анемия. Семинар "Анемии" Готово Просмотреть Надо сделать Пройти лекцию до конца
 Скачать 82 Kb.
|
1 2 Раздел 2.Лабораторная диагностика ХМЛ 1. В гемограмме характерны гранулоцитарный лейкоцитоз со значительным содержанием миелоцитов, промиелоцитов, иногда - бластов, эозинофильно-базофильная ассоциация; у многих больных тромбоцитоз до 400--600•109/л, относительная, а позже, в III ст. абсолютная лимфопения. 2. Снижение щелочной фосфатазы в нейтрофилах менее 10 ед. 3. Костный мозг весьма богат клеточными элементами (иногда более 200 • 109/л) за счет гиперплазии незрелых гранулоцитов. 4. В специализированных гематологических центрах проводятся кариологические исследования для выявления Ph-хромосомы (филадельфийская хромосома - маркер хронического миелолейкоза). Раздел 3.Лечение и профилактика. Основными этапами химиотерапии при ОМЛ являются индукция ремиссии, консолидация ремиссии, при определенных условиях в качестве послеремиссионной терапии проводится трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. В отличие от острого лимфобластного и острого промиелоцитарного лейкозов, роль поддерживающей терапии при ОМЛ остается спорной. Поддерживающая терапия может увеличить выживаемость, свободную от болезни, но не оказывает влияния на общую выживаемость. При этом эффективность поддерживающей терапии имеет большее значение при отсутствии или минимальной интенсивности консолидации. Ремиссия констатируется при наличии в пунктате костного мозга 5% и менее бластных клеток (при подсчете не менее чем на 200 клеток) при количестве нейтрофилов в периферической крови более 1,5 х109 /л, при количестве тромбоцитов более или равном 100х109 /л, при отсутствии экстрамедуллярных очагов лейкемического роста. Курсы поддерживающей терапии начинают после последнего курса консолидации на фоне полностью восстановленных показателей периферической крови и проводят их с интервалом в 35 дней. Поддерживающая терапия проводится до 2-х лет от дня констатации ремиссии. Пункции костного мозга производятся 1 раз в 3 месяца, или при необходимости, в частности, при подозрении на развитие рецидива болезни. Показания к проведению трансфузионной терапии определяются в первую очередь клиническими проявлениями индивидуально для каждого пациента с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, переносимости химиотерапии и развития осложнений на предыдущих этапах лечения. Лабораторные показатели для определения показаний имеют вспомогательное значение, в основном для оценки необходмиости профилактичесиких трансфузий концентрата тромбоцитов. Показания к трансфузиям также зависят от времени, после проведения курса химиотерапии - принимаются во внимание прогнозируемое снижение показателей в ближайшие несколько дней. Если вследствие осложнений или технических трудностей не представляется возможным провести полную программу профилактики нейролейкемии интратекальными введениями цитостатических препаратов, то больным рекомендуется выполнить краниальное облучение в дозе 24 Гр. Лечение ХМЛ начинается с момента установления диагноза. 1. В начальной стадии и начале развернутой стадии назначается цитостатическая терапия. Добиться излечения цитостатиками чаще всего не удается, а поэтому цель лечения -- добиться соматического улучшения. Миелосан, широко используемый ранее, в последние годы миелосан уступает место гидроксимочевине (гидреа, гидроксиурея). Доза препаратов зависит от уровня лейкоцитов и массы тела больного. Прием должен быть регулярным, так как при отмене препарата уровень лейкоцитов вновь быстро увеличивается. При тромбоцитозе -- антиагреганты. 2. Лечение α-интерфероном (INFα)часто ведет к исчезновению Ph'-хромосомы, санации 22 пар хромосом в клетках и более длительной ремиссии. Интерферонотерапия -- метод выбора в лечении больных ХМЛ с развернутой стадией. Хороший эффект наблюдается при комбинации INFα c гидроксимочевиной. 3. Перспективным методом лечения является трансплантация костногомозга или стволовых клеток, что в начальные периоды ХМЛ может привести к излечению больного. 4. Лечение в терминальной стадии складывается из программной полихимиотерапии (при бластных кризах) и лечения осложнений. Бластные кризы при ХМЛ могут быть миелоидными, лимфоидными и смешанными. Интерактивный семинар "Лимфолейкозы" Готово: Просмотреть Надо сделать: Пройти лекцию до конца Раздел 1. Острый и хронический лимфолейкоз (Материал подготовила доц. Шалаева И.В.) Содержание темы. 1.Этиология и патогенез. 2.Современная классификация. 3.Клинические, лабораторные и инструментальные критерии диагностики. 4.Лечение и профилактика. 5.Прогноз для жизни, выздоровления и трудоспособности. Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) - это злокачественное заболевание системы кроветворения, состоящее в появлении опухолевого клона из клеток линий лимфоидной дифференцировки, составляющего не менее 25% от других ядерных клеточных элементов, и в своём естественном течении неизбежно приводящее к фатальному исходу. Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) это неопластический процесс первично возникающий в костном мозге в результате опухолевой трансформации клетки-предшественницы лимфопоэза. Морфологическим субстратом заболевания являются клетки, внешне напоминающие зрелые лимфоциты. Этиология и патогенез. Считается, что возникновению острого лейкоза способствуют следующие факторы: 1.неустановленные (чаще всего); 2.наследственные: синдром Дауна синдром Блума анемия Фанкони атаксия-телеангиэктазия синдром Клайнфелтера несовершенный остеогенез синдром Вискотта - Олдрича лейкоз у близнецов 3.химические: бензол алкилирующие агенты (хлорамбуцил, мельфалан) 4.радиоактивное облучение 5.предрасполагающие гематологические расстройства (миелодисплазия, апластическая анемия) 6.вирусы HTLV-I, вызывающие Т-клеточный лейкоз и лимфому у взрослых. ХЛЛ относится к медленно прогрессирующим опухолям. Постепенно колонизируя костный мозг опухоль вытесняет нормальные гемопоэтические клетки, что со временем приводит к развитию недостаточности костномозгового кроветворения. Кроме того, при ХЛЛ нередко наблюдаются аутоиммунные цитопении, связанные с образованием антител к кроветворным клеткам. Классификация. Различия между ОЛЛ и ОМЛ базируются на морфологических, цитохимических и иммунологических особенностях. Точное определение типа лейкоза имеет первостепенное значение для терапии и прогноза. Согласно FAB-классификации (French-American-British) существуют три варианта ОЛЛ - L1 -- с малыми размерами бластов (чаще у детей), L2 -- с крупными размерами бластов (чаще у взрослых), L3 -- с бластными клетками типа клеток при лимфоме Беркитта. В соответствии с экспрессируемыми антигенами ОЛЛ делится на два типа: Т-клеточный В-клеточный В зависимости от степени зрелости выделяют несколько подтипов (пре-Т-клеточный, Т-клеточный, ранний пре-В-клеточный, пре-В-клеточный, В-клеточный). Четкая корреляция между морфологическими и иммунофенотипическими вариантами отсутствует, за исключением того, что морфология L3 характерна для В-клеточного лейкоза. В течение ХЛЛ выделяют три стадии (Binet et al., 1981): стадия A - Анемия и тромбоцитопения отсутствуют (гемоглобин равен или более 100 г/л; количество тромбоцитов равно или более 100.0 х 10^9/л). Процесс захватывает менее трех из пяти зон: печень, селезенка, шея, подмышечные впадины, пах. Одностороннее или двухстороннее увеличение лимфатических узлов в любой из трех последних зон засчитывается как распространение процесса в пределах одной зоны. стадия В - Анемия и тромбоцитопения отсутствуют. Процесс распространяется на три и более зоны. стадия С - Анемия (гемоглобин ниже 100 г/л) и/или тромбоцитопения (ниже 100.0 х 10^9/л) независимо от распространения процесса по зонам. Раздел 2.Клинические, лабораторные и инструментальные критерии диагностики. На протяжении нескольких лет заболевание может протекать бессимптомно. Лишь выявление лимфоцитоза при исследовании клеточного состава периферической крови может привлечь внимание. Клинические проявления при лейкозах обусловлены бластной инфильтрацией костного мозга и внутренних органов. Анемия проявляется бледностью, вялостью, одышкой. Нейтропения приводит к различным инфекционным осложнениям. Основные проявления тромбоцитопении - спонтанное образование гематом, кровотечения из носа, матки, мест инъекций, десен. Характерны также боли в костях, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия. Возможны затруднение дыхания в связи с наличием медиастинальных масс, увеличение яичек, менингеальные симптомы. Увеличение лимфатических узлов при ХЛЛ обычно происходит медленно. Обычно в первую очередь увеличиваются шейные и аксилярные лимфоузлы. В последующем процесс может распространиться практически на любую группу лимфоузлов. Со временем их увеличение может приводить к сдавлению близлежащих органов и нарушению их функций. По мере увеличения опухолевой массы возникают общие для многих неоплазий неспецифические явления: слабость, быстрая утомляемость, снижение массы тела, потливость. Нередко у больных ХЛЛ имеется "лимфопролиферативная триада": немотивированный кожный зуд повышенная потливость, плохая переносимость укусов кровососущих насекомых. Для больных ХЛЛ характерна повышенная восприимчивость к инфекции. Инфекционные осложнения являются одним из основных факторов, ухудшающих качество жизни больных, а зачастую именно инфекционные осложнения лимитируют продолжительность жизни больных ХЛЛ. Бактериальные агенты чаще всего поражают дыхательную систему и мочевыводящие пути. Для ХЛЛ, так же как и для других В-клеточных злокачественных опухолей, характерно присоединение инфекции вызванной вирусами герпеса. Дефект противоопухолевого иммунитета является причиной повышенной склонности больных ХЛЛ к развитию второй опухоли. Поэтому наблюдение больных ХЛЛ требует повышенного внимания в плане появления дополнительных неоплазий. Картина периферической крови при ОЛЛ - колебания от нормы до панцитопении или выборочное снижение одного ростка. При ХЛЛ на начальном этапе заболевания обычно изменения представлены только лимфоцитозом. Абсолютное количество лимфоцитов с течением времени увеличивается. На более поздних этапах заболевания появляется нормохромная анемия и/или тромбоцитопения. Развитие аутоиммунной анемии или тромбоцитопении проявляется быстрым снижением количества соответствующих клеток в периферической крови. Иммунофенотипирование - определяющий метод в разграничении ОЛЛ и ОМЛ. Цитогенетические и молекулярные исследования позволяют выявлять хромосомные аномалии, например филадельфийскую хромосому (продукт транслокации части 9-й хромосомы на 22-ю; определяет плохой прогноз при ОЛЛ). Люмбальная пункция используется для выявления поражения центральной нервной системы (нейролейкоз). Морфологическое исследование костного мозга разрешает диагностическую задачу. Раздел 3.Лечение и профилактика. Все пациенты с подозреваемым или установленным лейкозом должны проходить обследование и лечение в специализированных стационарах. Поддерживающая терапия предусматривает трансфузии тромбоцитов, эритроцитов, свежезамороженной плазмы, антибиотикотерапию инфекционных осложнений. Цель химиотерапии - индукция ремиссии (менее 5% бластов в костном мозге) и последующая элиминация резидуальных бластных клеток посредством консолидирующей терапии. Химиопрепараты нарушают способность злокачественных клеток к делению, а комбинирование двух или трех препаратов повышает эффективность терапии и снижает риск развития резистентности бластов к терапии. Для профилактики и лечения нейролейкоза используются эндолюмбальные введения метотрексата и краниальное облучение. Лечение больных ХЛЛ будет непосредственно зависеть от стадии заболевания. На стадии А больные не нуждаются в проведении специальной химиотерапии. В этот период больным, как правило, проводится профилактика и лечение инфекционных осложнений и другая симптоматическая терапия. Показанием к началу химиотерапии является переход заболевания в стадиюВ или наступление любого из следующих событий: 1. Признаки недостаточности костного мозга - анемия, нейтропения или тромбоцитопения. 2. Развитие аутоиммунной гемолитической анемии или аутоиммунной тромбоцитопении. 3. Наличие спленомегалии, вызывающей клиническую симптоматику или сопровождающуюся гиперспленизмом. 4.Симптомы поражения лимфатических узлов, кожи или других тканей. На стадии С проводится полихимиотерапия включающая комбинацию как правило трех препаратов - циклофосфана, винкристина и преднизолона. Трансплантация костного мозга (ТКМ). Аллогенная ТКМ может применяться в случае плохого прогноза при ОЛЛ, при рецидивах лейкозов. Однако в связи с дефицитом совместимых доноров эта возможность доступна далеко не всем пациентам. Прогноз для жизни, выздоровления и трудоспособности. ХЛЛ является достаточно медленнотекущим заболеванием. Длительность жизни больных может варьировать от 1 - 2 лет до нескольких десятков лет. Средняя продолжительность жизни составляет около 10 ле 1 2 |