Тазовое предлежание — это продольное расположение плода, при котором тазовый конец предлежит ко входу в малый таз.
Отечественная классификация.Ягодичные предлежания (сгибательные).1. Чисто ягодичное предлежание - ко входу в таз предлежат ягодицы,
ножки согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных и удерживают ручки на груди, головка прижата к груди.
2. Смешанное ягодичное предлежание - ко входу в таз предлежат ягодицы и одна или две стопы.
Ножные предлежания (разгибательные).1. Неполное ножное предлежание - ко входу в таз предлежит одна ножка.
2. Полное ножное предлежание - предлежат обе ножки.
3. Коленное предлежание (встречатся крайне редко, в родах переходит в ножное предлежание).
Частота тазовых предлежаний 2,5%-5,3%.
Этиология тазовых предлежанийнедостаточно выяснена.
Материнские факторы: аномалии развития матки (перегородки, двурогая матка и др.), опухоли матки (в том числе миома, особенно локализующаяся в нижнем сегменте); перерастяжение матки: многоводие, высокий паритет; узкий таз ; опухоли таза.
Плодовые факторы: низкая масса плода (недоношенност); многоплодие; аномалии развития плода; аномалии ЦНС (гидроцефалия, анэнцефалия, менингомиелоцеле); пороки мочевой системы (синдром Поттера); пороки сердечно-сосудистой системы; аномалии мышечно-скелетной системы (миотоническая дистрофия, вывих бедренных костей); хромосомная патология (трисомия 13, 18 и 21); множественные пороки развития.
Плацентарные факторы: рредлежание плаценты и имплантация в трубном маточном углу; короткость пуповины (абсолютная или относительная); маловодие/многоводие.
Кроме этого, существуют так называемые «необъяснимые причины» тазовых предлежаний, которые составляют не менее 50%.
Тактика ведения беременности при тазовом предлежании плода.Тактика ведения беременности при установлении диагноза в III триместре должна быть направлена на дородовое изменение тазового предлежания плода на головное в сроки беременности более 30 недель.
Рекомендуется комплекс гимнастических упражнений,
Его эффективность обусловлена изменением тонуса мышц передней брюшной стенки, выполнение возможно с 30-й до 36-й недели беременности.
Сроки госпитализации.
1. При физиологическом течении беременности и отсутствии экстрагенитальной патологии дородовая госпитализация осуществляется в 38-39 недель беременности.
2. При осложненном течении беременности, отягощенном акушерском анамнезе, узком тазе, крупном плоде, экстрагенитальной патологии госпитализация проводится в 37-38 недель, что позволяет провести ряд диагностических, профилактических, а также лечебных мероприятий и определить план наиболее рационального ведения родов.
Наружный поворот плода.Когда тазовое предлежание диагностируется в III триместре, можно предпринять попытку изменения его на головное путем наружного поворота по методике Архангельского.
Противопоказания для проведения наружного поворота: угроза прерывания беременности, предлежание плаценты, аномалии развития матки, маловодие, многоплодие, узкий таз, гипоксия плода, рубец на матке.
Осложнения: гипоксию (децелерации сердечного ритма) отслойку плаценты ;травмы плечевого
сплетения плода после успешного поворота; разрыв матки и гибель плода в результате компрессии пуповины.
Выбор метода родоразрешения.Высокая частота осложненного течения родов и неблагоприятного исхода при влагалищных родах по сравнению с таковой при плановом кесаревом сечении при тазовом предлежании доношенного плода определила преимущественный метод родоразрешения - кесарево сечение. При его применении достоверно снижается перинатальная заболеваемость и смертность. Однако вопрос о тактике ведения родов при тазовом предлежании плода остается открытым, так как неблагоприятный постнатальный исход может быть связан не с методом родоразрешения, а с причинами, приведшими к тазовому предлежанию.
Основными причинами гибели плодов при влагалищном родоразрешении являются: затрудненное выведение головки, черепно-мозговая травма или кровоизлияние, выпадение пуповины или тяжелая асфиксия. Неонатальная заболеваемость и смертность вследствие травмы существенно возрастает в группе с плановым вагинальным родоразрешением и превышает этот показатель при кесаревом сечении в 3-4 раза.
Показания для кесарева сечения: масса плода <2000 г, и >3700 г; любая степень сужения или неблагоприятная форма таза; чрезмерное разгибание головки; аномалии родовой деятельности (в том числе отсутствие эффекта от родовозбуждения);
ножное предлежание; выраженная задержка роста плода; перинатальная гибель плода в предыдущих родах или дети с родовыми травмами в анамнезе; безводный промежуток 12 ч или более; переношенная беременность; рубец на матке; аномалии развития и опухоли матки; предлежание плаценты; отслойка плаценты; многоплодная беременность при тазовом предлежании первого плода.
Влагалищное родоразрешение.Биомеханизм родов.Ягодицы вступают в таз своим поперечным размером
(distancia intertrochanterica) через косой размер таза. Ягодица, обращенная кпереди, ниже задней и является проводной точкой.
1-й момент. Внутренний поворот ягодиц с образованием
1-й точки фиксации - области между трохантером и краем подвздошной кости.
Передняя ягодица подходит к симфизу, задняя - к крестцу.
2-й момент. Боковое сгибание позвоночника в поясничном отделе (рождение задней ягодицы и всего таза, рождение туловища до пупочного кольца). Плечики вступают в таз в его косом размере.
3-й момент. Внутренний поворот плечиков с образованием
2-й точки фиксации - переднего плечика (на границе верхней и средней трети).
4-й момент. Боковое сгибание позвоночника в грудном отделе (рождение заднего плечика и всего плечевого пояса). Согнутая головка входит в таз в его косом размере, противоположном размеру вхождения ягодиц.
5-й момент. Внутренний поворот головки с образованием
3-й точки фиксации – подзатылочной ямки (предлежит к нижнему краю лонной дуги).
6-й момент. Сгибание головки (рождение головки).
Клинические этапы родов при тазовом предлежании.
1. Рождение до пупочного кольца.
2. Рождение до нижних углов лопаток.
3. Рождение плечиков.
4. Рождение головки.
Осложнения в родах.Тазовые предлежания сочетаются с высоким риском
преждевременного излития вод и
выпадения петель пуповины. Тазовый конец плода выполняет полость малого таза менее полно, чем головка, что ведет к недостаточной дилатации шейки матки и создает условия для излития вод и выпадения пуповины. Компрессия пуповины между предлежащей частью и шейкой матки, стенками таза или влагалища нарушает плодовый
кровоток и может вести к гипоксии плода, поражению мозга или к смерти (в зависимости от продолжительности и степени окклюзии).
Слабость родовой деятельности. Затруднения при рождении головки являются дополнительным фактором, приводящим к асфиксии и травме плода при влагалищном родоразрешении в тазовом предлежании.
Тактика ведения влагалищных родов.Ведение I периода родов.1. Сохранение целости плодного пузыря (возвышенный ножной конец кровати, постельный режим, положение беременной на боку, соответствующем позиции плода).
2. После излития околоплодных вод - влагалищное исследование для исключения выпадения мелких частей плода или петель пуповины.
3. Мониторный контроль за сердцебиением плода и характером сократительной деятельности матки, ведение партограммы с целью своевременной диагностики осложнений для их коррекции и определения дальнейшей тактики ведения.
4. Анестезия в родах. При тазовых предлежаниях наиболее предпочтительна эпидуральная и пудендальная анестезия.
5. Контроль динамики родовой деятельности и профилактика слабости родовой деятельности: своевременное внутривенное капельное введение окситоцина в конце I - начале II периода родов. Сокращение матки и уменьшение ее полости способствует сохранению правильного членорасположения плода, которое может нарушиться при слабости родовой деятельности.
Ведение II периода родов.К концу II периода родов для предупреждения спазма шейки матки на фоне продолжающегося капельного введения утеротонических средств следует ввести холинолитик (атропин) или b2адреномиметик.
При прорезывании ягодиц необходимо произвести пудендальную анестезию, затем эпизиотомию.
Эпизиотомия производится в момент прохождения ягодиц под лобковой дугой диаметром интертрохантерика.
Условие успешного ведения родов при тазовых предлежаниях - абсолютное невмешательство в процесс родов до появления угла лопатки
При чисто ягодичном предлежании наиболее благоприятно для плода ведение родов (за исключением преждевременных!!!) по методу Н.А. Цовьянова 1, с целью сохранения правильного членорасположения плода путем
удерживания ножек от преждевременного разгибания; объем плечевого пояса с ножками и ручками (до 42 см) способствует более благоприятному рождению головки (32-33-35 см). Предупреждение запрокидывания ручек и разгибания головки.
При затруднении рождения плечевого пояса оказывается классическое акушерское пособие при тазовых предлежаниях - сумма манипуляций для освобождения плечевого пояса и последующей головки плода.
Показания: отсутствие продвижения плода после рождения туловища до нижнего угла лопаток в течение 2-3 мин.
Выведение головки проводится по методу Мориссо-Левре-ЛяШапель-Маерс.
Экстракция плода за тазовый конец - влагалищная родоразрешающая операция, когда врач осуществляет биомеханизм родов плода от пяток до макушки.
Показания к экстракции плода:• острая гипоксия во II периоде родов;
• родоразрешение второго плода (при многоплодии) в тазовом предлежании;
• экстракция плода при кесаревом сечении.
Скачать 32.76 Kb.