Ответы к экзамену. Ответы к экзамену по судебной медицине. I. Предмет см. Организационнопроцессуальные положения смэ
 Скачать 1.28 Mb.
|
|
1.Физические -механические - травмирующее действие от кинетической энергии предметов; -электромагнитные - травмирующее действие за счет энергии заряженных частиц и созданных ими полей; -барометрические - травма возникает за счет измененного давления окружающей среды; -термические - повреждение за счет действия тепловой энергии либо вследствие нарушения теплового обмена между организмом и окружающей средой; -лучистая энергия - повреждение от ионизирующего излучения (рентгеновские и гамма лучи, корпускулярная радиация), инфракрасного и ультрафиолетового излучения. 2.Химические - травма за счет энергии химических связей и физико-химических свойств вещества (химические ожоги, отравления). 3.Биологические - травма за счет энергетических свойств биологических объектов. Следует отметить, что биологические факторы выделяют и объединяют фактически по происхождению. Повреждающее действие биологических объектов может быть обусловлено их химическими и физико-химическими свойствами (например, отравления токсинами насекомых, змей, микроорганизмов и пр.), либо за счет физического воздействия (например, механические повреждения представителями животного мира) и пр. 4. Психические - телесное повреждение возникает за счет энергии психического воздействия. По всей видимости, с общебиологических позиций допускается возможность нарушения анатомической целостности и функции тканей вследствие психического воздействия. Вместе с тем, современная медицинская наука не имеет достоверных методик измерения и оценки психической энергии. Также неизвестны сущность и характер травмы, непосредственно возникшей вследствие воздействия психического повреждающего фактора. С позиций СМ понятия «телесное повреждение» и «заболевание» не тождественны в отличие от клинической медицины, где главное - вопросы лечения. Уголовный кодекс РБ приводит термин «телесные повреждения», за нанесение которых при приведенных законодателем обстоятельствах предусмотрена уголовная ответственность. Также в уголовном кодексе приводится термин «заболевание» и указываются обстоятельства, при которых действия, повлекшие заболевания людей, являются уголовно наказуемыми. Заболевание (болезнь) - нарушение нормальной жизнедеятельности организма, возникшее при действии на него повреждающих факторов или обусловленное пороками развития, а также генетическими дефектами. Болезнь — активный процесс, возникающий как активная реакция тканей организма на внешнюю либо внутреннюю причину. Проявлением болезни являются достаточно типичные общепатологические процессы: воспаление, дистрофия, некроз, пролиферация (например, инсульты, болезненные изменения формы костей, разрастание соединительной ткани, опухолевые процессы) и пр. Характер болезни и особенности ее течения определяются не только качеством агента, вызывающего патологический процесс, но и реактивностью самого организма, его возможностями активно реагировать на раздражитель и проявлять защитные свойства. При действии внешних повреждающих факторов характер болезни и особенности ее течения определяются совокупностью как внешних, так и внутренних причин. Телесное повреждение (травма) возникает, когда развитие болезни закономерно определяется в первую очередь энергетическими свойствами внешнего повреждающего агента; тогда между внешним воздействием и развитием болезни существует прямая причинная связь, травма является первоначальной причиной болезни. Напротив, телесное повреждение (травму) не определяют, когда в развитии общепатологических процессов в организме имеют первоочередное значение внутренние причины (реактивность) — в таких случаях внешний фактор является лишь случайным, возможно пусковым моментом в развитии болезни, т. е. отсутствует прямая причинная связь между внешним воздействием и характером болезни и особенностями ее течения, травма не является первоначальной причиной болезни. Таким образом, именно наличие или отсутствие прямой причинной связи между воздействием фактора внешней среды и характером и особенностями течения возникшей болезни позволяет дифференцировать первоначальные понятия «телесное повреждение» и «болезнь» для решения правовых задач. Так, например, нельзя считать телесным повреждением развитие анафилактического шока в ответ на воздействие аллергического агента; не является телесным повреждением заражение человека каким-либо инфекционным агентом (например, вирусом гриппа) в результате естественных путей передачи инфекции. Понятие «болезнь» предусматривает временное либо постоянное нарушение нормальной жизнедеятельности — т. е. расстройство здоровья. С судебно-медицинских позиций при повреждениях срок расстройства здоровья определяют временем заживления повреждения. Причиной возникновения расстройства здоровья, как результата телесного повреждения, может стать как единичное воздействие фактора внешней среды, так и комбинированное действие нескольких таких факторов либо многократное воздействие одного фактора. В случаях комбинированного или многократного воздействия характер и течение возникшей болезни определяется: - либо конкурирующим воздействием факторов (фактора) внешней среды, когда каждый из факторов закономерно способен вызвать возникшее расстройство здоровья; - либо сочетанием травматических воздействий, когда каждое из них не способно вызвать возникшее расстройство здоровья, однако в совокупности вызывают усиление проявлений болезни. Следует также отметить, что помимо терминов «телесные повреждения», «болезнь» в законах РБ приведен термин «вред здоровью» и равнозначный термин «повреждение здоровья». Вред здоровья (повреждение здоровья) - либо телесные повреждения, либо заболевания, спровоцированные или вызванные внешним воздействием. 2. Общие принципы описания телесных повреждений. При проведении экспертизы характера и степени тяжести телесного повреждения может быть установлено: 1) характер имеющихся повреждений (ссадина, кровоподтек, рана и т. п.), их количество, локализация, морфологические особенности; 2) вид травмирующего фактора; 3) механизм возникновения повреждений; 4) давность (срок) причинения повреждений; 5) степень тяжести имеющихся повреждений. Определение характера, количества, локализации, особенностей, давности и механизма образования телесных повреждений осуществляется в соответствии с теоретическими положениями судебно-медицинской травматологии. При описании любого повреждения определяют: а) характер повреждения б) локализацию повреждения - отмечают анатомическую область и расстояние в сантиметрах от двух хорошо понятных опознавательных анатомо-топографических ориентиров в) форму повреждения - обычно сравнивают с формой геометрических фигур (круглая, овальная и т.п.) или буквой алфавита (У-образная, Т-образная, S-образная и т. д.) г) общие размеры повреждений - определяют по двум взаимно перпендикулярным линиям (наибольшая длина и ширина), при наличии раны указывают и третий размер — глубина. У звездчатых повреждений длину отдельных лучей отмечают от центра. Направление повреждений, имеющих линейную или вытянутую форму (повреждение идет вертикально, косовертикальное сверху вниз и справа налево — под каким углом к вертикальной или горизонтальной оси, горизонтально и т. п.), а также взаиморасположение множественных повреждений (повреждение выше расположенное или ниже расположенное и т. п.) всегда указывают при условном положении тела вертикально. Описание каждого вида повреждений имеет свои особенности: а) в описании ссадин, помимо локализации, формы, размеров, включается цвет, особенности поверхности (дна), ее уровень по отношению к окружающей коже, загрязнения, инородные частицы, смешенные частицы эпидермиса, наличие корочки и ее цвет, степень отслойки от подлежащей кожи б) при описании кровоподтека дополнительно указывают припухлость мягких тканей, цвет и оттенки цвета в различных местах (в центре или по периферии) в) при описании ран дополнительно приводят характер краев и концов. Края ран могут быть неровными, осадненными, кровоподтечными, отслоенными от подлежащей ткани; либо ровными, без осаднения и кровоподтеков; скошенными, подрытыми, отвесными и т. п. Форма концов ран может быть острая (в виде острого угла), закругленная, Т-образная, П-образная и т. п. При наличии дополнительных надрывов, насечек, разрывов следует указать, у какого конца раны или по какому краю они располагаются, а также отметить их число, форму, глубину проникновения. Описывают дно раны, определяют примерную глубину, отмечают наличие в ране инородных тел, кровотечение. г) при открытых переломах указывают особенности раны и видимых отломков костей, при закрытых преломах указывают патологическую подвижность, наличие деформации части тела, крепитации костных отломков. д) при описании вывихов указывают часть тела, имеющую атипичное анатомическое положение и характер смещения суставных поверхностей, наличие отека вокруг сустава. е) при описании отчленения указывают характер повреждений тканей вокруг, особенности сформировавшейся культи 3. Возможные исходы, причины смерти при механических повреждениях. Возможные исходы при механических повреждениях: 1) заживление повреждения (бесследно или с остаточными явлениями, например, с рубцом) 2) летальный исход в результате повреждения. Причины смерти: 1) повреждения, несовместимые с жизнью: травматическая ампутация головы, размозжение головы, разделение туловища, обширное разрушение внутренних органов, разрушение спинного мозга в шейном отделе 2) кровопотеря: а) обильная - смерть наступает вследствие истечения большого количества крови (50-70%), при вскрытии обнаруживают: сухость и особая бледность кожных покровов; слабо выраженные трупные пятна и их замедленное образование; резкое мышечное окоченение; малокровие и бледность окраски внутренних органов; сокращенная малокровная селезенка. б) острая - характеризуется быстрым истечением крови из магистральных сосудов даже в относительно небольшом количестве (200-500 мл), при вскрытии обнаруживают: обычная по интенсивности окраска трупных пятен; умеренное мышечное окоченение; относительное полнокровие внутренних органов; под эндокардом левого желудочка сердца - пятна Минакова. 3) ушиб и сотрясение головного мозга с внутримозговыми, внутрижелудочковыми, субарахноидальными, субдуральными гематомами, дислокацией головного мозга 4) сотрясение и ушиб сердца с последующей его рефлекторной остановкой или разрывом сердца и его тампонадой 5) сдавление органов излившейся кровью или воздухом (гемопневмоторакс, пневмоторакс, тампонада сердца) 6) шок 3-4 степени (перевозбуждение ЦНС с последующим растройством нервной регуляции и рефлекторной остановкой сердца) 7) эмболии (жировая, воздушная, ТЭЛА, эмболия тканью размозженной печени, пулей и т.д.) 8) острая почечная недостаточность 9) ДВС-синдром как осложнение длительного раздавливания мягких тканей 4. Морфологические признаки шока. Шок - расстройство нервной регуляции, сопровождающееся выбросом ряда БАВ, снижением АД и перераспределением крови, нарушением ее реологических свойств и дистонией сосудов; это нейроциркуляторное расстройство, при котором емкость сосудистого русла не совпадает с объемом циркулирующей в ней крови. Морфологические признаки шока: - мраморность кожи лица - свертки крови в левом и правом отделах сердце - тяжи крови по ходу аорты и крупных сосудов - признаки ДВС-синдрома: геморрагический синдром с множественными диапедезными кровоизлияниями в различных органах и тканях; внутрисосудистая агрегация форменных элементов крови (эритроцитов и тромбоцитов), образование в микроциркуляторном русле отдельных нитей фибрина, предтромбов, гиалиновых и глобулярных микротромбов - шоковое легкое: альвеолярный отек с кровоизлияниями, внутрисосудистая агрегация эритроцитов, микротромбоз, образование гиалиновых мембран - шоковая почка: малокровие клубочков (бледно-красная кора), полнокровие сосудов интермедиарной (юкста-медуллярной) зоны (за счет шунтирования крови), отек интерстиция, небольшие инфильтраты, выраженный лимфостаз; в канальцах – различные виды дистрофии (зернистая, гиалиново-капельная, гидропическая, может быть жировая) и некроз, неравномерное расширение канальцев, в просвете цилиндры - шоковая печень: дряблая за счет отека, клетки Краевского (гематоциты с опустошенной цитоплазмой без гликогена) - надпочечники: кровоизлияния и некроз коры надпочечников (синдром Уотерхауза-Фридериксена) - эрозивно-язвенные поражения ЖКТ 5. Классификация тупых предметов. Механизм действия тупых предметов, причиняемые повреждения. Тупые предметы - предметы, не имеющие острого колющего конца и острого режущего края, то есть лезвия. Классификация тупых предметов: 1. Части человеческого тела - рука, нога, голова 2. Предметы, используемые для удара или метания - камни, палки 3. Массивные тупые предметы, повреждения которыми сопровождается возникновением признаков общего сотрясения тела - транспортные средства, падения с высоты Также выделяют тупые предметы: а) с ограниченной поверхностью - границы травмирующей поверхности (все или некоторые из них) не выходят за пределы поверхности поврежденной части тела и с неограниченной поверхностью - размеры травмирующей поверхности тупого предмета выходят за пределы площади соударения б) с гладкой (ровной) и с негладкой (шероховатой) поверхностью в) по форме травмирующей поверхности: 1) плоская (треугольная, квадратная, прямоугольная, многоугольная, овальная, круглая) 2) угловатая (в виде двугранного угла - ребристая, в виде трегранного угла - вершины и т.д.) 3) кривая (сферическая, цилиндрическая и др.) 4) комбинированная (плоская и кривая, плоская и угловатая и т.д.) Механизм действия тупых предметов: 1) удар тупым предметом - сложный кратковременный процесс взаимодействия тела (или части тела) человека и тупого предмета, при котором последний оказывает импульсное одностороннее центростремительное действие на тело или часть тела. Ударное действие может длиться менее 0,1—0,01 с. Чем короче время соударения, тем больше энергии передается поражаемой части тела и тем больше объем повреждения. Однако при сверхкоротком времени соударения наступает парадоксальный эффект: объем повреждений становится меньше, так как повреждаемой части тела передается лишь незначительная часть энергии повреждающего предмета. Последний вариант в судебно-медицин-ской практике встречается в исключительных случаях. Ударное действие оказывает как движущийся предмет (например брошенный камень, выступающие части движущегося автомобиля и др.), так и неподвижный (например удар головой при падении на землю); массивные предметы, действующие с большой силой, способны привести к сотрясению тела или части тела человека. 2) сдавление - это процесс взаимодействия тела или части тела человека с двумя, как правило массивными, твердыми тупыми предметами, при котором оба эти предмета, действуя навстречу друг другу, оказывают на тело или часть тела двустороннее центростремительное действие. Время сдавления исчисляется секундами, а в ряде случаев — минутами. Из двух сдавливающих предметов один всегда подвижен, другой чаще всего неподвижен, например придавливание человека кузовом автомобиля к неподвижным предметам (стене дома, забору и др.) 3) растяжение - это процесс взаимодействия тела или части тела человека с двумя твердыми предметами, которые, действуя по расходящимся направлениям, оказывают на тело или часть тела двустороннее центробежное действие. Время растяжения — десятые доли секунды, реже — несколько секунд. Из двух предметов один всегда подвижен, другой обычно неподвижен. Неподвижный предмет фиксирует тело или часть тела (например корпус станка), а другой предмет оказывает эксцентричное действие (вращающиеся части станка). 4) сгибание или разгибание 5) скручивание 6) трение - процесс поверхностного взаимодействия повреждаемой поверхности тела и повреждающей поверхности тупого твердого предмета, при котором обе контактирующие поверхности смещаются в касательном или тангенциальном направлении одна относительно другой. Подвижными могут быть и повреждаемая часть тела, и повреждающий предмет, либо и то, и другое. Результат повреждений тупыми предметами: 1) кровоподтеки 2) ссадины 3) раны 4) переломы 5) вывихи 6) разможжения 7) отделения частей тела (транспортные ампутации: полные, частичные) 6. Ссадина: определение понятия, механизм образования, судебно-медицинское значение. Ссадина - это поверхностное нарушение целостности кожного покрова (до сетчатого слоя дермы), реже слизистых оболочек. Царапина - линейная ссадина. Механизм образования: удар тупым предметом под острым углом к поверхности тела (от 30 до 70 °) . СМЭ: 1) характер травмирующего предмета - на поверхности ссадины иногда обнаруживают частицы повреждающего предмета (кусочки дерева, песок, вкрапления частиц угольной пыли) 2) конкретизация особенностей травмирующего предмета а) статическое действие - полулунные ссадины от ногтей б) динамическое действие - полосовидная форма 3) место приложения травмирующей силы - ссадина всегда располагается в месте приложения травмирующей силы. 4) прижизненность - диагностическим признаком служит наличие реактивных процессов на границе между осаднением и неповрежденной кожей. 5) давность - проводят по исследованию корочки: а) первые 10-12 часов - дно ссадины ниже уровня окружающих тканей б) конец 1-ых суток - дно ссадины на уровне окружающих тканей в) 2-3-ие сутки - корочка выше уровня кожи г) 3-5-ие сутки - отслойка корки по периферии д) 5-7-ые сутки - корка отпадает, на месте ссадины образуется участок депигментации более светлый, чем обычная кожа. е) 1,5-2 нед - нормализация цвета кожных покровов 6) направление нанесения повреждения - исследование методом микроскопии показывает, что у начала ссадины эпидермис ровно или извилисто оборван, а в конце вывернут в сторону неподвижной кожи или приподнимается над ней. 7) предположение цели насилия 8) предположение количества травматических воздействий 9) определение степени тяжести телесного повреждения 7. Кровоподтек: определение понятия, механизм образования, судебно-медицинское значение. |