Аттестация на категорию. Аттестационные материалы Илларионова А.В.. Отделение центральной аттестационной комиссии в южном федеральном округе аттестационные материалы
 Скачать 120.98 Kb.
|
ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ АППЕНДЭКТОМИИ
Наибольшее количество осложнений дает инфекция ( 12,8 %), что связано как с поздним обращение за медицинской помощью, так и повышением устойчивости к антибиотикам. Пневмонии объясняются увеличением числа больных пожилого и старческого возраста. Лигатурные свищи, как осложнения, встречаются довольно редко. Применение кетгута значительно уменьшает число таких осложнений. Кровотечения из раны обычно возникают вскоре после операции и связаны с недостаточным гемостазом во время операции. Иногда приходится вновь брать больного и производить резекцию раны. Груз на рану в послеоперационном периоде на 1-2 часа может уменьшить эти осложнения. Наиболее частым осложнением аппендэктомии являются инфильтраты в области брюшной раны, нагноение раны, скопление серозной жидкости. Профилактикой этих осложнений является тщательная защита и бережное отношение к тканям, особенно к подкожной клетчатке во время операции, дренирование раны резиновой полоской, отсроченные швы. Иногда достаточно зондом развести края раны и удалить скопившуюся гематому. При нагноении раны приходится снимать швы и разводить края раны, широко дренируя ее. Другим значительно более серьезным осложнением после операции является инфильтрат, возникновение его может быть связано с излишней травматизацией тканей во время операции или прогрессированием основного заболевания. Профилактика инфильтратов должна быть направлена на бережное отношение к тканям во время операции, широкий удобный доступ, тщательная операция, дренирование брюшной полости. Образовавшиеся инфильтраты лечат консервативно: покой, физиотерапия, антибиотики. В большинстве случаев, инфильтраты подвергаются обратному развитию и постепенно исчезают, иногда может наступить абсцедирование. Предупреждение абсцессов складывается из тех же мероприятий, что и профилактика инфильтратов: удаление инфекции, удаление выпавшего в брюшную полость калового камня, тщательная ложа отростка, широкое дренирование, антибактериальная терапия. Для профилактики абсцессов дугласова пространства необходимо тща- тельно ограничивать брюшную полость, особенно при выделении гангренозного перфоративного аппендицита, или вскрытии аппендикулярного абсцесса. При наличии гноя или мутного выпота, необходимо самым тщательным образом удалить его. При наличии абсцесса необходимо его вскрыть: у мужчин через прямую кишку, у женщин через задний свод влагалища. Межкишечные гнойники обычно развивается на 7-8 день после операции по поводу деструктивного аппендицита. Признаками межкишечного абсцесса являтюся общая слабость, неопределенные боли в животе, частый жидкий стул, перемежающая лихорадка, сдвиг формулы крови. Присоединяется парез кишечника, призаки раздражения брюшины. В стадии инфильтрации межкишечных абсцессов показаны консервативные мероприятия, при абсцедировании - вскрытие и дренирование гнойника. Разрез делается, обычно, над абсцессом. Нередко уже во время операции, в связи с инфильтрацией брыжейки возникает кровотечение при отсечении отростка. Остановка его не всегда бывает легкой. Обычно прошивание кровоточащего сосуда или его перевязка прекращают кровотечение. Не оперированный вовремя аппендицит может привести к аппендикуллярному инфильтрату или абсцессу, перитониту, либо восспалительные процессы могут купироваться самостоятельно. Самым частым осложнением дооперационного периода является аппендикулярный инфильтрат. Он встречается в 0,2-2%. По данным Клесова В.И., аппендикулярный инфильтрат чаще встречается у женщин и людей пожилого возраста. У детей это осложнение встречается значительно реже. Возникает аппендикулярный инфильтрат на 3-7 сутки от начала заболевания. Тактика при поступлении больных с таким осложнением различна и зависит от конкретных условий. Если контуры инфильтрата нечеткие, если с момента заболевания прошло не более 3-4-х дней, то в это время спайки еще рыхлые и больного можно оперировать, чаще удается аппендэктомия. При больших сроках со дня заболевания и благоприятном течении назначается консервативная терапия; постельный режим, диета, физиопроцедуры, антибиотики. При проявлении симптомов абсцедирования показана срочная операция - дренирование гнойника, при этом необходимо соблюдать осторожность и тщательно ограничивать свободную брюшную полость. Лучше, если удается вскрыть абсцесс вообще не входя в брюшную полость, через подпаянную париетальную брюшину, т.е, внебрюшинно. Расположение аппендикулярных инфильтратов и абсцессов может быть самым различным и зависит от расположения отростка. Наиболее частая их локализация в правой подвздошной области, вторым по частоте, местом локализации, является дугласово пространство. Редким осложнением острого аппендицита, в настоящее время является ретроцекальный абсцесс и забрюшинная флегмона. При диагностировании этого осложнения, операция должна быть выполнена внебрюшинным доступом. А если флегмона будет обнаружена при лапаротомии, то лучше ее дренировать со стороны поясницы. Вопрос об удалении червеобразного отростка в ближайшем или отдаленном периоде /когда при вскрытии не была произведена аппендэктомия/ окончательно еще не решен. Часть авторов рекомендует аппендэктомию, не выписывая больного из стационара, другие предлагают аппендэктомию производить через 2-5 месяцев. Некоторне вообще считалт первентивную аппендэктомию показанной. Если ограничение процесса произошло полностью и инфекция распространилась за пределы подвоздушной области могут возникнуть межкишечные абсцессы. В этих случаях показано оперативное лечение, направленное на удаление основного источника и дренирование межкишечного абсцесса. И, если развился перитонит, источником которого явился острый аппендицит, прогноз сразу становится серьезным. Показана срочная лапаротомия. Одним из редких и наиболее опасным осложнением является пилефлебит. В моей практике такое осложнение не встречалось. Лечение - массивная целенаправленная антибактериалъная терапия. При образовании крупных гнойников в печени показано их дренирование. Профилактикой дооперационных осложнений при аппендиците является санитарно-просветительская работа среди населения, направленная на своевременную обращаемость и улучшение диагностики. Таблица № 7 СООТНОШЕНИЕ ПЛАНОВЫХ И ЭКСТРЕННЫХ ОПЕРАЦИЙ ЗА ТРИ ГОДА
84% составляют экстренные операции, 16 % - плановые. Соотношение экстренных и плановых операций остается стабильным для районной больнице, поскольку основное назначение этих больниц – оказание экстренной и неотложной помощи больным. На желудке и ДПК выполнено 45 операций. Операции выполнялись по поводу осложнений язвенной болезни и опухолей желудка – кровотечение, перфорация, стенозирование. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) продолжает оставаться одной из актуальных проблем современной гастроэнтерологии и хирургии. Тяжелые, угрожающие жизни, осложнения - желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) и перфорация - продолжают занимать ведущие позиции в структуре осложнений язвенной болезни . Прогресс в изучении этиологии и патогенеза язвенной болезни привел к появлению этиологического принципа лечения последней и четкому разделению в показаниях к тому или иному варианту лечения больных язвенной болезнью. В настоящее время в практике широко утвердились схемы антигеликобактерной терапии (АГТ), основанные на принципах доказательной медицины. Хирургическому же лечению на сегодняшний день подлежат только больные с осложненными формами язвенной болезни, а именно с: перфорацией; желудочно-кишечным кровотечением, плохо контролируемым современным эндоскопическим гемостазом и парентеральным применением антисекреторных препаратов класса ингибиторов протонной помпы; стенозом; пенетрацией; подозрением на малигнизированную язву желудка. Ограничение показаний к хирургическому лечению больных язвенной болезнью (в первую очередь за счет пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями) является одним из главных достижений гастроэнтерологии последнего десятилетия. Произошла переориентация хирургии язвенной болезни в сторону ургентной хирургии язвенных осложнений, что говорит об изменении течения язвенной болезни в последние годы и проявляется ростом ее осложненных форм. Неуменьшающееся число осложнений на фоне применения стандартных схем антигеликобактерной терапии, а также оперативного лечения, не позволяющего в экстренных ситуациях из-за тяжести состояния больного провести оперативное вмешательство в достаточном объеме, ведет к закономерной необходимости усовершенствования подходов и схем в лечении больных с осложненными формами язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Без сомнения, одной из наиболее тяжелых групп больных с язвенной болезнью ДПК сегодня являются именно больные с осложненными формами, группа риска по которым составляет по данным литературы до 1/4 части от общего количества больных. По данным некоторых авторов, реальная потребность в хирургическом лечении данной категории больных с учетом общей заболеваемости имеется у 20-30 % больных. Таблица 8 Характер операций на желудке.
Умерло больных 4 больных от причин не связанных с операцией. Это больные старше 70 лет. Патологоанатомический диагноз основной у этих больных – ИБС, острая сердечная недостаточность. Необходимо отметить, что резекция желудка стала выполняться лишь в тех случаях, где без этого нельзя обойтись - опухоли желудка, осложненные кровотечением, стенозом. Послеоперационный период у этой группы больных протекал гладко, без осложнений. Швы снимались на 10-12 сутки. Промывание желуд-в первые три дня проводились по показаниям - отрыжка, чувство тяжести в эпигастрии, рвота. На третьи сутки больным разрешалось пить, с 4-го дня индивидуальный стол. По возрасту эти больные были от 35 до 55 лет. 5-ти больным выполнена субтотальная резекция желудка по поводу рака антрального отдела желудка, осложненного стенозом и кровотечением. Осложнений также не наблюдалось. Эти больные выписаны на 13-15 сутки после операции. Выполнено 8 резекций желудка по экстренным показаниям по поводу профузного желудочно-кишечного кровотечения. Частота осложнений язвонной болезни кровотечением составляет 10-15%. /Панцырев Ю.М., Гринберг А.А. - 1979 г.; Захаров Г.Н. и др. 1980г./ Проблему лечения этой группы больных нельзя считать окончательно решенной - единой общепринятой тактики лечения еще нет. Для решения вопроса о выборе рациональной тактики важное значение имеет определение тяжести и установление факта продолжения кровотечения. В условиях ГБ № 2 об этом приходится судить по общему состоянию больного, его внешнему виду, наличию рвоты, по показателям пульса, давления, гемглобина, количества эритроцитов, гематокрита. Лечение этой группы больных придерживаемся активно-выжидательной тактики, с проведением консервативной терапии - постельный режим, холод на живот, введением гемостатических препаратов, инфузии плазмозаменителей, одногруппной крови. При продолжающемся кровотечении или рецидиве его устанавливались показания к операция. Последняя производилась под прикрытием гемотрансфузий. У 4-х больных кровоточащие язвы распологались в луковипе 12-перстной кишки. У одного больного из этой группы на 4-е сутки появилась подкожная эвентрация тонкого кишечника с образованием послеоперационной грыжи, которая устранена в плановом порядке через б месяцев. Среди консервативных методов остановки кровотечения из язвы желудка, в последние годы с успехом применяют эндоскопическую методы гемостаза /Ботвинов АМ., 1980г., Хашев Л.Г.,1980г., Анахасьян В.Р. и др. 1982г./ нанесение на кровоточащий участок через эндоскоп пленкообразующего препарата или клея. /Панченков Р.Т. и др. 1978г./ Имеются сообщения об эффективности использования селективной внутриартериальной инфузии Вазоконстрикторов и катетерной эмболизации артерий /Савельев В.С. и др.1980г./ Однако эти методы ещё недоступны в ГБ №2 из-за отсутствия необходимого оборудования. В настоящее время при кровоточащих язвах желудка и 12-и перстной кишки применяют резекцию желудка, охраносохраняющие операции в сочетании с ваготомией и палеативные вмешательства /иссечение яэвы или прошивание кровоточащего сосуда – эти операции позволяют спасти жизнь и надежно остановить кровотечение у крайне ослабленных больных/. К основным недостаткам резекции желудка, кроме относительно большой послеоперационной летальности, относятся постгастрорезекционные расстройства, которые развиваются у 10-15% оперированных. Преимуществом ваготомии считается значительно меньшая послеоперационная летальность по сравнению с резекцией 2/3 - 3/4 желудка /Кузин М.И., Постолов П.М., 1979г., Нечай А.И., Меркулов 0.А., 1981г./ Летальность после вагото-мии при кровотечении, по данным большинства авторов, составила 1/4 – 13% /Панцырев Ю.М., Гринберг А.А., 1979 г., Луценко С.М. и др. 1981 г.; Хараберюш В.А. и др. 1982 г./ К недостаткам ваготомии относится возникновение эвакуаторных расстройств, диарея, частый рецидив язвы, наступающий у 1,9-19% оперированных значительно чаще, чем при ипользовании других методов лечения /Кузин М.И., Постолов П.М., 1979г., Нечай А.И., Меркулов О.А., 1981г. Ситенко В.М. 1981г./. Применение СПВ в сочететании с органосохраняющими операциями должно рассматриваться как перспективное направление в хирургии осложненных язв 12-ти перстной кишки. Надёжная остановка крово -течения является обязательным условием операции, каким бы методом она не выполнялась. Все эти операции не следует противопоставлять, каждая из них должна выполняться по определенным показаниям. При перфоративной язве желудка и 12-ти перстной кишки производил ушивание перфоративного отверстия с дополнительной периотонизацией сальником на ножке у больных пожилого возраста. Таких операций выполнено 3. После ушивания брюшная полость дренировалась . Прободная язва желудка и 12-и перстной кишки - одно из тяжелейших осложнений язвенной болезни, и встречается довольно часто. Как и при других острых заболеваниях брюшной полости, при прободной язве ранняя обращаемость, своевременная диагностика и оперативное вмешательство являются условием для благоприятного исхода. Летальность после операций ушивания прободных язв колеблется в пределах 0,5-8,5%. Однако если проанализировать летальность в зависимости от срока оперативного вмешательства, то оказывается, что при операциях, произведенных до 6 часов с момента прободения, летальность составляет 2,6%, а позднее 24 часов - 29,6%. При диагностике перфоративной язвы решающее значение имеют: язвенный анамнез, клиника, рентгенологическое обследование, ФГДС. Литература по желудочной хирургии обширна. Вопросы тактики хирурга при лечения больных язвой желудка и 12-и перстной кишки во многом решены. Такие осложнения как язвы, перфорация, профузное кровотечение, стеноз желудка, малигнизация, являются бесспорным показанием к операции, однако в каждом конкретном случае требуется уточнение, как сроков операции, так и объема ее. Последнее время, наряду с резекцией желудка, в клиниках широко распространены органосохраняющие операции, в сочетании с различными видами ваготомии. Однако вместе с положительными качествами ваготомий, при накоплении опыта стали выявляться и отрицательные - значительное число рецидивов язв, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта и др. Несомненно, что органосохраняющие операции в сочетании с ваготомиями - перспективный путь в желудочной хирургии. Таблица 9 Характер операций на внепеченочных желчных путях.
Операций на внепеченочных желчных путях выполнено 39. Характер операций представлена в таблице 9. Следует отметить, что в настоящее время в районе стали выполняться операции с применением аппарата - « миниассистент», что дает хороший непосредственный результат, уменьшает сроки пребывания больной в стационаре до 4-5 суток. Операции по неотложным показаниям выполняются, в основном, обычным способом, что дает возможность уточнить состояние соседних органов не пропустить другое серьезное заболевание. Из 39 выполненных операции на внепеченочных желчных путях летальных исходов не было. Из осложнений отмечено два желчных перитонита. На релапаротомии, выполненной на 4-е сутки, обнаружено соскальзывание лигатуры с пузырного протока. Релапаротомии закончены санацией брюшной полости, лигированием культи пузырного протока и дренирование брюшной полости. Выполнено 105 грыжсечений. Таблица № 10
Из общего количества выполненных операций по поводу грыж, плановые составляют – 59 , экстренные – 46. При косой паховой грыже герниопластика выполнялась по Мартынову со швом Кимбаровского, при прямых паховых грыжах - по Басини, у детей - по Краснобаеву, при бедренной грыже - по Басини, при пупочных по Мейо, при вентральных послеоперациоинных производилась пластика с использованием местных тканей. Последние два года я перешел на пластику грыжевых ворот сетчатым полипропиленовым протезом. Смертельных исходов непосредственно от грыжесечений не было. Во многих статистиках смертельные исходы, в основном наблюдаются в пожилом и старческом возрасте у лиц с сопутствующими заболеваниями. По данным Г.Н. Нурмухамедова и В.П.Кизинова, летальность среди больных 60-70 лет составляет 0,7% при неущемленных грыжах. Летальность у больных с ущемленной грижей остается высокой, так по Ю.Ю.Джанелидзе, летальность среди больных оперированных через 6 часов от начала заболевания - 1,9%, до 12 часов – 4%, позже 24 часов - 7,7%. Ошибки при грыжесечении могут бытъ допущены на всех этапах грыжесечения: 1.Повреждение подвздошно-пахового и подвздошно-чревного нервов, что способствует рецидиву грыж. 2.Повреждение семенного канатика, которое встречается в 0,03%. 3.Повреждение кишечикка встечается в 0,06%, особенно при скользящих грыжах. 4. Ранение мочевого пузыря. По данным литературы, паховые грыжи встречаются в 75-80% /Кукуджанов Н.И. 1969г., Иоффе Н.Л. 1978г./ Страдают преимущественно мужчины. Бедренные грыжи встречаются 5-8%, ими страдают преимущественно женщины. Ущемление при бедренных грыжах встречается довольно часто 29-55%. Ущемление бедренной грыжи в большинстве случаев - смертельно опасное осложнение, которое к сожалению не всегда своевременно распознается. Особенно трудно распознается пристеночное ущемление. Пупочные грыжи ущемляются в 15-30% /Федоров В.Д., Максимов В.И., 1972г. Матяшин И.М. и др. 1978г./. Поблема герниопластики остается актуальной. Основным направлением в этой области является индивидуальный подход к выбору оперативного метода. Ежегодно в стране оперируются более 46000 больных, по этому оказание рациональной, высококвалифицированной помощи им является одной из первоочередных задач. Грыжесечения выполняю грыжах по возможности с применением сетчатых трансплантатов. Применять полипропиленовую сеть я начали в последние два года. Результат хороший Подводя итог, можно сказать, что грыжа опасна, в первую очередь, своими осложнениями, среди которых самым грозным и потенциально летальным является ее ущемление. А операция, проводимая по поводу осложненной грыжи, более объемна и чревата большим количеством осложнений, чем плановое грыжесечение. Ущемление является самым тяжелым осложнением грыж, наблюдается у 3-15% больных с грыжами. В последние годы отмечается некоторое учащение в связи с удлинением продолжительности жизни – свыше 60% больных – старше 60 лет (Петровский). Особенности операции при ущемленной грыжи : Ущемляющее кольцо не рассекается до вскрытия грыжевого мешка, осмотра и фиксации ущемленных органов. Ущемляющее кольцо при бедренных грыжах рассекается кнутри. Осторожность при рассечении кольца во избежание повреждения ущемленных органов и сосудов брюшной стенки. Помнить о возможном инфицировании "грыжевой воды" – обкладывание салфетками, отсасывание, посев. Осторожность при вправлении кишечных петель (производится после введения новокаина в брыжейку). При наличии видимых изменений кишки- обкладывание салфетками, смоченными теплым физраствором на 5-10 минут. Признки жизнеспособности кишки : а/ восстановление нормальной окраски и тонуса. б/ блеск и гладкость серозы, в/ наличие перистальтики, г/ наличие пульсации сосудов брыжейки. При наличии нескольких петель в мешке – помнить о возможности ретроградного ущемления. Резекция кишки производится в пределах здоровых тканей, с удале-нием не менее 40 см неизмененной приводящей и и 15-20 см отводящей кишки, лучше, "конец в конец", начинающим хирургам можно и "бок в бок". При крайне тяжелом состоянии больных накладываются кишечные свищи, у особенно тяжелых больных некротизированная петля выводится наружу без резекции ее. Методы пластики применяются самые простые, малотравматичные. При грыжевой флегмоне производится срединная лапаротомия с резекцией кишки со стороны брюшной полости, затем возвращаются к грыже и производят иссечение ущемленной части кишки одним блоком. с обязательным дренированием брюшной полости. Пластика дефекта в этих случаях не производится. Летальность : при операции в первые сутки 2,9% , во вторые-7%, после двух- 31,3% (институт Склифосовского). Осложнения- перитонит, легочные осложнения, эмболии и тромбозы, поздние кровотечения. Мною выполнено 22 операции по поводу травм органов брюшной и грудной клетки. Таблица 11
Летальных исходов в этой группе больных не было. При травме органов брюшной полости (если это изолированная травма) больших диагностических трудностей, как правило, не встречается. Однако, если если повреждение органов брюшной полости случается у пациента с политравмой, (особенно с ЧМТ на фоне алкогольного опьянения), то диагностика этого повреждения очень сложна и имеет свои специфические особенности: анамнестические сведения скудны, физикальное исследование малоинформативно и не даёт достаточного объёма информации для постановки диагноза. В таких случаях в арсенале диагностических средств на первое место выходят инструментальные и лучевые методы. В нашем арсенале средств это лапароцентез, лапароскопия, УЗИ, плевральные пункции и рентгенография или рентгеноскопия. Как показывает наша практика, в подавляющем большинстве случаев для диагностики внутрибрюшных повреждений достаточно произвести лапароцентез и наличие крови в брюшной полости будет доказано, а пострадавший будет прооперирован. Если крови не много, то проводится лаваж физиологическим раствором и картина, как правило, проясняется. К лапароскопии прибегаем всегда, когда состояние пациента внушает опасение, а результат лапароцентеза отрицателен. В практике лечения пострадавших с сочетанной травмой очень важно быстро определить факт наличия крови в животе, а источник кровотечения определяется уже во время лапаротомии. Оперативное вмешательство проводится на фоне интенсивной противошоковой терапии. Источником внутрибрюшного кровотечения чаще всего является разрыв селезёнки, операцией выбора является спленэктомия. Если в проекции хвоста поджелудочной железы обнаруживается забрюшинная гематома, то она вскрывается и осматривается поджелудочная железа. Если имеется повреждение паренхимы без вовлечения протока железы, то проводится ушивание ткани железы. При повреждении печени вид оперативного вмешательства зависит от глубины повреждения печёночной паренхимы, объёма кровопотери, наличия девитализированных участков и повреждения трубчатых структур печени. При поверхностных повреждениях проводится простое ушивание разрыва, при глубоких повреждениях ушивание печёночной паренхимы обязательно дополняем наложением декомпрессивной холецистостомы. Эта операция является обязательной и выполняется всем пострадавшим с разрывами печени. Если имеются девитализированные участки печени при обширных разрывах/размозжениях, то проводится резекции с удалением размозжённых участков, ушивание или тампонада сальником на питающей ножке. Холецистостома обязательна. При глубоких разрывах целесообразно дренировать ушитую рану печени, это позволяет избежать образования гематомы в глубине печёночной паренхимы (центральная гематома). Разрывы брыжеек тонкой и толстой кишок занимают третье место, как причина внутрибрюшного кровотечения при закрытой травме живота. При разрывах брыжейки производится её ушивание (если нет нарушения питания кишки). Если соответствующий участок кишки лишён питания, то производится его резекция, предпочтение отдаём анастомозу по типу «бок в бок». Повреждения (разрывы) 12-перстной кишки, являются тяжёлыми и сложными повреждениями, требующими от хирурга большого мастерства. Чаще всего повреждается задняя стенка 12-пперстной кишки, поэтому вскрытию и ревизии подлежат все забрюшинные гематомы, расположенные позади 12-перстной кишки. Если сквозь брюшину виднеется содержимое зелёного цвета и имеются пузырьки воздуха, то диагноз повреждения задней стенки становится бесспорным. 12-перстная кишка широко мобилизуется по Кохеру-Клермону; если разрыв, не превышает половины диаметра кишки, то он ушивается. В 12-перстную кишку вводится назогастральный зонд, накладывается холецистостома для декомпрессии желчевыводящих путей. При разрывах больше половины диаметра кишки целесообразно ушить разрыв и выключить 12-перстную кишку из пассажа пищи — прошить её ниже привратника и наложить гастроэнтероанастомоз (лучше передний, на длинной петле). Холецистостома в таких случаях обязательна, т.к. необходимо максимально разгрузить 12-перстную кишку. Разрывы тонкой кишки ушиваем по общим правилам в поперечном направлении в два ряда. При множественных разрывах кишечника выполняем резекцию тонкой кишки с анастомозом «бок в бок». Разрывы толстой кишки ушиваем двухрядным швом, если позволяют условия, линию шва перитонизируем или выводим в забрюшинное пространство. После ушивания разрыва толстой кишки накладываем разгрузочною колостому. По поводу острой кишечной непроходимости выполнено 32 операций Таблица 12
Острая кишечная непроходимость составляет в среднем 1,2-3,5% всех остро протекающих заболеваний живота и 1,6% на 10 000 населения /Скрипченко 1964 г./ Летальность при этом виде патологии высока и колеблется от 10 до 25%. Все больные с клиническими признаками (боли в животе, рвота, задержка стула и газов) или подозрением на кишечную непроходимость должны быть безотлагательно госпитализированы в хирургический стационар. Рекомендуется произвести инъекции спазмолитических препаратов, ввести в желудок зонд и удалить его содержимое. Использование обезболивающих средств противопоказано. В стационаре больному проводятся следующие мероприятия. Время, в течение которого в стационаре уточняется диагноз, не должно превышать более 2 часов. Верификация острой кишечной непроходимости в раннем периоде, пока еще нет выраженного вздутия живота, а при пальпации отмечается незначительная болезненность и отсутствует напряжение брюшной стенки может быть трудной. Основное значение в диагностике патологии имеет динамическое рентгенологическое исследование брюшной полости, в т. ч. с дачей контрастного вещества per os и последующим контролем за его продвижением по кишечнику. Параллельно с уточнением диагноза проводится консервативное лечение, которое является одновременно и предоперационной подготовкой. Оно предусматривает: 1) декомпрессию и промывание желудка через назогастральный зонд; 2) очистительные клизмы, которые противопоказаны при тяжелом состоянии больного, клинических проявлениях перитонита, других острых заболеваниях органов брюшной полости; 3) инфузионную терапию с целью коррекции гомеостаза. К  линическими признаками разрешения острой кишечнойнепроходимости наряду с появлением стула и отхождением газов являются прекращение болей, нормализация пульса и улучшение общего состояния. Неразрешенная острая кишечная непроходимость или ос ложнение течения заболевания перитонитом являются показания ми для экстренного хирургического вмешательства. Оперативный доступ — срединная лапаротомия. После вскрытия брюшной полости сразу же производится блокада корня брыжейки тонкой кишки 0,25% раствором новокаина в количестве 120—150 мл. Затем в ходе ревизии органов брюшной полости выяс няют причину и уровень острой кишечной непроходимости. Объем хирургического вмешательства определяется избира тельно в зависимости от вида и характера непроходимости, выяв ленных морфологических изменений кишечника. При тонкокишеч ной непроходимости интраоперационную декомпрессию приводя щего отдела осуществляют при помощи назоинтестинальной зондовой интубации или путем щадящего сдаивания содержимого в толстый кишечник после устранения причины патологии. Показаниями к резекции кишечника служат следующие признаки ее нежизнеспособности: темная окраска, тусклая сероз ная оболочка, дряблая стенка, отсутствие перистальтики и пульса ции сосудов брыжейки. Резекция кишки показана не только при явных признаках ее нежизнеспособности, но и при малейшем со мнении в этом. Резекция кишки должна производиться в пределах здоро вых тканей. Для этого при определении ее объема необходимо уда лять, кроме макроскопически измененного участка еще не менее 40 см неизмененной кишки в проксимальном и не менее 20 см в дистальном направлениях. Анастомоз формируется тем способом, которым хирург владеет наилучшим образом, однако предпочте ние, как правило, отдается методике «бок в бок». При опухолевой толстокишечной непроходимости одномо ментные радикальные операции возможны при локализации объ емного процесса в правой половине ободочной кишки. В этих слу чаях одномоментную правостороннюю гемиколэктомию с илеотран- сверзоанастомозом следует производить при операбельной опухо ли, удовлетворительном состоянии больного, небольшом сроке раз вития непроходимости и отсутствии перитонита. Во всех осталь ных случаях показана резекция кишки с колостомой. При левосто ронней локализации операбельной опухоли у большинства боль ных производится операция Гартмана или резекция кишки с выве дением обоих ее концов на брюшную стенку. При необходимости резекции тонкой или толстой кишки на фоне гнойного перитонита операция заканчивается выведением обоих концов на брюшную стенку. При острой непроходимости, причиной которой явились конкременты или инородные тела, кишечник вскрывается над ними с последующим ушиванием ее стенки в поперечном направлении двухрядными швами. Для профилактики осложнений необходимо бережное от ношение к тканям, кишечные петли следует удерживать только влаж ными теплыми салфетками, не допускать их натяжения и свиса- ния, сохранять полноценное кровоснабжение, тщательно перито- низировать все десерозированные кишки. При наличии показаний дренирование брюшной полости осуществляется силиконовыми трубками. В послеоперационном периоде особое внимание уделяется лечению пареза кишечника. Назоинтестинальный зонд удаляется обычно на 3 сутки с появлением перистальтики и уменьшением количества кишечного отделяемого. Мероприятия по стимуляции кишечника предусматривают коррекцию электролитного и водного баланса, применение лекарственных препаратов направленного дей ствия, перидуральной анестезии. Таблица 13. Летальность при острой кишечной непроходимости.
Причиной смерти у больных явилась поздняя госпитализация. Далеко не последнее место в моей работе занимает гнойная хирургия. Инфекция в хирургии всегда была основным видом хирургической патологии, лежащей в основе патологических процессов более чем у 1/3 хирургических больных. Наличие гнойного очага у больного не только не освобождает от соблюдения асептики при лечении, а наоборот, требует более острого внимания к нему. Гнойные процессы вызываются разнообразными микробами. Введение антибиотиков в хирургическую практику породило надежду, что хирургические инфекции как проблема будут разрешена. Эта надежда не оправдалась.В настоящее время интерес к гнойным заболеваниям, к хирургической инфекции и к послеоперационным гнойным осложнениям повышен повсюду. В связи с ростом устойчивости микроорганизмов к антибиотикам и повышение роли грамотрицательной флоры в хирургической инфекции /И.А.Гришина, А.Д.Островский/, увеличилось число гнойных осложнений со стороны операционных ран и гнойно-воспалительных заболеваний. Значительно увеличилось и число постинъекционных осложнений. По данным А.В.Григоряна и соавт. Ю.В. Стручкова, больные о постинъекциоными гнойными осложнениями до 1967 г. составляли 5,4% среди больных гнойного отделения, а в 1976 г, уже - 8,4% /В.В.Лебеденцев/. Мною оказана помощь 262 больным с хирургической инфекцией, что представлено в таблице № 11. Таблица № 11 КОЛИЧЕСТВО ПРОВЕДЕННЫХ ОПЕРАЦИЙ БОЛЬНЫМ С ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
Хирургическое и медикаментозное лечение гнойной инфекции не являются конкурирующими или взаимозаменяющими методами лечения. Их нужно рассматривать только как взаимодополняющие компоненты комплексной терапии гнойной инфекции. И все же, в подавляюшем случае лишь оперативное лечение может обеспечить необходимые условия для оптимального течения заболевания. Фурункул представляет собой гнойно-некротическое воспаление луковицы волоса и его сальных желез. Обычно локализуется в предплечье, по задней поверхности шеи, бедрах, на лице. Неосложненный фурункул лечится в условиях поликлиники. Оперативное лечение показано при абсцедировании фурункула. Подкожно жировая клетчатка рыхлая, соединительная ткань легко повреждается инфекцией. Частым и типичным подкожным гнойником является абсцесс на ягодицах после инъекции - постинъекционные абсцессы. Они достигают больших размеров. В инфильтративной фазе проводится консервативная терапия - покой, антибиотики, сульфаниламиды, физиопроцедуры. При абсцедировании показано оперативное лечение - широкое вскрытие и дренирование гнойника. Гнойный мастит в настояшее время представляет собой наиболее частую форму госпитализации в гинекологических отделениях и родильных домах. Он встречается почти у 15 % рожениц; около 90% гнойных воспалений молочной железы встречается в послеродовой период, 5 % - во время беременности, 5% - у не беременных. В фазу раннего инфильтрата лечение консервативное: антибиотики сульфаниламиды, иммуномобилизация, рентгенотерапия, отсасывание молока из молочной железы. Своевременное и консервативное лечение обычно бывает эффективным. Когда появляются симптомы нагноения, показано хирургическое лечение. Одним из распространенных заболеваний прямой кишки является парапроктит - воспаление околопрямокишечной клетчатки. Оно, как правило, требует оказания срочной хирургической помощи. По данным А.М.Аминева /1969г./, среди хирургических больных острый парапроктит встречается в 0,26 %, а среди больных с заболеваниями прямой и ободочной кишок - 2,4%. Если учесть, что парапроктит поражает наиболее работоспособный возраст /20-50 лет/, то оказание таким больных квалифицированной помощи приобретает и социальную значимость. Таблица 12 Анализ летальности
Показатель послеоперационной летальности на личном материале (2,2) несколько ниже, чем по хирургическому отделению (3,7). Это, связано с тем, что в структуре летальности основной процент послеоперационной летальности по отделению составили больные пожилого и старческого возрасти и по причине смерти - ИБС составляет 30%, рак – 20%, травмы ( ожоги – 10%) Всего в хирургическом отделении за 2009г период умерло 80 человек, женщин – 38, мужчин – 42. Из них трудоспособного возраста - 17 (21%) человек. Мужчин -15 (18%), Женщин- 2 (2,5%) Больные старше 60 лет составили 61 (76 %), Старше 70 лет – 49(61 %) Из числа умерших оперировано - 41 человек (66%). Подвергнуто патолого-анатомическому вскрытию 42 (68 %). Расхождение клинического и патолого-анатомического диагнозов в 11 случаях ( 26,8%). Из числа умерших, в АРО пролечено 31 человек (50%) |
Год