Отчет Совместной международной миссии по борьбе с коронавирусом 2019 (covid19) в Китае 24 февраля 2020 Миссия
 Скачать 159.16 Kb.
|
|
Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Сокращенный неофициальный перевод Отчет Совместной международной миссии по борьбе с коронавирусом - 2019 (COVID-19) в Китае 24 февраля 2020 Миссия Главная цель Совместной миссии состоит в том, чтобы быстро сообщать китайскому и международному руководству, в том числе в области здравоохранения о направлениях борьбы и конкретных шагах по пресечению вспышки новой болезни - коронавируса COVID-19. В рамках главной цели работа Совместной миссии была направлена на: - улучшение понимания природы источников и тенденций развития вспышки COVID-19 в Китае и анализ конкретных мер китайского руководства по сдерживанию распространения болезни и пресечению пандемии; - обмен знаниями между китайскими органами здравоохранения и международными организациями в этой области относительно природы COVID-19 и мерах по борьбе с COVID-19 в странах его распространения; - доподлинное установление закономерностей распространения COVID-19 как внутри Китая, так и по странам и континентам. При этом особое внимание уделялось темпам и направлениям развития эпидемии COVID-19 и демографической структуре заболевших в различных регионах; - подготовка рекомендаций по обобщению китайского опыта по борьбе с COVID-19, имея в виду как борьбу непосредственно с эпидемией COVID-19, так и извлечение уроков для борьбы с новыми видами вирусов, угрожающих опасными глобальными пандемиями в будущем; - определение приоритетов совместной согласованной работы международных организаций со страновыми исследовательскими центрами и медицинскими органами. Участники миссии Совместная миссия включает в себя 25 национальных и международных экспертов из Китая, Германии, Японии, Кореи, Нигерии, России, Сингапура, США и Всемирной организации здравоохранения. Совместная миссия возглавляется доктором Брюсом Эйлвордом и доктором Ваньнянь Ляном. Совместная миссия началась с подробного семинара с представителями министерств и ведомств, отвечающих в Китае за борьбу с COVID-19. Координация работы Совместной миссии с представителями китайского руководства в центре и на местах осуществлялась через Комиссию Общественного Здравоохранения и китайские Центры по контролю и профилактике заболевания в центре и провинциях (китайские CDC). Комиссия получила возможность посетить и ознакомиться на местах с ситуацией в Пекине и Сычуани (Чэнду), Гуандуне (Гуанчжоу), Шэньжэне, а также подробно вникнуть и изучить ситуацию как на уровне партийного и государственного руководства, так и на уровне больниц и медицинских работников в центре вспышки в провинции Хубэй (Ухань). В Ухани Совместная миссия посетила больницы, проехала на общественном транспорте, внимательно проанализировала ситуацию на рыбном рынке, посетила склады запасов фармацевтических препаратов и средств индивидуальной защиты (PPE). Миссия побывала в научно-исследовательских институтах в Ухане и других провинциях, специализирующихся на эпидемиологии и вирусологии, а также имела встречи с провинциальными медицинскими комиссиями. Во время этих посещений у команды были детальные обсуждения и консультации с губернаторами провинций, мэрами городов, руководителями городских и территориальных подразделений по борьбе с чрезвычайными ситуациями, с ведущими китайскими эпидемиологами, вирусологами, а также с математиками и специалистами - специалистами по имитационному моделированию эпидемий. Результаты исследования, представленные в данном отчете стали итогом согласованной работы Совместной миссии с китайскими партийными, государственными органами в центре и на местах, а также итогом обстоятельных встреч членов Миссии с китайскими медиками, непосредственно противостоящими COVID-19. Итоговый отчет Совместной миссии был представлен 28 февраля 2020 г. и передан для общественного ознакомления 15 марта 2020 г. Основные результаты исследований Основные результаты исследований описаны в шести секциях: вирусология и природа COVID-19; характеристики эпидемии; динамика передачи COVID-19, развитие болезни; китайская реакция; суммарные предварительные сведения о коронавирусе. Вирусология и природа COVID-19 30 декабря 2019 г. три бронхоальвиальных образца были получены от пациента, больного пневмонией с неизвестной этиологией, близкой к вирусу, установленному в ходе вспышки SARS 2002-2003 в уханьской больнице Джинунтан. Были получены положительные пробы на пан-бета-коронавирус. После работы с пробами были выделены основные последовательности генома данного типа вируса. Биоинформатические исследования указали, что выделенный вирус имеет особенности, типичные для семейства коронавирусов, и конкретно принадлежит к виду Бетакоронавирусов 2В происхождения. Изучение полной последовательности генома COVID-19 и других доступных геномов Бетакоронавируса, показало, что выделенный вирус ближе всего к вирусу летучих мышей, известному как SARS коронавирус BatCov RaTG13 с идентичностью 96%. Вирусная изоляция проводилась посредством различных клеточных линий, в том числе человеческих эпителиоцитов дыхательных путей Vero E6 и Xa7. Цитопатические эффекты наблюдались спустя 96 часов после прививки. Клеточная инвазивная способность изолированных вирусов полностью нейтрализовывалась сывороткой, собранной от выздоравливающих пациентов. Трансгенные человеческие мыши Асе2 и обезьяны резусы в результате заражения указанным выше вирусом получили стремительно развивающуюся многоочаговую пневмонию с внутритканевой гиперплазмой. Вирус COVID-19 был впоследствии обнаружен и изолирован в легких и тканях кишечника указанных животных. Целостный анализ упорядоченного генома 104 штаммов COVID-19, полученных от различных пациентов с проявлением симптоматики между концом декабря 2019 г. и серединой февраля 2020 г. показал схожесть образцов, взятых у пациентов с соответствием на 99,9% без значительной мутации. Посмертные образцы, взятые от пациента из Уханя – 50-летнего мужчины были получены из легкого, печени и сердца. Гистологическая экспертиза показала двухстороннее диффузное альвеолярное повреждение с клеточными фиброслизеподобными экссудатами. Легкое показало очевидное шелушение пневмоцитов и гиалинового мембранного формирования, что указало на острый респираторный дисстресс-синдром (ARDS). Ткань легкого также показала клеточную и фиброслизеподобную экссудацию, шелушение пневмоцитов и отек легких. В обоих легких были замечены внутритканевые мононуклеарные воспалительные инфильтраты. Многоядерные клетки с атипичными увеличенными пневмоцитами, характеризуемыми большими ядрами амфифильной зернистой цитоплазмой и видными ядрышками были идентифицированы в интраальвеолярных местах, показав вирусные как будто цитопатические изменения. Никакие очевидные внутриядерные или интрацитоплазматические вирусные дополнительные включения идентифицированы не были. По состоянию на 20 февраля 2020 г. в Китае было зарегистрировано в Национальной системе медицинской отчетности (NRS) 75465 случаев заболеваний COVID-19. На основе этих эпидемических данных, а также собственных интервью Миссии в Ухане (Хубэй), Гуандуне (Шэньжэнь и Гуанчжоу), Сычуани ( Чэнду) и Пекине были сделаны следующие заключения. Демографические особенности По состоянию на 20 февраля 2020 г. средний возраст заболевших составляет 51 год с большинством случаев (77,8%) в возрасте между 30 и 69 годами. 51,1% - это мужчины и соответственно 48,9% - женщины. 77% заболевших живут и работают в провинции Хубэй. 21,6% по профессии рабочие или фермеры. Почти 1/3 – мелкие уличные торговцы. Зоонозное происхождение COVID-19 является зоонозным вирусом. Господствующей среди эпидемиологов является точка зрения, что источником вируса были летучие мыши. Однако, промежуточный хозяин (хозяева) COVID-19 пока не идентифицирован. Однако в Китае активно ведутся три проекта, которые должны позволить в ближайшем будущем получить точные сведения о конкретике происхождения вспышки. Эти проекты включают в себя ранние расследования случаев заражения коронавирусом в Ухане в течение декабря 2019 г., отдельно в выборке с Оптового рынка морепродуктов (рыбного рынка) в Хунане и других рынков в этой провинции, а также исследования на обнаружение COVID-19 у различных летучих мышей, пресмыкающихся и морских животных в южных провинциях Китая. Пути передачи COVID-19 передается воздушно-капельным путем в момент близкого незащищенного контакта между носителем вируса и инфицируемым. Высказывались предположения, что в отдельных случаях он может передаваться фекально-оральным путем. Однако, твердо установить такой способ передачи COVID-19 пока не удалось. Согласно данным, полученным в провинциях Гуандун и Сычуань, соответственно в 78% и 85% заражение COVID-19 произошло в семьях. Кроме того, еще в 3-10% случаев установлен факт двойного заражения, когда оно проходило как в семьях, так и при воздушно-капельном контакте с незнакомыми людьми. Миссия подчеркивает, что Китай смог создать эффективную систему не только установления носителей COVID-19, но и идентификации контакта, в результате которого человек заболел. Например, в Ухане в феврале текущего года одновременно действует более чем 1800 команд профессиональных эпидемиологов численностью как минимум пять человек каждая, включая минимум двух эпидемиологов, лаборанта-расчетчика и минимум одного представителя милиции. Эти команды визуально оффлайн и через систему мобильного наблюдения отслеживают в Ухане десятки тысяч контактов ежедневно. После того, как удается установить наличие коронавируса у того или иного гражданина, продемонстрированная Миссии система видеонаблюдения в городе в считанные минуты позволяет не только маркировать на видео со всех камер наружного наблюдения больного, но и установить контактных лиц. После установления контактных лиц члены команд, обычно представители милиции, обращаются к базам данных и выясняют место проживания, а также телефоны контактировавших с больным граждан и предупреждают их о необходимости самоизоляции с посещением при необходимости врача. Согласно имеющимся данным, от 1% до 5% контактеров с заболевшим получают COVID-19, а у неустановленной доли контактов COVID-19 протекает в бессимптомной форме. Подобная работа разворачивается и в других регионах Китая. Например, в Шэньжэне для 2842 инфицированных были распознаны все 100% контактеров. Благодаря этому удалось установить, что лишь 2,8% в результате контактов были заражены и заболели COVID-19. В провинции Сычуань идентифицируется 99% контактов. При этом, чуть менее 1% оказываются в результате контактов зараженными. В Гуандуне идентифицированы были все контакты 9939 заболевших. В этой провинции заболели COVID-19 в результате контактов 4,8%. Тестирование в клиниках Совместная миссия тщательно изучила системы и способы тестирования на COVID-19. Эта система включает в себя, прежде всего, тестирование RT-PCR вируса COVID-19, сходные с тестированием ILI и системами тестирования и наблюдения за тяжелой фазой острой инфекции дыхательных путей ОРВИ SARI. В Ухане в ноябре-декабре 2019 г. и в первые две недели января 2020 г. не было ни одной положительной пробы в образцах, взятых в 2019 г. Один взрослый был признан после тестирования заболевшим в первую неделю января 2020 г. Еще трое взрослых – во вторую неделюянваря. Все проверенные дети получили отрицательные показатели тестирования на COVID-19 при том, что значительное число детей заболели гриппом, что было подтверждено тестированием. В Гуандуне с 1 по 14 января среди 15 тыс. образцов, взятых на ОРВИ, вирус COVID-19 был обнаружен только у одного человека. В крупнейшей больнице Пекина в период с 28 января по 13 февраля обследование на COVID-19 прошло 1910 больных с повышенной температурой, кашлем и т.п. положительные результаты на COVID-19 получили трое больных, в отношении одного из которых затем результаты теста были опровергнуты. В целом, в эпидемиологических клиниках провинции Гуандун положительный результат на вирус COVID-19 в конце первой декады января составил 0,47%, а по состоянию на 16 февраля снизился до 0,02%. В целом в Гуандуне за январь-февраль было проведено 320 тыс. тестов на COVID-19, положительными оказались 0,14%. Поскольку COVID-19 является недавно идентифицированным вирусом, у людей нет предсуществующего иммунитета. На основе эпидемиологических особенностей, наблюдаемых до сих пор в Китае, к вирусу потенциально восприимчиво все население. Однако вероятность инфицирования сильно различается в зависимости от факторов риска. Эти факторы требуют дальнейшего исследования. Динамика передачи Миссия, прежде всего, полагает, что движущие силы любой вспышки эпидемии являются обязательно контекстными, т.е. зависят от конкретной эпидемиологической обстановки и множества иных факторов. Для COVID-19 наблюдается четыре главных типа динамики эпидемической фазы заболевания. На начальной стадии заболевшие COVID-19, как полагают, заразились в основном от зоонозного источника - Оптовым рынком морепродуктов в Хунане. В то же время Миссия подчеркивает, что по состоянию на 25 февраля ни китайским, ни международным эпидемиологам не удалось доказательно и точно идентифицировать как нулевого пациента, так и зоонозный (промежуточный) источник вируса. Фактически, как китайские власти или медицинские органы, так и Совместная миссия имеют достоверные данные лишь об эпидемии COVID-19 среди людей, когда источниками вируса были цепочки передач от человека к человеку. В этом плане китайские власти продемонстрировали быструю реакцию и высокую организованность. Вместо того, чтобы углубляться в поиск первоосновы вируса, они наладили уникальную систему мониторинга и жесткой изоляции не только в масштабах домов и кварталов, но и городов и провинций. Миссия полагает, что в истории человечества не было столь эффективно проведенной операции по временной массовой изоляции территорий городов и районов с общей численностью в несколько сот миллионов человек. Вполне вероятно, что в противном случае число заболевших и умерших не только в Китае, но и по всему миру было бы на порядки большим. Это в частности подтверждает относительно высокий RO, составляющий 1,5-2,5, характерный для коронавируса.( RO – среднее число людей, которые обязательно заразятся от одного инфицированного человека в популяции, которая никогда раньше не сталкивалась в той или иной болезнью. Если RO равен, например, трем, то в среднем каждый человек создаст три новых случая заражения. В отличие от сравнения числа заболевших и числа инфицированных или числа инфицированных и числа умерших за определенный промежуток времени, данный показатель интерпретировать гораздо сложнее. Принято считать, что значение RO важно потому, что если оно больше единицы, инфекция будет распространяться. А если оно меньше единицы, то вспышка сама собой достаточно оперативно прекратится. Большая часть эпидемиологов полагает, что для коронавируса RO колеблется между 1,5-2,5. Единственным исключением является группа при правительстве Великобритании, которая исходит из RO коронавируса 2,5-3,8. – прим. переводчика). В Китае распространение вируса имеет четко выраженную географическую привязку. По мере отдаления от Уханя даже в рамках провинции Хубэй чем дальше находится префектура, чем меньшее количество трафика она имеет с Уханем, тем ниже заболеваемость коронавирусом населения. Это является наилучшим подтверждением эффективности политики двойной изоляции, используемой в Китае. Жесточайший барьер, фактически закрывающий любые человеческие перемещения, был создан между провинциями и крупнейшими городами в провинции Хубэй и остальной ее частью. Это закрытие осуществляли части НОАК совместно с другими специальными подразделениями. Второе кольцо изоляции было создано внутри городов, прежде всего в Ухане, Шэньжэне и Гуанчжоу. Там весь город был поделен на зоны, перемещения между которыми были запрещены, и на самодостаточные кварталы, в рамках которых люди по соответствующему разрешению милиции, дежурящей в подъездах, на улицах и у торговых центров могли выходить в продовольственные магазины и аптеки. Значительному распространению коронавируса по Китаю, несмотря на чрезвычайные усилия правительства, способствовала удивительная случайность: локация и время распространения вируса, как специально, обеспечивали его максимальное распространение по Китаю. Вирус начал распространяться во время китайского Нового года из крупнейшего китайского транспортного узла Ухань, окруженного к тому же промышленными и транспортными центрами. Статистически анализ позволяет с уверенностью утверждать, что особо стремительно вирус распространяется в так называемых закрытых сообществах. В Китае это подтверждено на примере тюрем и воинских частей. Особый вопрос – это распространение коронавируса среди работников здравоохранения. Совместная миссия обсудила с представителями китайского здравоохранения масштабы так называемой госпитальной инфекции. На 20 февраля 2020 г. было зафиксировано 2055 подтвержденных случаев коронавируса среди персонала 476 больниц на территории Китая. 88% случаев приходились на Ухань и провинцию Хубэй. Однако, с высокой степенью вероятности можно утверждать, что COVID-19 не обладает более высокими показателями распространения госпитальной инфекции по сравнению с другими видами вирусов. Подавляющее большинство медиков было инфицировано на самой ранней стадии вспышки в Ухане, когда еще не было ясно, с чем медики имеют дело. При этом, не удалось статистически достоверно установить, относились ли случаи заражения медиков к госпитальной инфекции, либо они были результатами личных контактов в семьях и среди знакомых медиков. В то же время Совместная миссия отметила высочайший уровень обеспечения безопасности медиков, занятых борьбой со вспышкой. Информация, полученная о достаточно больших масштабах заражения медиков коронавирусом, тут же побудила китайское руководство к резкому повышению уровня защиты медиков, занятых на борьбе со вспышкой, включая обеспечение спе6циальными изолирующими костюмами и предметами медицинского обихода. Создается впечатление, что недостаточный уровень санитарии, скученность и экологическое загрязнение привели к более высокому уровню заражения коронавирусом в тюрьмах провинций Хубэй, Шаньдун и Чжэцзян. Однако, данные выводы носят предварительный характер и побуждают проводить дальнейшие исследования. |