8. Гемобластозы. Пролиферативные синдромы при гемобластозах. Острый лейкоз Этиология

• Название: Острый лейкоз Этиология
• Дата: 18.05.2019
• Размер: 132.74 Kb.
• Имя файла: 8. Гемобластозы. Пролиферативные синдромы при гемобластозах. Ос.pptx
• Тип: Документы; #77636

Гемобластозы. Пролиферативные синдромы при гемобластозах. Острый миелобластный лейкоз. Хронический миелолейкоз. Хронический лимфолейкоз. Расспрос. Объективное обследование. Дополнительные методы обследования. Течение заболевания и осложнения.

Острый лейкоз

Этиология

Факторы, способствующие развитию ОЛ:

хромосомные аномалии;

облучение;

токсические влияния загрязненной внешней среды, лекарственной терапии;

предшествующие заболевания кроветворной системы (рефрактерные анемии, пароксизмальная ночная гематурия и др.).

Патогенез

Пролиферация опухолевых бластных клеток в костном мозге :

а) метастазирование в различные органы (селезенка, печень, головной мозг и пр.);

б) угнетение нормального ростка кроветворения:

«повреждение» кроветворного окружения вокруг опухоли;
«вытеснение» нормального ростка гемопоэза;
выработка бластными клетками ингибиторов, подавляющих рост нормальных кроветворных клеток.

Классификация

Миелоидный лейкозы:

М0 – с недифференцированными бластными клетками

М1 – острый миелолейкоз (ОМЛ) без признаков созревания бластов

М2 – ОМЛ с признаками созревания бластов

М3 – промиелоцитарный лейкоз

М4 – миеломоноцитарный лейкоз

М5 – моноцитарный лейкоз

М5а – недифференцированный лейкоз

М5b – с признаками дифференциации клеток моноцитарного ряда

М6 – острый эритролейкоз

М7 – острый мегакариобластный лейкоз

Лимфобластные лейкозы

Лимфобластные лейкозы

L1 – с малыми размерами бластов

L2 – с крупными размерами бластов

L3 – с бластными клетками типа клеток при лимфоме Беркитта

Клиническая картина

Варианты начала:

острое - у 1/2 больных, повышение температуры с ознобами, выраженная слабость, боли в суставах, боли при глотании и в животе. Часто выставляют неправильный диагноз;
с выраженными геморрагическими явлениями – у 10%, профузные кровотечения различной локализации;
медленное начало – развитие неспецифического симптомокомплекса: нарастающая слабость и снижение работоспособности, боли в костях, мышцах, суставах, синяки на коже;
бессимптомное (скрытое) начало – у 5%, самочувствие и состояние не нарушены, заболевание выявляется случайно.

Гиперпластический синдром (лейкозная инфильтрация тканей):

увеличение лимфоузлов, печени, селезенки, миндалин;
гиперплазия десен;
язвенно-некротический стоматит;
болезненность при поколачивании костей;
лейкемиды (красновато-синеватые папулообразные бляшки);
болезненная инфильтрация яичек;
нейролейкемия.

обширные внутрикожные кровоизлияния;
носовые, желудочные, кишечные, почечные, легочные, маточные кровотечения.



Анемический синдром (резкое сокращение красного кроветворного ростка в костном мозге): коррелирует со степенью пролиферации лейкозных клеток в костном мозге.




Интоксикационный синдром:



общая слабость;
высокая температура тела;
потливость, особенно ночью;
головная боль, отсутствие аппетита, снижение веса, тошнота, рвота.

Синдром внекостномозговых проявлений заболевания: (метастазирование лейкозных клеток). 1. Нейролейкемия: развитие лейкозной инфильтрации в оболочках и веществе головного и спинного мозга, в нервных стволах, ганглиях вегетативной нервной системы:

менингеальная форма – интенсивные головные боли, тошнота, рвота, светобоязнь, симптомы раздражения мозговых оболочек, повышение внутричерепного давления, плеоцитоз за счет бластов в ликворе;
энцефалитическая форма – интенсивные головные боли, нарушение сна, бред, галлюцинации, заторможенность, парез мимической мускулатуры и языка, судороги, гемипарезы, моторная афазия;
менингоэнцефалитическая форма – сочетание симптоматики;
диэнцефальная форма – патологическая сонливость, нарушение терморегуляции, булемия, жажда, нарушение дермографизма, повышение АД, птоз век;
менингомиелитическая форма – нижние парапарезы, нарушение походки и функции тазовых огрганов;
полирадикулоневритическая форма – нарушение функции черепно-мозговых нервов, снижение сухожильных рефлексов.

2. Поражение мочеполовой системы:

лейкозная инфильтрация яичек и яичников;
поражение полового члена;
инфильтрация простаты и уретры (нарушение мочеиспускания);
инфильтрация мочевого пузыря (гематурия, дизурия).

3. Поражение ЖКТ:

дисфагия и обструкция пищевода;
пептическая язва желудка;
некротизирующий энтероколит;
гепатомегалия, желтуха, портальная гипертензия;
инфаркты селезенки.

4. Поражение почек: 4. Поражение почек:

увеличение почек;
протеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия;
повышение АД, отеки, ОПН.

5. Поражение легких:

кашель, кровохарканье, одышка;
крепитация, мелкопузырчатые хрипы;
рестриктивная дыхательная недостаточность;
плеврит.

6. Поражение сердца:

расширение границ сердца;
тахикардия, аритмии;
снижение фракции выброса (ФВ).

7. Поражение эндокринной системы: редко надпочечниковая недостаточность, сахарный диабет.

8. Поражение косто-мышечного аппарата:

боли в костях;
патологические переломы.

9. Поражение глаз: боль в глазах, светобоязнь, слезотечение, снижение зрения, отек роговицы.

10. Инфильтрация кожи: плотные диффузные, выступающие над кожей образования различного цвета, на различных участках тела, могут сопровождаться зудом.

Диагностика

ОАК:

при всех острых лейкозах количество лейкоцитов колеблется от низких цифр до высоких;
синдром костно-мозговой недостаточности: анемия, ретикулоцитопения, умеренная тромбоцитопения;
бластемия;
уменьшение зрелых нейтрофилов;
феномен «провала» - отсутствие промежуточных форм между бластными клетками и зрелыми;
исчезновение эозинофилов и базофилов;
увеличение СОЭ;

определение варианта лейкоза – по цитохимии, цитогенетике, иммунофенотипу, электронной микроскопии;

УЗИ: увеличение и мелкоочаговые изменения печени, селезенки, почек (лейкемическая инфильтрация);

радиоизотопное сканирование печени: увеличение, снижение поглощения;

спинномозговая пункция: при наличии симптомов поражения нервной системы.

Течение и исходы

первый острый период (развернутая стадия) от появления первых признаков заболевания до получения эффекта от цитостатической терапии;
ремиссия (полная – нормализация клинической симптоматики (не менее 1 месяца), а также показателей периферической крови и миелограммы;
неполная – нормализуется клинический статус и гемограмма, но в миелограмме отмечается не более 20% бластов);

рецидив (первый, второй и т.д.) – возврат активной стадии лейкоза после полной клинико = гематологической ремиссии в результате выхода остаточной лейкозной клеточной популяции из под контроля проводимой в ремиссии терапии;
выздоровление – полная клинико-гематологическая ремиссия, сохраняющаяся 5 и более лет;
терминальная стадия – терапевтические возможности контроля над лейкозным процессом полностью исчерпаны, и наступило необратимое угнетение нормального гемопоэза.

ХРОНИЧЕСКИЙ миелолейкоз

Этиопатогенез

Причиной считается мутация клетки-предшественницы миелопоэза.

Патогенез. Мутация клетки-предшественницы миелопоэза приводит к появлению филадельфийской хромосомы (маркера мутации) в клетках миелоидного, эритроидного, моноцитарного и тромбоцитарного рядов, однако безграничный рост наблюдается только у клеток гранулоцитарного ряда. Существенно повышается в костном мозге продукция мегакариоцитов, в периферической крови – тромбоцитов. Возникает миелоидная пролиферация костного мозга, лейкемическая инфильтрация кожи и внутренних органов.

Классификация

Клинические варианты:

типичный хронический миелоидный лейкоз (с филадельфийской хромосомой);
атипичный хронический миелоидный лейкоз (без филадельфийской хромосомы);
хронический миелоидный лейкоз у детей.

Морфологические варианты:

хроническая эозинофильная лейкемия;
хроническая базофильная лейкемия;
хроническая моноцитарная лейкемия;
хроническая нейтрофильная лейкемия.

Фазы клинического течения:

начальная фаза;
хроническая стабильная фаза;
фаза акселерации;
фаза бластного криза.

Клиническая картина

Чаще болеют мужчины 30-50 лет.

Начальная фаза: отсутствие патогномоничных симптомов.

частые простудные заболевания;
слабость, снижение трудоспособности;
незначительная спленомегалия, при пальпации селезенки безболезненность;
ОАК: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов, увеличение базофилов и эозинофилов;
пунктат костного мозга: увеличение клеток гранулоцитарного ряда с увеличением молодых форм и мегакариоцитов.

астенический синдром (слабость, недомогание, снижение аппетита, потливость, особенно ночью);
миелопролиферативный синдром: сплено- и гепатомегалия с развитием инфаркта селезенки (резкие боли, гипертермия, шум трения брюшины над селезенкой), незначительное увеличение лимфатических узлов;
синдром анемии;
пузырьковые и буллезные высыпания, пустулы, папулы, узелки, петехии на коже;
синдром миокародиодистрофии (тахикардия, приглушение тонов, систолический шум на верхушке);
протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия;
оссалгии;
нейролейкемия;

ОАК: лейкоцитоз до 50-300 109 г/л с появлением молодых форм, бласты единичные, наличие всех переходных форм гранулоцитарного ряда, увеличение эозинофилов и базофилов, тромбоцитоз, нормохромная анемия (синдром костно-мозговой недостаточности);
исследование стернального пунктата и трепанобиоптата: преобладание гранулоцитов всех форм, увеличено число митозов, повышение эозинофилов и базофилов, снижение эритропоэза, увеличение мегакариоцитов, бластов не более 10%;
цитогенетический анализ: обнаружение филадельфийской хромосомы;
УЗИ печени и селезенки: увеличение органов, инфаркт селезенки.

выраженная общая слобость, потливость, ознобы, боли в костях, снижение веса;
миелопролиферативный синдром (значительная спленомегалия с развитием инфаркта селезенки, гепатомегалия, значительное увеличение лимфатических узлов;
геморрагии и лейкемиды на коже;
лейкозная инфильтрация костей, мозга, легких, почек, миокарда (см. острый лейкоз);

ОАК: выраженная анемия, увеличение молодых гранулоцитов и бластов до 15% и более, может быть тробоцитопения;
пунктат костного мозга и трепанобиоптат: увеличение промиелоцитов и бластов эозинофилов и базофилов, снижение мегакариоцитов, усиление редукции эритропоэза, миелофиброз;
обнаружение филадельфийской хромосомы.

выраженная анемия с исчезновением ретикулоцитов;
лейкоцитоз, нейтропения, значительное увеличение бластов 30% и более;
феномен «провала»;
тромбоцитопения;
увеличение базофилов;

костный мозг: увеличение бластов, уменьшение зрелых гранулоцитов, значительное сокращение эритроцитарного и мегакариоцитарного ростка (синдром костно-мозговой недостаточности), прогрессирование фиброза;
рентгенография органов грудной клетки: усиление легочного рисунка, очаговые тени по всей легочной ткани;
ЭКГ: снижение вольтажа и отрицательные Т (лейкемическая инфильтрация, миокардиодистрофия);
УЗИ: увеличение печени, селезенки, почек (лейкемическая инфильтрация).

Хронический лимфолейкоз

Чаще болеют мужчины 50-60 лет.

Этиопатогенез

Этиология недостаточно изучена

Патогенез. В генезе заболевания имеет значение отсутствие:

Признаков опухолевой прогрессии;

Выраженного морфологического атипизма опухолевых клеток;

Хромосомных аномалий;

Cвязи с ионизирующей радиацией.

Классификация

Стадии:

Начальная (предлейкоз, доклиническая стадия)

Развернутая

Терминальная

Варианты:

Классический – генерализованное увеличение лимфоузлов;

Опухолевый (периферические лимфоузлы резко увеличены, плотные, малоподвижные, резко выступают над поверхностью);

Абдоминальный;

Селезеночный (преобладает значительное увеличение селезенки);

Костномозговой (лимфоидная гиперплазия; лимфаденопатия и спленомегалия отсутствуют);

Пролимфоцитарный.

Клиническая картина

Начальный период: общее состояние удовлетворительное, заболевание выявляется случайно.
Лимфопролиферативный синдром: небольшое увеличение лимфатических узлов эластично-тестоватой консистенции, лейкоцитоз, увеличение лимфоцитов до 60-80%.

Период выраженных клинических проявлений: развернутая картина лимфолейкоза.

1. Лимфопролиферативный синдром:

Лимфоаденопатия;

Спленомегалия;

Гепатомегалия;

Лимфоидные инфильтраты кожи (обострение имеющихся кожных заболеваний, эритродермия, герпес, крапивница, нейродермит.

2. Интоксикационный:

2. Интоксикационный:

Слабость, снижение трудоспособности;

Потливость, особенно ночью;

Снижение веса;

Повышение температуры.

3. Синдром мальабсорбции (лейкемическая инфильтрация слизистой).

4. Лейкемическая инфильтрация легких (одышка, кашель, кровохарканье) и плевры (развитие плеврита), часто ангины, бронхиты.

5. Синдром миокардиодистрофии.

Лейкемическая инфильтрация ЦНС редко.

ОАК: лейкоцитоз, увеличение лимфоцитов, тени боткина-гумпрехта, нормохромная анемия, тромбоцитопения, увеличение СОЭ.

Миелограмма: выраженная лимфоидная инфильтрация, уменьшение гранулоцитов.

Трепанобиопсия, пункция лимфоузлов и селезенки проводится редко, с дифференциально-диагностической целью.

УЗИ: увеличение печени, селезенки, лимфатических узлов.

Рентгенография легких увеличение лимфоузлов средостенья, инфильтрация легких.

КТ: увеличение лимфоузлов, печени, селезенки.

Терминальная стадия: резкое прогрессирующее ухудшение состояния больных, истощение, выраженная интоксикация, высокая лихорадка.

Характерно развитие тяжелых осложнений: инфекционно-воспалительные процессы с летальным исходом, почечная недостаточность, нейролейкемия, геморрагический синдром. Часто наблюдается трансформация ХЛЛ в другие лимфопролиферативные заболевания.

Прогноз

Выздоровление не наблюдается. Средняя продолжительность жизни от нескольких месяцев до 20 лет, в среднем после начала химиотерапии – 4-6 лет.

Современные принципы лечения

Общеукрепляющая терапия, режим.

Химиотерапия: монотерапия – длительно, полихимиотерапия – курсами.

Лучевая терапия - на увеличенные лимфоузлы и селезенку.