 20+50 по 1-2 х 3 Беродуал индивидуально ДДБА + ДДХЛ Вилантерол + Умеклидиния бромид Аноро-Эллипта 22+55 х 1 Оладатерол + Тиотропия бромид Спиолто Респимат 2,5 + 2,5 по 2 дозы х 1 Индакатерол + Глкопиррония бромид Ультибро Бризхалер 50 + 110 х 1 Формотерол + Ациклидиния бромид Дуаклир Дженуэйр 340 + 11,8 х 2 ИГКС + ДДБА Беклометазон + Формотерол Фостер 100 + 6 по 1-2 х 2 Будесонид + Формотерол Симбикорт турбухалер 80, 160, 320 + 4.5 по 1-2 х 2 Флутиказон + Сальметрол (аэрозоль) Серетид 50, 125, 250 + 25 по 2 х 2 Флутиказон + Сальметрол Серетид Мультидиск 100, 250, 500 + 50 по 1-2 х 2 ИГКС + ДДБА + ДДХЛ Флутиказон + Вилантерол + Умиклидиния бромид Треледжи Элиипта 92 + 22 + 55 х 1 АЛТР Зафирлукаст Аколат 20 х 2 Монтелукаст Сингуляр 10 х 1 иФДЭ-4 Рофлумиласт Даксас 0,5 х 1 |