Диплом Гагулова. Острый коронарный синдром (окс)
 Скачать 1.19 Mb.
|
|
Инструментальные методы исследования: Электрокардиография (ЭКГ) является ключевым методом диагностики острого коронарного синдрома. В идеале регистрацию кардиограммы следует проводить во время болевого приступа и сравнивать ее с зарегистрированной после исчезновения боли. Очень полезно сравнение зарегистрированной кардиограммы со «старыми», если таковые доступны, особенно при наличии сопутствующей сердечной патологии (гипертрофия левого желудочка или предшествующий инфаркт миокарда). - ЭКГ-мониторирование в динамике (в течение всего срока пребывания в стационаре). ЭКГ-признаки острой фазы некроза в сердце: наличие патологического зубца Q, который является основным признаком омертвения мышечной ткани; снижение величины зубца R вследствие падения сократительной функции желудочков и проводимости импульсов по нервным волокнам; куполообразное смещение интервала ST кверху от изолинии вследствие распространения очага инфаркта от субэндокардиальной зоны к субэпикардиальной (трансмуральное поражение); формирование зубца Т. Эхокардиография (ЭхоЭКГ) – метод ультразвукового исследования сердца, позволяет оценить структуру и размеры работающего сердца, 17 изучить внутрисердечные потоки крови, оценить степень атеросклеротического поражения сосудов, состояние клапанов и выявить возможные нарушения сократимости сердечной мышцы. Коронароангиография — рентгеноконтрастный метод исследования сосудов, питающих сердце, позволяет точно определить характер, место и степень сужения коронарной (питающей сердечную мышцу) артерии [1,11]. Критерии степени риска трансформации нестабильной стенокардии в острый инфаркт миокарда. 2.5 Терапия ОКС Основные принципы лечения. Строгий постельный режим. Назначают в период первых дней острого коронарного синдрома - пациенту не разрешают самостоятельные перемещения в постели. Все основные потребности человека нарушены, медсестра проводит все независимые и зависимые мероприятия пациенту в целях профилактики потенциальных проблем. Ингаляция кислорода через маску или носовой наконечник. Адекватное обезболивание по назначению врача (используются как ненаркотические, так и наркотические анальгетики). Антиишемические препараты по назначению врача (уменьшают потребление кислорода миокардом (снижая частоту сердечных сокращений, артериальное давление, подавляя сократимость левого желудочка) или вызывают расширение сосудов): β-адреноблокаторы - пропранолол (расширяют сосуды, замедляют сердцебиение, снимают боли в области сердца); Нитраты (уменьшают потребность миокарда в кислороде и расширяют сосуды); Антагонисты кальция (тормозят проникновение кальция в мышечные клетки сердца и сосудов, расширяют сосуды, изменяют частоту 18 сердечных сокращений) - используются при недостаточной эффективности бета-блокаторов или противопоказаниях к ним. Фибринолитики (тромболитики) - вызывают разрушение образовавшихся нитей фибрина. Они способствуют в основном, рассасыванию свежих тромбов. Эффективны у больных инфарктом миокарда, поскольку дают возможность уменьшить внутрикоронарный тромбоз и достоверно увеличить выживаемость пациентов. Статины – препараты для стабилизации атеросклеротической бляшки [10,12,16]. Оперативное лечение Коронарная реваскуляризация – операция по восстановлению коронарного кровотока, выполняется для предупреждения рецидивов (повторов) ишемии миокарда и для предотвращения развития инфаркта миокарда и смерти: Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика (ТБКА) и последующее стентирование коронарных артерий — через маленький разрез на коже в пораженную артерию вводится тонкий длинный катетер, на конце которого имеется баллончик, когда кончик катетера подводится к суженному участку артерии, он надувается и, следовательно, расширяется просвет пораженной коронарной артерии. Затем на этом участке сосуда устанавливается стент (металлическая трубочка из проволочных ячеек), удерживающий достаточный для нормального кровотока просвет сосуда; Аортокоронарное шунтирование (АКШ) - хирургическое вмешательство, в результате которого восстанавливается кровоток сердца ниже места сужения сосуда. Для этого вокруг места сужения создают другой путь для кровотока к той части сердца, которая не снабжалась кровью [16]. 19 2.6. Сестринский процесс при ИМ 2.6.1 Сестринский процесс на стационарном этапе Международный Совет медицинских сестёр определил четыре составляющие профессиональной роли медицинской сестры: 1. укрепление здоровья; 2. профилактика заболеваний; 3. реабилитация; 4. облегчение страданий пациентов. Всемирная организация здравоохранения сформулировала определение «кардиореабилитации» как комплекс мероприятий, обеспечивающих наилучшее физическое и психическое состояние, позволяющий больным с хроническими или перенесенными острыми сердечно - сосудистыми заболеваниями благодаря собственным усилиям сохранить или восстановить свое место в обществе социальный статус и вести активный образ жизни. Это определение подчеркивает важность двух аспектов восстановления, физической работоспособности и здоровья индивидуума и его активного участия в жизни общества в новых условиях после перенесенного острого заболевания. Сестринский процесс при инфаркте миокарда предусматривает уход за больным в условиях стационара (во время пребывания в отделении реанимации или в инфарктном отделении) и сестринский уход в домашних условиях во время постинфарктной реабилитации. Медицинская сестра отвечает за координирование плана ухода. В настоящее время становится очевидным, что достижения современной медицины не могут быть реализованы на практике в случаях отсутствия партнёрских отношений и истинного сотрудничества между медицинской сестрой и пациентом. Только партнёрский союз медсестры-менеджера и пациента даёт позитивный результат и обеспечивает приверженность пациентов к лечению, что приводит к улучшению прогноза заболевания и продлению трудоспособной жизни пациентов. Одним из путей 20 формирования партнёрства "медицинская сестра - пациент" является обучение [1,3,5,7]. Медсестра, оказывая доврачебную помощь больному с инфарктом, должна руководствоваться алгоритмом оказания помощи – совершить независимые медсестринские вмешательства и приготовить все необходимое для выполнения указаний врача (препараты, инструментарий). Алгоритм оказания медсестринской доврачебной помощи больному с острым инфарктом миокарда: 1. Уложить пациента, устранить стесняющую одежду, обеспечить свежий воздух. 2. Устранить раздражающие физические и психоэмоциональные факторы, теплая ванночка на левую кисть, горчичники на область сердца. 3. Нитраты — нитроглицерин (таблетки или аэрозоль), ацетилсалициловая кислота — 0,25 г разжевать. 4. Контролировать показатели гемодинамики — артериальное давление, частоту сердечных сокращений, частоту дыхательных движений. 5. Провести оксигенотерапию. 6. При возможности зарегистрировать ЭКГ. Уход начинается от гемодинамической и электрической стабилизации сердечно-сосудистой системы в блоке интенсивной терапии и длится до выписки больного из инфарктного отделения. В первые 1-2 дня заболевания должен соблюдаться постельный режим. Нужно систематически осуществлять профилактику пролежней, особенно если строгий постельный режим сохраняется долгое время. Медицинская сестра следит за питанием больного: оно должно быть дробным, легкоусвояемым, низкокалорийным, ограничивается потребление жидкости. В острый период (первые дни болезни), особенно при болях в сердце, пища больного ограничивается до нескольких маленьких порций фруктового сока. С последующие дни 21 добавляют тертый сыр, паровые котлеты, фруктовые и овощные пюре. Калорийность пищи увеличивается только после улучшения состояния пациента. Дефекация и мочеиспускание пациента должны происходить в положении лежа. Больной должен опорожняться не реже 1 раза в 2 дня. С этой целью возможно назначение слабительных препаратов, очистительных и слабительных клизм, медсестра должна строго следовать назначениям врача и докладывать ему о проблемах дефекации у пациента. В случае задержки мочи может назначаться катетеризация мочевого пузыря. Медсестра, осуществляющая уход, должна помнить о строгом соблюдении правил асептики и антисептики при проведении данной манипуляции. Умывание и питание в первые несколько дней заболевания проводятся строго лежа, с поднятым головным концом кровати. Медсестра должна осуществлять пассивные движения всех конечностей больного (5 раз на каждую конечность 2 раза в день), активные движения стопами и руками (5 раз каждый час), опускание ног через край кровати, сидячее положение по 15 минут 2 раза в день. С 3-5 дня пациенту разрешается сидеть в кресле по 15-60 минут 3 раза в день, частично самостоятельно умываться (сначала с помощью медицинского персонала), причесываться. С 6-го дня сидеть в кресле без ограничений, умывание и причесывание у раковины, стоя. Дважды в день пациент совершает дополнительные упражнения для конечностей, прогулки по палате без ограничений, прогулки в коридоре по 7-10 минут 3 раза в день под присмотром медицинской сестры. В дальнейшем пациенту разрешается прогулка по коридору по 15-20 минут 3 раза в день, сходить вниз на 10 ступенек, позже – вниз и вверх на 15 ступенек с самоконтролем пульса до и после нагрузки. 22 Медицинская сестра отслеживает все изменения в состоянии больного и незамедлительно сообщает о них врачу. В обязанности медсестры входит регулярный контроль показателей гемодинамики пациента и внесение их в соответствующую медицинскую документацию. 2.6.2 Сестринский процесс на домашнем этапе Это время отводится на санаторно-курортное и амбулаторное лечение. Цель этой фазы – как можно быстрее вернуть пациента к полноценной жизни и профессиональной деятельности. Роль медсестры в этой фазе чрезвычайно важна: С пациентом должна быть проведена беседа о категорическом исключении алкоголя и запрете курения. Можно привести в пример больного, который успешно реабилитировался после этого заболевания, не курит и не употребляет алкоголь и другого пациента, эффективность лечения которого существенно снизилась из-за его курения и несоблюдения рекомендаций. Полезна будет и информация о роли правильного образа жизни в постинфарктной реабилитации. Пациенту должны быть даны рекомендации о здоровом питании и корректном составлении режима дня в целях профилактики повторных инфарктов. Пациент должен принимать участие в групповых физических занятиях или тренироваться дома. Медсестра обучает больного элементам лечебной гимнастики, самомассажа и терренкура (дозированная ходьба). Можно посоветовать занятия йогой и дыхательные упражнения. Роль таких упражнений очень велика – они существенно снижают риск повторных инфарктов. Пациенту объясняется необходимость своевременного прохождения необходимых обследований и диспансерного наблюдения. 23 Медицинская сестра принимает активное участие в медицинской и социальной реабилитации пациентов с инфарктом миокарда. Ее роль заключается не только в выполнении назначений врача, но и в поддержании в пациенте веры в выздоровление, рекомендации относительно режима дня и лечебного питания, консультации по всем интересующим вопросам. Корректные действия и профессионализм медсестры сохранят и повысят качество жизни пациента, поспособствуют его скорейшему выздоровлению и возвращению к полноценной жизни [4,8,14]. Медицинская реабилитация - это особый раздел медицины, включающий в себя комплекс лечебных и профилактических мероприятий, направленных на восстановление сниженного уровня здоровья путём предотвращения прогрессирования имеющегося заболевания, восстановления или замещения утраченных функций и трудоспособности. Под кардиологической реабилитацией понимают комплекс проводимых под медицинским контролем мероприятий, направленных на помощь пациенту, перенесшему инфаркт миокарда или кардиохирургическую операцию, для быстрого и качественного восстановления своих физических параметров до максимально возможного уровня активности. Кроме того, эти мероприятия должны обеспечить снижение риска повторных сердечно-сосудистых событий и замедление ухудшения функционального состояния сердца. Выделяют следующие основные задачи реабилитации пациентов: • Восстановление физической работоспособности пациентов. • Психологическая и социальная адаптация пациентов. Физическая реабилитация - восстановление до максимально возможного уровня функции сердечно-сосудистой системы. Необходимо добиваться адекватной реакции на физическую нагрузку, что достигается в среднем через 2-6 недель физических тренировок, которые развивают коллатеральное кровообращение. 24 Психологическая реабилитация. У больных, перенесших инфаркт миокарда, нередко развивается страх перед повторным инфарктом. По этому больной нуждается в консультации психотерапевта. Социальная реабилитация. Больной после перенесенного инфаркта миокарда считается нетрудоспособным 4 месяца, затем его направляют на медико-социальной экспертизе (МСЭ). 50% больных к этому времени возвращаются к работе, так как трудоспособность практически полностью восстанавливается. Если возникают осложнения, временно устанавливается группа инвалидности, обычно II, на 6-12 месяцев. Диспансерное наблюдение за больным, перенесшим инфаркт миокарда, и лечение в постинфарктном периоде осуществляются в кардиологическом центре или в кардиологическом кабинете поликлиники. Вторичная профилактика инфаркта миокарда. Таким образом, важная роль в проведении реабилитационных мероприятий для пациентов, перенесших инфаркт миокарда, отводится медицинским сестрам, для достижения положительных результатов в лечении. 25 2. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1 Характеристика базы исследования Для ознакомления с ролью медицинской сестры в процессе ухода за больными с острым коронарным синдромом и инфарктом миокарда в качестве базы исследования была выбрана Правобережная ЦРКБ, расположенная по адресу: г. Беслан ул. Коминтерна,12. Правобережная ЦРБ имеет в своем составе круглосуточный стационар - на 225 коек, поликлинику – на 600 посещений в смену, стоматологическую поликлинику, отделение скорой медицинской помощи, 8 амбулаторий и 2 ФАПа. В кардиологическом отделении (терапия №2), рассчитанном на 15 коек круглосуточного пребывания работают 6 медицинских сестер, в возрасте 24 – 51 год. 2 м/с имеют высшую медицинскую категорию, 4 – первую. Взрослое население, проживающее в Правобережном районе в 2018 году составило 38325 человек. 2.2 Тактика помощи медицинской сестры больным с острым коронарным синдромом Целью сестринского процесса является обеспечение приемлемого качества жизни в болезни путем обеспечения максимально доступного для пациента физического, психосоциального и духовного комфорта с учетом его культуры и духовных ценностей [1]. В лечении инфаркта миокарда важен квалифицированный уход и оказание необходимой помощи медицинской сестрой. Ранние изменения при ИМ, вовремя замеченные медицинской сестрой, играют немаловажную роль в тактике лечения пациента. О соответствующих изменениях медицинская сестра сообщает врачу (изменение влажности и цвета кожи, цвета слизистых, изменение активности пациента, изменение ЧДД, изменения ритма по электрокардио-монитору, сатурации). 26 При поступлении больной в первые сутки находится на строгом постельном режиме, так как это уменьшает потребность миокарда в кислороде, что в свою очередь может вызвать некие психологические и физиологические проблемы. Задачей медицинской сестры является выявление настоящих, приоритетных и потенциальных проблем пациента. В ходе сестринского опроса помимо сбора сестринского анамнеза, определения тактики дальнейшего ухода, пациенту объясняется специфика заболевания, рассказывается о возможном развитии осложнений при несоблюдении больным двигательного режима и не выполнении рекомендаций врача и медицинской сестры. Все результаты первичной сестринской оценки записываются медсестрой в сестринскую историю болезни, с последующим обобщением и анализом полученной информации, на основании которой составляется план сестринского ухода. При остром коронарном синдроме медицинские сестры отделения осуществляют круглосуточный уход и наблюдение за пациентами, что включает в себя: динамическую оценку функционального состояния пациента (оценка пульса, подсчет ЧД, измерение АД, температуры, суточного диуреза); подготовку пациента к лабораторным и инструментальным методам исследования; осуществление внутривенных, внутримышечных, подкожных инъекций; уход за внутривенным и мочевым катетерами; помощь в осуществлении ежедневной деятельности (прием пищи, гигиенические процедуры, отправление физиологических потребностей); уход за тяжелыми больными (смена белья, профилактика и лечение пролежней, профилактика застойной пневмонии); 27 раздачу медикаментов; дачу увлажненного кислорода; контроль за диетой больного, составление порционника; сопровождение больных на исследования; своевременное соблюдение и выполнение всех врачебных назначений; оказание помощи при развитии экстренных состояний; осуществление психологической поддержки пациента и его родственников. проведение реабилитационных мероприятий; Основной задачей медицинской сестры является достижение следующих целей: соблюдение пациентом предписанного ему режима; повышение толерантности пациента к физической нагрузке; соблюдение больным назначенной диеты, (для улучшения липидного профиля и уменьшение массы тела); улучшение симптоматики (своевременное и точное выполнение всех назначений); нормализация артериального давления; улучшение его психоэмоционального состояния. Большое значение в лечении пациентов с инфарктом миокарда имеет режим двигательной активности, который назначает врач в зависимости от тяжести заболевания. Расширение режима от строгого постельного до общего происходит постепенно в течение 3 недель. Наблюдение за соблюдением режима двигательной активности пациентом – обязанность медсестры. Назначенный врачом режим обеспечивает уменьшение боли и отеков, профилактику тканевой гипоксией, мышечной гипотрофии и контрактур. 28 Все необходимые манипуляции в первую неделю заболевания проводятся у постели больного, медицинская сестра кормит пациента, находящегося в положении - полусидя в постели. Умывание и проведение всех гигиенических процедур, смена постельного и нательного белья проводится больному медицинской сестрой в пределах кровати. Рациональное питание – существенный элемент в лечении и уходе, так как характер пищи, и режим питания могут благоприятно повлиять на лечение заболевания и ускорить выздоровление. В первые сутки заболевания аппетит у больного, как правило, снижен. Лечебное питание должно быть сбалансированным, а режим должен быть рациональным. Больным с инфарктом миокарда рекомендована диета № 10 с коррекцией при наличии у больного хронических заболеваний. Количество и характер пищи не должны провоцировать метеоризм, отрыжку, изжогу. Так же медицинская сестра следит за уровнем потребляемой жидкости, соотношением водного баланса. Если у пациента есть периферические отеки, количество потребляемой жидкости следует уменьшить. В начальном периоде заболевания могут возникнуть проблемы, связанные с физиологическими отправлениями. Мочеиспускание и особенно дефекация в периоде строгого постельного режима – один из самых неприятных и даже мучительных моментов для больного, как физически, так и эмоционально. Медицинская сестра объяснить пациенту о необходимости своевременного мочеиспускания и дефекации, и помогает больному при постановке судна, дает больному мягкие слабительные, а при необходимости прибегает к небольшим по объему клизмам. Мочится пациент самостоятельно в утку/судно, при затруднении мочеиспускания по назначению врача пациентам ставится мочевой катетер. В этом случае медицинская сестра объясняет, что данная мера является временной - до облегчения, стабилизации состояния. В состояниях, когда больной вынужден долгое время неподвижно находиться в постели м/с проводит профилактику образования пролежней: 29 каждые 2 часа помогает пациенту менять положение в постели, перекладывает больного на противопролежневый матрац, следит за чистотой и сухостью белья, разглаживает все складки и неровности на нем, проводит легкий массаж мягких тканей тела с применением камфорного спирта. При появлении изменения кожи в местах возможного образования пролежней проводит обработку кожных покровов специальными медицинскими средствами (лосьоны, пасты, крема). Медицинская сестра рассказывает о важности проведения диагностических исследований к которым можно отнести: забор венозной и капиллярной крови, для определения специфических показателей; проведение диагностических исследований: ЭКГ, ЭХО-КГ, рентген органов грудной клетки, ФЭГДС – для диагностики отсутствия противопоказаний со стороны желудочно-кишечного тракта для приёма нагрузочных доз антиагрегантов. Важным фактором является психологическое состояние пациента. Больничная обстановка, незнание возможных вариантов течения болезни и предстоящие диагностические исследования, порой являются причиной эмоциональной лабильности пациента. Поэтому медицинская сестра должна успокоить больного, рассказать ему о дальнейших мероприятиях и целях проведения того или иного исследования, рассказать об этапах проведения процедуры. Необходимо донести до больного, что различные эмоциональные переживания могут стать причиной развития ранних осложнений ИМ, так как данное заболевание характеризуется возможностью резких изменений в состоянии пациента. По психологическим особенностям больных можно разделить условно на две категории: требующих к себе повышенного внимания (экстраверты) и не решающихся побеспокоить медицинский персонал (интраверты). Наибольшее внимание стоит обращать второй категории больных, так как они могут сильнее переживать стресс на фоне возникшей болезни и не сообщать вовремя об изменениях в состоянии здоровья. 30 При расширении двигательного режима медицинская сестра следит за ограничением физической активностью пациента, в то же время побуждая его к самостоятельности и при необходимости помогает осуществлять процедуры по уходу. Из-за расширения возможностей физической активности, пациент перестаёт испытывать беспомощность, что улучшает его психологический настрой на выздоровление. Медицинская сестра проводит беседы, как с самим больным, так и с его родственниками, объясняя необходимость соблюдения назначенного двигательного режима, дозировки нагрузки, принципов рационального питания. При общении с пациентом медицинская сестра должна: поддерживать и поощрять стремление пациента к выздоровлению в сложившейся клинической ситуации; быть терпеливой и корректной при выполнении интимных процедур; принимать во внимание уровень личностной зрелости пациента; разговаривать на понятном ему языке; соблюдать принцип информированного согласия: объяснять значимость лечебной процедуры, нацелить на позитивные результаты; помочь пациенту стать деятельным участником лечебного процесса. Медицинская сестра координирует реабилитационные мероприятий с момента поступления больного до его выписки, что является неотъемлемой частью лечебного процесса. Активизация пациентов с ИМ начинается уже с первых дней после купирования болевого приступа. К концу 1-й недели больной под контролем методиста по лечебной физкультуре (ЛФК) садится на кровати, на 10-11 день ему разрешается сидеть и ходить до туалета, к концу 2-й недели больной совершает прогулки по коридору на 100-200 м в 2-3 приема, а к концу 3-й недели – длительные прогулки, осваивает пролет лестницы. Медицинская сестра сопровождает больного и контролирует его состояние с использованием «Теста 6-минутной ходьбы» (приложение №1), |