ТРУДНОСТИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ ИНФЕКЦИИ. Острого аппендицита и кишечной инфекции у ребенка раннего возраста
 Скачать 28.99 Kb.
|
|
ТРУДНОСТИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА И КИШЕЧНОЙ ИНФЕКЦИИ У РЕБЕНКА РАННЕГО ВОЗРАСТА (клиническое наблюдение) The Difficulties of the Differential Diagnosis between Acute Appendicitis and Acute Intestinal Infection in Child (сlinical observation) Островский Игорь Максимович, доцент кафедры педиатрии и неонатологии Донецкого национального медицинского университета им. М.Горького, г.Донецк, Кузнецов Владимир Владимирович, студент 6 курса педиатрического отделения медицинского факультета №3 ДонНМУ им. М.Горького Толченникова Елена Николаевна, ассистент кафедры педиатрии и неонатологии ДонНМУ им. М.Горького, г.Донецк, Ostrovskyi Igor Maksimovich, Associate Professor of the Department of Pediatrics and Neonatology of M.Gorky Donetsk National Medical University, Donetsk Vladimir Vladimirovich Kuznetsov, 6th year student of the Pediatric Department of the Medical Faculty №. 3 of M.Gorky Donetsk National Medical University, Donetsk Tolchennikova Elena Nikolaevna, Assistant of the Department of Pediatrics and Neonatology of M.Gorky Donetsk National Medical University, Donetsk Контактная информация: Островский Игорь Максимович, пр. Ильича , 16, г. Донецк, ДонНМУ им. М.Горького, 283003. Contact information: Ostrovskyi Igor Maksimovich, Ilyicha avenue, 16, Donetsk, M.Gorky Donetsk National Medical University.283003. +38 (062) 294-53-16, imo54@mail.ru Реферат. Общность клинической картины и лабораторных данных в раннем детском возрасте острого аппендицита и острой кишечной инфекции является причиной возникающих трудностей в верификации диагноза и выборе адекватной тактики ведения больного. Сформулировать правильный диагноз позволяет УЗИ кишечника. В статье описано наблюдение случая острого аппендицита у ребенка 2-х лет, возникшего на фоне кишечной инфекции. Ключевые слова: дети, боль в животе, ультразвуковая диагностика, острый аппендицит, острая кишечная инфекция, дифференциальный диагноз. Abstract. The generality of the clinical symptoms and laboratory data in early childhood between the acute appendicitis and acute intestinal infection is the cause of the emerging difficulties in verifying of the diagnosis and choosing an adequate treat tactic for the patient. In this case, it is necessary to perform ultrasound of the intestine for diagnosis. The article describes the observation of a case of acute appendicitis in a 2-year-old child, which appeared during of intestinal infection. Key words: children, abdominal pain, ultrasound diagnosis, acute appendicitis, acute intestinal infection, differential diagnosis Дифференциальная диагностика острой хирургической патологии, в частности острого аппендицита, в раннем детском возрасте сопряжена со значительными трудностями в связи с наличием заболеваний, которые клинически проявляют себя идентично. В первую очередь - это острая кишечная инфекция. Общность клинической картины и лабораторных данных этих заболеваний является причиной возникающих трудностей в верификации диагноза и выборе адекватной тактики ведения больного. Острый аппендицит - одна из самых частых причин неотложных оперативных вмешательств, которые выполняются на органах брюшной полости у детей. Он может возникнуть в любом возрасте, включая новорожденных, однако преимущественно наблюдается в возрасте после 7 лет, у детей до 3 лет частота его возникновения не превышает 8%. Пик заболеваемости приходится на возраст 9 – 12 лет. Общая заболеваемость аппендицитом составляет от 3 до 6 на 1000 детей. Девочки и мальчики болеют одинаково часто [1]. Напротив, острая кишечная инфекция в этом возрасте встречается значительно чаще, в связи с чем и приобрела статус серьезной проблемы педиатрической практики. По данным Европейского общества гастроэнтерологов (ESPGHAN) и Европейского общества педиатрических инфекционных заболеваний (ESPID), на одного ребенка до 3 лет в среднем приходится от 0,5 до 1,9 эпизодов острой диареи в год [2]. Клинико-лабораторные данные при этих заболеваниях во многом идентичны. Общими признаками являются: разжижжение и учащение стула, боль в животе, тошнота, рвота, интоксикация и изменения в периферической крови. Исходя из этого практический врач, как правило, предполагает острую кишечную инфекцию, а не острый аппендицит, что может пролонгировать своевременное выполнение оперативного вмешательства, увеличивая риск развития осложнений. Актуальность данной проблемы связана с риском развития такого серьезного осложнения, как аппендикулярный перитонит, который при несвоевременной диагностике острого аппендицита развивается в 8 – 10% всех случаев заболевания, причем у детей первых 3-х лет в 4-5 раз чаще, чем в более старшем возрасте [3]. Идентичность клинической картины острого аппендицита и острой кишечной инфекции у детей раннего возраста определяется особенностями реакции детского организма на воспалительный процесс, а также анатомо-физиологическими особенностями илеоцекальной области и брюшной полости. Немаловажно, что у детей зачастую не происходит отграничение воспалительного процесса в червеобразном отростке, и это обстоятельство предопределяет появление признаков, которые клинически имитируют острую кишечную инфекцию [3]. Подобное сходство симптомов существенно затрудняет дифференциальную диагностику, и лишь утяжеление состояния, несмотря на антибактериальную терапию, появление отчетливых перитонеальных знаков и данные дополнительных методов исследования позволяют верифицировать диагноз. В качестве иллюстрации приводим выписку из истории болезни Макара Х., 2-х лет. Первые жалобы – на разжиженный стул до 3-х раз после погрешности в диете. На 3-й день состояние ухудшилось - появилась фебрильная лихорадка, обильный, водянистый стул до 7-ми раз в сутки. Осмотрен педиатром, бак. посев кала не проведен, назначен пробиотик-деконтаминант (энтерол) и цефалоспорин третьего поколения (цефтриаксон). На этой терапии нормализовалась температура тела, стул приобрел кашицеобразный вид, наблюдался реже (1 – 2 раза в сутки). На 9-й день состояние вновь ухудшилось, наросла вялость, появились боли в животе, отказ от еды, позывы на рвоту, жидкий с зеленью и слизью стул, субфебрильная лихорадка. С диагнозом «Острая кишечная инфекция, острый аппендицит?» направлен в клинику и госпитализирован в инфекционно-боксированное отделение. При поступлении - состояние тяжелое, обусловлено интоксикацией и диспепсией. В крови снижен уровень гемоглобина и эритроцитов (соответственно 107 г/л и 3,7 Т/л);. СОЭ повышена до 13 мм/ч; выражен нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево (лейкоцитов - 14,9 Г/л, в т.ч. палочкоядерных – 36%, сегментоядерных – 47%). Консультирован хирургом, взят под динамическое наблюдение, рекомендовано проведение УЗИ кишечника. Заключение УЗИ органов брюшной полости: эхографические признаки пареза кишечника, перитонита. Принято решение выполнить оперативное вмешательство в ургентном порядке. Операция: лапаротомия, аппендэктомия, резекция сальника, дренирование брюшной полости. Диагноз: острый аппендицит, перфоративная форма. Оментит. Разлитой гнойный перитонит. Особенностью случая явился дебют в виде симптомов острой кишечной инфекции (учащенный обильный водянистый стул), которые, несмотря на проводимое лечение, полностью не были купированы. В последующем стул изменил свой характер на жидкий с патологическими примесями в виде зелени и слизи. Подобные изменения стула не свойственны типично протекающему острому аппендициту, что вполне оправдывает некоторую пролонгацию оперативного вмешательства. Также, несмотря на глубину морфологических изменений, обнаруженных во время операции, своевременную диагностику затруднило отсутствие перитонеальных знаков, указывающих на аппендицит и перитонит. Вышесказанное подтверждает актуальность слов И.И.Грекова о том, что острый аппендицит - это хамелеоноподобное заболевание: его не находят там, где предполагают, и, наоборот, находят там, где о нем совсем не думают. В настоящее время доступность УЗИ существенно облегчает диагностику острого аппендицита, а его более широкое использование позволит снизить показатели летальности. Литература
|