Отиты у детей 2016. Острый средний отит у детей взгляд педиатра
 Скачать 2.31 Mb.
|
Острый средний отит у детей: взгляд педиатраT.В.Куличенко Научный центр здоровья детей РАМН, Москва Велика ли проблема?80% детей переносят ОСО хотя бы однажды до 3х лет 40% детей переносят ≥ 6 ОСО до 7 лет ВОЗ: ежегодно от осложнений ОСО умирает 51 000 детей до 5 лет ВОЗ: 65 – 330 млн человек страдает хроническим гнойным отитом, 60% из которых имеют снижение слуха Во многих странах – это основная причина назначения антибиотиков детям Cripps AW et al. Vaccine 2005; 23: 2304–10 Acuin J. World Health Organization, 2004. http://www.who.int/pbd/deafness/ activities/hearing_care/otitis_media.pdf (accessed Jan 28, 2010) Симптомы острого среднего отитаНеспецифические признаки ОРВИ До 50% - без лихорадки Беспокойство, плач (у младенцев) Нарастание Т в поздние сроки болезни Боль – чаще у старших детей (> 50% без боли) Диагноз: ОТОСКОПИЯ! (пневматическая отоскопия, тимпанометрия, акустическая рефлектометрия) Отоскопическая картина острого среднего гнойного отитаВыбухание барабанной перепонки Неизмененная Барабанная перепонка Критерии диагноза ОСО на приеме педиатраОстрое начало болезни Воспалительные изменения при отоскопии Наличие экссудата в полости среднего уха Тяжесть течения: лихорадка более 39*С, боль * Часто трудно дифференцировать ОСО и экссудативный отит ** Изменения барабанной перепонки сохраняются до 3-х мес после перенесенного ОСО ДиагностикаИзменения барабанной перепонки: выбухание, сглаживание контуров, перфорация, мутный экссудат в полости среднего уха, оторея Боль в ухе Лихорадка Аудиометрия: снижение слуха Инструментальная диагностика осложнений: КТ (осложненный отит), МРТ (внутричерепные осложнения) Дети с повторным ОСО (otitis-prone phenotype): ≥ 3 ОСО за 6 мес или ≥ 4 ОСО за годИммунологические факторы: выше частота колонизации носоглотки S. pneumoniae и ниже продукция мукозальных антител к его штаммам Генетические факторы: частота повторных ОСО в 3,7 раза выше у сиблингов Колонизация носоглотки (членов семьи) отопатогенными штаммами S. pneumoniae Morris M.C. et al. Familial and microbiological contribution to the otitis-prone condition. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2015 Dec;79(12):2174-7. Xu Q et al. Otitis-prone Children Have Immunologic Deficiencies in Naturally Acquired Nasopharyngeal Mucosal Antibody Response after Streptococcus pneumoniae Colonization. Pediatr Infect Dis J. 2016 Jan;35(1):54-60. Осложнения ОСО: тромбоз венозного синусаРазвитие тромбоза латерального венозного синуса у детей с ОСО не связано с неадекватной антибиотикотерапией, но зависит от анатомических особенностей дренажа церебральных венозных синусов Zanoletti E. et al. Intracranial venous sinus thrombosis as a complication of otitis media in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2015 Dec;79(12):2398-403. Осложнения ОСО: мастоидитОСО был диагностирован у 216/512 детей с острым мастоидитом Из них 73% А/Б получали с первого дня ОСО, 27% А/Б назначен отсроченно Развитие мастоидита как осложнения ОСО не связано ни с рецидивированием ОСО, ни со сроками назначения антибиотиков Grossman Z. et al. Severe Acute Mastoiditis Admission is Not Related to Delayed Antibiotic Treatment for Antecedent Acute Otitis Media. Pediatr Infect Dis J. 2015 Этиология острого среднего отита (дети < 5 лет; Москва, 2013; n=172)S. pneumoniae 63% S. pyogenes 26% H. influenzae 19% M. catarrhalis 13% Вирусы выявлены у 14/164 Mayanskiy N. et al. Bacterial etiology of acute otitis media and characterization of pneumococcal serotypes and genotypes among children in Moscow, Russia. Pediatr Infect Dis J. 2015 Устойчивость носоглоточных штаммовS. pneumoniae к антибиотикам (n = 271) 37 31 31 52 32 25 48 9 40 40 31 60 31 37 Пенициллин Амоксициллин Эритромицин Азитромицин Спирамицин ТПМ/СМЗ Клиндамицин Множественная устойчивость 2013-14 гг. 2011-12 гг. 11 0 10 20 30 40 50 60 70 % Доля нечувствительных штаммов Лазарева М.А. и др. 2015 Антибактериальная терапия ОСО
Venekamp R.P., Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Выбор системного антибиотика при остром среднем отите у детейАмоксициллин или Амоксициллин-Клавуланат 40 мг/кг на прием – 2 раза в день Цефуроксим 40-50 мг/кг на прием – 2 раза в день Цефтриаксон 50 мг/кг 1 раз в день *Внутрь антибиотики 7-10 дней (не менее 7 дней при первом ОСО, не менее 10 дней при рецидивирующем ОСО) Venekamp R.P., Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Антибиотики при ОСОАнтибиотики имеют наибольшую эффективность при билатеральном отите у детей < 2лет Антибиотики уменьшают боль через 48-72 ч и снижают риск перфорации MT при ОСО Не снижают риск рецидивирования ОСО Venekamp R.P., Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev. 2015. Nitsche M.P. Antibiotics for acute otitis media in children. Medwave. 2015; 15 Suppl 2:e6295. Другие препараты при ОСОАнтигистаминные – Антипиретики + Топические анальгетики + / - Топические кортикостероиды + / -- Топические антибиотики +/- Тимпаноцентез рутинно не производится! Lieberthal A.S. et al. The Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. Pediatrics. March 2013, VOLUME 131. Применение антигистаминных при ОСОДеконгестанты и антигистаминные препараты не улучшают динамику ОСО Антигистаминные могут замедлять выздоровление от ОСО Griffin G1, Flynn CA. Antihistamines and/or decongestants for otitis media with effusion (OME) in children. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Sep 7;(9):CD003423. Coleman C1, Moore M.WITHDRAWN: Decongestants and antihistamines for acute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Mar 16;(3):CD001727. Кому следует делать тимпаноцентез?Детям < 6 недель (могут иметь необычный или особо инвазивный патоген!) Детям с иммунодефицитами или находящимся на иммуносТуипмрпеаснсоицвеннотйезтеврНаЦпиЗДи При неэ2ф01ф1е-к2т0и1в2нгог.с>ти50п%ресдлшучеасетввуОюСщОей антибио2т0и1к5огт.е, роатдпеилие,нпиреиннеаортлаосжтанноийи призпнеадкиоавтрлиоикаНлЦьЗнДог–о1и/л1и35сислстуечмаенвоОгоСО септического процесса При осложненном течении отита – для уточнения чувствительности к АБ возбудителя Lieberthal A.S. et al. The Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. Pediatrics. March 2013, VOLUME 131. Профилактика ОСОВакцинация от пневмококка снижает риск развития ОСО у детей Вакцинация от гриппа незначительно снижает частоту ОСО у детей Fortanier A.C. et al. Pneumococcal conjugate vaccines for preventing otitis media. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Apr 2;4:CD001480. • Norhayati M.N. et al. Influenza vaccines for preventing acute otitis media in infants and children Cochrane Database Syst Rev. 2015 Mar 24;3:CD010089. Спасибо за внимание! |