нфекции. анаэробная инфекция. Отличие от анаэробов у аэробов
 Скачать 29.16 Kb.
|
|
В отличие от анаэробов у аэробов кислород участвует в процессе выработки необходимой им энергии. Анаэробы широко распространены в природе: они обитают в почве, иле водоемов, компостных кучах, в глубине ран, в кишечнике людей и животных — всюду, где происходит разложение органических веществ без доступа воздуха. Создание подходящих условий для жизнедеятельности патогенных бактерий. Это может произойти: когда на стерильные ткани попадает активная внутренняя микрофлора; при применении антибиотиков, которые не оказывают действия на анаэробные грамотрицательные бактерии; при нарушении кровообращения, например, в случае хирургического вмешательства, опухолей, травм, попадания чужеродного тела, болезней сосудов, при омертвении ткани. Заражение ткани аэробными бактериями. Они, в свою очередь, создают необходимые условия для жизнедеятельности анаэробных микроорганизмов. Хронические заболевания. Некоторые опухоли, которые локализуются в матке, кишечнике и голове нередко сопровождаются этим заболеванием. Своевременная и достаточная по объему операция оказывает разительный эффект, и дальнейшее течение раневого процесса приобретает благоприятный характер. Профилактика раневой инфекции складывается из комплекса мероприятий. В войсковом районе она начинается с простых, но исключительно важных мероприятий первой медицинской помощи на поле боя, которые включают своевременный розыск раненых, наложение на рану асептической повязки, быстрое и правильное наложение жгута с целью остановки кровотечения, транспортную иммобилизацию конечностей при переломах, введение обезболивающего средства из шприца-тюбика, дачу таблетированных антибиотиков, бережный вынос и щадящую эвакуацию раненых. На последующих этапах медицинской эвакуации профилактические мероприятия расширяются, дополняются (включая парэнтеральное введение антибиотиков) и заканчиваются первичной хирургической обработкой раны, которая является главным средством профилактики анаэробной инфекции. Применение с профилактической целью противогангренозных сывороток (пассивная иммунизация) в Великой Отечественной войне не оправдало надежд. Сколько-нибудь убедительных данных, свидетельствующих об ее эффективности, и в настоящее время нет. Поэтому противогангренозная сыворотка в качестве профилактического средства анаэробной инфекции сейчас не применяется. Классификацию анаэробной инфекции производят преимущественно по бактериологическим, анатомическим, клиническим и патологоанатомическим критериям: по источнику инфекции: экзогенные, эндогенные; по происхождению: внебольничные, внутрибольничные; по характеру микрофлоры: моноинфекция, полиинфекция (несколько анаэробов), смешанные (аэробно-анаэробные); по причине возникновения: травматические, спонтанные, ятрогенные; по пораженным тканям: инфекция мягких тканей, внутренних органов, серозных полостей, сосудистого русла; по распространенности: местная, региональная, генерализованная. По характеру течения следует выделять молниеносную, острую и подострую формы анаэробной инфекции. Ранний диагноз для лечения анаэробной инфекции имеет исключительно важное значение. К ранним симптомам следует отнести беспокойство, возбуждение больного, повышение температуры тела, тахикардию, жалобы на сильные боли в ране, чувство давления повязки. При осмотре раны обнаруживают отек, выбухание мышц, гнилостный запах. Отмечается "врезывание" наложенных швов или следы вдавления от повязки. Бактериологический контроль необходим, однако окончательный ответ может быть получен только через 48 ч. Комплексный подход к лечению анаэробной инфекции предполагает проведение радикальной хирургической обработки гнойного очага, интенсивной дезинтоксикационной и антибактериальной терапии. Хирургический этап должен быть выполнен как можно раньше – от этого зависит жизнь больного. Как правило, он заключается в широком рассечении очага поражения с удалением некротизированных тканей, декомпрессии окружающих тканей, открытом дренировании с промыванием полостей и ран растворами антисептиков. Особенности течения анаэробной инфекции нередко требуют проведения повторных некрэктомий, раскрытия гнойных карманов, обработки ран ультразвуком и лазером, озонотерапии и т. д. При обширной деструкции тканей может быть показана ампутация или экзартикуляция конечности. Важнейшими составляющими лечения анаэробной инфекции являются интенсивная инфузионная терапия и антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия, высокотропными к анаэробам. В рамках комплексного лечения анаэробной инфекции находят свое применение гипербарическая оксигенация, УФОК, экстракорпоральная гемокоррекция (гемосорбция, плазмаферез и др.). При необходимости пациенту вводится антитоксическая противогангренозная сыворотка. Все анаэробные микробы делятся на две большие группы: Облигатные бактерии растут и размножаются при полном отсутствии кислорода. К ним относятся спорообразующие бактерии — клостридии и неспорообразующая микрофлора – фузобактериальная, пептострептококковая, бактероидная. Спорообразование — родовой признак клостридий, обуславливающий их резистентность к негативному воздействию внешней среды. Возбудители газовой анаэробной инфекции в аэробных условиях существует в споровой форме. В анаэробных условиях споры прорастают, бактерии начинаются активно развиваться и размножаться. Факультативные микроорганизмы выживают в присутствии кислорода — эшерихия, шигелла, иерсиния, кокковая флора. Анаэробы входят в состав нормальной микрофлоры кожи, слизистых оболочек, желудочно-кишечного тракта, органов мочеполовой системы и по своим вирулентным свойствам являются условно-патогенными. При определенных условиях они становятся возбудителями эндогенной анаэробной инфекции. Экзогенные анаэробы присутствуют в почве и разлагающихся органических массах и вызывают патологический процесс при попадании в рану извне. Анаэробные микроорганизмы делятся на облигатные и факультативные: развитие и размножение облигатных анаэробов осуществляется в бескислородной среде; факультативные анаэробы способны выживать как в отсутствии, так и в присутствии кислорода. К факультативным анаэробными бактериями принадлежат кишечная палочка, шигеллы, иерсинии, стрептококки, стафилококки и др. Облигатные возбудители анаэробной инфекции делятся на две группы: спорообразующие (клостридии) и неспорообразующие (неклостридиальные) анаэробы (фузобактерии, бактероиды, вейллонеллы, пропионибактерии, пептострептококки и др.). Спорообразующие анаэробы являются возбудителями клостридиозов экзогенного происхождения (столбняка, газовой гангрены, ботулизма, пищевых токсикоинфекций и др.). Неклостридиальные анаэробы в большинстве случаев вызывают гнойно-воспалительные процессы эндогенной природы (абсцессы внутренних органов, перитонит, пневмонию, флегмоны челюстно-лицевой области, отит, сепсис и др.). Основными факторами патогенности анаэробных микроорганизмов служат их количество в патологическом очаге, биологические свойства возбудителей, наличие бактерий-ассоциантов. В патогенезе анаэробной инфекции ведущая роль принадлежит продуцируемым микроорганизмами ферментам, эндо- и экзотоксинам, неспецифическим факторам метаболизма. Так, ферменты (гепариназа, гиалуронидаза, коллагеназа, дезоксирибонуклеаза) способны усиливать вирулентность анаэробов, деструкцию мышечной и соединительной тканей. Эндо- и экзотоксины вызывают повреждение эндотелия сосудов, внутрисосудистый гемолиз и тромбоз. Кроме этого, некоторые клостридиальные токисины обладают нефротропным, нейротропным, кардиотропным действием. Также токсическое влияние на организм оказывают и неспецифические факторы метаболизма анаэробов — индол, жирные кислоты, сероводород, аммиак. Условиями, благоприятствующими развитию анаэробной инфекции, являются повреждение анатомических барьеров с проникновением анаэробов в ткани и кровеносное русло, а также снижение окислительно-восстановительного потенциала тканей (ишемия, кровотечение, некроз). Попадание анаэробов в ткани может происходить при оперативных вмешательствах, инвазивных манипуляциях (пункциях, биопсии, экстракции зуба и др.), перфорации внутренних органов, открытых травмах, ранениях, ожогах, укусах животных, синдроме длительного сдавления, криминальных абортах и т. д. Факторами, способствующими возникновению анаэробной инфекции, выступают массивное загрязнение ран землей, наличие инородных тел в ране, гиповолемический и травматический шок, сопутствующие заболевания (коллагенозы, сахарный диабет, опухоли), иммунодефицит. Кроме этого, большое значение имеет нерациональная антибиотикотерапия, направленная на подавление сопутствующей аэробной микрофлоры. Условия, необходимые для развития гнилостной инфекции - сильное загрязнение раны, обширные некрозы (раны с большим массивом разбитых тканей), анаэробные условия в глубоких карманах раны, снижение реактивности организма. Такие условия возникают при диабетической гангрене, мочевой флегмоне при переломе костей таза, пупочной и каловые флегмоне, (флегмона передней брюшной стенки после повреждения толстой кишки), гнилостном перитоните, укушенные и огнестрельной ране. Примеры клинических форм - гнилостная инфекция ран (анаэробный целлюлит, анаэробный миозит (мионекроз), анаэробный фасциит), диабетическая флегмона стопы, гнилостный парапроктит, одонтогенная флегмона, апендикулярний абсцесс, синдром Фурнье. Синдром Фурнье - идиопатическая гангрена мошонки. Возникает внезапно и быстро распространяется. Течение тяжелое септический. Яички не впечатляет (их удалять не следует). Иногда начинается с симптомов острого живота и кишечной непроходимости. Клиника. Общие симптомы - симптоматика эндотоксикоза (см. "Общие вопросы хирургической инсектологии»). Местные симптомы. Стенки и дно раны серые, грязно-красные с участками некроза, щедрый гнойно-геморрагический, серо-зеленый или грязно коричневый, зловонный экссудат с пузырьками газа и каплями жира, бесструктурный детрит серого или серо-зеленого цвета (иногда с черными или коричневыми участками), отек и крепитация тканей, гиперемия кожи в области раны. При неблагоприятном течении количество экссудата уменьшается, увеличивается площадь участков некроза (рис.2.13) [1] . Гангренозно-гнилостный парапроктит - гангренозно- гнилостный распад клетчатки седалищно-прямокишечной и тазовопрямокишковои впадин с распространением процесса в подкожную клетчатку и мышцы ягодичной области. Сопровождается тяжелым эндотоксикозом. Молниеносное течение. Анаэробный целлюлит. Местно - серозное воспаление, быстрое прогрессирование воспаления и некроза по жировой клетчатке. Возможен переход некроза на окружающие образования. Тяжелый ендотоксикоз. Кожа гиперемирована с синюшно-багровые пятнами. " Некроз кожи. Аналогичные изменения возникают при диабетической флегмоне стопы. Анаэробный (некротический) фасцит. Быстро прогрессирующий гнойно-гнилостный воспалительный процесс поверхностной фасции и вторичные воспалительные и некротические изменения клетчатки и кожи. Внешние признаки выражены слабо и не соответствуют широте внутреннего разрушения. Токсемия на 1-2 дня опережает развитие местных симптомов. Аналогичные изменения возникают при диабетической флегмоне стопы. Анаэробный миозит (мионекроз). Начинается незаметно после травмы или операции. Локальные симптомы могут быть четкими или невыраженными. Экссудат - серозный или серозно-геморрагический. Эндотоксикоз. Очаг некроза небольших размеров. Быстрое распространение воспалительных явлений на соединительнотканные слои мышц. Аналогичные изменения возникают при диабетической флегмоне стопы. Лечение нужно начинать немедленно и проводить комплексно, как при сепсисе. Радикальная хирургическая обработка очага включает иссечение нежизнеспособных тканей, устранение карманов, заплывов, адекватное дренирование. Местное лечение в послеоперационном периоде: дренирование, постоянное орошение и длительное промывание антисептиками (особенно окислителями), применение сорбентов и осмотически активных веществ. Общее лечение (см. " общие вопросы хирургической инфекции »). Нередко (когда инфекция охватывает жизненно важные органы или несколько анатомических участков и не имеет тенденции к ограничению) проводят паллиативные операции - вскрытие и декомпрессия тканей, ограничивающие разрезы, удаления и перевязка вен, дренирование гнойника. Лампасных разрезы имеют вспомогательное значение. При прогрессировании гнилостного распада, распространении процесса за пределы первичной раны показана ампутация. При целлюлите и миозите, когда долго отсутствует выраженное очаг некроза, показана ранняя операция (разрез и дренирование, ограничивающий или "преграждая" разрез). Это состояние является единственным показанием к обкалывание антибиотиков. ЗАДАЧИ. Задача 1 1. Минно-осколочное слепое ранение бедра. Острая анаэробная инфекция. 2. Расширенная интраоперационная ревизия тканей бедра, радикальная некрэктомия, дренирование всех заинтересованных мышечно-фасциальных образований 3. Местная и общая антибактериальная терапия, детоксикация, ГБО, иммунотерапия. Задача 2 1. Анаэробной инфекцией передней брюшной стенки. 2. Неотложная расширенная ревизия послеоперационной раны, широкая моби лизация кожи в пределах поражѐнных тканей, иссечение некротизированной подкожножировой клетчатки и фасций 3. Бакпосев отделяемого в аэробных и анаэробных условиях, интраоперацион ная биопсия удалѐнных тканей. 4. Антибактериальная местная и общая терапия, детоксикация, ГБО, иммуно терапия. Задача 3 1. Острая неклостридиальная инфекция промежности. 2. Пункция и интраоперационная биопсия фасций и мышц для бакпосева и морфологического исследования. Общеклиническое обследование. 3. Радикальная хирургическая обработка раны с иссечением всех нежизнеспособных тканей. Вскрытие затеков, широкое дренирование ран. 4. Антибактериальная терапия: клиндамицин, левомецитин, метронидазол. Детоксикационная терапия: переливание коллоидных и кристаллоидных растворов. Иммуностимулирующая терапия. Ежедневные первязки с удалением некротизированных тканей и введение многокомпонентных мазей на водорастворимой основе: левосин, левомеколь. Задача 4 1. Нарушение кровоснабжения вследствие повреждения сосудисто-нервного пучка. 2. Cl. perfringens. 3. Ампутация конечности в пределах здоровых тканей. 4. Антибактериальная терапия, дезинтоксикационная терапия, иммунотерапия 5. Внутривенное введение поливалентной противогангренозной сыворотки. Задача 5 1. Газовая гангрена. 2. 1 – 2 суток. 3. Антисептики группы окислителей (перекись водорода, р-р перманганата калия). 4. Кусочек вырезанной мышцы больного опускают в пресную воду. Тонущая мышца не содержит газа, а всплывающая – содержит газ. 5. Метод гипербарической оксигенации тканей (ГБО). Воронин 3 лечебный 26 группа отработка темы «Анаэробная хирургическая инфекция» |