Диплом Гагулова. Острый коронарный синдром (окс)
 Скачать 1.19 Mb.
|
|
3 ВВЕДЕНИЕ Острый коронарный синдром (ОКС) — это группа клинических признаков и симптомов ишемической болезни сердца (ИБС), которые дают основание подозревать развивающийся острый инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию (НС), в основе которых лежит тромбоз разной степени выраженности, формирующийся над областью разрыва атеросклеротической бляшки или повреждения (эрозии) эндотелия. По статистическим данным, экономический ущерб, обусловленный временной или стойкой утратой трудоспособности, преждевременной смертностью, затратами, связанными с лечением и реабилитацией указанной категории больных, превышает 30 млрд руб. в год. Величина смертности и частота новых сердечно-сосудистых осложнений являются максимальной в течение первых 3 месяцев после инфаркта миокарда. Особенности складывающейся в России ситуации заключается в том, что основное увеличение смертности в стране за последние 15 лет произошло за счет лиц молодого, трудоспособного, репродуктивного возраста. Широкое распространение и огромная социально- экономическая значимость заболеваний сердечно-сосудистой системы заставляют обратить внимание не только на лечение данных состояний, но и на проведение широкомасштабной профилактической работы среди населения [12]. Судьба больного с острым коронарным синдромом (ОКС) в значительной мере определяется качеством работы медсестер, которое, в свою очередь, зависит от правильного понимания статуса пациента и полноты выполнения ими своих должностных обязанностей [1,5]. Профессиональная деятельность сестринского персонала, уровень качества сестринской помощи – одна из актуальных проблем современного здравоохранения. От профессионализма медсестры во многом зависят результаты лечения, процесс реабилитации и выздоровление пациентов 4 Учитывая актуальность выбранной темы, нами была поставлена следующая цель: проанализировать роль медицинской сестры при оказании помощи пациентам с острым коронарным синдромом и инфарктом миокарда на примере терапевтического отделения ГБУЗ «Правобережная ЦРКБ» РСО- Алания. Задачи исследования: 1. Изучить и проанализировать научную литературу по проблеме организации помощи больным с острым коронарным синдромом и роли среднего медицинского персонала в этом процессе. 2. Определить объем сестринского ухода за пациентами с острым коронарным синдромом на всех этапах лечения. 3. Проанализировать результаты работы терапевтического отделения №2 ГБУЗ «Правобережная ЦРКБ» по организации сестринского ухода за больными с острым коронарным синдромом. 4. Разработать рекомендации для медицинских сестер по повышению эффективности лечения и реабилитации больных с острым коронарным синдромом. Объекты исследования: средний медицинский персонал и пациенты ГБУЗ «Правобережная ЦРКББ» РСО-Алания. Предметом исследования выступает деятельность медицинской сестры в реализации ухода за больными с острым коронарным синдромом. Методы исследования, используемые в работе: 1. статистические; 2. аналитические; 3. социологические; 4. метод непосредственного наблюдения. Информационная база: 1. данные кабинета статистики ГБУЗ «Правобережная ЦРКБ» РСО- Алания; 5 2. медицинская документация стационара ф. 003/у – медицинская карта стационарного больного ф-39-1/у –карта учета работы медицинской сестры; ф.029/у – журнал учета процедур карта изучения потребностей пациента 3. Результаты тестирования больных с постинфарктным кардиосклерозом и стенокардией использованием Госпитальной шкалы тревоги и депрессии HADS 4. Результаты анкетирования больных по определению степени риска развития ОКС. 6 1. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР 2.1 Определение, этиология ОКС Термин «острый коронарный синдром» (ОКС) был предложен новозеландским клиницистом White в 1996–1997 г., чтобы показать трудности диагностики и точного прогнозирования течения острых ишемий миокарда, непосредственно угрожающих жизни больного. В последние годы этот термин получил широкое распространение и к нему стали относить острые варианты ИБС: нестабильную стенокардию (НС) и инфаркт миокарда (ИМ). Так как нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда неотличимы по клинике, при первом осмотре больного после регистрации ЭКГ, устанавливают один из двух диагнозов. Статистический бюллетень мирового здоровья в 1990 г. опубликовал данные, согласно которым смертность только от одной коронарной болезни сердца превышает смертность от всех видов неопластических заболеваний вместе взятых. Острый коронарный синдром является главной причиной смерти для мужчин в возрасте старше 40 лет. Этиология острого коронарного синдрома Непосредственной причиной развития острого коронарного синдрома служит острая ишемия миокарда, возникающая из-за несоответствия между снабжением миокарда кислородом и потребностью в нем. Морфологической основой этого несоответствия чаще всего бывает атеросклеротическое поражение коронарных артерий с разрывом или расщеплением атеросклеротической бляшки, образованием тромба и повышением агрегации тромбоцитов в коронарной артерии [12,16]. Именно тромботические процессы на месте дефекта поверхности атеросклеротической бляшки коронарной артерии служат морфологической основой всех видов острого коронарного синдрома. Развитие того или иного варианта острой формы ишемической болезни сердца определяется преимущественно степенью, длительностью и связанной с ними структурой тромботического сужения коронарной артерии. 7 Так, на стадии нестабильной стенокардии тромб преимущественно тромбоцитарный - «белый». На стадии развития инфаркта миокарда он в большей степени фибринный - «красный». К факторам риска, способствующим инфаркту миокарда относится: Управляемые: - курение; - высокий уровень общего холестерина; - низкая физическая активность (гиподинамия); - избыточная масса тела (ожирение); - употребление алкоголя; - психосоциальный стресс; - питание с избыточной калорийностью и высоким содержанием животных жиров; Неуправляемые: - мужской пол; - артериальная гипертония; - сахарный диабет; - менопауза и постменопаузальный период; - пожилой возраст; - перенесенный инфаркт миокарда; - тяжелая стенокардия; - тяжелый коронарный атеросклероз. Как известно, немаловажную роль в развитии многих заболеваний играет наследственная предрасположенность. Ишемическая болезнь сердца - не исключение. Так, наличие среди кровных родственников больных ИБС или другими проявлениями атеросклероза в разы увеличивает риск появления инфаркта миокарда. Артериальная гипертензия, различные обменные нарушения, например, сахарный диабет, гиперхолестеринемия, также являются весьма неблагоприятным фоном. 8 В настоящее время, благодаря глубокому пониманию механизмов развития заболевания, появлению современных способов ранней диагностики, а также разработке новых лекарственных препаратов стало возможным бороться с нарушениями обмена жиров, поддерживать нормальные значения артериального давления и показатель сахара в крови. Исключение курения, злоупотребления алкоголем, стрессов, а также хорошая физическая форма и поддержание адекватного веса тела существенно снижают риски возникновения сердечно-сосудистой патологии в целом. Причины инфаркта сердца условно делятся на две группы: Значительные атеросклеротические изменения в коронарных артериях; Не атеросклеротические изменения в венечных артериях сердца. Проблема атеросклероза на сегодняшний день приобретает угрожающие масштабы и носит не только медицинский, но и социальный характер. Это обусловлено многообразием его форм, проявления которых способны значительно осложнять жизнь таких больных, а также потенциально опасны смертельным исходом. Так, коронарный атеросклероз обусловливает появление ишемической болезни сердца, одним из тяжелейших вариантов которой станет инфаркт миокарда. Наиболее часто у больных происходит одновременное поражение сразу двух или трех артерий, снабжающих кровью сердечную мышцу, при этом величина их стенозирования достигает 75 % и более. В подобных случаях весьма вероятно развитие обширного инфаркта сердца, затрагивающего сразу несколько его стенок. Гораздо более редко, не более 5-7 % случаев, в качестве причины инфаркта миокарда могут выступать не атеросклеротические изменения питающих его сосудов. Например, воспаление артериальной стенки (васкулит), спазм, эмболия, врожденные аномалии развития сосудов, склонность к гиперкоагуляции (повышенной свертываемости крови) также могут приводить к нарушению кровотока в венечных артериях[12,16]. 9 Стоит отметить, что лишь инфаркт, возникший в результате атеросклероза, является самостоятельной болезнью (нозологией) и одной из форм ИБС. В остальных случаях, когда имеет место не атеросклеротическое поражение, некроз миокарда будет лишь синдромом, осложняющим другие болезни (сифилис, ревматоидный артрит, травмы органов средостения и др.). Имеются определенные различия в возникновении инфаркта сердечной мышцы в зависимости от половой принадлежности. В соответствии с различными данными, у мужчин возраста 45-50 лет инфаркт в сердце встречается в 4-5 раз чаще, чем среди женского населения. Это объясняется более поздним возникновением атеросклероза у женщин по причине наличия гормонов эстрогенов, оказывающих защитное действие. К 65-70 годам эта разница исчезает, и среди больных около половины - женщины. 2.2 Патогенетические механизмы развития инфаркта миокарда При инфаркте миокарда обязательно поражается средний, мышечный, слой, а эндокард и перикард хоть и не всегда, но довольно часто также вовлекаются в патологический процесс. Наиболее частое местоположение инфаркта миокарда -- стенка левого желудочка, имеющая наибольшую толщину (0,8 - 1 см). Это связано со значительной функциональной нагрузкой, поскольку отсюда выталкивается кровь под большим давлением в аорту. При возникшем неблагополучии - атеросклеротическом повреждении стенки коронарной артерии, значительный объем сердечной мышцы остается без кровоснабжения и подвергается омертвению. Наиболее часто некроз происходит в передней стенке левого желудочка, в задней, в верхушке, а также в межжелудочковой перегородке. Инфаркты правой половины сердца чрезвычайно редки. Зона некроза миокарда становится заметной невооруженным глазом уже через 24 часа от начала его развития: появляется красноватый, а иногда и серо-желтый участок, окруженный темно-красной полосой. При микроскопическом изучении пораженного сердца распознать инфаркт можно 10 при обнаружении разрушенных мышечных клеток (кардиомиоцитов), окруженных воспалительным «валом», кровоизлияний и отека. С течением времени очаг повреждения замещается соединительной тканью, которая уплотняется и превращается в рубец. В целом, на образование такого рубца уходит около 6-8 недель. Развитие рубца можно считать благоприятным исходом заболевания, поскольку зачастую он позволяет прожить больному еще не один год до того момента, когда сердце перестанет справляться со своей функцией. Повреждение и воспаление эндокарда чревато возникновением тромбов и тромбоэмболического синдрома, а перикардит с течением времени приведет к разрастанию соединительной ткани в полости сердечной сорочки. При этом полость перикарда зарастает и образуется так называемое «панцирное сердце», а этот процесс лежит в основе формирования в последующем хронической сердечной недостаточности вследствие ограничения его нормальной подвижности. При своевременной и адекватной медицинской помощи большая часть больных, переживших острый инфаркт миокарда, остается жить, а в их сердце развивается плотный рубец. Однако никто не застрахован от повторных эпизодов остановки кровообращения в артериях, даже те больные, у которых проходимость сосудов сердца была восстановлена хирургическим путем (стентирование). В тех случаях, когда при уже имеющемся сформированном рубце возникает новый некроза, говорят о повторном инфаркте миокарда. Как правило, второй инфаркт становится фатальным, однако точное их число, которое способен перенести больной, не определено. В редких случаях бывает и три перенесенных эпизода некроза в сердце. Иногда можно встретить так называемый рецидивирующий инфаркт, который возникает в промежуток времени, когда в сердце образуется рубцовая ткань на месте перенесенного острого. Поскольку, как уже говорилось выше, на «созревание» рубца необходимо в среднем 6-8 недель, 11 то именно в такие сроки и возможно возникновение рецидива. Этот вид инфаркта весьма неблагоприятен и опасен развитием различных смертельных осложнений. 2.3. Классификация и клиника инфаркта миокарда По клиническому течению различают следующие варианты: болевой, абдоминальный, атипичный болевой, астматический, аритмический, цереброваскулярный, малосимптомный (бессимптомный). По локализации зоны некроза: инфаркт левого желудочка; инфаркт правого желудочка. По глубине поражения сердечной мышцы (на основе данных ЭКГ в динамике). По наличию осложнений: неосложненный, осложнённый. Клиника Основной симптом — боль. Её характеристика: 1. Интенсивная, длительная (от нескольких часов до суток). 2. Локализация: за грудиной; в левой половине грудной клетки. 3. Характер: сжимающая (симптом «сжатого кулака»), 12 давящая. 4. Иррадиация: в левое плечо, руку, в обе руки, в нижнюю челюсть, в межлопаточное пространство. 5. Дополнительные клинические симптомы: общая слабость, холодный пот, чувство нехватки воздуха, сердцебиение, перебои в работе сердца, чувство страха смерти. Атипичная картина включает в себя боль, возникающая в покое, боль в эпигастрии, остро появившиеся расстройства пищеварения, колющую боль в грудной клетке, боль с признаками, присущими поражению плевры, или нарастание одышки. Болевой синдром может сопровождаться вегетативными и психоэмоциональными проявлениями. Атипичные формы ИМ Форма ИМ Клинические проявления Безболевая («немой инфаркт») Отсутствует болевой синдром, больные переносят ИМ «на ногах», иногда отмечают кратковременную слабость, потливость, снижение АД Астматическая Выраженная одышка или приступ удушья, обусловленные развитием острой левожелудочковой сердечной недостаточности (сердечной астмы) Аритмическая Нарушение ритма сердца и проводимости, снижение АД, иногда потеря сознания Абдоминальная Боли в верхней половине живота в сочетании с 13 (гастралгическая) диспептическими расстройствами — отрыжкой воздухом; тошнотой, рвотой, вздутием живота, частым жидким стулом; может симулировать «острый живот» или пищевое отравление Церебральная Симптомы нарушения мозгового кровообращения: головокружения, нарушения ориентации, очаговая неврологическая симптоматика, потеря сознания При осмотре выявляют бледность кожных покровов, которые покрыты холодным липким потом. Возможен цианоз губ, носа, ушей. Пульс нередко аритмичный, слабого наполнения и напряжения, АД понижено. При выслушивании сердца определяются глухой тон и систолический шум. Через несколько часов или на следующий день повышается температура тела. В эти же сроки определяют увеличение количества лейкоцитов (лейкоцитоз) в периферической крови, активности ряда ферментов (креатинфосфокиназа, лактатдегидрогеназа, аспартатаминотрансфераза) в сыворотке крови. Подтверждают диагноз данные ЭКГ, на основании которых выделяют ИМ проникающий (трансмуральный) с патологическим зубцом Q, и непроникающий — без зубца Q. Таким образом, диагностика заболевания базируется на сочетании данных клинического, биохимического и ЭКГ- исследований. Различают неосложненный и осложненный ИМ. Характер (вид) осложнений зависит от определяющихся сроками развития и длительностью последовательных стадий ИМ Стадии и осложнения ИМ Стадия, ее длительность Основные осложнения Действия медсестры Острейшая (от Нарушения ритма и Следить за соблюдением 14 нескольких часов до 3 суток) проводимости, острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок пациентом постельного режима, контролировать пульс и АД, выполнять назначения врача и при необходимости купировать болевой синдром Острая (около 7 дней) Нарушения ритма и проводимости, острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок, разрыв и острая аневризма сердца; тромбоэмболия легочной артерии Организовать оптимальный режим физической активности пациента, контролировать прием лекарственных средств, выявлять их побочные эффекты, осуществлять профилактику тромбоэмболических осложнений и запоров, психологическую поддержку пациента Подострая стадия (от 2 до нескольких недель) Острые пневмонии, тромбоэмболические осложнения, постинфарктный синдром Дресслера, психические нарушения Предупредить возникновение пневмонии и тромбоэмболических осложнений, последствия психических нарушений — возможны неадекватные действия Постинфарктная (1,5—2 месяца) Хроническая аневризма сердца, хроническая сердечная недостаточность Следить за соблюдением пациентом режима физической активности, правильного питания, медикаментозной терапии. Участвовать в реабилитационных мероприятиях (лечебная физкультура, психологическая и социальная реабилитация и др.) 15 К клиническим особенностям ИМ у пожилых и старых людей следует отнести меньшую выраженность температурной реакции, меньшую активность специфических ферментов крови, большую частоту возникновения затяжных, рецидивирующих и повторных форм осложнений и более высокую смертность по сравнению с больными ИМ более молодого возраста [13]. 2.4 Диагностика ИМ Распознавание острого коронарного синдрома базируется на трех группах критериев. Первую группу составляют признаки, определяемые при расспросе и физикальном исследовании больного, вторую группу – данные инструментальных исследований и третью – результаты лабораторных тестов. Анализ анамнеза заболевания и жалоб – когда (как давно) у пациента появились боли в области сердца, каков их характер, продолжительность, беспокоит ли его одышка, слабость, перебои в работе сердца, какие меры он принимал и с какими результатами, с чем пациент связывает возникновение этих симптомов, обращался ли к врачу и так далее. Анализ анамнеза жизни — направлен на выявление факторов риска развития острого коронарного синдрома (например, курение, частые эмоциональные стрессы), уточняются диетические пристрастия, образ жизни. Анализ семейного анамнеза — выясняется, есть ли у кого-то из близких родственников заболевания сердца, какие именно, были ли в семье случаи внезапной смерти. Врачебный осмотр — определяются хрипы в легких, шумы в сердце, измеряется уровень артериального давления, отмечаются признаки нестабильности кровообращения. Общий анализ крови — позволяет обнаружить признаки воспаления в организме (повышение уровня), повышение уровня СОЭ и выявить осложнения и возможную причину ишемии мышцы сердца. 16 Общий анализ мочи — позволяет обнаружить сопутствующую патологию, осложнения заболевания Биохимический анализ крови – важно определить уровень: общего холестерина, триглицеридов (жиры, источник энергии клеток), сахара крови для оценки риска, связанного с атеросклерозом сосудов [2,15,16]. Коагулограмма (показатели свертывающей системы крови) — может быть выявлена повышенная свертываемость крови. Помогает правильно подобрать дозы некоторых препаратов, производить контроль лечения. |