Логопедия, учебник для студентов. От редакторов
 Скачать 2.92 Mb.
|
|
КОРРЕКЦИОННО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ РАБОТА ПО ПРЕОДОЛЕНИЮ АФАЗИИ Большой вклад по разработке принципов и приемов преодоления афазии внесли Э. С. Бейн, М. К. Бурлакова (Шохор-Троцкая), Т. Г. Визель, А. Р. Лурия, Л. С. Цветкова. В логопедической работе по преодолению афазии используются общие дидактические принципы обучения (наглядность, доступность, сознательность и т. п.), однако в связи с тем, что восстановление речевых функций отличается от формирующего обучения, что высшие корковые функции уже говорящего и пишущего человека организованы несколько иначе, чем у начинающего говорить ребенка (А. Р. Лурия, 1969, Л. С. Выготский, 1984), при разработке плана коррекционно-педагогической работы следует придерживаться следующих положений: 1. После завершения обследования больного, логопед определяет, какая область второго или третьего «функционального блока» мозга больного пострадала в результате инсульта или травмы, какие области мозга больного сохранены: у большинства больных с афазией оказываются сохранными функции правого полушария; при афазиях, возникающих при поражении височной или теменной долей левого полушария, прежде всего используются планирующие, программирующие и контролирующие функции левой лобной доли, обеспечивающие принцип сознательности восстановительного обучения. Именно сохранность функций правого полушария и третьего «функционального блока» левого полушария позволяет воспитать у больного установку на восстановление нарушенной речи. Продолжительность логопедических занятий с больными при всех формах афазии составляет два-три года систематических (в стационаре и амбулаторно) занятий. Однако нельзя информировать больного о столь долгом сроке восстановления функций речи. 2. Выбор приемов коррекционно-педагогической работы зависит от этапа, или стадии восстановления речевых функций. В первые дни после инсульта работа ведется при относительно пассивном участии больного в процессе восстановления речи. Используются методики, растормаживающие речевые функции и предупреждающие на раннем этапе восстановления такие речевые расстройства как аграмматизм типа «телеграфного стиля» при эфферентной моторной афазии и обилие литеральных парафазии при афферентной моторной афазии. На более поздних этапах восстановления речевых функций больному объясняется структура и план занятий, даются средства, которыми он может пользоваться при выполнении задания и т. п. 3. Коррекционно-педагогическая система занятий предполагает такой выбор приемов работы, который позволил бы либо восстановить первично нарушенную предпосылку (при ее неполной поломке), либо реорганизовать сохранные звенья речевой функции. Например, компенсаторное развитие акустического контроля при афферентной моторной афазии — это не просто замещение нарушенного кинестетического контроля акустическим для восстановления письма, чтения и понимания, а развитие сохранных периферийно расположенных анализаторных элементов, постепенное накопление возможности их использования для деятельности дефектной функции. При сенсорной афазии процесс восстановления фонематического слуха осуществляется путем использования сохранной оптической, кинестетической, а главное, смысловой дифференциации слов, близких по звучанию. 4. Независимо от того, какая первичная нейропсихологическая предпосылка оказывается нарушенной, при любой форме афазии ведется работа над всеми сторонами речи: над экспрессивной речью, пониманием, письмом и чтением. 5. При всех формах афазии восстанавливается коммуникативная функция речи, развивается самоконтроль за ней. Лишь при понимании больным характера своих ошибок можно создать условия для его контроля за своей речью, за планом повествования за коррекцией литеральных или вербальных парафазии и т. п. 6. При всех формах афазии ведется работа над восстановлением словесных понятий, включением их в различные словосочетания. 7. В работе используются развернутые внешние опоры и постепенная их интериоризация по мере перестройки и автоматизации нарушенной функции. К таким опорам относятся при динамической афазии схемы предложения и метод фишек, позволяющие восстанавливать самостоятельное развернутое высказывание, при других формах афазии — схема выбора способов артикуляции при произвольной организации артикуляторных укладов фонем, схемы, используемые для преодоления импрессивного аграмматизма. Динамика восстановления нарушенных речевых функций зависит от места и объема очага поражения, от формы афазии, сроков начала восстановительного обучения и преморбидного уровня больного. При афазиях, возникших вследствие кровоизлияния в мозг, речь восстанавливается лучше, чем при тромбоэмболии сосудов головного мозга или обширных травмах мозга. Афазические расстройства у 5—6 летних детей (в большинстве случаев травматического происхождения) преодолеваются быстрее, чем у школьников и взрослых. Коррекционно-педагогическая работа начинается с первых недель и дней с момента инсульта или травмы по разрешению врача и под его контролем. Раннее начало занятий предотвращает фиксацию патологических симптомов и направляет восстановление по наиболее целесообразному пути. Восстановление нарушенных психических функций достигается при длительных логопедических занятиях. При афазии проводятся индивидуальные и групповые логопедические занятия. Индивидуальная форма работы считается основной, так как именно она обеспечивает максимальный учет речевых особенностей больного, тесный личный контакт с ним, а также большую возможность психотерапевтического воздействия. Длительность каждого занятия на раннем этапе после инсульта в среднем от 10 до 15 минут 2 раза в день, на поздних этапах — 30—40 минут не реже 3 раз в неделю. Для групповых занятий (три — пять человек) с однотипными формами речевых расстройств и относительно одинаковой стадией восстановления речи время занятий 45—50 минут. Логопед должен разъяснить родным особенности личности больного, связанные с тяжестью заболевания. На конкретных примерах объясняется обязательность его посильного участия в жизни семьи. Даются инструкции для работы по восстановлению речи. КОРРЕКЦИОННО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ РАБОТА ПРИ АКУСТИКО-ГНОСТИЧЕСКОЙ СЕНСОРНОЙ АФАЗИИ При акустико-гностической сенсорной и при акустико-мнестической афазии отмечаются повышенная работоспособность больного и активное стремление к преодолению речевых расстройств. При этом у него может наблюдаться состояние депрессии, в связи с чем логопед должен постоянно его ободрять, давать лишь посильные для выполнения домашние задания, информировать врача об угнетенном или возбужденном состоянии больного. При акустико-гностической сенсорной афазии задачей коррекционно-педагогической работы является восстановление фонематического слуха и вторично нарушенных экспрессивной речи, чтения, письма. Логопед опирается на сохранные анализаторные оптическую и кинестетическую систему, а также сохранные функции лобных долей, которые в комплексе создают предпосылки и компенсаторной перестройке нарушенных акустико-гностических функций. Восстановление фонематического восприятия на раннем и резидуальном этапах проводится по единому плану, с тем только различием, что на раннем этапе нарушение фонематического восприятия бывает более выраженным. В особо грубых случаях сенсорной афазии на раннем этапе восстановления применяются неречевые формы работы, целью которых является установление контакта с больным, объяснение самого факта заболевания, организация его учебной деятельности (выполнение посильных заданий), концентрация внимания. Используется списывание коротких слов к картинкам и решение простых арифметических примеров. Как правило, больной охотно приступает к списыванию, но удерживает в зрительной памяти лишь первую букву слова, а затем пишет серию букв, не относящихся к списываемому слову. Ему показывают его ошибки, предлагают списывать слово по буквам, разнося их по клеточкам. В процессе этих заданий появляется частичное осознание самого факта своего заболевания, больной, как правило, тяжело его переживает, а в дальнейшем аккуратно выполняет все задания логопеда. Этап неречевого периода работы с больным может длиться несколько дней. Работа по восстановлению фонематического восприятия содержит следующие этапы: первый этап — дифференциация слов, контрастных по длине, звуковому и ритмическому рисунку (дом— лопата, ель— велосипед, кот— машина). К каждой паре слов подбираются картинки, а на отдельных полосках бумаги пишутся четким почерком слова. Больной соотносит звуковой образ слова с рисунком и подписью, ему предлагают выбрать то одну, то другую картинку, разложить подписи к картинкам, картинки к подписям. Параллельно с этой работой начинается закрепление восприятия звучания отдельных слов в процессе их списывания, проговаривания слова во время списывания и воспитания слухового контроля. Для этого берутся короткие слова, состоящие из одно-двух слогов. Воспитание акустического внимания больного начинается с оживления оптического внимания. Второй этап — дифференциация слов с близкой слоговой структурой, но далеких по звучанию, особенно в корневой части слова: рыба— ноги, забор— трактор, арбуз— топор.Работа ведется с опорой на картинки, подписи к ним, списывание, чтение; воспитывается акустический контроль за своей речью. Третий этап — дифференциация слов с близкой слоговой структурой, но с далекими по звучанию начальными звуками (рак— мак, рука— мука); собщим первым звуком и различными конечными звуками (клюв— ключ, ночь— ноль, лев— лес).Больному предлагается выбрать слова, начинающиеся с того или иного звука, опираясь на предметные картинки и подписи к ним. Четвертый этап — дифференциация фонем, близких по звучанию (дом.— том, дом— дыми т. д.). Для закрепления однозначного восприятия фонем используются различные варианты упражнения по заполнению в слове и фразе пропущенных букв, слов с оппозиционными звуками, значение которых уточняется уже не через рисунок, а через фразеологический контекст. Например, больному предлагается вставить в текст слова туш, душ, тело, делои т. д. Пятый этап — закрепление акустических дифференциальных признаков фонем при подборе серий слов на заданную букву из текстов. Восстановление фонематического восприятия длится от 2 месяцев до 1—1,5 лет, так как во многих случаях понимание значения слова происходит лишь в контексте и трудности в дифференциации близких фонем еще долго испытываются при самостоятельном письменном изложении мысли. Кроме этого, ведется работа по смысловой отнесенности слова через различные фразеологические контексты: выбрать все изображенные на картинках острые предметы, все деревянные, металлические или стеклянные, то, что относится к посуде, к орудиям труда, к обуви и т. д. Такая работа, направленная на оживление различных смысловых связей слова, облегчает выбор слов в процессе общения, снижает количество вербальных парафазии. Наибольшие трудности преодоления нарушений речи наблюдаются при сочетании акустической агнозии и акустико-гностической афазии, возникающих при двустороннем поражении височных зон. Восстановление речи при этом варианте афазии опирается на охранное чтение про себя, чтение с губ и остаточные возможности слухового восприятия, которые позволяют соотнести прочитанную, зрительно воспринятую артикуляторную позицию звука, способность его имитированного повторения с воспринятым на слух звуковым сигналом. Преодоление вербальных парафазии осуществляется путем обсуждения различных признаков предметов и действий по их смежности и контрастности, по функции, орудийной принадлежности, по категориальному признаку. Больному предлагается заполнить пропущенные глаголы и существительные, подобрать существительные и наречия к глаголу, прилагательные и глаголы к существительному и т. п. Далеко не всегда следует исправлять больного во время его высказывания, это может травмировать его, вызвать у него раздражение, нарушить с ним контакт. Логопед записывает вербальные парафазии в своем дневнике и на основе их анализа подбирает серию упражнений для их преодоления. Для преодоления многоречивости и аграмматизма больному предлагается схема предложения, образцы прямых и инвертированных предложений из трех — пяти слов. Одним из эффективных приемов восстановления экспрессивной речи при сенсорной афазии (как и при других формах афазии) является использование письменной речи. Больному предлагается писать фразы и тексты по простым сюжетным картинкам. Эта работа позволяет ему подыскать нужное слово, отшлифовать высказывание. Преодоление ошибок согласования глаголов, существительных и местоимений в роде и числе осуществляется путем вставки пропущенных в тексте флексий. Восстановление чтения, письма и письменной речи ведется параллельно с преодолением нарушения фонематического слуха. Восстановлению письма предшествует восстановление чтения, опирающегося на звуко-буквенный анализ состава слова. Попытки произнесения читаемого слова, осознание того, что от смешения звуков изменяется смысл слова, создает базу для восстановления аналитического чтения, а затем и письма. КОРРЕКЦИОННО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ РАБОТА ПРИ АКУСТИКО-МНЕСТИЧЕСКОЙ АФАЗИИ Основными задачами коррекционно-педагогической работы при акустико-мнестической афазии являются преодоление нарушений слухоречевой памяти, восстановление зрительных представлений о существенных признаках предмета, а также преодоление амнестических трудностей и элементов экспрессивного аграмматизма. В ходе нейропсихологического обследования уточняется вариант акустико-мнестической афазии. Затем составляется программа коррекционно-педагогической работы. В преодолении речевых расстройств при акустико-мнестической афазии логопед использует механизм кодирования замысла речевого высказывания, описания признаков предмета, введения слова в различные контексты, составления внешних опор, позволяющих больному удерживать различный объем слухоречевой нагрузки. Восстановление слухоречевой памяти происходит с опорой на зрительное восприятие. Перед больным выкладывается серия предметных картинок, различных по смысловой взаимосвязанности, и дается задание выбрать из них два-три-четыре предмета. В связи с тем что в речи слова связаны замыслом высказывания, то вначале среди «случайно» подобранных картинок с изображением, например, зайца, тарелки, стола, ружья, леса и т. д., ему предлагается показать предметы, которые могут быть вписаны в ту или иную ситуацию. Например, предлагается показать вилку, стол, огурец или лес, охотника, зайца и т. д. Затем уже даются слова, не входящие в одно семантическое поле. На следующей стадии восстановления слухоречевой памяти предметные картинки даются в виде стопки. Больной, прослушав серию названий предметов, находит их изображения и откладывает в сторону. Этим достигается некоторая отставленность выполнения инструкции во времени. Впоследствии предлагается повторить серию слов, проработанных на предыдущих занятиях, не прибегая к помощи картинок. Сначала для запоминания даются слова, обозначающие предметы, затем действия и качества предметов и, наконец, числа, объединенные в номера телефонов. Параллельно с этим проводятся слуховые диктанты фраз, состоящих из двух, трех, четырех слов, с опорой на сюжетную картинку, а позже без нее. При втором варианте акустико-мнестической афазии для восстановления зрительных представлений рекомендуется проводить ряд упражнений, включающих анализ близких по рисунку, по форме предметов, отличающихся одним-двумя признаками (например, чашки, чайника, сахарницы; шкафа, холодильника, буфета), в которых изменение или отсутствие одной из деталей меняет функцию предмета, его содержание и обозначение. Дается задание конструировать предметы из элементов, находить ошибки в изображении предметов (например, петух изображается без хвоста, кот с длинными ушами и т. д.), предлагается дорисовать предмет до целого, описать его свойства и функции, узнать предмет, наполовину скрытый листом, по его части и т. д. Преодоление отчуждения смысла сложных по слоговой структуре слов осуществляется путем их послогового прослушивания и повторения. Трудности нахождения нужного слова, как и при акустико-гностической афазии, преодолеваются путем расширения, а иногда и сужения смысловых границ слова, т.е. путем уточнения и систематизации их значений. Для этого слово «обыгрывается» в различных фразеологических контекстах, ведется работа по пониманию многозначности слова, например, слов ручка, ключ, машина, коса, песок, перо,по уточнению смысла синонимов, антонимов и омонимов. Восстановление письменного высказывания является одной из форм закрепления достигнутых результатов по преодолению амнестических расстройств. Сохранность понимания звуко-буквенного состава слова и значительная сохранность фонематического слуха позволяют с первых же дней коррекционно-педагогической работы использовать составление письменных текстов, что содействует преодолению бедности словарного запаса и характерного для «задних» форм афазии аграмматизма. Нарушение согласования в роде и числе главных членов предложения преодолевается путем замены существительных местоимениями и местоимений существительными, составления фраз по опорным словам, умением заканчивать предложение, вставить пропущенные предлоги и флексии существительных. КОРРЕКЦИОННО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ РАБОТА ПРИ СЕМАНТИЧЕСКОЙ АФАЗИИ Основными задачами логопедической работы при семантической афазии являются: преодоление трудностей нахождения названий предметов, расширение лексического и синтаксического состава речи больных, преодоление импрессивного аграмматизма. Коррекционно-педагогическая помощь по преодолению семантической афазии опирается на контроль всех сохранных анализаторных систем (зрение, слухоречевую память), а главное, на планирующую и регулирующую функции лобных отделов головного мозга, на сохранную линейную организацию устной речи. В связи с тем что в основе речевых расстройств при семантической афазии лежит нарушение симультанного пространственного гнозиса, восстановительное обучение при этой форме афазии начинается с развития конструктивно-пространственной деятельности. Для этого необходимы упражнения в зрительном анализе геометрических фигур, орнаментов, складываемых из элементов, реконструируемых по наглядному образцу и по инструкции, восстановлении ориентированности больного в левом и правом, в частях света, в географической карте. Конструктивно-пространственная апраксия преодолевается путем обучения плану расчленения орнамента или рисунка на определенные сегменты и выполнения задания по плану (например, сначала нижний «этаж», затем второй, третий и т. д. или сначала первый столбик слева, затем второй и т. д.). Для преодоления амнестических трудностей необходимо сопоставление различных смысловых связей слов по признакам, образующим различные семантические поля. Так, например, анализируются те признаки предметов, которые их объединяют в видовые категории (профессия, мебель, одежда и т. д.), и в то же время определяется общность слов по их корневой части (садовник, сад, посадки),по суффиксальным и префиксальным признакам (садовник, чернильница, сахарница).Ведется работа по описанию различий и сходств синонимов, антонимов, омонимов, использованию в письменной речи качественных определений предметов, сложносочиненных и сложноподчиненных предложений (с различными союзными словами), подчиненная часть которых стоит в начале, середине или конце предложения и относится к разным членам главного предложения. Преодоление импрессивного аграмматизма начинается с уточнения значений отдельных предлогов и наречий, усвоения схемы предлогов с перемещением точки (предмета) вокругнарисованного стола, дома, стакана.  Больному предлагают многократно описывать расположение центрального предмета по отношению к предметам, находящимся от него слева и справа (позже над и под ним). Средний из трех предметов, схематично изображенных в тетради больного (например, елка, домик, чашка), обводится кружком, около него или над ним ставится вопросительный знак, стрелками намечается план описания расположения предметов. Больной составляет фразы типа: Елка нарисована справа от дома и слева от чашкиили Домик нарисован слева от чашки и справа от елки.Позже также описывается расположение трех предметов с предлогами над— под, снаречиями выше— ниже, дальше— ближе, светлее— темнееи т. д. Предварительная проработка этих схем в экспрессивной речи подготавливает базу для понимания логико-грамматических конструкций на слух при чтении. По той же методике сравнения и описания палочек различной высоты (например, Т С В — Соня выше Тони и ниже Васи),длины, т. е. путем привлечения сохранной экспрессивной, синтагматически организованной речи, осваиваются сравнительные и инвертированные логико-грамматические конструкции типа: Соня выше Оли и ниже Тони; Курск от Москвы дальше Орла и ближе Харькова,и решается кто больше и меньше всех, что дальше или ближе. Лишь после того, как больной начнет свободно сам выделять центральный, средний предмет и свободно описывать расположение сравниваемых предметов, ему дается задание на декорирование им же только что составленных задач. Переключение больного со словесного описания позиций взаиморасположенных предметов на их схематическое изображение, т. е. на выполнение составленной им логико-грамматической задачи, приводит к освоению плана решения и других подобных заданий. Для преодоления акалькулии проводятся уточнения разрядов, входящих в число (десятки, сотни, тысячи и т. д.), закрепляются значения синонимов минус— вычитание, плюс—сложение.Больным предлагается выполнить действия в пределах одного-двух десятков, затем в пределах сотни и тысячи. Особое место в преодолении дефектов счетных операций занимает решение арифметических задач в 2—3—4 действия с употреблением наречий больше, меньшеи глаголов отнять, добавить, отправить, выгрузитьи т. д., т. е. глаголов с приставками, передающими пространственные взаимоотношения действия и предметов. Преодоление «оптической» алексии осуществляется путем устного описания больным элементов, входящих в ту или иную букву, конструирования букв из элементов (различной величины картонных или пластмассовых палочек и овалов), чтения (называния) букв после определения их элементов, чтения слова через скользящее по нему «окошко» (квадратную прорезь в полоске картона), через «окошко», охватывающее несколько букв, входящих в слово, чтения строки с линейкой, закрывающей нижние строки текста. «Зеркальную», или конструктивно-пространственную, аграфию преодолевают путем восстановления ориентированности больных в левом и в правом в разных вариантах расположения предметов (например, чашка стоит на дне, чашка перевернута вверх дноми т. п.), списывания (срисовывания) больным отдельных букв или слов с фиксацией цветным карандашом левой стороны листа и направления (стрелкой), откуда следует начинать запись серии букв или элементов, с определения того, в какую сторону «смотрит» буква. КОРРЕКЦИОННО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ РАБОТА ПРИ АФФЕРЕНТНОЙ МОТОРНОЙ АФАЗИИ Коррекционно-педагогическая помощь по преодолению афферентной моторной афазии опирается на включение сохранного зрительного и акустического контроля, а также контролирующей функции лобных отделов левого полушария у правшей, в комплексе осуществляющих зрительный и слуховой анализ читаемого и воспринятого на слух речевого сигнала, контроль за оптическим синтезом видимых элементов артикуляторного уклада и т. п. Общими задачами коррекционно-педагогической работы при афферентной моторной афазии является преодоление нарушений кинестетического артикуляторного праксиса, что обеспечивает преодоление аграфии, алексии, нарушения понимания речи, а затем и восстановление развернутого устного и письменного высказывания. Приемы работы определяются степенью речевого расстройства. При грубо выраженной афферентной моторной афазии на начальном этапе коррекционно-педагогической работы задачами восстановительного обучения являются: 1) растормаживание или восстановление произносительной стороны речи; 2) преодоление нарушений понимания; 3) восстановление аналитического чтения и письма; стимулирование элементарной ситуативной речи. При средней степени тяжести задачами коррекционно-педагогической работы являются: 1) закрепление артикуляционных навыков; 2) преодоление литеральных парафазии; 3) стимулирование экспрессивной речи, преодоление дефектов звуко-буквенного анализа состава слова и литеральных параграфий при записи слов; 4) преодоление экспрессивного и импрессивного аграмматизма: понимания значений и употребления предлогов, передающих пространственное отношение предметов. При легкой степени выраженности афферентной моторной афазии задачами коррекционно-педагогической работы являются преодоление остаточных артикуляторных трудностей при произнесении многосложных слов со стечением согласных, изжитие литеральных парафазии и параграфий, преодоление элементов экспрессивного и импрессивного аграмматизма. Для решения этих задач при грубой афферентной моторной афазии используется глобальное, сопряженное произнесение — чтение автоматизированных речевых рядов их списывание и чтение про себя, а затем зрительный диктант и чтение вслух фраз на темы дня, чтение и запись под диктовку отдельных букв, складывание из разрезной азбуки слов из трех — пяти букв, введение этих слов в активную речь. При относительно сохранном чтении про себя и некоторой сохранности письменной речи формируется восстановление письменной речи при составлении фразы по сюжетным картинкам. Для преодоления апраксии артикуляционного аппарата используется зрительно-слуховой имитационный прием. Вся работа по методу имитации звуков исключает пользование зеркалом, зондами, шпателями, так как они при афазии увеличивают степень произвольности движения, усугубляют артикуляционные трудности больных. Перед вызовом того или иного звука больному предлагается выполнить неречевые движения языка, губ, щек, мягкого нёба в смысловой, «игровой», имитирующей эти движения форме, т. е. преодолевается оральная апраксия. Вызов звуков начинается с имитации доступных звуков, как правило, губных и переднеязычных. Целесообразно начинать с вызова контрастных гласных фонем а к у.Для их дифференциации логопед рисует в тетради больного большой и узкий кружочки или широко и узко раскрытые губы и учит его имитировать эти звуки, затем присоединяет звуки ми в. Вызов звуков должен быть «подчинен» следующим условиям: нельзя одновременно вызывать звуки одной артикуляторной группы; звуки должны вводиться не в существительные в именительном падеже, а в слова и фразы, необходимые для общения (да, нет, вот, буду, хочуи т. п.). При грубой афферентной моторной афазии для более быстрого перевода больного от зрительной имитации звука («чтение с губ») к самостоятельному произнесению звуков в процессе чтения не сложных слов, используется расстановка над буквами надстрочных знаков: а — кружок, имитирующий широко раскрытый рот; у— узкий кружок; м— сомкнутые губы, позже просто прямая линия; ы— выдвинутый в профиль подбородок; m — стрелка слева направо, имитирующая направление движения языка в его межзубной позиции; и — растянутый в улыбке рот; о — вертикальный овал; в— закушенная нижняя губа; с— горизонтально расположенный свисток, а позже две параллельные линии; э— широкий раствор рта с упирающимся в зубы языком; н — рисунок крыльев носа в профиль; е— горизонтальный овал рта; ш— квадрат, имитирующий утрированное произнесение этого звука; к— стрелка справа налево, показывающая направление движения языка в глубь рта; п— две встречные скобки, имитирующие надутые щеки, и линия между ними, имитирующая сжатые и внезапно разомкнутые губы; л— стрелка, направленная снизу вверх; р— волнистая линия; ц и ч — передаются сочетанием стрелки (т) и двух параллельных линий (с) и квадрат (ш);йотированные гласные обозначаются «суммой» надстрочных знаков ная = и + а;ю = и + уит.д. Для определения звонких согласных б, д, г, ж, зиспользуются те же надстрочные знаки с восклицательным знаком над ними. Использовать надстрочные знаки при афферентной моторной афазии предлагал А. Р. Лурия (1948). Их использование облегчает больному переход от зрительного восприятия артикуляционного уклада звука, произносимого сопряженно с логопедом, к чтению простейших слов, затем фраз и текстов. Эта самая тяжелая форма афазии как у правшей, так и у левшей успешно преодолевается в течение 2—3 лет и в большинстве случаев, при адекватной установке на значительное восстановление артикуляционной стороны речи, больные возвращаются к активной работе. Логопед чтобы не вызвать у больного депрессию, не говорит ему о столь долгих сроках восстановительного обучения. В целях закрепления артикуляционных навыков при освоении новых звуков логопед должен многократно повторять предыдущий материал, сокращая употребление надстрочных знаков по мере преодоления у больного апраксии артикуляционного аппарата. Для окончательного ее преодоления весь пройденный материал надо повторить два-три раза. По мере преодоления апраксии артикуляционного аппарата переходят к сопряженному и отраженному произнесению фраз обиходно-бытового характера по картинкам, стимулируют самостоятельную речь больного. Восстановление ситуативной, разговорной речи является одной из первоочередных задач как начального этапа коррекционно-педагогической работы, так и при средней степени тяжести афферентной моторной афазии. Восстановленные звуки вводятся в слова и фразы, необходимые для общения (хорошо, буду, завтра, сегодня, утром; у меня был врач, я уже ели т. п.). По мере возникновения ситуативной диалогической речи начинается восстановление монологической речи. Основной целью ее восстановления является расширение словаря больного, предупреждение аграмматизма, развитие развернутого устного и письменного высказывания, подготовка свободной диалогической речи. Больной овладевает схемой прямого и инвертированного построения фразы по сюжетной картинке, планом высказывания по серии сюжетных картинок. По мере восстановления звукобуквенного анализа состава слова больного переводят с устного составления фраз по картинкам к письменному, фиксирующему достижения больного. Письменная речь оказывается опорой для восстановления устного высказывания. На резидуальной стадии коррекционно-педагогической работы, т. е. если с больным в течение длительного времени не проводились логопедические занятия, восстановление чтения и письма начинается с первого же занятия с преодоления артикуляторных трудностей. Каждый проговариваемый звук (слово, фраза) читается сначала сопряженно с логопедом, затем самостоятельно. Большая роль в восстановлении чтения и письма отводится зрительным диктантом отдельных слов, словосочетаний и коротких предложений. При грубой афферентной моторной афазии для восстановления анализа состава слова используется разрезная азбука, вписывание пропущенных букв в слово и фразу. Преодоление грубых артикуляторных расстройств при афферентной моторной афазии — длительный процесс (от 3 месяцев до 1 года), однако остаточные явления нарушения звукопроизношения наблюдается и тогда, когда у больного афферентная моторная афазия становится средней и легкой степени тяжести. При афферентной моторной афазии средней степени тяжести основное внимание уделяется преодолению аграфии и аграмматизма. Больному предлагаются зрительные и слуховые диктанты, особое внимание уделяется словам со стечением согласных, вписыванию пропущенных в слове слогов, в предложении слов. Преодолению аграмматизма содействует использование схемы предлогов, схемы окончаний существительных (в основном в родительном и винительном падежах). Особого внимания требует работа с предлогами, состоящими из одного звука: в, с, к,так как они сливаются со словом, образуя дополнительное стечение согласных, и с трудом поддаются слуховому анализу больных с афферентной моторной афазией. При легкой афферентной моторной афазией преодолеваются артикуляторные трудности в произнесении аффрикатов, стечений согласных, звука р,закрепляется слуховой контроль больного за своей речью в целях преодоления литеральных парафазии и аграмматизма, постепенно убыстряется темп произношения в пословицах, поговорках, скороговорках, при пересказе прочитанного и в рассказе по сериям сюжетных картинок, репродукциям картин художников, осваивается профессиональная лексика больного. Больной пишет тексты по сериям картинок и открыткам. Восстановление понимания. При грубых нарушениях экспрессивной речи основное внимание уделяется восстановлению фонематического слуха, ориентации в пространстве, уточнению значений предлогов, наречий, пониманию личных местоимений в косвенных падежах, антонимов, синонимов. На более поздних этапах, когда можно опираться на чтение и письмо, производится преодоление импрессивного аграмматизма. КОРРЕКЦИОННО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ РАБОТА ПРИ ЭФФЕРЕНТНОЙ МОТОРНОЙ АФАЗИИ Основными задачами коррекционно-педагогической работы при эфферентной моторной афазии являются преодоление патологической инертности в звене порождения слоговой структуры слова, восстановление чувства языка, преодоление инертности выбора слов, аграмматизма, восстановление структуры устного и письменного высказывания, преодоление алексии и аграфии. При «передних» эфферентной моторной и динамической афазиях работа опирается на сохранную парадигматическую систему и на привнесение извне логопедом программы и схемы речевого высказывания, начиная от программирования и планирования слоговой структуры слова и кончая восстановлением планирования фразы и текста. Именно привнесенные извне средства, программирующие структуру слова и фразы (схемы, планы, программы), позволяют преодолеть у больных с эфферентной моторной афазией трудности переключения с одного слога или слова на другое, восстановить кинестетическую мелодику речи, преодолеть персеверации, эхолалии, трудности слогов, входящих в слово, и слов, входящих во фразу. Преодоление нарушенной произносительной стороны речи при эфферентной моторной афазии начинается с восстановления ритмико-слоговой схемы слова, его кинетической мелодики. При грубом нарушении чтения и письма работа начинается со слияния звуков в слоги. Больной, повторяя слог, складывает его из букв разрезной азбуки. Затем из освоенных слогов составляется простое слово типа ру-ка, во-да, мо-ло-коя т. д. с опорой на ритмически отхлопываемую слоговую структуру слова, а также на схемы слова. Используется работа по автоматизации слов с определенной ритмической структурой: предлагается читать серии слов с одной слоговой структурой, написанных столбиком. Постепенно слоговая структура слова усложняется. Больной сопряженно с логопедом, а затем самостоятельно читает разделенные на слоги рифмующиеся. слова. Одновременно с восстановлением звуковой и слоговой структуры слова начинается работа по восстановлению повествовательной речи. Преодоление нарушений повествовательной речи начинается с восстановления так называемого чувства языка, улавливания созвучий рифм в стихах, пословицах и поговорках. Особенно полезно использовать пословицы и поговорки с рифмующимися глаголами. При восстановлении экспрессивной речи особое внимание уделяется преодолению патологической инертности в нахождении нужных слов для высказывания. Обыгрывая предметный рисунок, логопед задает больному вопросы о том, для чего предмет предназначен, что с ним можно или надо сделать, чтобы, допустим, съесть (надо вымыть, сварить и т. п.), каковы свойства предмета и т. д. При эфферентной моторной афазии преодолению инертности в выборе глагола содействует не только фразеологический контекст, но и выразительная пантомимическая имитация логопедом движений с предметами. Позже больному дается задание закончить однотипную фразу различными словами, например: я ем... (картофельный суп, манную кашу, белый хлеби т. д.) или я жду... (врача, мать, дочь, женуи т. д.). Предварительно логопед четко произносит фразы к нескольким картинкам, затем стимулирует их произнесение путем вопросов с опорой на различные схемы предложения. Важной составной частью работы по накоплению глагольного словаря является подбор нескольких глаголов к существительному или нескольких существительных к одному глаголу Первыми устными текстами, произносимыми больным по составленному логопедом плану, являются рассказы о режиме дня: «Я встал, умылся, почистил зубы...» и т. п. Предупреждению и преодолению предложно-флективного аграмматизма служат различные упражнения на вписывание пропущенных флексий, затем флексий и предлогов и, наконец глаголов и существительных в косвенных падежах. Больной обучается использовать восстановленный словарный запас в беседах с медицинским персоналом, с родственниками, позже осваивает лексику, необходимую при посещении врача, магазинов, аптеки и т. п. При грубой эфферентной моторной афазии чтение и письмо могут быть в состоянии полного распада. В связи с этим для больных разрабатываются индивидуальные азбуки, в которых каждой букве соответствует определенная картинка или слово, значимые для больного. Например, а — арбуз, б— бабушка, в— Василийи т. д. Позже проводится работа по составлению слов из слогов обычной разрезной азбуки. Для восстановления плавного письма больного обучают многократно писать левой рукой сначала отдельные прописные буквы, затем слова и фразы. Полезно провести курс подготовительных прописных упражнений, предупреждающих персеверации элементов букв при записи слов. На стадии частичного восстановления звуко-буквенного анализа состава слова от разрезной азбуки переходят к записи слов и легких фраз во время слуховых диктантов. При этом больной должен проговаривать каждое слово по звукам, иногда предварительно складывать трудные слова из разрезной азбуки. Восстановление чтения идет параллельно с восстановлением звуко-буквенного анализа слов, но, безусловно, несколько опережая его. Вначале больной по слогам читает слова с различной слоговой структурой, затем простейшие тексты. На поздних этапах восстановления звуко-буквенного анализа состава слова решаются простые кроссворды, составляются короткие слова из букв многосложного слова, пишутся разной степени сложности письма и сочинения, ведутся дневники и т. п. Преодоление дефектов понимания речи осуществляется путем выполнения различных заданий на внимание, переключения с одного предмета на другой, заданий «провокационного» характера, когда логопед просит показать тот предмет, которого нет среди лежащих перед больным, соотнести фразу с сюжетной картинкой. По мере восстановления слухового внимания стимулируется показ картинок по заданию, при этом больного спрашивают не «где нарисована ложка», а «покажите ложку» или «покажите то, чем мы едим», «положите ложку на стакан» и т. п. Логическое ударение при этом должно падать то на предлог, то на существительное. С помощью интонации или логического ударения логопед подчеркивает переход к другим видам заданий: поставьте стакан, переверните стакан вверх дном и т. п. КОРРЕКЦИОННО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ РАБОТА ПРИ ДИНАМИЧЕСКОЙ АФАЗИИ Основной задачей работы при динамической афазии является преодоление дефектов внутреннего речевого программирования. При значительно выраженной аспонтанности больному даются различные упражнения на классификацию предметов по разным признакам (мебель, одежда, посуда, круглые предметы, квадратные, деревянные, металлические и т. п.); используется прямой и обратный порядковый счет, вычитание из 100 по 7, по 4 и т. п. Преодоление дефектов внутреннего программирования осуществляется созданием для больных программ высказывания с помощью различных внешних опор (вопросов, схемы предложения, фишек), постепенного сокращения их числа и последующей интериоризацией, свертыванием этой схемы «вовнутрь». Больной, перенося указательный палец с одной фишки на другую, постепенно развертывает речевое высказывание по сюжетной картинке, затем переходит к зрительному слежению за планом развертывания высказывания без сопряженного двигательного подкрепления и, наконец, производит составление этих фраз без внешних опор, прибегая лишь к внутриречевому планированию высказывания. Восстановлению линейного развертывания высказывания содействует использование слов, входящих в вопросы к сюжетной картинке или в вопрос к соответствующей ситуации, обсуждаемой на занятии. Например, на вопрос: «Куда вы сегодня пойдете?» — больной отвечает: «Я пойду к парикмахеру» или «Я пойду на рентген» и т. п., т. е. он добавляет лишь одно слово. Другим приемом восстановления структуры высказывания является использование опорных слов, из которых больной составляет предложение. Постепенно число предложенных слов для составления предложения из 5—6 слов сокращается, больной свободно, по своему усмотрению, добавляет слова в нужной грамматической форме. Ввиду того что при динамической афазии нарушается в основном составление не фразы, а текстов, в качестве внешних опор используются серии последовательных картинок, например, серия картинок о ребенке, самостоятельно построившем плот и отправившемся в плавание, и о последствиях такого плавания, серии бытовых рисунков художника X. Бидструпа. При динамической афазии преодолевается речевая инактивность, создаются условия для повышения речевой инициативы, для этого больному поручают устно передать кому-либо ту или иную просьбу логопеда и т. п. Речевая активность увеличивается в процессе создания специальных речевых ситуаций-инсценировок, в процессе которых инициатива ведения диалога передается больному. Тема диалога предварительно обсуждается с больным, ему даются вопросительные, ключевые слова и план, которые он может использовать в беседе. На занятиях по стимулированию речевой активности инсценируются беседы с врачом, в магазине, в аптеке, в гостях и т. п. Больной может быть ведущим в беседе о творчестве писателя, художника или композитора, при обсуждении художественного произведения, телепередач. При более легких формах динамической афазии даются задания пересказать текст сначала при помощи развернутого вопросника, затем при помощи ключевых вопросов к отдельным абзацам текста, затем с опорой на план. Параллельно больной обучается составлять самостоятельные планы к текстам, сначала развернутые, затем краткие, свернутые, после чего, предварительно составив план, он пересказывает текст, незаглядывая в него. Таким образом, происходит интериоризация плана при пересказе прочитанного. При грубой динамической афазии понимание ситуативной речи восстанавливается путем обсуждения различных событий дня. Затем логопед опять переключает внимание больного на новую тему, например о том, кто навещал его накануне. Интонационно логопед выделяет предикат высказывания, собирая внимание больного на том или ином фрагменте. Позже ему предлагается выполнить как однозвеньевые, так и многозвеньевые инструкции. По мере воспитания внимания больного к речи окружающих восстанавливается и ее понимание, уменьшаются трудности переключения акустического восприятия с одной темы беседы на другую. Параллельно с восстановлением экспрессивной, устной речи ведется работа по восстановлению в тексты пропущенных предлогов, глаголов, наречий; письменно составляются предложения по опорным словам, ответы на вопросы к текстам, пишутся сочинения по сериям картинок, заявления, доверенность на получение пенсии, письма знакомым и т. д. Логопед в процессе индивидуальной и коллективной работы с больными с афазией модифицирует имеющиеся в арсенале дефектологии приемы и методы коррекционно-педагогической работы, привнося свой индивидуальный опыт. Во многом результаты коррекционно-педагогической работы зависят от настойчивости логопеда и больного, являющегося по существу сотрудниками в достижении одной цели: максимального восстановления речи на фоне лечения. Выводы и проблемы При восстановлении речи у больных с афазией необходимы предварительная неречевая работа с ними, использование обходных путей для решения задач коррекционно-педагогической работы. В связи с системным характером афазических расстройств работа ведется над всеми сторонами речи с учетом специфики нарушения каждой речевой функции при разных формах афазии. В процессе восстановительного обучения при афазии ставится конкретная перспективная цель и работа ведется поэтапно в соответствии с индивидуальными особенностями и возможностями больного. Программы восстановления речи при разных формах афазии носят дифференцированный характер, но на раннем этапе после инсульта при ряде форм афазии для преодоления вторично нарушенной смысловой стороны речи используются близкие по характеру методические приемы. Одной из важных проблем афазиологии является изучение вариантов разных форм афазий. Они требуют своего дальнейшего исследования в целях разработки и модификации приемов восстановительного обучения. Контрольные вопросы и задания 1. Раскройте особенности нарушения понимания устной речи, чтения и письма при акустико-гностической сенсорной афазии. 2. Раскройте первично нарушенную предпосылку при акустико-мнестической афазии. 3. В чем специфика семантической афазии? 4. Сопоставьте афферентную и эфферентную моторную афазию. 5. Охарактеризуйте динамическую афазию. 6. Раскройте основные положения коррекционно-педагогической работы при афазии. 7. Покажите специфику коррекционно-педагогической работы при разных формах афазии. 8. Подберите речевой и дидактический материал для логопедической работы с больными, страдающими различными формами афазии. Литература 1. Бейн Э. С., Бурлакова М. К., Визель Т. Г. Восстановление речи у больных с афазией. — М., 1982. 2. Бурлакова М. К. Коррекционно-педагогическая работа при афазии. — М., 1989. 3. Бурлакова М. К. (Шохор-Троцкая) Говори и пиши правильно. Сборник упражнений для преодоления сложных речевых расстройств. — М., 1997. 4. Бурлакова М. К. Речь и афазия. — М., 1997. 5. Лурия А. Р. Восстановление функций мозга после военной травмы. — М., 1948. 6. Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека. — М., 1969. 7. Лурия А. Р. Основные проблемы нейролингвистики. — М., 1975. 8. Лурия А. Р. Функциональная организация мозга // Естественнонаучные основы психологии. — М., 1978. 9. Хрестоматия по логопедии / Под ред. Л. С. Волковой, В.И. Селиверстова. — М., 1997. — Ч. II. — С. 140—282. 10. Цветкова Л. С. Афазия и восстановительное обучение. — М., 1988. 11. Шохор-Троцкая М. К. Логопедическая работа при афазии на раннем этапе восстановления. — М., 1972. |