Терапия экзамен и сит задача. Ответ Диагноз J11 Грипп, средней степени тяжести

• Название: Ответ Диагноз J11 Грипп, средней степени тяжести
• Дата: 15.06.2021
• Размер: 87.3 Kb.
• Имя файла: Терапия экзамен и сит задача.docx
• Тип: Протокол; #217692
• страница: 3 из 4

21.Гипертиреоз.

1. Е 05.8. Тиреотоксикоздың басқа формалары.

2. Зертханалық тексерулер:

ТТГ - Төмендеген 0,1 мМЕд/л кем

Бос(еркін) Т4 - Жоғарылаған

Бос(еркін) Т3 - Жоғарылаған

ТПО-ға АД, ТГ-ге АД - Жоғарылаған

ТТГ рецепторына АТ - Жоғарылаған

ЭТЖ - де Кервен ауыр тиреоидитінде жоғарылаған

Созылмалы гонадотропин - Хориокарцинома кезінде жоғарылаған

3. Аспаптық тексерулер:

УДЗ - ҚБ көлемі және эхоқұрылымы анықталады.

ГА кезінде: ҚБ көлемінің диффузиялы үлкеюі, ҚБ эхогенділігі біркелкі төмендеген, эхоқұрылым біркелкі, қанмен қамтамасыз ету күшейтілген.
АИТ кезінде: эхогенділіктің әркелкілігі.
КТТЗ  кезінде: ҚБ-гі туындылар.
ҚБ қатерлі ісігі кезінде: түйіннің қисық контурларымен гипоэхогенді туындылар, капсулада түйіннің өсуі және кальцификация.

Сцинтиграфия ҚБ. (Изото технеция 99mTc қолданылады, I¹²³, кейде I ¹³¹) - ГА кезінде изотоптың көтерілуі және біркелкі бөлінуі байқалады.
Функционалды автономия кезінде изотоп белсенді жұмыс асайтын түйінді жинайды, осы кезде қоршаған тиреоидті тін супрессия күйінде болады.
Деструктивті тиреоидитте (асқыну алды, босанудан кейінг) препараттың радиофармаларын қамту төмендеген. ТА және КТТЗ         үшін «ыстық түйіндер» тән, ісік кезінде – «салқын түйіндер».

ҚБ сцинтиграфиясы КТТЗ         кезінде көрсетілген, егер ТТГ нормадан төмен болса немесе ҚБ немесе төс арты зобының эктопиринді тіндерін топиялық диагностикалау мақсатында.

Йод жетіспейтін аудандарда  КТТЗ   кезінде ҚБ сцинтиграфиясы көрсетілген, тіпті егер ТТГ норманың төменгі шегінде болса да.

Компьютерлік томография, Магнитно-резонансная томография, Өңеш барийін қарама-қарсы етумен рентгенологиялық зерттеу - Аталмыш тәсілдер төс арты зобын диагностикалауға, зобтың қоршаған тінге қатысты орналасуын нақтылауға, трахеяның және өңештің жиырылуы немесе жаншылуын анықтауға көмектеседі.

ТАБи цитологиялық зерттеу - ҚБ-дегі түйіндер болған жағдайда жүргізіледі. Теспелі биопсия қолмен байқалатын барлық түйінді туындыларда көрсетілген; ісіктің болу тәуекелі солитарлы түйінді туынды және көп түйінді зоб кезінде бірдей.
ҚБ жаңа туындылары кезінде ісік жасушалары анықталады.
АИТ кезінде – лимфоцитті инфильтрация.

 

Тиреотоксикоз кезінде қосымша диагностика әдістері:

ЭКГ -  Ритмнің бұзылуын диагностикалау.

Холтер бойынша ЭКГ тәуліктік бақылау - Жүректің бұзылуын диагностикалау.

Кеуде қуысы ағзаларының рентгенографиясы / флюроорография - ХСН дамуы кезінде спецификалық процессті болдырмау.

Құрсақ қуысы ағзаларының УДЗ - ХСН, бауырдың уытты зақымдануы кезінде.

ЭХО-кардиография - Тахикардия болған жағдайда.

ЭГДС - Үйлеспе патология болған жағдайда.

Денситометрия - Остеопорозды диагностикалау.

 

22.Гипотиреоз. Емхана жағдайында диагнозын анықтау,емдеу ,диспанселеудің стратегиясы. Дәрігерлік-еңбектік сараптама. 

1. Диагноз: Е 03.8. Гипотиреоздың басқа да нақтылануы.

2. Диф. диагностика:

Бет жүзінің іріленуі симптомының ортақ болуына байланысты гипотиреозға күмәнданған пациенттерде акромегалиядан екшеу диагностикасын жүргізу керек. Ол үшін ТТГ, босТ3, босТ4, Қанда ИРФ-1, СТГ мөлшерін анықтау, контрасты күшейтілуі бар гипофиздің МРТ зерттеулері жүргізіледі. Қанда СТГ, ИРФ-1 қалыпты мөлшерлері, МРТ гипофиздің өзгеру белгілерінің жоқтығы; Гипотериозға сипатты тиреодты профильдің өзгеруінің орын алуы – акромегалиядан гипотиреозды екшеуге мүмкіндік береді.

Жалпы ісіктердің таралуына байланысты нерфотикалық синдром күдігін терістеу үшін келесі зерттеулер жүргізіледі: ТТГ, бос Т3, бос Т4; Қанда жалпы ақуызды, креатинин және несепнәр мөлшерін анықтау, СКФ, НЖТ, бүйрек  УДЗ. Бүйрек зақымдалуының клиникалық және зертханалық белгілердің жоқтығы; Гипотериозға сипатты тиреодты профильдің өзгеруінің орын алуы – гипотиреозды дәлелдеп, нефротикалық синдромды жоққа шығаруға мүмкіндік береді.

3. Тексерулер және емі.

Зертханалық зерттеулер:
Тиреоидты гормоналды профиль «гипоталамус-гипофиз-қалқанша без» иінінің бұзылу дәрежесімен анықталады.  
Гипотериоз жағдайларында антиденелер дәрежесінің ТПО және/немесе ТГ жоғарлауы Хашимнің тиреодитпен негізделген.
Гемоглобин синтезінің бұзылуынан, тесірдің, В12 витаминінің және фолаттың (меноррагия кезінде шығындану және ішекке сіңірілудің бұзылуы нәтижесінде) және т.б. жетіспеушілігінен анемия.
Гиперхолестеринемия, ЛПНП, А липопротеиннің және гомоцистеиннің жоғарлауы.
Аспаптық зерттеулер:
·          Қалқанша безінің УДЗ: көбінесе – АИТ сипатты ағза көлемінің өзгеруі, түйінді және өсінді түзілімдер.
·          ЭКГ: QRS кешенінің, Т және Р тістерінің вольтажының төмендеуі, брадикардия, , синусовая брадикардия, миокард қарыншасында реполяризация үрдістерінің бұзылуы ;
·          Кеуде торы ағзаларының рентгенограммасы:  миокардтың интерстециалды ісігінің нәтижесінде жүрек өлшемінің өсуі, миофибрилдардың ісінуі, сол қарыншасының дилатациясы және миокардта түсуі, гидроперикард орын алуы мүмкін;
·          Гипофиздің МРТ немесе КТ орталық гипотериоз кезінде көрсетілген;
·          ЭхоКГ белгілері анық жүрек жетіспеушілігі кезінде.
Мамандардың консультациясы үшін көрсетілімдер:
·          кардиологтың консультациясы – СЖЖ және ЖИА күдіктер пайда болған кезінде;
·          офтальмолог, нейрохирург, невропатолог консультациясы – орталық  гипотиреоз кезінде;
·          гематолог консультациясы – орташа және ауыр дәрежелі анемия кезінде

ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ 
Дәрі-дәрмексіз емдеу: жоқ
Дәрі-дәрмектік емдеу:
Негізгі дәрілік құралға – левотироксин натрия 25, 50, 75, 100, 125, 150 мкг, таблеткаларда.
Манифесті гипотиреоз кезіндегі бастапқы тәуліктік мөлшері:
·          60 жасқа дейінгі емделушілерде – 1,6-1,8 мкг/кг;
23.Тиреодиттер. Емхана жағдайында диагнозын анықтау,емдеу ,диспанселеудің стратегиясы. Дәрігерлік-еңбектік сараптама.

Диагноз: Е06.3. Аутоиммунды тиреоидит. 

Жүргізу тактикасы: зертханалық және аспаптық тексерулерден өткізіп, қойылған болжам диагнозды нақтылау; ем тағайындау.

Зертханалық зерттеулер: 
Гормоналдық көрініс: ТТГ, свТ3, свТ4 зерттеу, тирепероксидазға қарсы антиденелер, тироглобулинге қарсы антиденелер
Аспаптық зерттеулер:
·               ҚБ УДЗ – түбегейлі ультрадыбыстық белгі - тіннің эхогенділігіндегі диффузиялық төмендеу;
·               жіңішке инелі пункциялық биопсия – көрсетілім бойынша.

Дәрі-дәрмексіз емдеу
Режимі: IV
Стол: №15 диета
Дәрі-дәрмекпен емдеу:  жалғыз дәрілік зат – натрий левотироксин таблеткаларда.
Манифесті гипотиреоз кезінде бастапқы тәуліктік доза:
·               60 жасқа толмаған науқастарда - 1,6-1,8 мкг / кг;
·               жүрек-тамыр жүйесі ауруларымен ауыратын және 60 жастан асқан науқастарда -  12,5-25 мкг, әрбір 6-8 апта сайын 12,5-25 мкг артады.

Әрі қарай емдеу: 
·               Клиникалы-зертханалық тиімділікке қол жеткізгеннен кейін левитироксиннің дозасының адекваттығын анықтау үшін 6 айда 1 рет ТТГ зерттеуі жүргізіледі.   Субклиникалық гипотиреоздың алмастырғыш терапиясының қанағаттанарлық өлшемшарты – қандағы қалыпты TТГ деңгейін тұрақты ұстау (0,5-2,5 миллилитр / л) болып табылады.
Жүрек-тамыр жүйесі ауруларымен ауыратын және 60 жастан асқан науқастарда гипотиреоздың субклиникалық жағдайын қолдап отыратын левитироксиннің дозаларында жүргізу керек. 

24.Темір жетіспейтін анемия Емхана жағдайында диагнозын анықтау,емдеу ,диспанселеудің стратегиясы. Дәрігерлік-еңбектік сараптама.

1. Диагноз: Гипопластикалық анемия, жеделше дамуы.

Науқастың шағымдарына жүрек соғуы, физикалық жүктемеден кейінгі ентігу, әлсіздік; терісінің, кілегей қабатының сарғаюына, Қан анализі нәтижелеріне (эритроцитопения, лейкоцитопения, ромбоцитопения - панцитопения), биохимиялық анализде тіке емес билирубин есебінен гипербилирубинемияның болуы гипопластикалық анемия диагнозын негіздейді. Миокардта зат алмасу бұзылыстарының болуы және бетінің ісінуі жүрек әлсіздігі мен бүйрек жұмысының бұзылыстары ретінде асқынулар дамуын болжауға мүмкіндік береді.

2. Қосымша зерттеулер және күтілетін нәтижелер:

Коагулограмма: тромбоцитопения есебінен гипокоагуляция болуы мүмкін;

Миелограмма: эритроциттік және гранулоциттік қатарлардың клеткаларының азаюы, мегакариоциттік өскіннің анағұрлым редукциясы анықталады;

Биохимиялық қан анализі: темір алмасуын зерттеу(қан сарысуында темірдің көбеюі), В12 витамині және фолий қышқылы деңгейін анықтау(диф.диагностика үшін);

Қан тобы және резус-фактор;

Иммунологиялық сынамалар: иммунофенотиптеу - пароксизмальды түнгі гемоглобинурияны жоққа шығару үшін; «жедел лейкоздар үшін панель» фетотиптеу - жедел лейкоздардан ажырату үшін;

Жалпы зәр анализі(микрогематурияны анықтау үшін);

Мықын сүйегінің трепанбиоптатын гистологиялық зерттеу: қан түзу клеткаларының азайып кетуі немесе толық жойылуы және қан түзу элементтерінің май тінімен алмасуы.

3. Емдеу тактикасы

Апластикалық/гипопластикалық анемияларды негізгі емдеу тәсілі - шеткі қанның немесе сүйек миының бағана клеткаларын трансплантация жасау. Донор іздеге кезде немесе трансплантация мүмкін емес жағдайда консервативті ем қолданылады:

1. антитимоцитарлы иммуноглобулин(тимоглобулин) 20 мг/кг/тәул. дозасында 5 күн ойы тамшылатып терильді бокс жағдайында қанға жіберіледі және сәйкес сүйемел ем қолданылады(қан компоненттері, антибиотиктер, ішекті кең спектрлі антибиотиктермен, саңырауқұлақтарға қарсы, ісіктерге қарсы препараттармен стерилизация жасау):

2. циклоспориннің алғашқы дозасы ішке қабылдағанда 5мг/кг/тәул. немесе венаға екеенде 3 мкг/кг құрайды. 4 ай ішінде нәтиже болмаса, преаратты беруді тоқтатады.

3. метилпреднизолон 1-ші күннен 14 күнге дейін 2мг/кг/тәул. дозасында, 15-ші күннен 21-ші күнге дейін 1 мг/кг/тәул. дозасында венаға егіледі.

4. Тимоглобулин немесе циклоспорин тиімсіз болған жағдайда колония түзуді сергітуші факторлар тағайындалады. Таңдаулы препарат - молграмастим; бастапқы дозасы 5 мкг/кг/тәул. тері астына гранулоциттер саны 1х109/л жоғары көтерлгенге дейін жібереді, 14 күннен кейін нәтиже болмаған жағдайда препараттың дозасын екі есеге көбейтеді.
25.В-12 жетіспейтін анемия. Емхана жағдайында диагнозын анықтау,емдеу, диспанселеудің стратегиясы. Дәрігерлік-еңбектік сараптама. 

1. Диагноз: Гипопластикалық анемия, жеделше дамуы.

Науқастың шағымдарына жүрек соғуы, физикалық жүктемеден кейінгі ентігу,  әлсіздік; терісінің, кілегей қабатының  сарғаюына, Қан анализі нәтижелеріне (эритроцитопения, лейкоцитопения, ромбоцитопения - панцитопения), биохимиялық анализде тіке емес билирубин есебінен гипербилирубинемияның болуы гипопластикалық анемия диагнозын негіздейді. Миокардта зат алмасу бұзылыстарының болуы және бетінің ісінуі жүрек әлсіздігі мен бүйрек жұмысының бұзылыстары ретінде асқынулар дамуын болжауға мүмкіндік береді.

2. Қосымша зерттеулер және күтілетін нәтижелер:

Коагулограмма: тромбоцитопения есебінен гипокоагуляция болуы мүмкін;

Миелограмма: эритроциттік және гранулоциттік қатарлардың клеткаларының азаюы, мегакариоциттік өскіннің анағұрлым редукциясы анықталады;

Биохимиялық қан анализі: темір алмасуын зерттеу(қан сарысуында темірдің көбеюі), В12 витамині және фолий қышқылы деңгейін анықтау(диф.диагностика үшін);

Қан тобы және  резус-фактор; 

Иммунологиялық сынамалар: иммунофенотиптеу - пароксизмальды түнгі  гемоглобинурияны жоққа шығару үшін;  «жедел лейкоздар үшін панель» фетотиптеу - жедел лейкоздардан ажырату үшін; 

 Жалпы зәр анализі(микрогематурияны анықтау үшін); 

Мықын сүйегінің трепанбиоптатын гистологиялық зерттеу: қан түзу клеткаларының азайып кетуі немесе толық жойылуы және қан түзу элементтерінің май тінімен алмасуы.

3. Емдеу тактикасы

Апластикалық/гипопластикалық анемияларды негізгі емдеу тәсілі - шеткі қанның немесе сүйек миының бағана клеткаларын трансплантация жасау. Донор іздеге кезде немесе трансплантация мүмкін емес жағдайда консервативті ем қолданылады:

1. антитимоцитарлы иммуноглобулин(тимоглобулин) 20 мг/кг/тәул. дозасында 5 күн ойы тамшылатып терильді бокс жағдайында қанға жіберіледі және сәйкес сүйемел ем қолданылады(қан компоненттері, антибиотиктер, ішекті кең спектрлі антибиотиктермен, саңырауқұлақтарға қарсы, ісіктерге қарсы препараттармен стерилизация жасау):

2. циклоспориннің алғашқы дозасы ішке қабылдағанда 5мг/кг/тәул. немесе  венаға екеенде 3 мкг/кг құрайды. 4 ай ішінде нәтиже болмаса, преаратты беруді тоқтатады.

3. метилпреднизолон 1-ші күннен 14 күнге дейін 2мг/кг/тәул. дозасында, 15-ші күннен 21-ші күнге дейін 1 мг/кг/тәул. дозасында венаға егіледі.

4. Тимоглобулин немесе циклоспорин тиімсіз болған жағдайда колония түзуді сергітуші факторлар тағайындалады. Таңдаулы препарат - молграмастим; бастапқы дозасы 5 мкг/кг/тәул. тері астына гранулоциттер саны 1х109/л жоғары көтерлгенге дейін жібереді, 14 күннен кейін нәтиже болмаған жағдайда препараттың дозасын екі есеге көбейтеді.

 
26.Остеоартроз. Емхана жағдайында диагнозын анықтау,емдеу ,диспанселеудің стратегиясы. Дәрігерлік-еңбектік сараптама. Остеоартроз.

1. Диагноз: Бірінші ретті полиартроз, екіжақты гонартроз ФЖ 1 саты

2. Диф диагностика РА, подагралық артриттерден ажырату диагностикасын жүргіземіз.

РА тән белгілер–жоғары дәрежелі қабыну активтілігі,айқын таңертеңгілік құрысу,буындарды қимылдардың азаюы,ревматоидтық түйіндер, дене қызуы, ЖҚА- ЭТЖ өте жоғары көтерілуі,РФ,СРБ АЦЦП оң мәнді .рентгенограммада-буын беттерінің узурациясы,остеопороз және анкилоз анықталмайды

Подагралық артриттегідей-бақайшық буынының артритінің ұстамасы болмайды,тофустар.Б/х- креатинин, несеп қышқылының деңгейі жоғарылауы-гиперурикемия,рентгенограммада-буын беттерінің узурациясы,шеміршектердің кальцификациясы болмайды

3. Ем тактикасы: 

-Режим 2  

- Стол №15

-дене салмағын төмендету (түзету);     

-буындар үшін арнайы құрылғыларды қолдану (бекітетін таңғыш, тізеқап, отопедиялық төсемшелер, ортездер, таяқшамен жүру);    

-физиотерапия
- медикаментозды емес емделумен қоса ауырсынуды басуға НПВП (диклофенак, артрокол гель), хондропротектор (протекта,драстоп).

Ем тактикасы остеоартроздың рентгенологиялық кезеңіне сәйкес жүргізіледі:

·         І рентгенологиялық кезең медикаментозды емес емделу және НПВП;
·          ІІ рентгенологиялық кезең медикаментозды емес емделу, НПВП және жасанды синовиалды сұйықтықты курстармен к/і енгізу;
·          ІІ рентгенологиялық кезең медикаментозды емес емдеу, НПВП, антидепресанттар және жасанды синовиалды сұйықтықты курстармен к/і енгізу;
·          Зақымдалған буынды эндопротездеудің IV рентгенологиялық кезеңі.
Сондықтан науқасты міндетті түрде рентгенологиялық тексеріске жолдау керек. Нәтиже дайын болғанға дейін медикаментозды емес  емді бастаймыз және НПВП тағайында


27.Ревматоидты артрит. Емхана жағдайында диагнозын анықтау, емдеу,диспанселеудің стратегиясы. Дәрігерлік-еңбектік сараптама.

1.Болжам диагнозы: Ревматоидты артрит нақтыланбаған.

2.Клиникалық диагнозы:  Серопозитивті ревматоидты полиартрит (М05.8),  ІІ рентгенологиялық сатысы, ІІІ активтілік дәрежесі, жүйелі көріністермен(ревматоидты түйіндер), ФК ІІ. НПВП-ассоциирленген гастропатия.

3. Емдеу тактикасы.

Дəрі-дəрмексіз ем
 1. Темекі тартуды тоқтату — темекі тарту РА дамуы мен үдеуінде роль ойнауы мүмкін. Тартылған темекі жəне РФ бойынша позитивтілік буындардағы жалақ жаралы өзгерістер мен С ревматоидтық түйіндердің пайда болуы, сонымен қатар өкпенің зақымдануы (ерлерде) арасында бірлестік анықталған.

2. Жоғарғы құрамдағы полиқанықпаған май қышқылдары, мысалы балық майы С (РА қабынулық белсенділігін төмендетуге алып келеді), кальций мен витаминдер, əсіресе D витамині (остеопороз қаупін төмендету) жəне фоль қышқылы (сарысудағы гемоцистеин деңгейін төмендету) қосылған теңгермелі диетаны сақтау.
Гипергомоцистеинемия жиі жағдайда ерекше метотрексат пен сульфасалазинмен емдеу кезінде дамиды жəне қантамырлардың атеросклеротикалық зақымдануының дамуына əсер етуі мүмкін.

 3. Идеалды дене салмағын ұстап тұру.
 Дəрі дəрмектік ем 

РА дəрі дəрмектік емін екі түрге бөледі — қабынуға қарсы жəне базистік. Қабынуға қарсылық емнің мəні, симптоматикалық терапия ретінде пайдаланылатын, стероидтық емес қабынуға қарсы препараттарды жəне глюкокортикоидтық гармондар қолдануда.

Стероидтық емес қабынуға қарсы препараттар мен глюкокортикоидтық гармондарды қолдану буындардағы ауыру сезім мен қабынуларды тез арада төмендетуге жəне функциялардың жақсаруына жағдай жасайды. Базистік дəрілік заттардың ерекшелігі болып, тиімділіктің жайлап дамуы болып табылады. Олар РА мəні құрайтын, негізгі патогенетикалық механизмдерге тікелей əсер етуге негізделіп, аутоиммундық бұзылыстарды жоюға жəне буындардың деструкциясын тежеуге алып келедіг. Қазіргі таңда кейінгі тиімділікке ие базистік препараттарды ерте тағайындау концепциясы қабылданған.

Процестің жоғары активтілік дәрежесін және жүйелі көріністердің болуын ескере отырып преднизолонды 10мг/тәул. Дозасында және 10мг/аптасына б/е метотрексат тағайындаған жөн. Гастропатияның болуын ескере отырып, НПВП ретінде ЦОГ-2-нің селективті ингибиторларын тағайындааған жөн:  мелоксикам, нимесулид немесе  целекоксиб ИПП омепразолмен(тәул. Дозасы 20-40 мг) комбинациялап тағайындау.


 28.Хроническая ревматическая болезнь сердца. Диагностика , стратегия лечения, диспансеризация в условиях поликлиники. Врачебно-трудовая экспертиза.