острый живот. акушерство сро9. Острый живот во время беременности
 Скачать 0.89 Mb.
|
|
Острый живот во время беременности. Нур-Султан, 2020 г. «Острый живот»-это остро возникшие процессы в брюшной полости, угрожающие жизни, от которых больные могут быть излечены только с помощью экстренного хирургического вмешательства. Причины «острого живота» во время беременности Заболевания ЖКТ: аппендицит, ОКН, холецистит, гастрит, заболевания кишечника. Гинекологические заболевания: перекрут ножки кисты, разрыв кисты, нарушение питания миомы. Осложнения беременности и родов: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, угрожающий и свершившийся разрыв матки, септические осложнения. Заболевания органов, расположенных вне брюшной полости: почки, легкие, сердце Клиника «острого живота» Значительное изменение топографии органов брюшной полости. Недоступность для пальпации органов, оттесненных маткой. Изменения иммунной системы женщины и рефлексов с передней брюшной стенки. Симптомы: Боли, сопровождающиеся тошнотой и рвотой. Защитное напряжение мышц. Симптомы раздражения брюшины (выражены не всегда) Вздутие живота, притупление перкуторного звука в отлогих местах. Ведение беременных с симптомами острого живота Полноценная предоперационная подготовка, адекватное восполнение ОЦК Обезболивание – эндотрахеальный наркоз (адекватная оксигенация, минимальная травматичность операции) Техника операции - максимально бережная. До срока 16-18 недель возможно использование лапароскопии. Метод родоразрешения – роды через естественные родовые пути. Кесарево сечение в условиях разлитого перитонита является основанием для удаления матки. Принципы хирургических вмешательств при беременности при клинике острого живота показано немедленное хирургическое вмешательство если операция не является экстренной и может быть отложена, лучше отложить хирургическое вмешательство до второго триместра или послеродового периода при подострых ситуациях решение о проведении оперативного вмешательства следует принимать осторожно предоперационная подготовка включает адекватную гидратацию, наличие препаратов крови и соответствующую премедикацию, не уменьшающую оксигенацию крови матери и плода обеспечение адекватной анестезии предупреждение материнской гипотензии (избегать положения на спине) следует избегать излишних манипуляций на беременной матке при отсутствии акушерских показаний к проведению операции кесарева сечения не следует производить кесарево сечение вместе с хирургическим вмешательством Исходы для беременной Летальность в 2-6 раза выше, чем у небеременных женщин (до 5,7%). Преждевременное прерывание беременности, внутриутробное инфицирование. Гибель плода и новорожденного вследствие ВУИ, интоксикации, гипертермии Аппендицит при беременности — это острое или хроническое воспаление червеобразного отростка, возникшее у женщины во время гестации, в родах или сразу после них. Он выявляется у 0,05-0,12% женщин, вынашивающих ребёнка. Симптомы аппендицита при беременности (после 20 недель): Симптом Менделя – в положении беременной на левом боку боль уменьшается, а при быстром повороте на правый бок – усиливается. Тазовый симптом Подоненко-Богдановой – при пальпации восходящей кишки при наличии аппендицита отмечается резкая боль в области таза или правой подвздошной области ближе к лону. Симптом Тараненко – усиление болей в животе при смещении матки слева направо в положении больной на спине. Симптом Ленандера – разница между температурой в прямой кишке и подмышечной области 1градус и более Клиника острого аппендицита Локализация болей от правой подвздошной области до правого подреберья Симптомы раздражения брюшины отсутствуют или мало выражены из-за растяжения брюшной стенки Быстрее и легче развивается перитонит Быстрое нарастание симптомов общей интоксикации: частоты пульса, повышения температуры тела, учащение рвоты, лейкоцитоз, одышка, вздутие живота. Появление гипертонуса матки Диагностика: Нарастание лейкоцитоза в динамике, сдвиг лейкоформулы влево ЧСС более 100 уд / мин. И лейкоцитоз более 12 х 10 ^ 9 / л. Многократная рвота Отсутствие патологических изменений со стороны мочевыделительной системы Боли при смещении матки в стороны, при пальпации через влагалищные своды, боли при движении правого бедра. Сроки родоразрешения при катаральном и флегмонозном аппендиците и N родах – быстрое родоразрешение pes vias naturalis, а затем аппендэктомия. При родах обеспечить полноценное обезболивание, профилактику гипоксии плода. Период изгнания укорачивают (рассечение промежности, наложение акушерских щипцов). при гангренозном или перфоративном аппендиците – оперативное родоразрешение (КС); после чего аппендэктомия. при гнойном перитоните, вызванном флегмонозным или гангренозным аппендицитом- КС, затем аппендэктомия. Брюшную полость дренируют. Обеспечивают комплексное лечение перитонита по методикам, принятым в хирургической практике. Влияние на исход беременности Аппендицит увеличивает вероятность выкидыша или преждевременных родов, особенно при перитоните. Причины возникновения угрозы прерывания беременности при развитии острого аппендицита 15%. Инфицирование матки контактным путем - по брюшине, через фимбриальный конец маточных труб. Гнойные метастазы из червеобразного отростка в плаценту, оболочки, в стенку матки. Действие альфа-фосфолипазной системы некоторых бактерий, специфическая активность которой намного выше активности фосфолипазы хориона, амниона, децидуальных оболочек. Повышение внутриутробного давления. Рефлекторная передача раздражения с брюшины отростка на брюшину, покрывающую матку. Формирование спаек, способствующих преждевременным сокращениям матки. Перекрут ножки опухоли яичника Встречаются в 0,15%-1,3% беременных. Преобладают дермоидные (50%) и эпителиальные (40%) кисты. Ретенционные кисты – 30% случаев. Анатомическая ножка кисты яичника: Мезовариум (брыжейка яичника), собственная связка яичника, подвешивающая связка яичника. Хирургическая ножка: кисты также может включать маточную трубу, сальник, петли кишечника. Причины: Чаще всего у многорожавших, после 14 недель беременности, когда опухоль оттесняется в брюшную полость. При уменьшении матки в послеродовом периоде. Провоцируется физической нагрузкой, но может наступить и в покое. Клиника: Зависит от степени перекрута кисты : полного (осложняется перитонитом) или неполного (осложняется перитонитом или кровотечением). Могут присоединиться симптомы острой кишечной непроходимости. Дифференциальная диагностика. Проводится с острым аппендицитом и заболеваниями почек. При перекруте кисты есть указание на ее наличие в анамнезе, при влагалищном исследовании определяется опухолевидное образование сбоку от матки, иногда со смещением матки в сторону перекрута. В диагностике помогают УЗИ и лапароскопия (в I триместре). Лечение: Рекомендуемый доступ – нижнесрединная лапаротомия (онкологическая настороженность). Экстренное хирургическое лечение с наложением зажима на ножку опухоли без ее раскручивания. Вопрос об экстренном родоразрешении, как правило, не возникает. Некроз миоматозного узла. Встречаемость миомы матки - 0,2%-2,0% случаев. 70% женщин с миомой имеют возраст старше 30 лет. В 7-10% случаев течение беременности осложняется некрозом миоматозного узла. Причины некроза миоматозного узла у беременных Сдавление снаружи (костями таза) и изнутри (плодом). Смещение мышечных волокон друг относительно друга. Перекрут ножки подбрюшинного узла. В послеродовом периоде из-за инволюции матки. Принципы лечения у возрастных первобеременных по возможности консервативное ведение до жизнеспособного плода. Показания к операции: некроз ножки подбрюшинного узла, ущемление опухоли в малом тазу, разрыв капсулы, инфицирование. Особенности оперативного лечения. Объем операции – от энуклеации узлов до экстирпации матки. При операции на беременной матке ее не выводят в рану, удаляют только узлы, послужившие показанием к операции. После операции – сохраняющаятерапия. Осложнения операции: тромбоэмболии и септические осложнения. Список литературы Акушерство: учебник для вузов / Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Курцер М.А. - М. 2009. - 656 c Акушерство. Клинические лекции : учебное пособие / Под ред. проф. О.В. Макарова. - 2007. - 640 с. Гинекология : учебник / Б. И. Баисова и др. ; под ред. Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко. - 4-е изд., перераб. и доп. - 2011. - 432 с. |