Протакол панкреатит. Протокол ПАНКРЕАТИТ. Острый панкреатит
 Скачать 83.38 Kb.
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Факторы | Неблагоприятный исход | Благоприятный исход | Неблагоприятный исход | Благоприятный исход |
| При поступлении | Через 48 часов после госпитализации | |||
| Возраст | > 55 лет | <55 лет | | |
| Глюкоза крови | > 11 ммоль/л | <11 ммоль/л | | |
| Лейкоцитоз | > 16x109/л | <16x109/л | | |
| ЛДГ (250-450) МЕ | > 700 МЕ | <700 МЕ | | |
| Снижение гематокрита | | | >10% | <10% |
| Содержание кальция (Са2+) | | | < 2 ммоль/л | >2 ммоль/л |
| Повышение концентрации азота мочевины | | | >1,8 ммоль/л | <1,8 ммоль/л |
| Дефицит оснований | | | >4 ммоль/л | <4 ммоль/л |
| АсАТ | | | > 250 IU/л | <250 IU/л |
| Задержка жидкости | | | > 6 л | <6 л |
| РаО2 | | | <60 мм рт. ст. | <60 мм рт. ст. |
| < 4 баллов – низкий риск гнойных осложнений, 4-6 баллов – умеренный риск гнойных осложнений, >6 баллов – высокий риск гнойных осложнений | Факторы риска 0-2 балла 3-4 балла 5-6 балла >6 балла | Смертность <5% 20% 40% 100% | ||
| Примечание: IU - международные единицы. | ||||
Наличие 3-х и более баллов по шкалам Ranson наиболее характерно для панкреонекроза. Несмотря на тот факт, что эти системы являются стандартизированными шкалами, используемыми в панкреатологии, они имеют ограниченное клиническое применение в связи с трудоемкостью биохимических исследований и отсутствием возможности ее использования после 48 часов от момента госпитализации больного.
В свою очередь, шкала APACHE II, несмотря на свою громоздкость, находит все большее клиническое применение благодаря своей точности и высокой прогностической значимости. Значения APACHE II более 6 баллов служат признаком тяжелой формы острого панкреатита (панкреонекроза), а их величина более 13 баллов свидетельствуют о фатальном развитии заболевания. Использование этих шкал настоятельно рекомендовано ведущими экспертами Великобританий (2005) в качестве основных систем объективной оценки степени тяжести состояния больного с острым панкреатитом [13].
Шкала клинической оценки тяжести состояния пациента APACHE II (табл 3)
| Параметр | Верхняя граница отклонений | Нижняя граница отклонений | ||||||||||||||||
| +4 | +3 | +2 | +1 | 0 | +1 | +2 | +3 | +4 | ||||||||||
| 1 | Ректальная температура, оС | ≥ 41° | 39° - 40,9° | | 38,5° - 38,9° | 36° - 38,4° | 34° - 35,9° | 32° - 33,9° | 30° - 31,9° | ≤29,9° | ||||||||
| 2 | Среднее АД мм.рт.ст (диаст. АД х 2 + систол. АД) / 3 | ≥ 160 | 130 - 159 | 110 - 129 | | 70 - 109 | | 50 - 69 | | ≤ 49 | ||||||||
| 3 | Частота сердечных сокращений | ≥ 180 | 140 - 179 | 110 - 139 | | 70 - 109 | | 55 - 69 | 40 - 54 | ≤ 39 | ||||||||
| 4 | Частота дыхательных движений (ИВЛ или спонтанное) | ≥ 50 | 35 - 49 | | 25 - 34 | 12 - 24 | 10 - 11 | 6 - 9 | | ≤ 5 | ||||||||
| 5 | Оксигенация: А - аDО2 или РаО2 мм.Нд а) *FiO2 ≥ 0,5 регистрировать А - аDО2 **А - аDО2 = (ҒІО2 х713) - РаСО2 - РаО2 б) ҒіО2 < 0,5 регистрировать только РаО2 Только при отсутствии газов крови определять содержание СО2 в венозной крови, ммоль/л | | ||||||||||||||||
| ≥500 | 350 - 499 | 200 - 349 | | <200 | | | | | ||||||||||
| | | | | >70 | 61 -70 | | 55-60 | < 55 | ||||||||||
| ≥ 52 | 41 - 51,9 | | 32 - 40,9 | 22 - 31,9 | | 18 - 21,9 | 15 - 17,9 | < 15 | ||||||||||
| 6 | рН артериальной крови | ≥7,7 | 7,6-7,69 | | 7,5 - 7,59 | 7,33 - 7,49 | | 7,25 - 7,32 | 7,15 - 7,24 | < 7,15 | ||||||||
| 7 | Na, ммоль/л | ≥ 180 | 160 - 179 | 155 - 159 | 150 - 154 | 130 - 149 | | 120 - 129 | 111 - 119 | ≤ 110 | ||||||||
| 8 | K, ммоль/л | ≥ 7 | 6 - 6,9 | | 5,5 - 5,9 | 3,5 - 5,4 | 3 - 3,4 | 2,5 - 2,9 | | ≤. 2,5 | ||||||||
| 9 | Креатинин сыворотки , мкмоль/л Оценка удваивается при острой почечной недостаточности | ≥ 309 | 177 - 308 | 133 - 176 | | 53 - 132 | | < 53 | | | ||||||||
| 10 | Гематокрит, % | ≥ 60 | | 50 - 59,9 | 46 - 49,9 | 30 - 45,9 | | 20 - 29,9 | | < 20 | ||||||||
| 11 | Лейкоциты, 109/л | ≥ 40 | | 20 - 39,9 | 15 - 19,9 | 3 - 14,9 | | 1 - 2,9 | | < 1 | ||||||||
| 12 | Оценка комы по шкале ГЛАЗГО Оценка = 15 - сумма баллов | | | | | | | | | | ||||||||
| | А = общая оценка физиологического состояния (сумма вышеперечисленных 12 пунктов) | | | | | | | | | | ||||||||
| А = ____________ баллов В = _____________баллов С = _____________баллов ОЦЕНКА А + В + С = _________ баллов (если пациент на ИВЛ поставьте V рядом с оценкой) | *FiO2 - содержание О2 во вдыхаемом воздухе (за 1 принимается 100% содержание О2) **А - aDO2 - артерио-альвеолярная разница | |||||||||||||||||
ПРАВИЛА ЗАПОЛНЕНИЯ И ПОДСЧЕТА РЕЗУЛЬТАТА ПО ШКАЛЕ APACHE II
1. Заполняется на каждого пациента при поступлении в ОРИТ
2. Оценка по шкале APACHE II подсчитывается путем сложения А + В + С
3. Обведите нужную Вам цифру при заполнении разделов шкалы
А - оценка физиологического состояния пациентов - сумма 12 пунктов физиологической оценки, включая оценку неврологического статуса (15 минус результат по шкале Глазго) ;
В - оценка возраста;
С - оценка сопутствующих заболеваний
Шкала Глазго для оценки комы (табл 4)
I. Глаза открываются Спонтанно +4
На обращение +3
На боль +2
Не реагируют на раздражители +1
II. Двигательная активность Выполняет команды +6
Реагирует и локализует боль +5
Сгибательные рефлексы +4
Декортикационная ригидность +3
Децеребрационная ригидность +2
Нет ответа +1
III. Словесный ответ (самостоятельное дыхание) Ориентируется и может отвечать на вопросы +5
Дезориентирован, но может отвечать на вопросы +4
Отдельные слова +3
Нечленораздельные звуки +2
Не реагирует +1
Если пациент находится на ИВЛ, то отметьте знак V в пункте III и рядом с заключительной оценкой по шкале APACHE V
Сумма балов по шкале Глазго
15 - сумма баллов по шкале Глазго
Если у пациента имеется сопутствующее заболевание с тяжелым нарушением функции или иммунодефицитное состояние поставьте следующую оценку:
а) для не оперированных пациентов или оперированных по экстренным показаниям: 5
б) для оперированных в плановом порядке: 2
В - Оценка возраста
С - Оценка сопутствующих заболеваний
| Возраст | Оценка |
| < 44 | 0 |
| 45 - 54 | 2 |
| 55 - 64 | 3 |
| 65 - 74 | 5 |
| > 75 | 6 |
Под сопутствующим заболеванием следует понимать:
У пациента должны быть признаки органной (хотя бы одной из перечисленных ниже систем) или иммунологической недостаточности до поступления в стационар и подтверждаться следующими критериями:
1 Печень. Например: объективные признаки цирроза и симптомы портальной гипертензии; кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта; печеночная недостаточность/энцефалопатия/кома в анамнезе.
2 Сердечно-сосудистая система. Сердечная недостаточность IV класса по классификации NYНА: дискомфорт при любой физической нагрузке и наличие признаков сердечной недостаточности в покое.
3 Дыхательная система. Хронические рестриктивные, обструктивные или сосудистые заболевания, приведшие к тяжелым ограничениям, например, пациент не может подниматься по лестнице или выполнять домашнюю работу; хроническая гипоксия, гиперкапния, полицитемия, легочная гипертензия (>40 мм.рт.ст), необходимость в ИВЛ.
4 Почки. Пациенты, которым постоянно проводится диализ. Иммунная система. Пациенты, получающие лечение, которое снижает резистентность организма к инфекции, например: иммуносупрессия вследствие химиотерапии, лучевой терапии, длительного курса стероидов или недавний прием высоких доз стероидов, наличие заболеваний, снижающих резистентность организма к инфекциям (лейкоз, лимфома, ВИЧ-инфекция)
На третьем этапе детализированная оценка тяжести заболевания основана на определении степени распространенности (ограниченный, распространенный) и характера (стерильный, инфицированный) поражения поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки и брюшной полости при панкреонекрозе на основании анализа результатов визуализационных (УЗИ, лапароскопия, КТ, МРТ) и транскутанных (под УЗИ или КТ) методов инструментальной диагностики (табл 1).
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [13]
Показания для экстренной госпитализации:
Установленный диагноз или обоснованное предположение о наличии ОП являются основанием для немедленного направления больного в хирургический стационар машиной скорой медицинской помощи с последующей обязательной госпитализацией в экстренном порядке.
При выявлении степени тяжести «острого панкреатита» 3-х и более баллов по шкале Ranson и APACHE II более 6 баллов для мониторинга функцией жизненно важных органов и интенсивной терапии больного необходимо госпитализировать в отделения интенсивной терапии или реанимации (УД – В) [13].
Показания для плановой госпитализации: нет.