Протакол панкреатит. Протокол ПАНКРЕАТИТ. Острый панкреатит

Название	Острый панкреатит
Анкор	Протакол панкреатит
Дата	04.12.2021
Размер	83.38 Kb.
Формат файла
Имя файла	Протокол ПАНКРЕАТИТ.docx
Тип	Протокол #291241
страница	2 из 3

1 2 3

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Критерии исключения диагноза	Обследования
Перфоративная гастродуоденальная язва.	Начало острое, внезапное появление «кинжальной» боли в эпигастрии	Признаки перитонита – доскообразный живот, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, отсутствие печеночной тупости	На обзорной рентгенограмме брюшной полости свободный газ пд куполом диафрагмы
Пенетрирующая язва желудка или двенадцатиперстной кишки	Длительный язвенный анамнез, сезонный характер заболевания	Симптомы обострение язвенной болезни – изжога, усиление боли после приема пищи и т.д.	На ФГДС хроническая язва желудка и ДПК
Острая кишечная непроходимость	Интенсивная схваткообразная боль, многократная рвота нередко кишечным содержимым	Ассиметрия живота. Симптом Валя, отсутствие отхождения газов и стула	На обзорной рентгенограмме брюшной полости множественные чаши Клойбера
Острый холецистит	преимущественная локализация болей в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку и плечо	увеличенный жѐлчный пузырь при пальпации	На УЗИ признаки деструктивного холецистита, камни в желчном пузыре
Острый тромбоз мезентериальных артерий и вен.	Чаще у пожилых больных при наличии сердечно-сосудистой патологии.	Иногда бывает стул с примесью крови	Диагностические сомнения разрешаются при проведении лапароскопического или ангиографического исследования.
Разрыв (расслоение) аневризмы брюшного отдела аорты	Острая начало интенсивная боль в животе	Симптомы внутрибрюшного или забрюшинного кровотечения и геморрагического шока, потеря сознания, головокружения, стойкая гипотония. В брюшной полости пальпируют объѐмное пульсирующее образование, над которым слышен систолический шум	острая анемия, на УЗИ свободная жидкость в брюшной полости. Признаки аневризма аорты на УЗИ и КТ. При лапароцентезе кровь в брюшной полости.
Острый коронарный синдром	Обычно боль за грудиной, сжимающего характера, иррадиирующая в челюсть и левое плечо. Может локализоваться в эпигастрии.	В анамнезе могут быть сведения о стенокардии или наличие факторов риска (курение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение).	ЭКГ - признаки ишемии (подъем или депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т, блокада левой ножки) В крови - повышение уровня кардиальных энзимов.

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Аминокислоты для парентерального питания + Прочие препараты (Жировые эмульсии для парентерального питания + Декстроза + Минералы) (Aminoacids for parenteral nutrition+Other medicines (Fat emulsions + Dextrose + Multimineral))

Бупивакаин (Bupivacaine)

Глюкозомоногидрат (Glucose monohydrate)

Декстран (Dextran)

Ибупрофен (Ibuprofen)

Лидокаин (Lidocaine)

Метамизол натрия (Metamizole)

Метронидазол (Metronidazole)

Морфин (Morphine)

Октреотид (Octreotide)

Пефлоксацин (Pefloksatsina)

Ропивакаин (Ropivacaine)

Сульбактам (Sulbactam)

Фамотидин (Famotidine)

Фентанил (Fentanyl)

Фторурацил (Fluorouracil)

Цефепим (Cefepime)

Цефоперазон (Cefoperazone)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Немедикаментозное лечение
Диета: голод в течение 2-3 суток. Постоянное назогастралъное зондирование и аспирация.

Медикаментозное лечение

Базовый комплекс интенсивной терапии (лечения легкого острого панкреатита)

Болеутоление ненаркотическими анальгетиками, спазмолитиками (метамизол натрий и его аналоги, ибупрофен в/в, в/м) и холинолитиков.
Инфузионная терапия, ориентированная на купирование водно-электролитных расстройств в объѐме 40 мл на 1 кг массы тела пациента. Форсированный диурез, сеансовый с достижением темпа диуреза не менее 2 мл/кг массы тела больного/ч на протяжении первых 24-48 ч сеанса. Применение антибиотикопрофилактики при легкой форме острого панкреатита не снижает частоту септических осложнений [15].
Ранняя антисекреторная и антиферментная терапия (см. ниже)

Специализированное лечение (показано пациентам тяжелым ОП в дополнение к базовому комплексу)
1. Антисекреторная терапия;
2. Инфузионная терапия реологически активными препаратами (декстраны).
3. Возмещение плазмопотери (коррекция водно-электролитных, белковых потерь и др.: в общей сложности не менее 40 мл соответствующих инфузионных средств на 1 кг массы тела; соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов - 1:4)
4. Болеутоление – продленная эпидуральная анальгезия местными анестетиками (лидокаин, бупивакаин, ропивакаин), при необходимости – с добавлением наркотических анальгетиков (морфин, фентанил) 1-2 раза в день.
5. Антибактериальная терапия - парентеральное введение антибиотиков, тропных к поджелудочной железе. Преимуществами для профилактики гнойных осложнений обладают (УД – B) [42]:
- Противомикробное средство из группы фторхинолонов (пефлоксацин) + метронидазол;
- цефалоспорины III-го поколения, предпочтительно с двойным механизмом выведения ―моча-желчь‖ - Цефтриаксон или цефоперазон + метронидазол;
- цефалоспорины IV-го поколения (Цефепим) или Цефоперазон+[Сульбактам] + метронидазол.
- Препараты группы карбапенемов

Длительность курса профилактической антибиотикотерапии не должен превышать 7-14 суток (УД – В).
Нутриционная поддержка. При восстановлении функции желудочно-кишечного тракта у больных панкреонекрозом целесообразно проведение энтерального питания (питательные смеси), которое осуществляется через назоеюнальный зонд. Парентеральное питание, желательно с включением жировых эмульсий. Из трехкамерных мешков (препараты «все в одном») для парентерального питания предпочтение следует отдавать препаратам с меньшей концентрацией декстрозы и меньшим соотношением декстроза/липиды.

Детоксикация: плазмаферез (аппаратный или дискретный) в объеме не менее 50% объема плазмы больного и замещением донорской плазмой; в курсе 2-3 сеанса с интервалом в 24-48 ч.

Иммунотропная терапия.
Перечень дополнительных лекарственных средств:

свежезамороженная плазма;
компоненты крови.

Тактика и принципы лечения парапанкреатического инфильтрата, асептической флегмоны, ферментативного перитонита и псевдокисты - доинфекционная фаза.
Доинфекционная фаза занимает вторую неделю заболевания и характеризуется наступлением периода асептической воспалительной реакции на очаги некроза в поджелудочной железе и парапанкреальной клетчатке, которая клинически выражается парапанкреатическим инфильтратом (местный компонент) и резорбтивной лихорадкой (системный компонент воспаления).

Тактика лечения парапанкреатического инфильтрата.
У подавляющего большинства пациентов лечение острого панкреатита в доинфекционной фазе является консервативным. Лапаротомия на второй неделе ОП выполняется только при осложнениях хирургического профиля такие как деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и др.

Показания к операции при стерильном (ограниченном и распространенном) панкреонекрозе строго ограничены ситуациями сохранения или прогрессирования полиорганной недостаточности на фоне комплексного консервативного лечения, включающего также лапароскопическое дренирование брюшной полости и/или транскутанное дренирование жидкостных образований забрюшинной локализации под УЗИ или КТ контролем [15].

Оментобурсит при тяжелом панкреатите наблюдается в 30-50% случаев [32], и половины пациентов разрешается самостоятельно без какого - либо хирургического вмешательства. Однако при подозрении на инфицирование или развитии механической обструкции, выраженном болевом синдроме целесообразно применение трансдермального дренирования полости под контролем УЗИ или КТ [33].

Острый интерстициальный панкреатит и стерильные формы панкреонекроза, осложненные развитием ферментативного перитонита, являются показанием к лапароскопической санации и дренированию брюшной полости [15]. Лапаротомное хирургическое вмешательство, предпринятое в экстренном порядке по поводу ферментативного перитонита в доинфекционнуюфазу заболевания следует считать необоснованным лечебным мероприятием.

Тактика и принципы лечения острого панкреатита в фазе гнойных осложнений - инфекционная фаза.
Клинической формой ОП в фазе септического расплавления и секвестрации (третья неделя от начала заболевания и более) является инфицированный панкреонекроз (ИП) различной степени распространѐнности [15].

Лечение гнойных осложнений острого панкреатита.
В послеоперационном периоде показана комплексная терапия:

Энтеральная нутриционная поддержка (через зонд, заведенный в тонкую кишку за связку Трейца).
Системная антибиотикотерапия по показаниям (выбор антибактериального препарата зависит от чувствительности выделенных микроорганизмов) в сочетании с профилактикой дисбактериоза и других осложнений.
Иммунокоррекция, варианты которой определяются индивидуально в зависимости от клинико-лабораторных показателей:

- при тяжѐлом сепсисе и, особенно при угрозе септического шока,
- заместительная терапия иммуноглобулинами для внутривенного введения в сочетании с применением гормонов;
- при стойком и выраженном ССВР - антицитокиновая терапия (ингибиторы протеаз, эфферентные процедуры);
- при низком абсолютном числе лимфоцитов периферической крови - цитокиновая терапия.

Хирургическое вмешательство
Задачи лапароскопической операции могут быть диагностическими, прогностическими и лечебными. При невозможности проведения лапароскопии показан лапароцентез, который частично решает поставленные задачи.
Лапароскопия противопоказана при:

нестабильной гемодинамике (эндотоксиновом шоке);
после множественных операций на брюшной полости (выраженном рубцовом процессе передней брюшной стенки и гигантских вентральных грыжах) [15].

Транскутанное дренирование под УЗИ или КТ панкреатогенных абсцессов различной локализации в забрюшинном пространстве представляется оптимальным способом их хирургического лечения в тех ситуациях, когда объем некроза минимален или вовсе отсутствует, полость абсцесса не содержит замазкообразного детрита, провоцирующего постоянную обтурацию дренажей [1,2,13, 15, ]. Не нужно преувеличивать значимость транскутанных дренирующих вмешательств в качестве основного метода лечения тех форм инфицированного панкреонекроза, когда имеется длительная и обширная секвестрация. В подобных ситуациях для достижения лечебного эффекта следует склоняться в пользу лапаротомного вмешательства.
После выполнения лапаротомии выполняют некрсеквестрэктомию и лаваж всех зон забрюшинной локализации, брюшной полости физиологическим (антисептическим) раствором.

Методы дренирующих операций забрюшинного пространства при панкреонекрозе классифицируют как: «закрытые», «полуоткрытые» и «открытые».
«Закрытые» методы дренирующих операций предполагают активное дренирование забрюшинной клетчатки и/или брюшной полости многоканальными трубчатыми дренажами в условиях наглухо ушитой лапаротомной раны.

«Полуоткрытый» метод дренирования забрюшинной клетчатки при панкреонекрозе (рис.11.6) предполагает установку в зоны некроза и инфицирования трубчатых многоканальных (активных) дренажных конструкций в сочетании с резиново-марлевыми «сигарными, пассивными» дренажами Пенроуза.

«Открытые» дренирующие хирургические вмешательства включают два основных варианта тактических и, соответственно, технических решений:
1) панкреатооментобурсостомию + люмботомию;
2) лапаростомию.
Профилактические мероприятия (профилактика осложнений, первичная профилактика для уровня ПМСП, с указанием факторов риска).
Профилактика ЖКБ - активный образ жизни, употребление пищи с повышенным содержанием клетчатки.
Плановая холецистэктомия при симптоматической ЖКБ является важнейшей превентивной стратегией, предотвращающей развитие ОП.
Применение диагностической ЭРХПГ при транзиторной механической желтухе может быть фактором риска развития ОП. В данной ситуации более оптимальным и безопасным для пациента является интраоперационная холангиография [13].
Для предотвращения повторной атаки билиарного панкреатита (легкая форма) после купирования воспалительного процесса не выписывая пациента рекомендуется произвести холецистэктомию [13] (УД – C).

Другие виды лечения:
a. Местная гипотермия зоны поджелудочной железы (возможно применение чрезжелудочной гипотермии).

b. Новокаиновые блокады (сакроспинальная, закрытая блокада круглой связки печени, поясничная блокада по Роману).
Проведение новокаиновой блокады для купирования болевого синдрома при ОП широко рекомендуется в советских и российских руководствах, в то же время отсутствуют данные доказательной медицины об эффективности данного метода.
Интенсивный болевой синдром, не купируемый наркотическими анальгетиками, быстро прогрессирующая желтуха, отсутствие желчи в ДПК при ФГДС, признаки билиарной гипертензии по данным УЗИ свидетельствуют о наличии вклиненного камня большого дуоденального сосочка (БДС). В этом случае пациент нуждается в срочном восстановлении пассажа желчи и панкреатического сока, оптимальным методом которого служит ЭПСТ (13,31).

Препараты применяющиеся при лечении