Отказ от мед.вмешательства. Отказ от медицинского вмешательства
 Скачать 31.5 Kb.
|
|
Отказ от медицинского вмешательства Отказ от видов медицинского вмешательства, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи Я, ____________________________________________________________________ Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя «____» ______________________ ____________ г. рождения, проживающий по адресу: _______________________________________________________ адрес гражданина, одного из родителей, иного законного представителя при оказании мне, моему ребенку, лицу, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть) ________________________________________________________________________________ Ф.И.О. ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель «_________» _______________________________ ____________ г. рождения, проживающего по адресу: ____________________________________________________ ( адрес ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель) первичной медико-санитарной помощи в медицинском центре «ЕвроМед» (ООО «ЕвроМед») отказываюсь от следующих видов медицинского вмешательства, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 23 апреля 2012 г. № 390 н (зарегистрирован Минюстом России 5 мая 2012 г. № 24082) (далее - виды медицинских вмешательств) __________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ (вид медицинского вмешательства) Медицинским работником ___________________________________________ ( должность, Ф.И.О. медицинского работника) В доступной форме мне даны разъяснения о возможных последствиях отказа от вышеуказанных видов медицинских вмешательств. Мне разъяснено, что после оформления настоящего отказа, при возникновении необходимости проведения отдельного вида медицинского вмешательства, я имею право дать информированное добровольное согласие на одно или несколько видов медицинских вмешательств, указанных в настоящем отказе от видов медицинского вмешательства. ___________________ ______________________________________________ Подпись, Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя ___________________ ______________________________________________ Подпись, Ф.И.О. медицинского работника «________» _____________ ____________ г. Дата оформления информированного добровольного согласия |