лор-статус. Отделение оториноларингологии вкладной лист
 Скачать 0.49 Mb.
|
|
ВЛАДИВОСТОКСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА №1 ОТДЕЛЕНИЕ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ  ВКЛАДНОЙ ЛИСТ (Заносятся данные первичного осмотра больного) К истории болезни № _________ , палата № ______ Ф.И.О. _______________________________________________________________________________ Дата составления __________________________20 г. Лицо, нос и околоносовые пазухи Осмотр и пальпация носа и ОНП (болезненность)____________________________________________ _______________________________________________________________________________________  Передняя риноскопия (преддверие носа, перегородка, слизистая, раковины)______________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Отделяемое из носа (откуда исходит, характер)___________________________________ _______________________________________________________________________________________ Задняя риноскопия (хоаны, концы раковин, валики сл. труб и т.д.)___________ _________________________________________________________________ Дыхание: а) прав. пол. носа _________________ б) лев. пол. носа ________________ Ольфактометрия: а) прав. степень 1 2 3 4 ___________________ ___ ____ ________ б) лев. степень 1 2 3 4 __________________________ _ __________ R-графия ОНП_______________________________________________________________ __________________________________________________________ ________ Пункция в/ч пазухи (справа, слева)_________________________________________________________ __________________________________________________________________ Посев отделяемого__________________________________________________ Полость рта Открывание рта, зубы____________________________________________________________________ Десны, вн. пов. щёк______________________________________________________________________ Язык_____________________________________Слюнные железы______________________________ Твердое небо___________________________________________________________________________ Ротоглотка Мягкое небо______________________________________________________________ Небные дужки__________________________________________________________________________ Н  ебные миндалины (величина, цвет, налет, лакуны и т.д.) __________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Справа___________________________________________________________________ Слева___________________________________________________________________ Зад. стенка глотки (характер слизистой)______________________________________ _________________________________________________________________________ Глоточный рефлекс________________________________________________________ Посев из глотки__________________________________________ Носоглотка (Данные задней риноскопии, эпифарингоскопии) Свод, 3-я миндалина Хоаны Отделяемое Устья Евстахиевых труб: ПравоеЛевое Данные исследования пальцем(в случае необходимости)  Шея Наружный осмотр и пальпация (кожа, сосудистые пучки, щитовидная железа) _  ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Регионарные лимфоузлы шеи и ЛОР-органов: заушные лимфоузлы__________________________________________________________ околоушные лимфоузлы_______________________________________________________ поднижнечелюстные лимфоузлы________________________________________________ подбородочные лимфоузлы______________________________________________________ передние шейные лимфоузлы_____________________________________________________________ предгортанные лимфоузлы________________________________________________________________ лимфоузлы угла нижней челюсти__________________________________________________________ Гортаноглотка Данные при непрямой гипофарингоскопии (Корень языка, язычная миндалина, две валекулы, язычно-надгортанные складки(язычная и боковая), два грушевидных синуса) Гортань Наружный осмотр, пальпация (болезненность, подвижность хрящей и т.д.)_______________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Преддверие гортани (надгортанник, черпалонадгортанная складки, вестибулярные складки, черпаловидные хрящи)________________________________________ _  ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Средний отдел (истинные голосовые связки, межчерпаловидное прост- ранство, голосовая щель)__________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Подсвязочное пространство_______________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Голос_______________________________, Дыхание__________________________________________ Т  рахея, бронхиСостояние трахеи при непрямой ларингоскопии (просвет, слизистая и т.д.)_________ _______________________________________________________________________ Бронхоскопия___________________________________________________________ _____________________________________________________ R-графия_______________________________________________________________ _____________________________________________________ П  ищеводПрохождение пищи (скорость, болезненность)________________________________________ ______________________________________________________________________________ ФГДС________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ ________________________________________________________ R-графия______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________ Правое ухо  Ушная раковина (форма, размер, цвет кожи, мочка, болезненность при пальпации и т.д.)_______ _____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Область сосцевидного отростка (отечность, болезненность, цвет кожи и т.д.)_____________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Область скулового отростка (форма, болезненность и т.д.)_____________________________________ _______________________________________________________________________________________ Н  аружный слуховой проход (ширина, форма изгиба, цвет кожи, наличие серы и т.д.)____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Отделяемое из уха (откуда исходит, характер, количество)____________________________ ____________________________________________________________________________ Б  /п (цвет, пупок, рукоятка молоточка, длинный отросток молоточка, передняя и задняястенки, натянутая и ненатянутая части, световой конус, перфорация и что за ней видно)_______________________ ________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Л  евое ухоУшная раковина (форма, размер, цвет кожи, мочка, болезненность при пальпации и т.д.)__ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Область сосцевидного отростка (отечность, болезненность, цвет кожи и т.д.)____________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Область скулового отростка (форма, болезненность и т.д.)_____________________________________ _______________________________________________________________________________________  Наружный слуховой проход (ширина, форма изгиба, цвет кожи, наличие серы и т.д.)_ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ О Отделяемое из уха (откуда исходит, характер, количество)_______________________ _______________________________________________________________________________________ Б/п (цвет, пупок, рукоятка молоточка, длинный отросток молоточка, передняя и задняя  стенки, натянутая и ненатянутая части, световой конус, перфорация и что за ней видно)_____ видно)________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Посев из (левого, правого) уха________________________________________ R-графия височных костей по_____________________________________________________________ __________________________________________________________________ Функциональное исследования слухового и вестибулярного анализатора О   бъективное исследование слухаАккуметрия:
Ф.И.О.___________________________________________ Дата____________________________20 г. Заключение______________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ Объективная вестибулометрия
Вращательная проба с горизонтальным полукружными каналами
Отолитовая реакция по Воячеку
Калорическая проба Холодовая(50 мл. 20° воды)
Тепловая(50мл. 40° воды)
Заключение о состоянии вестибуло-мозжечковой системы: |
