Ринит. Острый ринит этиология, патогенез, стадии развития, схема лечения

• Название: Острый ринит этиология, патогенез, стадии развития, схема лечения
• Дата: 16.11.2018
• Размер: 45.07 Kb.
• Имя файла: Ринит.docx
• Тип: Реферат; #56625

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ

УЧРЕЖДЕНИЕ

«УЛЬЯНОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Медицинский факультет

Реферативная работа

На тему:
«Острый ринит: этиология, патогенез, стадии развития, схема лечения»

Работу выполнила:

Студента 4 курса

группы П-О 15/4

Мордвинов Н.С.

2018г


Ульяновск

2018

Острый ринит (rhinitis acuta) — очаг острой инфекции в полости носа, одно из самых частых воспалительных заболеваний слизистой оболочки, вызывающее нарушение ее функций. Он наблюдается как самостоятельное заболевание — неспецифическое воспаление и как сопутствующий процесс при различных инфекционных заболеваниях — специфический ринит.

Этиология и патогенез. В этиологии острого ринита основное значение имеет нарушение местной и общей иммунной защиты организма и активация в полости носа и носоглотке сапрофитной микрофлоры. Обычно это происходит при общем или местном переохлаждении тела, быстрее развивается у лиц со сниженной резистентностью (особенно с хроническими заболеваниями или ослабленных после острых заболеваний). Кроме того, предрасполагающими факторами для развития острого ринита могут быть различные травмы слизистой оболочки и инородные тела в полости носа, после оперативных вмешательств в полости носа. В ряде случаев причиной может быть и производственный фактор — механические и химические раздражители камне-, деревообрабатывающей, химической и Другой промышленности (воздействия дыма, газа, пыли).

Патоморфология. В слизистой оболочке носа изменения характеризуются развитием типичных стадий воспаления: гипе-|ремия сменяется серозным выпотом, отеком. Замедляется, за-|тем в дальнейшем прекращается движение ресничек мерцательного эпителия, а патогенный фактор оседает на слизистой I оболочке полости носа. Эпителий и подслизистая основа постепенно пропитываются клетками воспаления, отмечаются |десквамация эпителия и эрозии слизистой оболочки.

Клиника. Для острого ринита характерны острое начало и (поражение сразу обеих половин носа. Основные симптомы: расстройство общего состояния, выделения из носа и затруд-| нение носового дыхания. Эти симптомы могут быть выражены |в различной степени в зависимости от стадии заболевания. ] В типичной клинической картине выделяют три стадии тече-(ния: I — сухая стадия раздражения, II — стадия серозных вы-| делений, III — стадия слизисто-гнойных выделений.

I стадия (сухая стадия раздражения) обычно 'продолжается несколько часов, редко 1—2 сут. Больного бес- j покоят сухость в носу и носоглотке, ощущение щекотания, | царапанья, жжения. Одновременно появляются недомогание,

познабливание, тяжесть и боль в голове. Нередко наблюдается повышение температуры тела до 37 "С и более. При передней I риноскопии отмечают гиперемию и инъецированность сосудов | слизистой оболочки, ее сухость, отсутствие отделяемого.

II стадия (стадия серозных выделений) характери зуется нарастанием воспаления, появляется большое количе ство прозрачной водянистой жидкости, пропотевающей из со-

Р судов (транссудат). Одновременно усиливается функция бокаловидных клеток и слизистых желез, поэтому отделяемое становится серозно-слизистым. В транссудате содержатся хлорид натрия и аммиак, что обусловливает раздражающее действие на кожу преддверия полости носа, особенно у детей. Кожа становится красной, слегка припухшей, с болезненными тре- щинами. В этот период ощущение жжения и сухости уменьшается, однако нарушение дыхания через нос усиливается, нередко развиваются конъюнктивит и слезотечение, ощущение заложенности и шум в ушах вследствие перехода процесса на слезопроводящие пути и слуховую трубу.

III стадия (стадия слизисто-гнойных выделений) наступает на 4—5-й день от начала заболевания. Характеризу ется появлением густого слизисто-гнойного, желтовато-зеле новатого отделяемого, что обусловлено наличием в нем фор менных элементов крови (клеток воспаления) — пропотеваю щих лейкоцитов, лимфоцитов, отторгшегося эпителия.

В последующие дни количество отделяемого уменьшается, припухлость слизистой оболочки исчезает, восстанавливается носовое дыхание, улучшается общее состояние. Спустя 8—12 дней от начала заболевания острый насморк прекращается.

При остром рините умеренное воспаление распространяется и на слизистую оболочку околоносовых пазух, о чем свидетельствуют наличие боли в области лба, переносицы, а также пристеночное утолщение слизистой оболочки пазух, регистрируемое на рентгенограммах.

Продолжительность острого ринита зависит от иммунобиологического состояния организма и состояния слизистой оболочки полости носа. При хорошей реактивности организма, а также адекватном лечении ринит может протекать абортивно в течение 2—3 дней, при снижении иммунитета может "затянуться" до 3—4 нед, со склонностью к переходу в хроническую форму.

Среди осложнений острого ринита необходимо указать на нисходящий фаринголаринготрахеобронхит, воспаление околоносовых пазух, слуховой трубы, среднего уха и слезных путей, дерматит преддверия полости носа.

Острый ринит у детей. Он протекает тяжелее и возникает чаще, чем у взрослых. В раннем: возрасте имеется ряд особенностей, которые могут отягощать течение заболевания. К ним относятся узость носовых ходов, незрелость иммунных механизмов, наличие аденоидных вегетации, отсутствие навыков высмаркиваться и др., что в условиях воспаления способствует увеличению заложенности носа. Поскольку у грудных детей процесс захватывает одновременно слизистую оболочку носа и носоглотки любой ринит в этом возрасте следует рассматривать как ринофарингит. Для детского возраста характерна выраженная реакция организма, сопровождающаяся высокой температурой тела (до 39—40 °С), могут быть судороги, реже менинге-альные явления. Грудные дети не могут сосать, если у них заложен нос. После нескольких глотков молока ребенок бросает грудь, чтобы вдохнуть воздух, поэтому быстро утомляется и перестает сосать, недоедает, худеет, плохо спит. В этой связи могут появляться признаки нарушения функции желудочно-кишечного тракта (рвота, метеоризм, понос и др.). В детском возрасте слуховая труба короткая и широкая, что также способствует распространению воспалительного процесса в среднее ухо.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз устанавливают на основании жалоб больного, данных анамнеза и риноскопии. Необходимо помнить, что острым насморком могут начинаться острые респираторные заболевания и воспалительный процесс в полости носа является одним из локализованных видов заболевания дыхательных путей.

Острый ринит надо дифференцировать от острого специфического ринита, который является симптомом инфекционного заболевания (гриппа, дифтерии, кори, коклюша, скарлатины, гонореи, сифилиса, ВИЧ-инфекции). Характерные клинические особенности и риноскопические признаки этих заболеваний будут изложены в соответствующих разделах. В ряде случаев острый ринит необходимо дифференцировать от хронических форм — вазомоторного и гипертрофического ринита. Анамнез заболевания и его течение помогут правильно установить диагноз.

Следует иметь в виду, что острый ринит при инфекционных заболеваниях обычно сопровождается различными симптомами интоксикации и лихорадки. Катаральные явления широко захватывают дыхательные пути. Характерны геморрагии. На слизистой оболочке носа и рта возможно появление энантем, а на коже - экзантем. Отмечается заметное увеличение регионарных лимфоузлов, в т.ч. на шее и в подчелюстной области, а при некоторых инфекциях - и полиаденит. При многих инфекционных заболеваниях характерен гепатолиенальный синдром. В своевременной диагностике инфекционных заболеваний имеет значение знание врачом эпидемической обстановки (эпидемическая настороженность), проведение бактериологического и серологического исследований.

Гриппозному острому риниту свойственны геморрагии, вплоть до обильного носового кровотечения. Возможна значительная десквамация эпителия слизистой оболочки. Отмечаются быстрое распространение воспаления на околоносовые пазухи, неврологические боли (вовлечение окончаний тройничного нерва). Нередко наблюдаются конъюнктивит, средний отит, характерна болезненность при движении глазными яблоками и головная боль. На слизистой оболочке твердого и мягкого неба часто можно увидеть петехии.

При лечении гриппозного ринита наряду с сосудосуживающими и антигистаминными препаратами необходимо назначать антивирусные средства (лейкоцитарный интерферон). С учетом склонности к геморрагиям желательно назначение аскорутина по 0,05 3 раза в сутки. Противопоказан прием ацетилсалициловой кислоты. В качестве жаропонижающих средств могут быть использованы анальгин, панадол.

Дифтерийный насморк может протекать в пленчатой и катаральной формах. Явления общей интоксикации слабо выражены, а иногда отсутствуют. Возможно бациллоносительство, представляющее большую опасность для окружающих. Пленчатая форма дифтерии носа характеризуется сероватыми налетами (пленками) на слизистой оболочке носа, нередко только с одной стороны. Удаление пленок сопровождается повреждением поверхности слизистой оболочки и появлением эрозий. Катаральная форма протекает в виде обычного катарального или катарально-эрозивного процесса. Сукровичные выделения, раздражающие кожу крыльев носа и верхней губы, должны вызвать подозрение на дифтерию. Бактериологическое исследование проясняет диагноз.

Любая форма дифтерии может сопровождаться признаками общего токсикоза. Дифтеритический токсин вызывает тяжелые дистрофические поражения сердечной мышцы (с летальным исходом) и полиневриты, отличающиеся длительным течением. Появление гнусавости в результате пареза мягкого неба (IX-X черепные нервы) - очень опасный симптом, вслед за которым может наступить вагусная смерть (Vagustod).

Лечение. При дифтерии больной должен быть изолирован в инфекционный стационар. Немедленно вводится антидифтерийная сыворотка (10.000 - 20.000ЕД). При признаках токсического поражения, наряду с активной терапией, должен быть назначен строгий постельный режим.

Коревой насморк является одним из симптомов катарального (продромального) периода заболевания. Характерно быстрое повышение температуры тела до 38 - 39 С?, появление конъюнктивита, светобоязни, сухого лающего кашля (ларинготрахеобронхита). Ринологическая картина соответствует острому катаральному риниту. Могут быть носовые кровотечения. В катаральном периоде в первые 2 - 3 дня заболевания на слизистой оболочке полости рта (щеки, реже на деснах) и губах, а также на слизистой оболочке нижних носовых раковин (ринологический симптом) обнаруживаются белесоватые пятна - участки приподнятого и отрубевидного слущивающегося эпителия (симптом Бельского-Филатова-Коплика). Каждое пятно представляет собой маленькую белесоватую папулу, окруженную по периферии узкой красной каймой. Пятна часто располагаются группами, но никогда между собой не сливаются. Они являются абсолютным признаком кори и позволяют поставить правильный диагноз до появления коревой сыпи на теле. Она обычно появляется на 4-5-й день заболевания на коже лица, за ушами и на шее.

Лечение. Специфического лечения кори не существует. Необходима строгая изоляция больного и исключение контакта с детьми и со взрослыми, не болевшими корью. За больными должен быть налажен надлежащий уход. В первые дни заболевания они должны находиться в затемненном помещении (светобоязнь). Необходимо учитывать возможность осложнений: ларинготрахеит, коревой круп, бронхопневмония, гнойный средний отит, мастоидит, синуиты.

Скарлатинозный ринит встречается относительно редко, не отличается специфичностью. При риноскопии - картина обычного катарального ринита. Для скарлатины более характерным является поражение лимфоидного кольца глотки (ангина). Диагноз базируется на совокупности симптомов, характерных для скарлатины - быстрый подъем температуры, головная боль, слабость, рвота, боли в горле, усиливающиеся при глотании, гиперемия слизистой оболочки глотки, имеющая в первые часы болезни пятнистый характер. Вскоре развивается картина лакунарной ангины. Фибринозный налет, покрывающий небные миндалины, имеет сливной характер, напоминающий некротическую ангину. На шее и в подчелюстной области - увеличенные и болезненные лимфатические узлы. В первые сутки заболевания на лице, шее и туловище появляется мелкоточечная сыпь, которая распространяется по всему телу. Кожа носа, губ и подбородка заметно бледная, лишена сыпи. Этот бледный носогубный треугольник является одним из характерных симптомов скарлатины.

Возможны осложнения - средний отит, мастоидит, синуиты. Характерно развитие деструктивных процессов, особенно при распространении инфекции гематогенным путем.

Лечение проводится в инфекционном стационаре.

Коклюш. При этом заболевании, которое встречается у детей младшего возраста, насморк вместе с ларингофарингитом представляет собой симптом катарального периода коклюша. Общее состояние больного обычно удовлетворительное. Острый ринит при коклюше протекает сравнительно легко. Гораздо более выражены воспалительные явления нижележащих дыхательных путей. Характерен многократно повторяющийся судорожный кашель, который нередко заканчивается рвотой. Напряжение при кашле может вызвать носовое кровотечение и геморрагии в конъюнктиву.

Гонорейный насморк чаще наблюдается у новорожденных, когда заражение возникает во время родов. Мокрота имеет зеленоватый цвет, маркая. Любой насморк у новорожденных должен вызвать подозрение на гонорею (а также, добавим, и на сифилис) и требует бактериологического и серологического исследования.

Лечение. Как правило, лечение амбулаторное. В редких случаях при высокой температуре тела и тяжелом течении насморка показан постельный режим. В начальной стадии ринита рекомендуют потогонные и отвлекающие процедуры. Назначают горячую ножную (общую, ручную) ванну на 10—15 мин, которую можно сочетать с горчичниками на икроножные мышцы или на подошву стоп. Сразу после ванной больной выпивает горячий чай с малиной, после чего принимает внутрь 0,5—1,0 г растворенного в воде аспирина¹ или парацетамола и ложится в постель, закутавшись в одеяло.

В I стадии применяют препараты местного симптоматического действия: интерферон, лизоцим, лизаты антигенов бактерий — ИРС-19 (аэрозоль для внутриназального введения), вяжущие и обволакивающие средства — растворы 3—5 % протаргола или колларгола. При головных болях дают панадол, тайленол, солпадеин, анальгин, цитрамон-П и др. Назначают антигистаминные средства (диазолин, димедрол, тавегил и др.). Все эти препараты более эффективны в I стадии ринита, однако они хорошо действуют и во II стадии.

Во II стадии при выраженной воспалительной и микробной реакции применяют инсуффляции смеси сульфаниламидных препаратов, антибиотиков — биопарокс, каметон, инга-камф (предварительно следует оценить аллергический фон). Для восстановления носового дыхания используют сосудосу-

Большинство врачей с опаской относятся к аспирину. Была обнаружена странная закономерность: во время разгара вирусных инфекций увеличивается количество детских смертей. По мировой статистике из 100 000 детей, переболевших простудными вирусными заболеваниями, у 2—4 % появляется синдром Рея. Болезнь делится на 3 стадии. Сначала у ребенка, уже практически справившегося с простудой, на 7-й день вдруг начинается неукротимая рвота; ребенок невпопад отвечает на вопросы (I стадия). Во II стадии ребенок говорит с трудом, тяжело передвигается; III стадия — кома, судороги, остановка дыхания. Врачи долго не могли понять причину этого, потом была обнаружена прямая связь с ацетилсалициловой кислотой, салицилатами, тетрациклинами, причем если их назначали именно в период вирусной инфекции. Оказывается, вирус гриппа, как и возбудитель чумы, истончает стенки сосудов, вызывает лизис и перфорацию стенки. А если принимать аспирин, то риск увеличивается. Другая немаловажная деталь — "проблемы" желудка. Аспирин вредит стенкам желудка, особенно если выпить его в виде таблетки, а не порошка. Лучше назначать препараты парацетамолового ряда. Аспирин хорошо использовать как профилактическое средство при тромбозах, а не с лечебной целью. Полезны физиотерапевтические процедуры: УВЧ на область носа, УФО в полость носа, микроволновое воздействие (при температуре тела не выше 37 °С).

В III стадии можно рекомендовать препараты вяжущего и противомикробного действия: 3—5 % раствор колларгола или протаргола, 20 % раствор альбуцида. Продолжают физиотерапевтические процедуры, назначают поливитамины.

Вливание любых капель в нос, вдувание порошков, ингаляции и др. не следует проводить дольше 8—10 дней. Более длительное применение этих средств ведет к развитию патологических процессов: нарушаются функция мерцательного эпителия, вазомоторная функция слизистой оболочки и др. Больного нужно предупредить, что отсмаркивать содержимое из носа нужно осторожно, без большого усилия и только поочередно каждую половину носа, при этом рот должен быть приоткрыт.

Прогноз. При остром рините у взрослых в неосложненных случаях прогноз благоприятный, хотя необходимо учитывать возможный переход инфекции на околоносовые пазухи, нижние дыхательные пути, в среднее ухо. Больные, работа которых связана со сферой обслуживания, с пищевыми продуктами, а также чтением лекций, пением, неблагоприятными условиями труда и др., во время острого ринита обязательно освобождаются от работы.

Медикаментозная терапия имеет определенные отличия у грудных детей. При остром ринофарингите важнейшим фактором лечения является восстановление носового дыхания на периоды кормления грудью. С этой целью перед кормлением необходимо отсасывать баллончиком слизь из каждой половины носа. Если в преддверии полости носа есть корки, их размягчают растительным маслом (оливковым, персиковым) и удаляют ватным шариком. За 5—10 мин до кормления в обе половины носа закапывают 0,05 % раствор галазолина или 0,1 % эмульсию санорина, грудное материнское молоко. Между кормлениями 3—4 раза в день в каждую половину носа вливают по 3—4 капли 2 % раствора колларгола или протаргола. Эти вещества, обволакивая слизистую оболочку носа и глотки, оказывают вяжущее и противомикробное действие, что уменьшает количество отделяемого и благоприятно влияет на течение заболевания.

Острый ринит при инфекционных заболеваниях (специфический ринит) имеет симптоматический характер и является вторичным проявлением основного заболевания.

Острый ринит на фоне гриппа. Он часто сопровождается носовыми кровотечениями и осложняется воспалением околоносовых пазух и среднего уха. Клинические проявления: повышенная температура тела, головная боль, невралгия тройничного нерва, боль и ломота в мышцах и суставах, адинамия и потливость. Показан постельный режим, наряду с общепринятыми средствами необходимо назначить антивирусные препараты (лейкинферон), витамины А и С, аскорутин. Назначение антибиотиков оправдано только для профилактики осложнений, поскольку антибиотик не действует на вирус гриппа.

Дифтерийный насморк. Риноскопически он характеризуется наличием грязно-серых пленок на слизистой оболочке полости носа и носоглотки, затрудняющих носовое дыхание. Иногда дифтерийный ринит может протекать под видом катарального воспаления без образования налетов. Однако кровянистые выделения из носа и поверхностные изъязвления позволяют правильно установить диагноз, который подтверждается при бактериологическом исследовании.

Дифтерия часто сопровождается признаками общей интоксикации, дистрофическими поражениями сердечной мышцы, нарушениями функции языкоглоточного (IX) и блуждающего (X) нервов.

Больным необходима экстренная госпитализация в инфекционное отделение, введение противодифтерийной сыворотки (см. раздел 3.4.2.2).

Скарлатинозный ринит. При скарлатине полость носа, носоглотки и зева, как правило, вовлекаются в патологический процесс, что сопровождается обильными выделениями из носа, выраженной головной болью. В процесс вовлекаются также небные миндалины с воспалением по типу лакунарной ангины, имеется реакция со стороны регионарных лимфатических узлов. На шее, лице и в последующем по всему телу появляется мелкоточечная сыпь, характерная для скарлатины. В последние десятилетия в связи <г широким применением антибиотиков тяжелое течение скарлатины наблюдается реже, проявления со стороны носа бывают слабовыраженными.

Лечение острого инфекционного ринита должно определяться с учетом патогенеза острой воспалительной реакции, протекающей в три этапа: начало болезни (1-3 день), период выраженных клинических симптомов (2-4 день), восстановительный период (после 5 дня).

В период выраженных клинических проявлений показан домашний режим. Применение препаратов противовирусного, антибактериального действия и иммунокорректоров определяется стадией острого инфекционного ринита.

I группа – противовирусные препараты. Сюда относятся химические соединения различных классов направленного действия. Оксолин – вирулицидный препарат, разрушает внеклеточные формы вируса герпеса и риновирусы. Поэтому показан преимущественно как средство профилактическое. Ремантадин – селективный ингибитор вируса гриппа А. Ацикловир – селективно ингибирует герпесвирусы. Следовательно, используемые в практике противовирусные средства имеют применение, ограниченное их локальной направленностью на определенный тип вируса.

Неспецифический эффект дает применение раствора аминокапроновой кислоты (АКК) для орошения слизистой оболочки носа и глотки. Являясь ингибитором протеолитических ферментов, АКК связывается с рецепторами клеток-мишеней, контролирует взаимодействие организма и вирусной инфекции, нарушает эффект «раздевания» вируса, который в белковой оболочке теряет активность.

II группа – антибактериальные препараты. При рините применяются преимущественно препараты для местного введения. Известен биопарокс как антимикробное и иммуномодулирующее средство. Вводится 4 спрея 4 раза в день 5 дней. Изофра содержит аминогликозид и стабилизатор. Используется в виде назального спрея 4 – 6 раз в сутки. Полидекса с фенилэфрином содержит дексаметазон, неомицин, полимексин В, фенилэфрин гидрохлорид. Выпускается во флаконах по 15 мл, назальный спрей. Действие антибактериальное, противогрибковое, сосудосуживающее и противовоспалительное.

III группа – иммунопрепараты.

а) иммуноглобулины нейтрализуют внеклеточно-находящийся вирус. Действуют на вирус, фиксированный к клеткам за счет активации комплемента, который разрушает зараженные вирусом клетки. В первой стадии ринита его следует наносить на слизистую оболочку носа инстилляцией, аппликацией. В третьей стадии ринита при затяжном течении нужно вводить местно электрофорезом.

б) интерфероны (лейкоцитарный, фибробластный, иммунный). Используются природные (человеческий интерферон), рекомбинантные (реоферон, виферон 1 и 2, роферон и др.), индукторы интерферонов (амиксин 0,125 или 0,06 табл.; циклоферон 12,5% 2 мл в мышцу, в вену, гель на слизистую оболочку носа).

Полудан – капли усиливают активность естественных клеток киллеров.

Схему лечения острого инфекционного ринита соответственно стадиям можно представить следующим образом:

I стадия (стадия напряжения). Местное лечение: 1. Салин 0,65% раствор спрей для носа, улучшает мукоцилиарную активность. 2. Раствор аминокапроновой кислоты 5% для орошения носа. 3. Интерфероны или иммуноглобулины аппликацией, инстилляцией, орошением. 4. Раствор деринат 0,25% капли в нос.

II стадия (стадия разрешения). Местно – спрей биопарокс или изофра или полидекса с фенилэфрином. Внутрь – сироп, таблетки эреспала (ингибитор простогландинов, регулирует мукоцилиарную активность). Ректально – виферон, интерферон природный (свечи 20 000 ЕД).

III стадия (стадия нагноения). Местно – душ носовой физиологическим раствором, орошение пиобактериофагом, ринофлуимуцил спрей, раствор деринат 0,25% капли в нос, ИРС-19 спрей. Системно – раствор циклоферона 12,5% 2 мл внутримышечно; амиксин 0,06 per os; иммуноглобулин человека нормальный 3 мл в мышцу однократно.

Физиотерапевтическое лечение: микроволновая терапия наружных поверхностей носа (излучатель диаметром 2 мм, доза слаботепловая, длительность процедуры 5-7 мин.), ежедневно, на курс лечения - 5-7 процедур; УФО - облучают через тубус, на курс 3-5 сеансов; на область носа электрическое поле УВЧ - электроды №1 по сторонам носа (зазор 1-2 см, доза слаботепловая, длительность 8-10 мин.); при затяжном течении ринита хороший результат можно получить, применяя электрофорез с иммуноглобулином. Турунда, смоченная лекарством, вводится в полость носа, распределяясь на слизистой. На наружный конец турунды накладывается электрод (катод): сила тока 0,1- 0,2 ма, продолжительность процедуры 10-15 мин., курс лечения - 6-8 сеансов.

Пиковая частота вирусного риносинусита наблюдается в начале осени и конце весны. По некоторым эпидемиологическим данным, в России острый риносинусит ежегодно переносят более 10 млн человек, но эта цифра выглядит заниженной, т. к. учитывает только обратившихся за медицинской помощью больных. Считается, что в течение жизни каждый человек от 1 до 2 лет имеет симптомы острого ринита, у взрослых отмечается 2–5, а у детей – 7–10 эпизодов данного заболевания в год, однако точных эпидемиологических данных о заболеваемости острым инфекционным риносинуситом нет [8, 14, 18, 26].
Не вызывает сомнений и значительная экономическая составляющая проблемы острого риносинусита и его осложнений, определяющаяся стоимостью медицинской помощи, проведением лечения, а также потерей работоспособности.

Как было уже указано выше, при любом рините, независимо от этиологии, развивается отек СО полости носа, усиливается назальная секреция, что значительно затрудняет носовое дыхание и снижает качество жизни. Кроме того, вследствие отека СО нарушается дренаж синусов и слуховой трубы, создаются условия для активации воспалительного процесса в околоносовых пазухах и среднем ухе [12, 23]. Для подавления воспалительной реакции в полости носа и уменьшения назальной обструкции и ринореи используются различные препараты, включая адренергические α-агонисты, антихолинергические препараты, антигистаминные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты, кортикостероиды и некоторые другие. Важная роль в лечении риносинуситов в настоящее время отводится назальным деконгестантам – препаратам, вызывающим констрикцию сосудов СО полости носа. Короткие курсы деконгестантов (до 7 дней) назначают для облегчения носового дыхания при остром и обострении хронического ринита, для обеспечения лучшей доставки других препаратов в глубокие отделы полости носа и для профилактики осложнений: средних отитов, бактериальных риносинуситов и др.

По механизму действия данные препараты относятся к адреномиметикам. Свойства и активность адреномиметиков определяются аффинностью к конкретным видам адренорецепторов: α1, α2, β2, а также особенностями действия в процессах захвата норадреналина рецепторами и его распада (утилизации). Наиболее часто в клинической практике используются адреномиметики, воздействующие на основные рецепторы – α2, регулирующие объем сосудистой сети носовых раковин. В зависимости от продолжительности антиконгестивного эффекта выделяют α2-адреномиметики короткого (производные нафазолина, тетризолина, инданазолина), среднего (производные ксилометазолина) и длительного (производные оксиметазолина) действия.

Своевременное назначение данных лекарственных средств позволяет не только улучшить носовое дыхание, но и предотвратить осложнения со стороны околоносовых пазух и среднего уха. Продолжительное местное использование сосудосуживающих лекарственных препаратов, как и их применение в дозах, превышающих рекомендованные, может привести к целому ряду нежелательных явлений: тахифилаксии, синдрому «рикошета», нарушению вегетативной регуляции сосудов и желез полости носа с развитием назальной гиперреактивности, медикаментозного ринита. В связи с этим применение данных лекарственных препаратов ограничено короткими курсами (от 5 до 7 дней). Еще одной проблемой применения этой группы лекарственных средств является угнетение функций СО полости носа. Нормальное состояние защиты СО носа и синусов обеспечивается взаимодействием ресничек клеток мерцательного эпителия, осуществляющих транспортную функцию, вязкой слизи (слой гель), продуцируемой бокаловидными клетками, и серозной жидкости (слой золь), вырабатываемой железами СО респираторного тракта. Физиологическое состояние СО обеспечивает адекватный мукоцилиарный клиренс, в этом случае бактериальная флора в респираторном тракте практически не имеет шансов на значительный рост и формирование очага инфекции.
Назальные деконгестанты угнетают секреторную функцию (за счет анемизации сокращается выработка секрета бокаловидными клетками и слизистыми железами) и цилиарную активность СО, что приводит к нарушению функционирования мерцательного эпителия, особенно в условиях развития инфекции, когда эпителиоциты повреждены вирусными агентами [4, 15, 21, 22]. Местные деконгестанты короткого действия оказывают наиболее выраженное цилиотоксическое действие на СО полости носа, поэтому в последнее время данные лекарственные средства используются все реже по сравнению с адреномиметиками среднего и длительного действия. Назальные деконгестанты среднего и длительного действия (ксилометазолин, оксиметазолин) обладают низкой биодоступностью, лишь незначительная часть введенного в полость носа раствора всасывается со СО полости носа. Системные побочные эффекты современных топических деконгестантов не подтверждены клинической практикой и результатами научных исследований, вероятнее всего, они обусловлены самой назальной обструкцией. Важную роль в профилактике побочных эффектов играет выбор формы выпуска препарата. Предпочтительно назначение дозированных аэрозолей, снабженных помпой.
Ксилометазолин – это α2-агонист, симпатомиметический препарат средней продолжительности действия, имитирующий адренергическую активацию в полости носа. Данный препарат устраняет назальную обструкцию за счет сужения кровеносных сосудов СО, что определяет снижение сопротивления воздухоносных путей и восстанавливает дренаж естественных соустий околоносовых пазух и слуховых труб [6, 9, 13]. Эффективность ксилометазолина в устранении симптомов острого риносинусита и хорошая переносимость при кратковременном топическом курсе лечения были продемонстрированы в ряде клинических исследований [5, 16, 27, 34].
В ближайшее время вряд ли стоит ожидать появления принципиально нового поколения назальных деконгестантов, полностью лишенных побочного действия, поэтому активно идет поиск возможности уменьшить побочные эффекты уже имеющихся препаратов. Одним из эффективных методов минимизации негативного воздействия на СО полости носа может быть использование вместе с назальными деконгестантами препаратов морской воды, которые традиционно используются для проведения ирригационной терапии полости носа.

Изотоническая морская вода способствует поддержанию нормального функционирования СО полости носа, способствует улучшению реологических свойств слизи и нормализации процессов ее синтеза клетками СО полости носа. Терапевтический эффект препаратов данной группы обусловлен в том числе и свойствами катионов и анионов, имеющихся в их составе. Ионы йода обладают антисептическими свойствами, ионы цинка и селена способствуют выработке лизоцима, интерферона и иммуноглобулинов, ионы магния и кальция стимулируют мукоцилиарный транспорт [11, 15, 17, 29–31].

Одним из таких препаратов является СНУП (производство фармацевтической компании «ШТАДА Арцнаймиттель АГ», Германия), который представляет собой назальный спрей во флаконе с распылительным клапаном. Использование сосудосуживающих средств в виде дозированного спрея с помпой более целесообразно, т. к. позволяет контролировать и снижать дозу препарата за счет более равномерного его распределения по поверхности СО. СНУП содержит в качестве действующего вещества деконгестант ксилометазолин 0,05% или 0,1%, действие которого обеспечивает сужение кровеносных сосудов СО носа, устраняет отек и гиперемию СО носа, восстанавливает проходимость носовых ходов, облегчает носовое дыхание, опосредованно уменьшает ринорею. В состав препарата СНУП также входит морская вода, которая способствует разжижению слизи и нормализации ее выработки в бокаловидных клетках СО носовой полости, увлажняет СО полости носа. Микроэлементы, входящие в состав морской воды, улучшают функцию мерцательного эпителия, что усиливает сопротивляемость СО полости носа и околоносовых пазух к воздействию болезнетворных бактерий и вирусов. Действие препарата наступает через несколько минут после его применения и продолжается в течение 8–10 ч.
Нами было проведено неинтервенционное наблюдательное исследование использования препарата СНУП у 80 пациентов старше 18 лет, находившихся на амбулаторном лечении под наблюдением врачей-оториноларингологов по поводу острого инфекционного ринита. Среди больных было 47% мужчин и 53% женщин. Средний возраст больных составил 33,16 года. Исследование проводилось с целью оценки безопасности и эффективности применения препарата СНУП 0,1% и 0,05% (комплексного препарата ксилометазолина с морской водой), сравнения динамики клинических проявлений у больных инфекционным ринитом на фоне использования традиционного назального деконгестанта, содержащего 0,1% ксилометазолин, а также оценки совместного применения 0,1% ксилометазолина и ирригационной терапии с использованием препарата, содержащего изотонический раствор морской воды. Критериями исключения из исследования являлись: использование пациентом других интраназальных препаратов, антибиотиков и противовирусных лекарственных средств, наличие тяжелой сопутствующей патологии, аллергических реакций на компоненты использующихся пациентами препаратов. Методом случайных чисел пациенты были разделены на 4 однородные группы по 20 человек в каждой. В 2-х исследуемых группах (наблюдения) пациенты получали препарат СНУП, спрей назальный: 0,05% по 2 впрыскивания 3 р./сут и 0,1% по 1 впрыскиванию 3 р./сут соответственно. В 2-х группах сравнения пациенты получали соответственно ксилометазолин 0,1% или ксилометазолин 0,1% вместе с препаратом морской воды. Дозировка препаратов и кратность применения во всех группах сравнения были аналогичны таковым в основных группах.
Результаты терапии, а также безопасность применения препарата СНУП оценивались на основании динамики жалоб и клинических проявлений инфекционного ринита на 1, 4 и 7-й дни от первого визита, а также на основании динамики жалоб по телефону на 2, 3, 5 и 6-й дни наблюдения. Субъективные и объективные данные, такие как температурная реакция, головная боль, назальное отделяемое, заложенность носа, отек и гиперемия СО измерялись с применением 3-балльной визуально-аналоговой клинической шкалы. Также оценивались наличие и степень выраженности нежелательных явлений на фоне проводимой терапии.
Этиология заболевания у всех пациентов клинически определялась как острая вирусная инфекция. Из клинических проявлений респираторного процесса у всех пациентов было отмечено острое начало патологического процесса без температурной реакции или с повышением температуры тела не более 37,3°С, наличие симптомов интоксикации и катаральных явлений в полости носа.

Более чем у половины больных в каждой группе температурной реакции не отмечалось. Из симптомов интоксикации у некоторых пациентов фиксировались небольшое недомогание и неинтенсивная головная боль, данные проявления были равномерными во всех группах пациентов. Катаральные симптомы в полости носа проявлялись в основном ринореей (выделения имели слизисто-серозный или слизисто-гнойный характер), ощущением заложенности носа, затруднением носового дыхания, отеком СО носа, гиперемией СО носа. Согласно данным осмотра пациентов во время первого визита к врачу-оториноларингологу, выраженность жалоб и воспалительных изменений в полости носа у больных во всех группах была практически одинакова.
Показатели степени выраженности и динамики клинических симптомов во всех группах пациентов с инфекционным ринитом представлены в таблицах 1–4 (примечание: К-Н – ксилометазолин; К-Н и МВ – ксилометазолин и морская вода).

Наблюдения показали, что использование препарата СНУП 0,1% и 0,05% в терапии пациентов с инфекционным ринитом способствует быстрой редукции основных симптомов инфекционного процесса в полости носа, тем самым приводит к более быстрому выздоровлению заболевших в отличие от пациентов группы сравнения, применявших только 0,1% ксилометазолин. Результаты совместного применения 0,1% ксилометазолина и препарата, содержащего морскую воду, сопоставимы с результатами использования препарата СНУП 0,05% и 0,1% у больных с инфекционным ринитом.
Выраженность таких симптомов, как заложенность носа и затруднение носового дыхания на 3-й день терапии составляла 1,35 балла в группе больных, принимавших 0,1% ксилометазолин, по сравнению с 1 баллом в других группах пациентов. Выраженность серозно-слизистых выделений из носа на 3 сут лечения была также выше в группе больных, принимавших 0,1% ксилометазолин, и составляла 1,32 балла по сравнению с 1,5–1,21 в других группах. На 7-е сут терапии заложенность носа была полностью купирована у пациентов, получавших препарат СНУП 0,1% и 0,05%, но сохранялась у 2-х пациентов, получавших 0,1% ксилометазолин, и у 1-го пациента, получавшего совместно 0,1% ксилометазолин и морскую воду (рис. 1).

Результаты лечения при использовании 2-х форм выпуска препарата СНУП у взрослых пациентов: 0,05% по 2 впрыскивания в каждую ноздрю 3 р./сут и 0,1% по 1 впрыскиванию в каждую ноздрю 3 р./сут были одинаковыми.
При сравнении эффективности действия препарата СНУП, содержащего в своем составе ксилометазолин и морскую воду, и совместного применения 2-х препаратов, один из которых содержит ксилометазолин 0,1%, а другой – морскую воду, обнаружено, что при оценке основных показателей их действие является сопоставимым, однако больные отметили неудобство, связанное с необходимостью пользоваться сразу двумя лекарственными средствами.
В результате наблюдения ни в одном клиническом случае на фоне использования вышеуказанных интраназальных средств не было отмечено каких-либо нежелательных явлений или аллергических реакций, осложняющих течение инфекционного процесса.

Таким образом, использование интраназальных средств с ксилометазолином и водно-солевым раствором, в т. ч. препарата СНУП, в терапии взрослых пациентов с инфекционным ринитом является безопасным и эффективным, способствует сокращению продолжительности жалоб и объективных признаков патологического процесса в полости носа по сравнению с применением традиционных форм назальных деконгестантов.

Список использованной литературы.

1. Анатомия и физиология // Диагностический справочник. СПб.: АСТ; Астрель, 2010. 272 с.
2. Богомильский М.Р., Гаращенко Т.И. Сезонная ирригационная терапия как метод профилактики респираторных заболеваний в условиях мегаполиса у детей школьного возраста с патологией ЛОР-органов // Российская оториноларингология. 2007. № 5. С. 47–49.
3. Бойко Н.В., Колесников В.Н., Левченко Е.В. Статистика причин затруднения носового дыхания // Российская оториноларингология. 2007. № 2. С. 24–25.
4. Быкова В.П. Слизистая оболочка носа и околоносовых пазух как иммунный барьер верхних дыхательных путей // Российская ринология. 1993. № 1. С. 42–44.
5. Гамильтон Л.Х. Влияние назального спрея ксилометазолина на проходимость носовых ходов у лиц с ринитом // J. Otolaryngol. 1981. Vol. 10. P. 109–116.
6. Джентайл Д.А., Фрайди Дж., Сконер Д.П. Лечение ринита: антигистаминные и противоотечные средства // Immunol. Allergy. Clin. North. Am. 2002. Vol. 20. P. 355–368.
7. Самура Б. А., Черных В. Ф., Лепахин В. К. и др. Фармакотерапия с фармакокинетикой: Учебное пособие для студентов высш. учеб. заведений // Под ред. Б. 8. А. Самуры. — Харьков: Изд-во НФаУ: Золотые страницы, 2006. — 472 с. 9. Самура Б. А., Малая Л. Т., Черных В. Ф. и др. Лекции по фармакотерапии // Под ред. Б. А. Самуры. — Харьков: Изд-во НФаУ: Золотые страницы, 2004. — 544 с. 10. Огородников Д. С., Пальчун В. Т. Насморк: как его одолеть // Мама и малыш. — 2004. — № 5. 11. Лопатин А.С. Свистушкин А.М. Острый риносинусит: этиология, патогенез, диагностика и принципы лечения: Клинические рекомендации. М., 2009. 25 с.
12. Лопатин А.С. Ринит. Патогенетические механизмы и принципы фармакотерапии. М.: Литтерра, 2013. 368 с.