анемия. Семинар "Анемии" Готово Просмотреть Надо сделать Пройти лекцию до конца
 Скачать 82 Kb.
|
1 2 Интерактивный семинар "Анемии" Готово: Просмотреть Надо сделать: Пройти лекцию до конца Раздел 1. Анемии (Подготовила доц. Шалаева И. В.) Содержание темы. 1.Определение понятия. 2.Современная классификация анемических состояний. Анемия - патологическое состояние, которое характеризуется снижением уровня гемоглобина в крови и может сопровождаться снижением количественного содержания эритроцитов в единице объема. Различные виды анемий выявляются у 10‑20% населения, в большинстве случаев у женщин. Наиболее часто встречаются анемии, связанные с дефицитом железа (около 90% всех анемий), реже анемии при хронических заболеваниях, еще реже анемии, связанные с дефицитом витамина В12 или фолиевой кислоты (мегалобластные), гемолитические и апластические. В клинической практике наиболее распространена следующаяклассификация анемий: I. анемии, обусловленные острой кровопотерей; II. анемии вследствие нарушения продукции эритроцитов; III. анемии вследствие повышенного разрушения эритроцитов. В зависимости от выраженности снижения уровня гемоглобина выделяют три степени тяжести анемии: легкая - уровень гемоглобина выше 90 г/л; средняя - гемоглобин в пределах 90‑70 г/л; тяжелая - уровень гемоглобина менее 70 г/л. Железодефицитная анемия. Определение Пути транспорта железа в организме, депонирование железа, суточная потребность организма в железе Основные этиологические факторы Этапы развития дефицита железа в организме Диагностика. Лечение Прогноз и профилактика Железодефицитная анемия (ЖДА) - наиболее распространенная форма анемии, которая возникает при недостатке железа в организме и характеризуется снижением уровня гемоглобина в единице объема крови в сочетании с клиническими признаками анемии. Среди всех анемий ЖДА встречается наиболее часто и составляет около 80%. Железодефицитом страдает почти половина населения земного шара (в большей степени женщины), болезнь поражает практически все возрастные группы. Пути транспорта железа в организме, депонирование железа, суточная потребность организма в железе. Железо является одним из основных незаменимых микроэлементов и необходимо для нормального функционирования многих процессов в организме. Оно участвует в окислительно-восстановительных процессах, реакциях кислородозависимого свободнорадикального окисления и антиокислительной системе, кроветворении, в снабжении органов и тканей кислородом, активации и ингибирования многих ферментов и входит в состав гемоглобина, миоглобина и цитохромов. Попадая в организм, лишь около 10% от поступившего количества железа усваивается в двенадцатиперстной кишке и в верхних отделах тонкой кишки. До 20% железа поглощается в неизмененном виде мукозной клеткой, только здесь происходит распад гема и высвобождение железа. Железо поглощается практически только в двухатомной форме, так как в трехатомной форме, при значении рН, равном 5-7, в верхней части тонкой кишки образует труднорастворимые гидроксиды, которые не могут всасываться. В соответствии с потребностью организма определенная часть поглощенного железа выделяется в кровеносное русло, а его остаток связывается со специфической молекулой-носителем - апоферритином и накапливается в виде ферритина. Накопление и задержка железа в организме происходит при помощи трансферрина, который служит транспортным резервом и образует так называемую латентную связующую емкость железа. Почти все циркулирующее в плазме крови железо, а также большая его часть во внеклеточном пространстве жестко связано с трансферрином. Он переносит железо к главным депо организма (к костному мозгу, печени и селезенке). После эндоцитоза железо в клетки вновь переносится на апоферритин. Ферритин представляет собой форму накопления, которая может свободно использоваться организмом. Благодаря процессу денатурации подгрупп ферритина возникает гемосидерин, в котором содержание железа более высокое, но высвобождение его гораздо более медленное.В организме взрослого человека содержится около 3-5 г железа в связанной форме, а 70% от этого количества содержится в гемоглобине. Поэтому основная доля железа переносится к костному мозгу, где оно используется для синтеза гемоглобина. Через 100-120 дней жизни эритроциты в печени, селезенке и костном мозге распадаются, а освободившееся при этом железо вновь используется для образования гемоглобина и других соединений. Суточная потребность в железе - около 1 мг, что в целом может быть обеспечено за счет питания. При недостатке железа в организме активизируются его депо, что может приводить к относительной компенсации состояния до 2-х лет. Также следует помнить о том, что поступающее с пищей железо поглощается только на 10-20%, поэтому количество поступающего в организм железа должно быть увеличено в 5-10 раз, чтобы покрыть суточную потребность. Основные причины развития ЖДА: 1. Хронические кровопотери различной локализации: 1. Хронические кровопотери различной локализации: - желудочно-кишечные (гастроэзофагальная рефлюксная болезнь, эрозивно-язвенные поражения желудка, опухоли желудка и толстой кишки, терминальный илеит, неспецифический язвенный колит, дивертикулиты, кровоточащий геморрой и др.); - маточные (меноррагии различной этиологии, миома, эндометриоз, внутриматочные контрацептивы; - носовые (наследственная геморрагическая телеангиэктазия и другие геморрагические диатезы); - почечные (IgA-нефропатия, геморрагический нефрит, опухоли почек, перманентный внутрисосудистый гемолиз); - ятрогенные и искусственные кровопотери (частые кровопускания и заборы крови для исследований, лечение гемодиализом, донорство и др.). 2. Нарушение всасывания железа (энтериты различного генеза, синдром недостаточности всасывания, резекции тонкой кишки, резекция желудка с выключением 12-перстной кишки). 3. Повышенная потребность в железе (беременность, лактация, интенсивный рост и пубертатный период, В12 -дефицитная анемия, леченная цианокобаламином). 4. Нарушение транспорта железа (гипопротеинемии различного генеза). 5. Алиментарная недостаточность. Выделяют следующиестадии дефицита железа: 1.предлатентный дефицит железа - характеризуется снижением запасов микроэлемента, но без уменьшения расходования железа на эритропоэз; 2.латентный дефицит железа - когда наблюдается полное истощение запасов микроэлемента в депо, однако признаков развития анемии еще нет; 3.манифестный дефицит железа (или ЖДА), возникающий при снижении гемоглобинового фонда железа и проявляющийся симптомами анемии и гипосидероза. Диагностика. Все симптомы железодефицитной анемии объединены в два синдрома. Анемический синдром: общая слабость; снижение работоспособности; головокружение; обморочные состояния (помрачение сознания); шум в ушах; мелькание « мушек» перед глазами; одышка (учащенное дыхание) и ускоренное сердцебиение при незначительной физической нагрузке. Сидеропенический синдром. Поражение эпителия любой локализации. Поражение эпителия желудочно-кишечного тракта: трещины в углах рта; затруднения при глотании сухой и твердой пищи; жжение и боли в языке, возникающие спонтанно или после еды, сглаженность сосочков языка (сидеропенический глоссит); зубы теряют блеск, быстро разрушаются, несмотря на самый тщательный уход за ними; непостоянные тупые ноющие боли в эпигастральной области (в середине верхней части живота). Поражение кожи и ее придатков: сухая кожа с множественными микротрещинами (особенно кисти рук, передняя поверхность голеней); ногти -- повышается ломкость ногтей, поперечная исчерченность, ложкообразные вдавления (койлонихии - «корявые ногти»); волосы -- выпадение волос, сухость и ломкость волос, преждевременная седина. Извращение вкуса (в виде желания есть мел, известь, уголь, глину, сырую крупу) и извращение обоняния (пристрастие к необычным запахам - ацетона, керосина, красок, фекалий). Нарушение деятельности сфинктеров ( заброс пищи из желудка в пищевод, недержание мочи и кала при кашле, смехе, натуживании, поднимании ноги на ступеньку). Основными лабораторными критериями ЖДА являютсяследующие: - низкий цветовой показатель - гипохромия эритроцитов, микроцитоз - снижение уровня сывороточного железа - повышение общей железосвязывающей способности сыворотки - снижение содержания ферритина в сыворотке. Для верификации диагноза ЖДА, помимо клинической картины, учитываются результаты лабораторных анализов. В анализах крови определяется низкая концентрация сывороточного железа, ферритина, повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови, снижении коэффициента насыщения трансферрина и увеличение содержания трансферрина в крови.После установления диагноза и причины ЖДА решается вопрос о назначении терапии. Лечение. В настоящее время для лечения железодефицитных состояний в основном применяются препараты железа. Прежде всего необходимо попытаться воздействовать на причину возникновения железодефицита. Лечение препаратами железа должно быть длительным, до стойкой нормализации показателей красной крови и восполнения тканевого дефицита железа. Также не стоит забывать о том, что гемотрансфузия при ЖДА показана лишь по жизненным показаниям (анемическая прекома и кома). Рекомендации применения препаратов железа (ПЖ) для приема внутрь: - назначение ПЖ в виде солей с достаточным содержанием двухвалентного железа внутрь; - назначение ПЖ, содержащих вещества, усиливающие всасывание железа; - нежелательность одновременного приема пищевых веществ и лекарственных препаратов, уменьшающих всасывание железа; - целесообразность назначения ПЖ, содержащих фолиевую кислоту, цианокобаламин при наличии смешанного характера анемии; - назначение ПЖ парентерально при нарушении кишечного всасывания; - достаточная продолжительность насыщающего курса терапии (не менее 1-1,5 мес); - необходимость проведения поддерживающей терапии ПЖ в соответствующих ситуациях. В клинической практике препараты железа применяются внутрь или парентерально. Парентеральное введение препаратов показано в следующих ситуациях: при нарушении всасывания железа из-за патологии кишечника (энтериты, синдром недостаточности всасывания, резекция тонкого кишечника, резекция желудка и двенадцатиперстной кишки); при обострении язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки; при непереносимости препаратов железа для приема внутрь, не позволяющей продолжать лечение (если уменьшение дозы препарата железа и/или его замена неэффективны). Существует группа гипохромных анемий, при которых содержание железа в организме и его запасы в депо находятся в пределах нормы или даже повышены, однако включение железа в молекулу гемоглобина (в силу различных причин) нарушено, в связи с чем железо не используется для синтеза гема. Такие анемии обозначаются, как сидероахрестические («ахрезия» - неиспользование). Их удельный вес в структуре гипохромных анемий невелик. Тем не менее верификация сидероахрестической («железонасыщенной») анемии и ее дифференциальная диагностика с ЖДА имеют важное практическое значение. Ошибочная диагностика ЖДА у больных с сидероахрестическими анемиями обычно влечет за собой неоправданное назначение препаратов железа, которые в данной ситуации не только не оказывают эффекта, но еще больше «перегружают» запасы железа в депо. Этиология и патогенез. В основе развития сидероахрестических анемий лежит нарушение синтеза гема. Железо, белок, необходимые для синтеза гемоглобина, имеются, однако отсутствует достаточное количество протопорфирина. Вследствие этого не осуществляется синтез гема -- основного компонента молекулы гемоглобина. Гем -- соединение порфири-новых колец (протопорфирина) с атомом железа. Гем, соединяясь с глобином, образует молекулу гемоглобина. При САА уменьшается образование порфиринов и возникает избыток железа. Уменьшение образования порфиринов обусловлено врожденным или приобретенным дефицитом ряда ферментов. Накопление железа в организме приводит к отложению его во внутренних органах. Известны несколько форм сидероахрестических анемий: - наследственные формы (аутосомные и рецессивные, чувствительные и рефрактерные к применению пиридоксина); - связанные с дефицитом фермента гемсинтетазы (обеспечивающей включение железа в молекулу гема); - связанные с нарушением синтеза гемоглобина из-за патологии его глобиновой части (талассемия). Это заболевание рассматривается обычно в группе гемолитических анемий; - приобретенные формы (алкогольная интоксикация, хроническая свинцовая интоксикация, воздействие некоторых медикаментов, миелопролиферативные заболевания, кожная порфирия, идиопатические формы). Клиническая картина. При наследственных формах клинические проявления заболевания появляются уже в раннем детском возрасте. На раннем этапе появляются жалобы, обусловленные гипоксически-циркуляторным синдромом. В анамнезе -- указания на бледность, слабость, увеличение печени и селезенки. Дети быстро устают, плохо учатся, у них плохая память; у взрослых -- слабость, снижение толерантности к физической нагрузке, возникающие после длительного лечения основного заболевания, профессиональных вредностей. Можно обнаружить сведения о выявлении низких показателей гемоглобина и неуспешном лечении препаратами железа. В периоды обострения возможно выявление бледности кожных покровов и видимых слизистых оболочек, у части больных -- увеличение печени и селезенки в умеренных пределах. В связи с этим у таких больных предполагают хроническое заболевание печени (чаще всего хронический гепатит). Отложение железа во внутренних органах приводит к развитию ряда своеобразных симптомов. Так, отложение железа в поджелудочной железе ведет к сахарному диабету, в печени -- к циррозу печени, в сердце -- к сердечной недостаточности, в половых железах -- к евнухоидизму. Основными критериямими сидероахрестической анемии являются следующие: - низкий цветовой показатель; - гипохромия эритроцитов; - повышенное (реже нормальное) содержание железа в сыворотке; - нормальная или сниженная железосвязывающая способность сыворотки; - нормальное или повышенное содержание ферритина в сыворотке; - повышенное количество сидеробластов в костном мозге; - повышенная экскреция железа с мочой после введения десферала; - отсутствие эффекта от препаратов железа. Диагностика. Лабораторные исследования выявляют снижение гемоглобина в сочетании с низким цветовым показателем, ретикулоцитопению. В сыворотке крови определяют высокое содержание железа, а в пунктате костного мозга -- сидеробласты (клетки костного мозга с включениями железа в виде гранул). Дефицит ферментов, участвующих в обмене порфиринов, уточняют путем определения продуктов порфиринов в моче. Повышенное содержание железа в организме доказывается также с помощью десфераловой пробы (после введения десферала с мочой выделяется увеличенное количество железа). При биопсии печени, селезенки можно обнаружить признаки гемосидероза. Железосвязывающая способность сыворотки крови у таких больных снижена. Лечение. Назначение препаратов железа неэффективно. Их назначение может привести к увеличению содержания железа в крови и способствует гемосидерозу органов. Не показаны этим больным и гемотрансфузии. Применяется пиридоксин (витамин В6) в дозах 50 -- 200 мг/сут внутрь или по 100 мг внутримышечно 2 раза в неделю в течение 2 мес. Наиболее эффективен кофермент пиридоксаль-фосфат, так как иногда бывает блокирована возможность перехода пиридоксина в пиридоксаль-фосфат. При наследственных формах лечение витамином В6 надо повторять периодически. В случае резистентности к терапии пиридоксином применяют анаболические и андрогенные гормоны. Для уменьшения гемосидероза внутренних органов и снижения уровня сывороточного железа назначают десферал (внутривенно по 500 -- 1000 мг) с перерывами, ориентируясь на уровень железа и присутствие сидеробластов в костном мозге. Раздел 3. 1.Мегалобластные (гиперхромные) анемии. Клиническая картина. Основные синдромы. Критерии диагноза. Лечение. Прогноз и профилактика. Мегалобластные анемии- большая группа приобретенных и наследственных заболеваний, связанных с нарушением синтеза ДНК и РНК. Частота этой формы анемии при обращении к гематологу составляет 9-10% всех анемий. Частота мегалобластных анемий увеличивается с возрастом: у молодых лиц - 0,1 %, у пожилых - до 1 %, после 75 лет - почти у 4%. Витамины, в т.ч. витамин В12и фолиевая кислота, представляют собой готовые коферменты или превращаются в них в организме. Они поступают в организм с пищей; эндогенный синтез витаминов группы В микрофлорой кишечника не покрывает потребности в них. Функции витамина В12(его кофермента цианокобаламина): участие в синтезе дезоксирибазы, тиаминнуклеотидов и других переносчиков алкильных групп. Цианокобаламин необходим для нормального кроветворения, функционирования печени, нервной системы, он активирует обмен липидов, углеводов, свертывание крови. Функции фолиевои кислоты - участие в синтезе нуклеиновых кислот в качестве переносчика метильных и формильных групп. Причины развития мегалобластных анемий многообразны и обусловлены как изолированным, так и сочетанным дефицитом витамина В12и фолиевои кислоты. Дефицит витамина В12может быть обусловлен вегетерианским питанием (в растительной пище он не содержится). Сочетанный дефицит витамина В12и фолиевои кислоты может быть при болезнях кишечника, протекающих с синдромом мальабсорбции. Противосудорожные препараты и антиметаболиты также вызывают дефицит фолиевои кислоты. Этиология I.Дефицит кобаламина: 1.пищевой; 2.при нарушениях всасывания витамина В12 (атрофический фундальный гастрит, частичная резекция желудка и тотальная гастрэктомия, экзокринная недостаточность поджелудочной железы, синдром Золлингера-Эллисона, тонкокишечный дисбактериоз (дисбиоз); 3.заболевания терминального отдела подвздошной кишки (резекция, шунтирование, лимфома, болезнь Крона, туберкулез); 4.врожденное отсутствие витамин В12-связывающих компонентов (например, при синдроме Имерслунд-Гресбека); 5.дифиллоботриоз. II.Дефицит фолиевой кислоты: 1.недостаточное поступление ее с пищей; 2.повышенное потребление при беременности и лактации, при гемолизе, эксфолиативном дерматите, быстропрогрессирующей злокачественной опухоли, дифиллоботриозе; 3.нарушение всасывания фолиевои кислоты (спру, глютеновая энтеропатия, болезнь Крона, синдром короткой тонкой кишки, амилоидоз кишечника); 4.при алкоголизме и наркомании. III.Другие причины: 1.врожденные нарушения синтеза ДНК (оротовая ацидурия, тиаминзависимая мегалобластная анемия; мегалобластная анемия, ассоциированная с врожденной дизэритропоэтической анемией; 2.приобретенные дефекты синтеза ДНК (заболевания печени, сидероахрестические анемии, эритрелия, миелодисплазия); 3.индуцированные лекарственными средствами: противосудорожные препараты, антиметаболиты (азатиоприн, метотрексат, цитозин-арабинозид, гидроксимочевина); противотуберкулезные средства (циклосерин, ПАСК); противовирусные (ацикловир, ламивудин), а также препараты разных групп (триамтерен, мышьяк, закись азота); алкоголь. Клиническая картина мегалобластных анемий. Гиповитаминоз проходит две стадии: субклиническую и клиническую. В субклинической стадии явных признаков гиповитаминоза нет, они могут появиться при экстремальных условиях (стресс, болезни). Обнаружить субклиническую стадию можно с помощью лабораторных методов определения уровня витаминов в крови и других биологических жидкостях. Во второй стадии имеются морфологические и функциональные изменения органов и тканей. Симптомы мегалобластных анемий обусловлены гипоксией тканей. Больные предъявляют жалобы на общую слабость, вялость, головную боль, головокружение, одышку, общие отеки. Одновременно они жалуются на снижение аппетита, вплоть до анорексии, тошноту, болевые ощущения в языке, диарею, склонность к повторным инфекционным заболеваниям. У больных мегалобластной анемией, обусловленной дефицитом витамина В12, появляютсяпризнаки фуникулярного миелоза. При мегалобластной анемии учащаются приступы стенокардии, нарушения ритма сердца, отечный синдром. При отсутствии злокачественной опухоли и синдрома мальабсорбции, как причины мегалобластных анемий, масса тела больного не снижается. Весьма характерен цвет кожи - пергаментный с субиктеричным оттенком. Определяется умеренная спленомегалия. Субиктеричность кожи и склер, как и спленомегалия, обусловлены повышенным разрушением дефектных эритроцитов (мегалоцитов) в селезенке и нарастанием содержания свободного билирубина в сыворотке крови. Увеличенный и лакированный язык малинового цвета встречается не чаще, чем у 25 и 10% больных соответственно, поэтому их диагностическое значение невелико, тем более что глоссит наблюдается и при железодефицитных анемиях. Неврологическое обследование обнаруживает признаки фуникулярного миелоза. При тщательном сборе анамнеза, физикальном обследовании в ряде случаев можно выявить причину мегалобластных анемий, а также установить врожденный или приобретенный ее характер. Критерии диагноза. Клинический анализ крови выявляет анемию гиперхромного характера с высоким цветовым показателем (более 1,1), высоким содержанием гемоглобина в эритроцитах, их большие размеры (до 12-14мкм), яркую окраску, а также остатки ядерного вещества (тельца Жолли) и ядерной оболочки (кольца Кебота); реже встречаются «пылинки Вайденрейха». Количество ретикулоцитов уменьшено до 1-2%. В периферической крови могут встречаться мегалобласты. Наблюдается умеренная лейкопения за счет уменьшения количества нейтрофилов, большие размеры нейтрофилов с гиперсегментацией ядер. Уменьшено и количество тромбоцитов при их больших размерах. Таким образом, в периферической крови содержание всех клеток снижено, но их размеры увеличены. В костномозговом пунктате мегалобластный тип кроветворения. Необходимо заметить, чтопункцию костного мозга следует делать до первой инъекции витамина В12,поскольку уже через 24 ч после его введения клетки теряют типичные черты мегалобластного кроветворения. Пунктат костного мозга, как правило, богат клетками, преобладают клетки красного ростка своеобразного строения (крупные клетки, ядро их нежное сетчатое). Различить по морфологическим признакам, какой конкретно дефицит лежал в основе мегалобластного кроветворения, невозможно. Необходимы данные анамнеза, клиники, специальных методов - определение концентрации витамина В12и фолиевой кислоты в крови и эритроцитах. Биохимический анализ крови- умеренное повышение содержания свободного билирубина (объясняется разрушением эритрокариоцитов на уровне костного мозга и эритроцитов в селезенке), нормальное или умеренно повышенное содержание сывороточного железа. Часто повышается активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ), которая высвобождается при разрушении эритроцитов. Определение концентрации витамина В12и фолатов в сыворотке крови позволяет установить причину мегалобластных анемий. Диета больного с бездефицитной мегалобластной анемиейдолжна содержать мясные продукты, печень, а фолиеводефицитной - листовые овощи, фрукты, печень. Основу лечения мегалобластной анемии, обусловленной дефицитом витамина В12, составляет витамин В12(цианокобаламин и оксикобаламин). При сочетанном дефиците фолиевой кислоты и витамина В12соответствующие препараты комбинируют. Трансфузии эритроцитовпри мегалобластной анемии применяют лишь по жизненным показаниям: тяжелая степень анемии, нарушение гемодинамики. Лечение фолиеводефицитной анемиипроводят фолиевой кислотой в дозе 1-5 мг/сут в течение 3-4 нед. и более. Фолиева кислота при В12-дефицитной анемии не приводит к коррекции анемии, не устраняет неврологическую симптоматику и даже может привести к летальному исходу. Поэтому в случаях неясного патогенеза мегалобластной анемии не следует начинать лечение с фолиевой кислоты. Прогноз и профилактика. Профилактику рецидивов осуществляют проведением коротких курсов лечения - по 200 мкг оксикобаламина; на курс 5 инъекций 1 раз в полгода. Цианокобаламин вводят в той же дозе; на курс 8-10 инъекций. Раздел 4. В12 и фолиево-дефицитные анемии. Пути поступления в организм витамина В12 и фолиевой кислоты. Значение аутоиммунного механизма патогенеза. Клиническая картина. Основные клинические синдромы. Критерии диагноза. Лечение. Исходы. Профилактика рецидивов. Диспансеризация. В основе данного патогенетического варианта анемии лежит дефицит витамина В12, реже - фолиевой кислоты, возникающий вследствие различных причин. В результате дефицита происходит нарушение синтеза ДНК в кроветворных клетках, развивается неэффективный мегалобластический эритропоэз (в норме существующий только у плода) с продукцией нестойких мегалоцитов и макроцитов.. Пути поступления в организм витамина В12 и фолиевой кислоты. Содержание витамина В12в организме составляет 2-5 мг при суточном поступлении с пищей 6-9 мкг; из этого количества выводится 2-5 мкг, задерживается в организме около 4 мкг. Запасы витамина В12в организме весьма велики, так что его дефицит развивается только спустя несколько лет после прекращения его поступления. В состав витамина В12входят два кофермента: метилкобаламин и дезоксиаденозилкобаламин. Первый из них принимает участие в кроветворении через синтез тимидина с последующим синтезом ДНК. Дефицит метилкобаламина приводит к мегалобластному типу кроветворения; одновременно нарушается созревание клеток лейкоцитарного и тромбоцитарного ростков. Дефицит дезоксиаденозилкобаламина, который участвует в обмене жирных кислот, обусловливает нарушение их обмена с накоплением пропионовой и метилмалоновой кислот, вызывающих токсическое поражение заднебоковых канатиков спинного мозга и развитие фуникулярного миелоза. Витамин В12содержится в продуктах только животного происхождения: в мясе, печени, почках, яйцах, сыре, молоке. Он высвобождается при кулинарной обработке, а также под влиянием протеаз желудочного сока. Высвободившийся витамин В12связывается в желудке с двумя субстратами: с белками с быстрой электрофоретической подвижностью (Р-белки) и, в меньшей степени, с внутренним фактором - гликопротеином, который вырабатывается париетальными клетками фундального отдела желудка. Образующийся комплекс (витамин В12+ Р-белок) разрушается протеазами панкреатического сока с высвобождением витамина В12, который соединяется затем с внутренним фактором. Комплекс витамина В12 и внутреннего фактора взаимодействует в подвздошной кишке со специфическими рецепторами и расщепляется при рН 7,0 в присутствии ионов кальция, а затем в свободном состоянии проникает в митохондрии энтероцитов, откуда поступает в кровь, где соединяется в основном с транскобаламином-II и в меньшей степени с транскобаламином-I и -III, которые доставляют витамин В12в печень - к гепатоцитам и в костный мозг - к гемопоэтическим клеткам. Из комплекса витамина В12с транскобаламином-1 и -III он доставляется только в печень. При проникновении витамина В12в клетку сначала комплекс витамина В12 с транскобаламином-II связывается с рецепторами, затем подвергается гидролизу в ее лизосомах, после чего становится свободным. Печень выделяет витамин В12с желчью, причем примерно 3/4 его вновь реабсорбируется в кишечнике. С мочой выводится лишь 2-5 мкг; небольшое количество удаляется с калом. В процессе синтеза ДНК витамин В12не расходуется, а выполняет роль катализатора реакции. При дефиците витамина В12замедляется созревание гемопоэтических клеток, что морфологически выражается в отставании созревания ядра при нормальной гемоглобинизации, а также в больших размерах клеток крови и сохранении элементов ядра в зрелых (по цитоплазме) эритроцитах. Медленный темп созревания клеток гемопоэза ведет к развитию анемии с формированием общего анемического синдрома. Вместе с тем накопление токсической метилмалоновой кислоты обусловливает неврологическую симптоматику по типу фуникулярного миелоза. Одновременно страдает созревание и других быстро обновляющихся клеток, например эпителия ЖКТ, что проявляется желудочно-кишечной симптоматикой. Фолиевая кислотапоступает в организм с пищей животного и растительного происхождения. Фолаты в значительном количестве содержатся в говяжьей и куриной печени, мясе, салате, томатах, спарже, дрожжах, коровьем и женском молоке, зеленых листовых овощах и фруктах. Суточная потребность в фолиевой кислоте колеблется от 25-100 мкг у детей до 200 мкг у взрослых. Запасы фолиевой кислоты составляют 5-10 мг, однако в отличие от витамина В12они быстро (через 3 нед.-4 мес.) истощаются, особенно в тех случаях, когда поступление фолатов нарушено. Всасывание фолатов происходит в двенадцатиперстной кишке и проксимальных отделах тощей кишки. Метаболиты фолиевой кислоты связываются в крови со специфическим белком - переносчиком фолатов, а также с альбумином и трансферрином. Соединения фолиевой кислоты являются донорами атома углерода в синтезе тимидина и, следовательно, в синтезе ДНК. Накопление фолатов в клетке, в частности в клетке гемопоэза, зависит от присутствия кобаламина: дефицит его сопровождается блокадой метаболизма фолатов и замедлением синтеза ДНК. Нарушение синтеза ДНК при дефиците фолатов сопровождается замедлением созревания клеток крови с развитием мегалобластных анемий. Однако фуникулярный миелоз не возникает, поскольку фолиевая кислота не принимает участия в обмене жирных кислот. Значение аутоиммунного механизма патогенеза. Имеются данные, свидетельствующие о значении в патогенезе заболевания аутоиммунных механизмов. В сыворотке крови и желудочном соке больных обнаруживают антитела против париетальных клеток слизистой оболочки желудка и внутреннего фактора, которые могут быть ответственны за нарушение всасывания цианокобаламина и анатомическое повреждение слизистой оболочки желудка. Кроме того, заболевание достаточно часто сочетается с тиреотоксикозом, гипотиреозом и тиреоидитом Хашимото (заболеваниями аутоиммунного происхождения), сопровождается появлением аутоантител к тиреоглобулину, лимфоцитотоксинов и ревматоидного фактора. При лечении больных глюкокортикоиды могут привести к обратному развитию признаков болезни. Основными причинами развития В12-дефицитной анемии являются следующие: - нарушение всасывания витамина В12 (атрофический гастрит, рак желудка, гастрэктомия, резекция тонкой кишки, наложение кишечных анастомозов с формированием «слепой петли», энтериты с нарушением всасывания, целиакия; - повышенная потребность в витамине В12(инвазия широким лентецом, дивертикулез толстой кишки, дисбактериоз кишечника, быстрый рост у детей, гипертиреоз, хронические заболевания печени); - нарушение транспорта витамина В12(дефицит транскобаламина II (аутосомно-рециссивно наследуемый дефект, проявляющийся в раннем детском возрасте); - нарушение использования при приеме некоторых медикаментов (неомицин, метформин и другие); - алиментарная недостаточность (редкая причина) главным образом в детском возрасте, при длительном парентеральном питании без дополнительного введения витаминов. Основными причинами дефицита фолатов могут быть: 1. Недостаточное поступление(скудный рацион;алкоголизм;нервно-психическая анорексия;парентеральное питание;несбалансированное питание у пожилых). 2. Нарушение всасывания(мальабсорбция;изменения слизистой оболочки кишечника;целиакия и спру;болезнь Крона; регионарный илеит; лимфома кишечника;уменьшение реабсорбирующей поверхности после резекции тощей кишки;прием антиконвульсантов). 3. Увеличение потребности(беременность; гемолитическая анемия; эксфолиативный дерматит и псориаз). 4. Нарушение утилизации(алкоголизм;антагонисты фолатов: триметоприм и метотрексат;врожденные нарушения метаболизма фолатов). Клиническая картина. В12-дефицитная анемия развивается относительно медленно и может быть малосимптомной. Клинические признаки анемии неспецифичны: слабость, быстрая утомляемость, одышка, головокружение, сердцебиение. Кожные покровы бледные, склеры - субиктеричны. Есть признаки глоссита - язык с участками воспаления и атрофии сосочков, лакированный язык. Может быть увеличение селезенки и печени. У больных мегалобластной анемией, обусловленной дефицитом витамина В12, появляютсяпризнаки фуникулярного миелоза:вялость в ногах, ощущение холода, чувство ползания мурашек, онемение конечностей, нарушение чувствительности; при тщательном опросе эти симптомы выявляются практически у всех больных. Изредка нарушается функция тазовых органов, развивается атрофия мышц, изменения обоняния и вкуса. Фуникулярный миелозвозможен уже при В12-дефицитной анемии легкой степени, что затрудняет его диагностику. Тяжелая В12-дефицитная анемия сопровождается галлюцинациями, судорожными припадками, коматозным состоянием. Клиническая картина фолиеводефицитной анемиипрактически не имеет характерных особенностей - больных беспокоит быстрая утомляемость, сердцебиение. При осмотре обнаруживают бледность кожи и слизистых оболочек, ногтей, ярко-красный язык. Признаки поражения желудочно-кишечного тракта и нервной системы отсутствуют. Основными критериямимиВ12-дефицитной анемии являютсяследующие: - высокий цветовой показатель; - макроцитоз, мегалоцитоз; - эритроциты с остатками ядер (тельца Жолли, кольца Кэбота); - ретикулоцитопения; - гиперсегментация нейтрофилов; - лейкопения (нейтропения); - тромбоцитопения; - повышение содержания железа в сыворотке; - мегалобластическое кроветворение в костном мозге; - неврологические нарушения и психические расстройства. Подозрение на дефицит фолиевой кислоты возникает при выявлении в гемограмме гиперхромной (макроцитарной) анемии с нормальным или низким количеством ретикулоцитов при отсутствии изменений в количестве гранулоцитов и тромбоцитов. Выявление характерной картины мегалобластного кроветворения позволяет с 50% степенью вероятности говорить о дефиците фолиевой кислоты. Решающий метод диагностики - определение фолиевой кислоты в эритроцитах. В норме ее содержание колеблется от 100 до 450 нг/л. При фолиеводефицитной анемии содержание фолиевой кислоты в эритроцитах снижается. На этапе синдромной диагностики основным методом является исследование костного мозга, при котором выявляется мегалобластический эритропоэз. Данное исследование должно проводиться до назначения цианокобаламина. При невозможности выполнить диагностическое исследование костного мозга (отказ больных и др.) допустимо пробное назначение цианокобаламина с последующим обязательным исследованием количества ретикулоцитов через 3-5 дней (не позже), приобретающим диагностическое значение. Если анемия связана с дефицитом витамина В12, то под влиянием нескольких инъекций препарата происходит трансформация мегалобластического кроветворения в нормобластическое, что отражается в периферической крови значительным увеличением количества ретикулоцитов по сравнению с исходным (ретикулоцитарный криз). Лечение.Терапия В12- и фолиеводефицитной анемии направлена на устранение причины, вызвавшей развитие мегалобластной анемии. Это прежде всего коррекция питания, отмена препаратов, «виновных» в развитии мегалобластной анемии, дегельминтизация, лечение других заболеваний, явившихся причиной мегалобластной анемии. Доза витамина В12составляет 400-500 мкг/сут; введение одномоментно ударных доз (1000 мкг и более) неэффективно, так как большое количество витамина В12не может связаться с белками крови и выводится с мочой. Для восстановления запасов витамина В12(5мг) необходимо ввести 6-10 мг оксикобаламина или 15-30 мг цианокобаламина; для оксикобаламина курс лечения составляет 2 нед., для цианокобаламина - 4 нед. Эквивалентная доза оксикобаламина задерживается в организме на 70-80%, цианокобаламина - на 30 %. Терапия витамином В12может быть проведена в виде однократного курса до коррекции анемии, а затем прекращена, если устранен этиологический фактор. Во всех случаях дозы и длительность курса подбираются индивидуально и зависят от причины и выраженности клинических проявлений. Неэффективность терапии витамином В12 - свидетельство неправильного диагноза и сигнал к продолжению диагностического поиска. В процессе лечения оценивают его эффективность. Развитие ретикулоцитарного криза на 3-4 день лечения с максимальными цифрами на 6-10 день, а также нормализация количества ретикулоцитов к 20 дню свидетельствуют об эффективности терапии. Улучшение показателей крови с конца первой недели, нормализация костномозгового кроветворения к 4 дню, уменьшение неврологической симптоматики с 3-го дня терапии тоже могут служить критерием эффективности терапии. Лечение фолиеводефицитной анемиипроводят фолиевой кислотой в дозе 1-5 мг/сут внутрь в течение 3-4 нед. и более; при синдроме мальабсорбции доза увеличивается до 15 мг/сут. Критерии эффективности: увеличение количества ретикулоцитов на 2-4 день с максимальным повышением на 7 день; нормализация уровня гемоглобина после 2-6 нед. лечения. Нормализация костно-мозгового кроветворения и переход на нормобластный тип происходит уже через 24-48ч от начала терапии. При условии своевременного начала адекватного лечения исход при обоих видах мегалобластной анемии (В12, и фолиеводефицитной) благоприятный. Профилактика рецидивов. Существуют и другие рекомендации по профилактике рецидивов В12-дефицитной анемии. Так, консолидацию ремиссии проводят введением витамина В12в суточной дозе, которая использовалась ранее во время курса лечения, на протяжении 2 мес. 1 раз в неделю, а затем пожизненно (или в течение нескольких лет) 1 раз в полгода при сохраняющейся причине анемии. Впрофилактике дефицита фолиевой кислотынуждаются беременные женщины, а также пациенты, принимающие препараты, способные нарушать метаболизм фолиевой кислоты. Для профилактики фолиеводефицитной анемии используют препараты фолиевой кислоты в дозе 5 мг/сут. Интерактивный семинар "Миелолейкозы" Готово: Просмотреть Надо сделать: Пройти лекцию до конца Раздел 1. Острый и хронический миелолейкоз (Материал подготовила доц. Шалаева И.В.) Содержание темы. 1.Этиология и патогенез. 2.Современная классификация. 3.Клинические, лабораторные и инструментальные критерии диагностики. 4.Лечение и профилактика. 5.Прогноз для жизни, выздоровления и трудоспособности. Острый миелобластный лейкоз (ОМЛ) - гетерогенное опухолевое заболевание системы крови, характеризующееся клональной экспансией миелобластов в костном мозге, периферической крови и других тканях и органах. Хронический миелолейкоз (ХМЛ) -- клональное миело- пролиферативное новообразование, возникающее в результате специфической хромосомной аномалии с образованием химерного(«сшитого» из разных фрагментов) гена BCRABL1, который нарушает кроветворение в красном костном мозге. Этиология и патогенез. Считается, что возникновению острого лейкоза способствуют следующие факторы: 1.неустановленные (чаще всего); 2.наследственные: синдром Дауна синдром Блума анемия Фанкони атаксия-телеангиэктазия синдром Клайнфелтера несовершенный остеогенез синдром Вискотта - Олдрича лейкоз у близнецов 3.химические: бензол алкилирующие агенты (хлорамбуцил, мельфалан) 4.радиоактивное облучение 5.предрасполагающие гематологические расстройства (миелодисплазия, апластическая анемия) 6.вирусы HTLV-I, вызывающие Т-клеточный лейкоз и лимфому у взрослых. Причины хромосомного нарушения, приводящего к хроническому миелолейкозу, до сих пор изучены недостаточно. Считается, что имеют значение следующие факторы: Слабые дозы радиации (их роль доказана только у 5% больных). Электромагнитные излучения, вирусы и некоторые химические вещества - их влияние не доказано окончательно. Применение некоторых лекарственных препаратов (известны случаи возникновения хронического миелолейкоза при лечении цитостатиками(противоопухолевые препараты) в сочетании с лучевой терапией). Наследственные причины. Люди с хромосомными нарушениями (синдром Клайнфелтера, синдром Дауна) имеют повышенный риск хронического миелоидного лейкоза. В результате поломок в хромосомах в клетках красного костного мозга появляется молекула ДНК с новой структурой. Образуется клон злокачественных клеток, которые постепенно вытесняют все остальные и занимают основную часть красного костного мозга. Порочный ген обеспечивает три основных эффекта: Клетки размножаются неконтролируемо, как раковые. Для этих клеток перестают работать естественные механизмы гибели. Они очень быстро выходят из красного костного мозга в кровь, поэтому не имеют возможности созреть и превратиться в нормальные лейкоциты. В крови находится много незрелых лейкоцитов, не способных справляться со своими привычными функциями. Современная классификация. ОМЛ подразделяется на несколько вариантов согласно FAB- классификации (French-American-British). Существуют семь вариантов ОМЛ: М0 - недифференцированный ОМЛ; М1 - миелобластный лейкоз без созревания клеток; М2 - миелобластный лейкоз с неполным созреванием клеток; М3 - промиелоцитарный лейкоз; М4 - миеломоноцитарный лейкоз; М5 - монобластный лейкоз; М6 - эритролейкоз; М7 - мегакариобластный лейкоз. Выделяют следующие фазы хронического миелолейкоза: I - хроническая фаза - средняя продолжительность - 3 - 4 года. Стадия относительной стабильности. Пациента беспокоят минимальные симптомы, на которые он может не обращать внимания. Выявляют эту фазу обычно случайно; II - фаза акселерации - в этой фазы патологический процесс активируется. Количество незрелых белых кровяных телец в крови начинает быстро нарастать; III -терминальная фаза - финальная стадия болезни. Возникает при нарастании изменений в хромосомах. Красный костный мозг практически полностью замещается злокачественными клетками. Клинические, лабораторные и инструментальные критерии диагностики. Клинические проявления при ОМЛ обычно связаны с цитопенией: Нейтропения - бактериальные инфекции, проявляющиеся как правило лихорадкой. Анемия - слабость, утомляемость. Общая слабость присутствует у большинства пациентов и может наблюдаться за несколько месяцев до установления диагноза. Тромбоцитопения - геморрагический синдром в виде петехий, кровоточивости десен, рецидивирующих кровотечений. В некоторых случаях могут наблюдаться оссалгии, В-симптомы (лихорадка, снижение массы тела, выраженная потливость). В ряде случаев у пациентов в течение нескольких месяцев до обращения может наблюдаться немотивированная слабость. При остром миеломонобластном лейкозе и остром миелобластном лейкозе характерна гиперплазия десен и пациенты могут превоначально обращаться к стоматологу. При физическом обследовании у части пациентов выявляются признаки пролиферативного синдрома - спленомегалия, увеличение лимфатических узлов, кожные лейкемиды. В остальном проявления малоспецифичены и включают симптомы, связанные с анемией и тромбоцитопенией. Лабораторные исследования: в клиническом анализе крови выявляется нормохромная, нормоцитарная анемия различной степени тяжести. Количество ретикулоцитов в пределах нормы или снижено. У большого числа пациентов обнаруживается тромбоцитопения. В 95% случаев при цитологическом исследовании периферической крови выявляют циркулирующие бласты. В общем анализе мочи при выраженом геморрагическом синдроме может наблюдаться гематурия. Исследование костного мозга: костный мозг является основным материалом для верификации диагноза. Миелоидная направленность бластов подветждается на основании следующих признаков: • палочки Ауэра по данным световой микроскопии; • по данным цитохимического исследования позитивная реакция на Судан черный В, миелопероксидазу, хлорацетатэстеразу или неспецифическую эстеразу; • по данным проточной цитометрии идентифицируется эксрессия миелоидных антигенов на бластных клетках. • стандартное цитогенетическое исследование и исследование методом FISH позволяет выявить маркеры благоприятного прогноза и прогностически неблагоприятные маркеры (моносомальный кариотип, t(9;11)/MLL, комплексные хромосомные абберации и др.). Около 50% пациентов имеют те или иные цитогенетические аномалии. • молекулярно-генетическое исследование выявляет генетические аномалии, такие как FLT3, NMP1, KIT, CEBPA, MLL имеющие прогностическое значение и позволяющие проводить мониторинг минимальной остаточной болезни. Инструментальные исследования - проводятся для исключения синдромосходных заболеваний и диагностики осложнений. УЗИ органов брюшной полости - выявление увеличения размеров печени, селезенки; Бронхоскопия - оценка состояния слизистой оболочки трахеи, бронхов, обнаружение источника кровотечения; КТ органов грудной клетки - выявление инфильтративных изменений легочной ткани; ЭКГ - выявление нарушения проводимости импульсов в сердечной мышце; ЭхоКГ - оценка функционального состояния сердечной мыщцы; ФГДС - оценка состояния слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, обнаружение источника кровотечения. Проявления хронического миелолейкоза Симптомы хронической фазы: Вначале симптомы могут полностью отсутствовать, либо они выражены настолько слабо, что больной не придает им особого значения, списывает на постоянное переутомление. Заболевание выявляется случайно, во время очередной сдачи общего анализа крови. Нарушение общего состояния: слабость и недомогание, постепенная потеря веса, снижение аппетита, повышенная потливость по ночам. Признаки, обусловленные увеличением размеров селезенки: во время приема пищи больной быстро наедается, боли в левой части живота, наличие опухолевидного образования, которое можно прощупать. Более редкие симптомы хронической фазы миелолейкоза: Признаки, связанные с нарушением функции тромбоцитов и белых кровяных телец: различные кровотечения либо, напротив, образование тромбов. Признаки, связанные с повышением количества тромбоцитов и, как следствие, повышением свертываемости крови: нарушение кровообращения в головном мозге (головные боли, головокружения, снижение памяти, внимания и пр.), инфаркт миокарда, нарушение зрения, одышка. Симптомы фазы акселерации: В фазу акселерации признаки хронической стадии нарастают. Иногда именно в это время возникают первые признаки заболевания, которые и заставляют больного впервые посетить врача. Симптомы терминальной стадии хронического миелолейкоза: Резкая слабость, значительное ухудшение общего самочувствия. Длительные ноющие боли в суставах и костях. Иногда они могут быть очень сильными. Это связано с разрастанием злокачественной ткани в красном костном мозге. Проливные поты. Периодическое беспричинное повышение температурыдо 38 - 39⁰C, во время которого возникает сильный озноб. Снижение массы тела. Повышенная кровоточивость, появление кровоизлияний под кожей. Эти симптомы возникают в результате уменьшения количества тромбоцитов и снижением свертываемости крови. Быстрое увеличение размеров селезенки: живот увеличивается в размерах, появляется чувство тяжести, боли. Это происходит за счет роста опухолевой ткани в селезенке. 1 2 |